Medicinos ekspertas
Naujos publikacijos
Ūminis pielonefritas
Paskutinį kartą peržiūrėta: 04.07.2025

Visas „iLive“ turinys yra peržiūrėtas medicinoje arba tikrinamas, kad būtų užtikrintas kuo didesnis faktinis tikslumas.
Mes turime griežtas įsigijimo gaires ir susiejamos tik su geros reputacijos žiniasklaidos svetainėmis, akademinių tyrimų institucijomis ir, jei įmanoma, medicininiu požiūriu peržiūrimais tyrimais. Atkreipkite dėmesį, kad skliausteliuose ([1], [2] ir tt) esantys numeriai yra paspaudžiami nuorodos į šias studijas.
Jei manote, kad bet koks mūsų turinys yra netikslus, pasenęs arba kitaip abejotinas, pasirinkite jį ir paspauskite Ctrl + Enter.
Nors ūminis pielonefritas apibrėžiamas kaip inkstų ir inkstų geldelių uždegimas, ši diagnozė yra klinikinė. Terminas „šlapimo takų infekcija“ vartojamas, kai infekcija tikrai yra, bet nėra akivaizdžių tiesioginio inkstų pažeidimo požymių. Terminas „bakteriurija“ vartojamas norint nurodyti, kad bakterijos ne tik nuolat yra šlapimo takuose, bet ir aktyviai dauginasi.
Priežastys ūminis pielonefritas
Ūminis pielonefritas yra ūminė bakterinė infekcija, pasireiškianti inkstų geldelių ir parenchimos uždegimu. Dažniausiai šlapimo takų infekcijas sukelia bakterijos, gyvenančios storojoje žarnoje. Escherichia coli, kurios dideliais kiekiais randama išmatose, sukelia 80–90 % pirminių šlapimo takų infekcijų.
Šlapimo bakteriologinio tyrimo metu išskirtos E. coli padermės taip pat randamos ant odos aplink išorinę šlaplės angą, makštyje ir tiesiojoje žarnoje. Ne visos E. coli padermės turi virulentiškumo faktorius. Iš daugybės E. coli padermių (daugiau nei 150) tik kai kurios yra uropatogeninės, ypač serotipai 01.02.04.06, 07, 075.0150.
Dažni šlapimo takų infekcijų sukėlėjai taip pat yra kitos gramneigiamos (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) ir gramteigiamos (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) bakterijos, priklausančios Enterobacteriaceae šeimai. Anaerobinės bakterijos, kurių žarnyne yra daug didesniais kiekiais, labai retai pažeidžia inkstus. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį, kad chlamidijos ir ureaplazma neveikia kaip ūminio pielonefrito sukėlėjai. Tokios ligos kaip atrofinis vaginitas, lytiškai plintančios ligos (sukeltos chlamidijų, gonokokų, herpesviruso infekcijos), taip pat kandidozinis ir trichomoninis vaginitas, kurie taip pat sukelia dažną šlapinimąsi, nepriskiriamos šlapimo takų infekcijoms.
Tarp patogeninių sukėlėjų svarbų vaidmenį atlieka Proteus mirabilis. Jis gamina ureazę, kuri skaido šlapalą į anglies dioksidą ir amoniaką. Dėl to šlapimas tampa šarminis, susidaro trigubo fosfato akmenys. Juose nusėdusios bakterijos yra apsaugotos nuo antibiotikų poveikio. Proteus mirabilis dauginimasis skatina tolesnį šlapimo šarminimą, trigubo fosfato kristalų nusėdimą ir didelių koralų akmenų susidarymą.
Ureazę gaminantys mikroorganizmai taip pat apima:
- Ureaplasma urealyticum:
- Proteus rūšys
- Staphylococcus aureus;
- Klebsiella rūšys
- Pseudomonas rūšys.
- E. coli.
