Prostatos adenoma - informacijos apžvalga

Prostatos adenoma yra parauretrinių liaukų proliferacijos procesas, prasidedantis suaugus ir sukeliantis šlapinimosi sutrikimų atsiradimą.

Ligai „prostatos adenoma“ apibūdinti įvairiuose žinių apie ją kaupimo etapuose buvo vartojami šie apibrėžimai: prostatos liga, gerybinė prostatos hipertrofija, prostatos navikas, dishormoninė adenomatozinė prostatopatija, parauretrinių liaukų adenoma, gerybinis prostatos padidėjimas, mazginė prostatos hiperplazija, prostatos adenoma.

Prostatos adenoma yra dažniausia urologinė liga vyresniame ir senatvėje – prostatos liaukos padidėjimas – pasireiškia 30–40 % vyresnių nei 50 metų vyrų. Gerybinės prostatos hiperplazijos vystymesi pagrindinį vaidmenį atlieka hormonų disbalansas senėjimo metu: mažėjanti androgenų gamyba sėklidėse lemia padidėjusią gonadotropinio hormono gamybą hipofizėje, o tai skatina parauretrinių liaukų audinių proliferaciją. Šiuo atveju pailgėja pradinė (prostatinė) šlaplės dalis, jos skersmuo sumažėja dėl užpakalinės dalies išsikišimo į spindį, o tai sukuria pasipriešinimą šlapimo tekėjimui iš šlapimo pūslės. Progresuoja lėtinis šlapimo susilaikymas ir dėl to išsiplečia šlapimtakiai, dubuo ir taurelės. Dėl to atsiradusį urodinamikos sutrikimą dar labiau apsunkina lėtinis pielonefritas ir inkstų nepakankamumas. Mirtingumas nuo tokios ligos kaip prostatos adenoma daugiausia atsiranda dėl 3 priežasčių: uremija, sepsis ir chirurginių intervencijų komplikacijos. Vieninteliai rizikos veiksniai, lemiantys tokios ligos kaip prostatos adenoma atsiradimą, yra senėjimas ir androgenų kiekis kraujyje. Kitų veiksnių, tokių kaip seksualinis aktyvumas, socialinė ir šeimyninė padėtis, tabako ir alkoholio vartojimas, kraujo grupės priklausomybė, širdies ligos, diabetas ir kepenų cirozė, vaidmuo GPH vystymesi dar nepatvirtintas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Prostatos adenoma yra dažniausia liga vyresnio amžiaus vyrams ir gali pasireikšti jau 40–50 metų amžiaus. Problemos socialinę reikšmę ir aktualumą pabrėžia PSO demografiniai tyrimai, rodantys reikšmingą vyresnių nei 60 metų planetos gyventojų, įskaitant vyrus, skaičiaus padidėjimą, kuris gerokai lenkia visos populiacijos augimą. Šis pasaulinis modelis būdingas ir mūsų šaliai. Statistiniai duomenys apie ligos dažnį pagrįsti klinikiniais ir patomorfologiniais tyrimais.

Pastebimas paplitimo padidėjimas nuo 11,3 % 40–49 metų amžiaus grupėje iki 81,4 % 80 metų amžiaus. Po 80 metų prostatos adenoma pasireiškia 95,5 % vyrų. Profilaktinių vyresnių nei 50 metų vyrų tyrimų metu prostatos adenoma nustatoma 10–15 % pacientų. Ultragarsinis skenavimas – 30–40 % tos pačios amžiaus grupės pacientų. Morfologinių požymių buvimas, taip pat jų padidėjimas, nustatomas palpacija ar ultragarsu, ne visada koreliuoja su ligos klinikinių apraiškų laipsniu ir infrapūslinės obstrukcijos laipsniu.