Mišrios šlapimo takų infekcijos, kai iš šlapimo išskiriami keli patogenai, pirminio ūminio pielonefrito atveju yra retos. Tačiau esant komplikuotam ūminiam pielonefritui, kurį sukelia ligoninėje įgytos mikroorganizmų padermės, ypač pacientams, turintiems įvairius kateterius ir drenus, akmenis šlapimo takuose, po žarnyno plastinės šlapimo pūslės operacijos, dažnai išskiriama mišri infekcija.
Pathogenesis
Ūminio bakterinio pielonefrito vystymasis, žinoma, prasideda nuo bakterijų patekimo į šlapimo takus. Toliau procesas vyksta priklausomai nuo mikroorganizmams ir makroorganizmams būdingų veiksnių ir jų sąveikos. Bendrųjų ir vietinių gynybos mechanizmų būklė lemia jautrumą šlapimo takų infekcijoms. Atitinkamas anatominis pažeidimas inkste susideda iš didelio skaičiaus polimorfonuklearinių leukocitų inksto intersticinėje erdvėje ir kanalėlių spindyje, kartais jų tankis pakankamas abscesui susidaryti. Abscesai gali būti daugiažidininiai, rodantys metastazių išplitimą iš kraujotakos (bakteremija), arba, dažniau, pasireikšti kaip židininė infekcija, išsišakojanti inkstų spenelyje inksto segmente, sudarydama pleišto formos pažeidimą, kuris tęsiasi iki inkstų žievės (kylantis infekcijos kelias).
Sergant sunkiu ūminiu pielonefritu (ūmine lobarine nefronija), atliekant intravenines urogramas, KT tyrimus ar ultragarsinius tyrimus, gali būti matomas lokalizuotas, be maisto iškilimas, apimantis vieną ar daugiau inkstų skiltelių. Pažeidimą gali būti sunku atskirti nuo naviko ar absceso.
Yra trys žinomi patogeninių mikroorganizmų patekimo į šlapimo takus būdai:
- kylanti (išorinės šlaplės angos kolonizacija žarnyno bakterijomis, iš kur jos prasiskverbia į šlaplę ir šlapimo pūslę);
- hematogeninis (pavyzdžiui, patogeno plitimas į inkstus, susidarant abscesui stafilokokinėje bakteremijoje);
- kontaktas (mikroorganizmų plitimas iš kaimyninių organų, pavyzdžiui, su pūslinės ir žarnų fistule, šlapimo pūslės susidarymas iš žarnyno segmento).
Bakterijos paprastai nepatenka į šlapimo takus per glomerulų filtraciją.
Dažniausias kelias yra kylantis. Per trumpą moterų šlaplę uropatogeniniai mikroorganizmai, kolonizavę jos išorinę angą, lengvai prasiskverbia į šlapimo pūslę, ypač lytinių santykių metu, todėl šlapimo takų infekcijos dažniau pasitaiko lytiškai aktyvioms moterims. Vyrams kylančiųjų infekcijų rizika yra mažesnė dėl didesnio šlaplės ilgio, jos išorinės angos atstumo nuo išangės ir prostatos sekretų antimikrobinių savybių. Kūdikiams su neapsupjaustyta apyvarpe, jauniems vyrams, kurie yra lytiškai aktyvūs, ir vyresnio amžiaus vyrams bakterijų kaupimasis apyvarpės raukšlėse, prasta higiena ir išmatų nelaikymas prisideda prie šlapimo takų kolonizacijos uropatogeninėmis bakterijomis. Šlapimo pūslės kateterizacija ir kitos endoskopinės intervencijos į šlapimo takus padidina infekcijos riziką abiem lytims. Po vienkartinės kateterizacijos rizika yra 1–4 %; Nuolat kateterizuojant ir naudojant atviras drenažo sistemas, šlapimo ir šlapimo takų infekcija neišvengiamai įvyksta per kelias dienas.