Remiantis klinikiniais stebėjimais, nustatytas tiesioginis ryšys tarp ryškių simptomų dažnio ir pacientų amžiaus. Ištyrus požymius, naudojant UFM ir TRUS, nustatyta, kad klinikiniai simptomai pastebimi 33% 40–49 metų vyrų, o 60–69 metų amžiaus grupėje jų yra 43%.

Taigi, tik 50 % vyrų, turinčių morfologinių požymių, turi apčiuopiamą prostatos padidėjimą. Vėliau tik pusei jų pasireiškia klinikiniai požymiai, kuriems reikalingas gydymas. Tiriant problemą, daug dėmesio skiriama prostatos adenomos išsivystymo rizikos veiksniams. Svarbiausi iš jų yra amžius ir normali sėklidžių funkcinė būklė. Vyrams, kastruotiems iki brendimo, adenoma neišsivysto, tik keli stebėjimai pastebėjo ligos atsiradimą po kastracijos brendimo metu. Farmakologinis testosterono lygio sumažėjimas iki po kastracijos lygio taip pat lemia prostatos dydžio sumažėjimą sergant adenoma.

Prostatos adenoma (prostatos liauka) ir vyrų lytinio aktyvumo laipsnis nėra susiję. Šiuo metu pripažįstama, kad prostatos adenoma šiek tiek dažniau stebima juodaodžiams, tai įrodo epidemiologinės situacijos tyrimai įvairiuose pasaulio regionuose. Kita vertus, mažesnis paplitimo rodiklis, pastebėtas tarp rytų šalių, pirmiausia Japonijos ir Kinijos, gyventojų, yra susijęs su vietinės mitybos ypatumais, kuriuose yra daug fitosterolių, turinčių prevencinį poveikį.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomai prostatos adenomos

Prostatos adenoma skirstoma į tris stadijas (priklausomai nuo urodinaminio sutrikimo laipsnio). Pirmajame etape (kompensacijos stadijoje) sunku pradėti šlapintis, tai lydi stanginimasis. Dažnai jaučiamas nevisiškas šlapimo pūslės ištuštėjimas, polakiurija stebima tiek dieną, tiek naktį, šlapimo srovė tampa vangi, su pertrūkiais. Esant hipotermijai, vartojant alkoholinius gėrimus, aštrų maistą, vartojant tam tikrus vaistus, kraujo stagnacijai dubens organuose (pavyzdžiui, ilgai sėdint), pacientams gali pasireikšti ūminis šlapimo susilaikymas. Antrasis etapas (dekompensacijos stadija) pasireiškia reikšmingu šlapinimosi pradžios vėlavimu, vangia, vertikalia šlapimo srove, šlapinimosi pailgėjimu iki kelių minučių, nevisiško šlapimo pūslės ištuštėjimo jausmu, nevalingu šlapimo nutekėjimu šlapinimosi pabaigoje. Šiuo ligos laikotarpiu šlapimo pūslėje aptinkamas liekamasis šlapimas (50 ml ar daugiau).

Yra rizika susirgti pielonefritu ir dažnai ūmine išchurija. Trečioje ligos stadijoje – visiškoje dekompensacijoje – išsivysto šlapimo pūslės atonija ir pertempimas. Esant perpildytai šlapimo pūslei, gali pasireikšti šlapimo nelaikymas (šlapimas nevalingai išsiskiria lašas po lašo) – vadinamoji paradoksali išchurija. Antroje ligos stadijoje pasireiškiantis pielonefritas progresuoja, sukeldamas lėtinį inkstų nepakankamumą. Dažnai stebimas kraujavimas iš išsiplėtusių prostatinės šlaplės dalies ir šlapimo pūslės kaklelio venų.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Etapai

Prostatos adenoma turi klinikinę eigą, kurioje išskiriami trys etapai (kompensacija, subkompensacija ir dekompensacija):

• I ligos stadijoje pacientams pasireiškia šlapinimosi sutrikimai, visiškai ištuštinant;
• II stadijoje šlapimo pūslės funkcija yra labai sutrikusi ir atsiranda liekamasis šlapimas;
• III stadijoje išsivysto visiškas šlapimo pūslės funkcijos dekompensavimas ir paradoksali išchurija.

Šios klasifikacijos trūkumas yra tai, kad nėra požymių, rodančių anatominius ir funkcinius pokyčius viršutiniuose šlapimo takuose ir inkstuose. Šlapinimosi sutrikimai, priklausomai nuo infravezikinės obstrukcijos sunkumo, kartu su lydinčiais požymiais ir komplikacijomis sudaro klinikinį ligos vaizdą. Šiuo atveju prostatos adenoma gali neatitikti šlapinimosi sutrikimo laipsnio ir klinikinių simptomų sunkumo. Svarbu pažymėti, kad pacientų klinikinė eiga yra tokia įvairi, kad galima išskirti daugiau stadijų, tačiau negalima atsižvelgti į kai kuriuos perėjimo iš vienos stadijos į kitą ypatumus. Todėl dėl tęstinumo ir klinikinio tinkamumo laikoma pagrįsta išlaikyti klasikinę klasifikaciją, susidedančią iš trijų stadijų. Šiuolaikinė klinikinė klasifikacija pagrįsta viršutinių šlapimo takų ir inkstų funkcinės būklės ypatybėmis.

Prostatos adenoma 1 stadijoje pasižymi visišku ištuštinimu dėl kompensacinių detrusoriaus pokyčių, jo hipertrofijos ir reikšmingų inkstų bei viršutinių šlapimo takų funkcinės būklės pokyčių nebuvimo.

Šiame etape pacientai pastebi šlapinimosi dinamikos pokyčius – šlapinimasis tampa mažiau laisvas, mažiau intensyvus ir dažnesnis. Nikturija pasireiškia iki 2 ar daugiau kartų. Dienos metu šlapinimasis gali nepadažnėti, tačiau jis atsiranda ne iš karto, o po tam tikro laukimo laiko, ypač ryte. Vėliau dienos metu šlapinimasis padažnėja, sumažėja vienu metu išsiskiriančio šlapimo kiekis. Būdingas imperatyvaus noro atsiradimas, kai pacientas negali atidėti šlapinimosi pradžios iki šlapimo nelaikymo. Šlapimas išsiskiria vangia srove, kartais jis nukreiptas beveik vertikaliai ir nesudaro, kaip įprasta, būdingos parabolinės formos kreivės. Tuo pačiu metu, norėdami palengvinti ištuštinimą, pacientai dažnai įtempia priekinės pilvo sienos raumenis šlapinimosi pradžioje ir pabaigoje.

Prostatos adenoma (prostatos liauka) I stadija – pagrindinis šios stadijos požymis yra efektyvus ištuštinimas dėl kompensacinės jos raumenų hipertrofijos. Nėra likusio šlapimo arba jo kiekis yra nereikšmingas.

Inkstų ir viršutinių šlapimo takų funkcinė būklė nepatiria didelės žalos, lieka kompensuota (latentinė arba kompensacinė lėtinio inkstų nepakankamumo stadija). Šioje stadijoje paciento būklė daugelį metų gali būti stabili be progresavimo dėl šlapimo pūslės, viršutinių šlapimo takų ir inkstų rezervinės talpos.

Kompensacinių rezervų išeikvojimas reiškia perėjimą į kitą etapą – prostatos adenomos 2 stadiją. Jam būdingi tarpiniai viršutinių šlapimo takų ir inkstų disfunkcijos etapai. Šlapinantis pacientas nevisiškai ištuština šlapimą, atsiranda 100–200 ml likusio šlapimo, kurio tūris padidėja.