Mikroorganizmai, įskaitant mikobakterijas ir grybelius, gali prasiskverbti į inkstus, šlapimo pūslę ir prostatą hematogeniniu būdu iš pagrindinio infekcijos židinio kituose organuose (pvz., inkstų abscesas ir paranefritas, kurį sukelia stafilokokai arba pūlingi streptokokai). Tiesioginis infekcijos plitimas iš žarnyno į šlapimo pūslę vyksta esant vezikotestinalinėms fistulėms (kaip divertikulito, gaubtinės žarnos vėžio, Krono ligos komplikacija), o šlapime dažnai randama daug įvairių tipų enterobakterijų (mišrios infekcijos), dujų (pneumaturija) ir išmatų.
Iki šiol vietinėje literatūroje įprasta hematogeninį inkstų infekcijos kelią laikyti pagrindiniu ir beveik vieninteliu inkstų infekcijos keliu. Ši idėja buvo dirbtinai kuriama nuo Moskalovo ir kitų eksperimentuotojų laikų, kurie sukėlėją suleisdavo gyvūnams į veną, taip sukurdami šlapimtakio supravezikinę obstrukciją jį perrišdami. Tačiau net urologijos klasikai praėjusio amžiaus pradžioje aiškiai suskirstė vietines ūminio infekcinio ir uždegiminio proceso inkstuose formas į „pielitą, ūminį pielonefritą ir pūlingą nefritą“. Dauguma šiuolaikinės užsienio literatūros autorių, taip pat ir PSO ekspertai savo naujausioje klasifikacijoje (TLK-10), pagrindiniu laiko urinogeninį inkstų infekcijos kelią.
Kylančiojo (urinogeninio) infekcijos kelio taikymą eksperimentiniuose darbuose patvirtino daugybė šalies ir užsienio tyrėjų. Įrodyta, kad į šlapimo pūslę patekusios bakterijos (Proteus, E. coli ir kiti Enterobacteriaceae šeimos mikroorganizmai) greitai dauginasi ir plinta šlaple, pasiekdamos dubenį. Kylančiojo proceso šlapimtakio spindyje faktą įrodė Teplitzas ir Zangvilas, atlikę bakterijų fluorescencinę mikroskopiją. Iš dubens besidauginantys mikroorganizmai pasiekia šerdį ir iš ten plinta link inkstų žievės.
Mikroorganizmų kultūrų įvedimas į kraujotaką įtikinamai parodė, kad mikroorganizmai iš kraujotakos į šlapimą per sveikus inkstus neprasiskverbia, t. y. tarp gydytojų visuotinai priimta koncepcija, kad kariozinis dantis gali būti ūminio pielonefrito priežastis, neatlaiko kritikos dėl šios priežasties ir dėl skirtingų ūminio pielonefrito ir karieso sukėlėjų.
Vyraujantis šlapimo takų ir inkstų infekcijos kelias kylančia linkme atitinka klinikinius duomenis: didelis vienpusio nekomplikuoto ūminio pielonefrito dažnis moterims, ryšys su cistitu, P-fimbrijų buvimas E. coli bakterijoje, kurios pagalba ji prilimpa prie urotelio ląstelės, ir bakterijų, išskirtų iš šlapimo, išmatų ir makšties moterims, sergančioms pirminiu ūminiu pielonefritu, genetinis tapatumas.
Įvairioms vietinėms ūminio inkstų uždegimo formoms būdingi skirtingi infekcijos keliai: sergant pielitu, dažnas kylantis (urinogeninis) infekcijos kelias, sergant pielonefritu – urinogeninis ir urinogeninis-hematogeninis, sergant pūlingu nefritu – hematogeninis.
Hematogeninė infekcija arba pakartotinė inkstų infekcija gali apsunkinti nekomplikuoto urogeninio ūminio pielonefrito eigą bakteremijos išsivystymu, kai pats pažeistas inkstas yra infekcijos šaltinis organizme. Remiantis tarptautiniu daugiacentriu tyrimu PEP-study, sergant ūminiu pielonefritu, urosepsis skirtingose šalyse diagnozuojamas 24 % atvejų, o tyrėjų duomenimis – tik 4 %. Matyt, Ukrainoje nepakankamai įvertinamas pūlingo ūminio pielonefrito, komplikuoto bakteremija, sunkumas, kurį užsienio autoriai interpretuoja kaip urosepsį.
Inkstų absceso išsivystymo rizikos veiksniai yra šlapimo takų infekcijos istorija, urolitiazė, vezikoureterinis refliuksas, neurogeninė šlapimo pūslės disfunkcija, cukrinis diabetas ir nėštumas, taip pat pačių mikroorganizmų savybės, dėl kurių jie gamina ir įgyja patogeniškumo genus, didelio virulentiškumo genus ir atsparumą antibakteriniams vaistams. Absceso lokalizacija priklauso nuo infekcijos kelio. Hematogeninio plitimo atveju pažeidžiama inkstų žievė, o kylančiojo plitimo atveju – paprastai – šerdis ir žievė.
Ūminio pielonefrito eigą ir komplikacijų riziką lemia pirminis ar antrinis infekcijos pobūdis. Pirminis (nesudėtingas) ūminis pielonefritas gerai reaguoja į antibakterinį gydymą ir nesukelia inkstų pažeidimo. Sunkus pirminis ūminis pielonefritas gali sukelti žievės susitraukimą, tačiau ilgalaikis šios komplikacijos poveikis inkstų funkcijai nežinomas. Antrinės inkstų infekcijos gali sukelti sunkius inkstų parenchimos pažeidimus, abscesą ir paranefritą.
Simptomai ūminis pielonefritas
Ūminio pielonefrito simptomai gali būti įvairūs – nuo gramneigiamų bakterijų sukelto sepsio iki cistito požymių su lengvu skausmu juosmens srityje.
Ūminio pielonefrito simptomai dažniausiai pasireiškia silpnai išreikštais vietiniais uždegimo požymiais. Paciento būklė yra vidutinio sunkumo arba sunki. Pagrindiniai ūminio pielonefrito simptomai yra šie: bendras negalavimas, silpnumas, kūno temperatūros padidėjimas iki 39–40 °C, šaltkrėtis, prakaitavimas, skausmas šone arba juosmens srityje, pykinimas, vėmimas, galvos skausmas.
Dažnai stebimi cistito simptomai. Būdingi yra skausmas palpuojant ir perkusijaujant pažeistos pusės šonkaulių kampe, veido paraudimas ir tachikardija. Pacientams, sergantiems nekomplikuotu ūminiu pielonefritu, kraujospūdis paprastai būna normalus. Pacientams, sergantiems ūminiu pielonefritu, esant cukriniam diabetui, struktūriniams ar neurologiniams sutrikimams, gali būti arterinė hipertenzija. Mikro- arba makrohematurija galima 10–15 % pacientų. Sunkiais atvejais išsivysto gramneigiamų bakterijų sukelta urosepsis, inkstų spenelių nekrozė, ūminis inkstų nepakankamumas su oligurija arba anurija, inkstų abscesas ir paranefritas. Bakteremija nustatoma 20 % pacientų.
Antrinio komplikuoto ūminio pielonefrito atveju, įskaitant hospitalizuotus pacientus ir pacientus, turinčius nuolatinius šlapimo kateterius, klinikiniai ūminio pielonefrito simptomai svyruoja nuo besimptomės bakteriurijos iki sunkios urosepsijos ir infekcinio toksinio šoko. Būklės pablogėjimas gali prasidėti staigiai padidėjus skausmui juosmens srityje arba inkstų dieglių priepuoliu dėl sutrikusio šlapimo nutekėjimo iš inkstų geldelės.