Detrusoriuje išsivysto distrofiniai pokyčiai, dėl kurių jis praranda gebėjimą aktyviai išstumti šlapimą susitraukimo metu ir išsiplečia. Norėdami ištuštinti šlapimo pūslę, pacientai priversti įtempti pilvo raumenis viso šlapinimosi metu, ir tai yra papildomas veiksnys, didinantis intravesikalinį slėgį. Šlapinimasis yra protarpinis, daugiafazis, su poilsio periodais, trunkančiais kelias minutes. Dėl padidėjusio slėgio šlapimo pūslėje, mechaninio šlapimtakio angų suspaudimo hiperplaziniu audiniu ir kilpos formos pertemptų raumenų pluoštais, taip pat detrusoriaus raumenų struktūrų elastingumo praradimo, stebimas šlapimo transportavimo viršutiniais šlapimo takais sutrikimas ir jų išsiplėtimas. Atsižvelgiant į tai, inkstų funkcija toliau blogėja (kompensuota arba protarpinė inkstų nepakankamumo stadija). Progresuojantis inkstų funkcijos blogėjimas pasireiškia troškuliu, sausumu, kartumu burnoje, poliurija ir kt.

Kompensacinių mechanizmų nepakankamumas reiškia ligos perėjimą į galutinę III ligos vystymosi stadiją, kuriai būdinga visiška šlapimo pūslės funkcijos, viršutinių šlapimo takų dekompensacija ir protarpinis arba terminalinis inkstų nepakankamumo etapas. Šlapimo pūslė praranda gebėjimą susitraukti, jos ištuštinimas yra neefektyvus net ir dalyvaujant ekstravezikinėms jėgoms. Šlapimo pūslės sienelė yra ištempta, ji perpildyta šlapimu ir gali būti nustatyta vizualiai arba palpuojant apatinėje pilvo dalyje. Sferinės formos, jos viršutinis kraštas sukuria naviko, siekiančio bambą ar aukštesnį lygį, įspūdį. Pacientas jaučia nuolatinį norą ištuštinti. Šiuo atveju šlapimas išsiskiria labai dažnai ir ne srovele, o lašais arba mažomis porcijomis.

Ilgalaikis lėtinis didelių šlapimo kiekių susilaikymas palaipsniui silpnina norą šlapintis ir skausmą dėl šlapimo pūslės atonijos išsivystymo. Dėl jos perpildymo pacientai pastebi naktinius, o vėliau dienos nevalingo šlapimo lašėjimo periodus. Taigi, stebimas šlapimo susilaikymo ir nelaikymo derinys, vadinamas paradoksiniu išchurija.

Prostatos adenoma (prostatos liauka) III stadija – pacientams pastebimas ryškus viršutinių šlapimo takų išsiplėtimas ir progresuojantis dalinių inkstų parenchimos funkcijų sutrikimas dėl obstrukcinės uropatijos. Nesant medicininės priežiūros, lėtinio inkstų nepakankamumo protarpinė stadija pereina į terminalinę stadiją, padidėja azotemija, sutrinka vandens ir elektrolitų pusiausvyra, pacientas miršta nuo uremijos.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika prostatos adenomos

Prostatos adenoma nustatoma pagal:

• subjektyvūs tyrimo duomenys;
• skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas, leidžiantis nustatyti prostatos dydį ir konsistenciją;
• ultragarsinis tyrimas, kuris suteikia informacijos ne tik apie prostatos, bet ir inkstų bei šlapimo takų būklę;
• funkciniai urodinamikos nustatymo metodai (šlapimo tekėjimo greitis, šlapinimosi laikas ir kt.) - urofluorometrijos atlikimas;
• laboratoriniai tyrimai – prostatos specifinio antigeno (PSA) nustatymas, kuris paprastai neturėtų viršyti 3–4 ng/ml;
• Rentgeno tyrimų duomenys: ekskrecinė urografija su vėlyvąja cistografija, cistografija su deguonimi, cistografija su kontrastine medžiaga ir dviguba kontrastine medžiaga pagal Kneise-Schober. Tai leidžia nustatyti šlapimo nutekėjimo iš viršutinių šlapimo takų sutrikimo buvimą ar nebuvimą, vizualizuoti BGP, diagnozuoti šlapimo pūslės akmenis ir divertikulus, nustatyti likusį šlapimą ir atlikti diferencinę diagnostiką su šlapimo pūslės kaklelio skleroze;
• endoskopinio tyrimo, atlikto siekiant nustatyti hiperplazinę prostatos liauką, nustatyti kraujavimo iš šlapimo pūslės šaltinius, nustatyti divertikulus ir šlapimo pūslės akmenis, diagnozuoti padidėjusią vidurinę skiltį ir parengti gydymo taktiką, rezultatai.