Būdingas hektinis karščiavimas, kai hipertermiją iki 39–40 °C pakeičia kritinis kūno temperatūros kritimas iki subfebrilių skaičių, gausus prakaitavimas ir laipsniškas skausmo intensyvumo mažėjimas iki visiško išnykimo. Tačiau nepašalinus šlapimo nutekėjimo kliūties, paciento būklė vėl pablogėja, sustiprėja skausmas inkstų srityje ir vėl atsiranda karščiavimas su šaltkrėčiu. Šios urologinės ligos klinikinio vaizdo sunkumas priklauso nuo amžiaus, lyties, ankstesnės inkstų ir šlapimo takų būklės, hospitalizacijų buvimo prieš dabartinį hospitalizavimą ir kt. Senyvo amžiaus ir senyvo amžiaus pacientams, nusilpusiems pacientams, taip pat esant sunkioms gretutinėms ligoms imunosupresinės būklės fone, klinikiniai ligos požymiai išnyksta arba iškreipiami.
Vaikams ūminio pielonefrito simptomai yra karščiavimas, vėmimas, pilvo skausmas ir kartais skystos išmatos. Kūdikiams ir mažiems vaikams ūminio pielonefrito simptomai gali būti neaiškūs ir apimti tik jaudrumą bei karščiavimą. Motina gali pastebėti nemalonų šlapimo kvapą ir sunkumo šlapintis požymius. Diagnozė nustatoma, jei šviežiai išleisto šlapimo analizėje randama pūlių, leukocitų ir bakterijų.
Sudėtingas šlapimo takų infekcijas sukeliantys patogenai dažnai būna mišrūs, sunkiau gydomi, virulentiškesni ir atsparesni antibakteriniams vaistams. Jei hospitalizuotam pacientui staiga atsiranda septinio šoko požymių (ypač po šlapimo pūslės kateterizacijos ar endoskopinių intervencijų šlapimo takuose), net ir nesant šlapimo takų infekcijos simptomų, reikia įtarti urosepsį. Sergant sudėtingomis (antrinėmis) šlapimo takų infekcijomis, ypač didelė urosepsės, inkstų spenelių nekrozės, inkstų absceso ir paranefrito rizika.
Diagnostika ūminis pielonefritas
Nesudėtingo (neobstrukcinio) ūminio pielonefrito diagnozę patvirtina teigiamas šlapimo pasėlis (bakterijų skaičius didesnis nei 104 KFV /ml), susijęs su piurija. Šis klinikinis sindromas būdingas praktiškai tik moterims, dažniausiai nuo 18 iki 40 metų amžiaus. Maždaug 50 % pacientų, kuriems skauda juosmenį ir (arba) karščiuoja, pasireiškia apatinių šlapimo takų bakteriurija. Priešingai, viršutiniai šlapimo takai dažnai gali būti bakteriurijos šaltinis pacientams, kuriems yra cistito simptomų arba kurių nėra. Maždaug 75 % pacientų, sergančių nesudėtingu ūminiu pielonefritu, yra sirgę apatinių šlapimo takų infekcija.
[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]
Ūminio pielonefrito klinikinė diagnostika
Ūminio pielonefrito diagnozė yra svarbi dėl paciento būklės sunkumo, šlapimo takų obstrukcijos nustatymo. Kartais sunku nustatyti infekcinio ir uždegiminio proceso inkstuose išsivystymo stadiją, kuri ne visada atitinka klinikinį ligos vaizdą. Nors apatinių ir viršutinių šlapimo takų infekcijos yra diferencijuojamos pagal klinikinius duomenis, tiksliai nustatyti infekcijos lokalizaciją pagal juos neįmanoma. Net tokie požymiai kaip karščiavimas ir skausmas šone nėra griežtai diagnostiniai ūminiam pielonefritui, nes jie pasireiškia sergant apatinių šlapimo takų infekcija (cistitu) ir atvirkščiai. Maždaug 75 % pacientų, sergančių ūminiu pielonefritu, anksčiau sirgo apatinių šlapimo takų infekcijomis.