Abejotinose situacijose atliekama prostatos liaukos perinealinė arba transrektalinė biopsija, kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Gydymas prostatos adenomos

Vienintelis visame pasaulyje pripažintas gydymo metodas, leidžiantis pacientui atsikratyti tokios ligos kaip prostatos adenoma, yra chirurgija. Tačiau pastaraisiais metais vis dažniau taikoma konservatyvi terapija, kuri atliekama pradinėse ligos stadijose arba esant absoliučioms kontraindikacijoms operacijai. Pasireiškus pirmiesiems šlapimo nutekėjimo obstrukcijos požymiams, šlapimo pūslės kaklelio lygiųjų raumenų spazmui išvengti vartojami adrenerginiai blokatoriai – prazorinas (1 mg per parą), alfuzozinas (5 mg per parą), omnikas (0,4 mg per parą), kardura (2 mg per parą). Šios grupės vaistai veiksmingi 70 % pacientų. Šių vaistų vartojimo apribojimai atsiranda dėl urodinaminių sutrikimų atsinaujinimo praėjus 1–2 mėnesiams po vaisto vartojimo nutraukimo (reikalingi pakartotiniai gydymo kursai) ir šalutinio poveikio, pasireiškiančio kraujospūdžio sumažėjimu (nerekomenduojama esant sunkiai aterosklerozei, insultams, polinkiui į hipotenziją). Prostatos adenoma gydoma vaistažolių preparatais, kurių sudėtyje yra afrikinės slyvų žievės ekstrakto (tadenanas 50–100 mg/d.), amerikinės nykštukinės palmės lipidų-steroidų ekstrakto (permiksonas 320 mg/d.) ir kt. Šie vaistai, vartojami kursais 3–6 mėnesius, ne tik pagerina hemodinamiką, bet ir sumažina prostatos dydį nesumažinant libido ir potencijos (skirtingai nei finasteridas, 5-α reduktazės inhibitorius).

Norint nuspręsti dėl chirurginės kepenų operacijos, būtina įvertinti tris komponentus: prostatos hiperplaziją, šlapimo takų disfunkciją ir intravesikalinę obstrukciją.

Chirurginis gydymas apima atvirą prostatektomiją, transuretrinę rezekciją (TUR), lazerinę prostatos destrukciją ir abliaciją (dalies audinio pašalinimą), taip pat paliatyvius chirurginius metodus – prostatos kriodestrukciją, trokarinę cistostomiją, epicistostomiją – šlapimo nutekėjimui 3 ligos stadijoje. Pacientus, kurie taip pat serga tokia liga kaip prostatos adenoma, reikia nuolat stebėti, o didėjant obstrukcijos simptomams, likusio šlapimo kiekiui ir masei, reikia priimti sprendimą vieno ar kito tipo naudai! Kepenys.

Pooperacinė priežiūra yra labai svarbi senyvo amžiaus pacientų reabilitacijai. Būtina atidžiai stebėti, ypač pirmosiomis valandomis po operacijos, iš šlapimo pūslės išsiskiriančio šlapimo spalvą, kad būtų galima anksti nustatyti tokią komplikaciją kaip kraujavimas (intensyvios spalvos šlapimo su krešuliais atsiradimas, kai sumažėja kraujospūdis ir yra tachikardija). Apie kraujo priemaišas šlapime galima susidaryti užlašinus kelis lašus šlapimo ant marlės: palyginami šlapimo (išorėje) ir kraujo (lašo centre) apskritimai, susidarantys po kelių minučių. Reikėtų nepamiršti, kad tamsiai rudos, rudos spalvos šlapimo išsiskyrimas nerodo besitęsiančio kraujavimo, o greičiau dažančiųjų medžiagų išplovimo iš anksčiau susidariusių krešulių šlapimu.

Pirmosiomis dienomis po operacijos pacientą gali varginti skausmingas netikras noras šlapintis (dėl šlapimo pūslės kaklelio siūlių ir drenažo vamzdelio sukelto šlapimo pūslės sienelės dirginimo). Pacientą reikia įspėti, kad draudžiama stengtis ir bandyti šlapintis esant tokiam norui.

Jei yra drenažo vamzdeliai, jie palatoje ištiesiami polimeriniais vamzdeliais ir prijungiami prie skaidrių šlapimo surinktuvų, į kuriuos prieš tai įpilama nedidelis kiekis antiseptinio tirpalo. Būtina reguliariai keisti šlapimo surinktuvus ir stebėti išskyrų pobūdį, atsižvelgti į išskiriamo šlapimo kiekį (atskirai – išsiskiriantį savarankiškai ir per drenažą) ir palyginti jį su išgerto skysčio kiekiu. Šlapimo pūslė plaunama kasdien.

Jei po operacijos paliekama epicistostomija, nuolatinis šlaplės kateteris reikalingas ne šlapimo pūslės drenažui, o geresniam prostatinės šlaplės dalies, kuri pašalinama kartu su naviku, formavimuisi ant jos; šiuo atveju išskyrų nebuvimas per kateterį gali nekelti jokio pavojaus. Jei pacientui atliekama adenomektomija su aklu šlapimo pūslės siūlu, labai svarbu užtikrinti gerą nuolatinio šlaplės kateterio funkciją ir jo fiksaciją.

Siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų, kurios dažnos senyvo amžiaus pacientams, blauzdos perrišamos elastiniu tvarsčiu dieną prieš operaciją ir pacientas anksti aktyvuojamas (po daugumos urologinių operacijų pacientai pradeda vaikščioti kitą rytą).

Esant pooperaciniam šlapimo susilaikymui, šlapimo pūslės ištuštinimo negalima atidėti ilgiau nei 12 valandų, nes ilgesnis jos pertempimas, be neigiamo poveikio viršutiniams šlapimo takams, dar labiau sumažina detrusoriaus susitraukimo gebėjimą ir sulėtina savaiminio šlapinimosi atsistatymą. Šios komplikacijos prevencija – leisti pacientui kuo anksčiau šlapintis stovint, vartojant vaistus, kurie stiprina detrusoriaus susitraukimus: pilokarpino tirpalą (1% - 1,0) arba prozeriną (0,5% - 1,0). Tik kraštutiniais atvejais naudojama šlapimo pūslės kateterizacija guminiu kateteriu.

Nuo antros dienos po operacijos būtina pradėti kineziterapiją: galūnių pratimus, kvėpavimo pratimus, sėdėjimą, stovėjimą ir kt.

[ 26 ], [ 27 ]

Prevencija

Prostatos hiperplazijos profilaktika (vidutinio, senyvo amžiaus ir vyresnio amžiaus vyrams) susideda iš aktyvaus motorinio režimo. Venkite aštraus maisto, marinatų ir alkoholio. Naudingos daržovės ir vaisiai, vitaminų trūkumo papildymas žiemos-pavasario laikotarpiu, diuretikų fitoterapijos kursai. Būtinos priemonės vidurių užkietėjimui išvengti. Pacientams reikia patarti miegoti ant kietos lovos ir per šiltai neapkloti.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]