Gilios palpacijos metu atliekant fizinę apžiūrą šonkaulių kampe dažnai nustatomas raumenų įsitempimas. Ūminis pielonefritas gali imituoti virškinimo trakto simptomus: pilvo skausmą, pykinimą, vėmimą ir viduriavimą. Pacientams, turintiems imunodeficitą, gali pasireikšti besimptomė ūminio pielonefrito progresija į lėtinę formą, nesant akivaizdžių simptomų.
[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]
Ūminio pielonefrito laboratorinė diagnostika
Ūminio pielonefrito diagnozė pagrįsta bendru šlapimo tyrimu ir bakteriologiniu šlapimo tyrimu, siekiant nustatyti mikroflorą ir jautrumą antibakteriniams vaistams. Įtarus ūminį pielonefritą, be klinikinių simptomų, būtina naudoti metodus, kurie paaiškintų infekcijos lokalizaciją.
Bendras kraujo tyrimas paprastai atskleidžia leukocitozę su leukocitų skaičiaus poslinkiu į kairę. Šlapalo ir kreatinino koncentracija kraujo serume paprastai yra normos ribose. Pacientams, sergantiems ilgalaike komplikuota infekcija, gali pasireikšti azotemija ir anemija, jei uždegiminiame procese dalyvauja abu inkstai. Taip pat galima proteinurija, tiek sergant nesunkiu, tiek komplikuotu ūminiu pielonefritu. Inkstų koncentracijos gebėjimo sumažėjimas yra pats pastoviausias ūminio pielonefrito požymis.
Tinkamas šlapimo surinkimas tyrimams yra labai svarbus. Šlapimo užteršimo šlaplės mikroflora galima išvengti tik atlikus šlapimo pūslės suprapubinę punkciją. Šiuo metodu galima gauti šlapimą iš kūdikių ir pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimus. Kitais atvejais jis naudojamas, kai kitais metodais šlapimo gauti neįmanoma.
Tyrimui savarankiško šlapinimosi metu paimama vidurio srovelės šlapimo dalis. Vyrams pirmiausia atitraukiama apyvarpė (neapipjaustytiems vyrams) ir varpos galvutė nuplaunama muilu ir vandeniu. Pirmieji 10 ml šlapimo yra nuplovimas iš šlaplės, po to šlapimas iš šlapimo pūslės. Moterims užteršimo tikimybė yra daug didesnė.
Ne visiems pacientams, sergantiems ūminiu pielonefritu, šlapimo tyrimuose leukociturija ir bakteriurija nustatomos. Tiriant šlapimą pacientams, kuriems infekcijos židiniai daugiausia lokalizuoti žievėje (apostematozinis ūminis pielonefritas, inkstų abscesas, perinefritinis abscesas) arba sergantiems obstrukciniu ūminiu pielonefritu (kai užblokuotas šlapimo nutekėjimas iš pažeisto inksto), leukociturijos ir bakteriurijos gali nebūti.
Šlapimo tyrimuose eritrocitai gali rodyti nekrozinio papilito, akmenų šlapimo takuose, uždegiminio proceso šlapimo pūslės kaklelyje ir kt. buvimą.
Įtarus ūminį pielonefritą, privaloma atlikti bakteriologinę šlapimo analizę mikroflorai ir jautrumui antibiotikams nustatyti. Visuotinai pripažinta, kad diagnozuojant nesunkų ūminį pielonefritą moterims, naudojamas diagnostiškai reikšmingas 104 KSV/ml mikrobų titras . Atlikus šlapimo kultūrinį tyrimą, mikroorganizmus nustatyti įmanoma tik trečdaliu atvejų. 20 % atvejų bakterijų koncentracija šlapime yra mažesnė nei 104 KSV /ml.
Pacientams taip pat atliekamas bakteriologinis kraujo tyrimas mikroflorai nustatyti( rezultatas teigiamas 15-20% atvejų).Mikroorganizmų kultūros kraujyje tyrimas, ypač kai aptinkama daug mikroorganizmų, dažniau rodo paranefrinį abscesą.
Taigi, gana dažnai antibakterinis gydymas skiriamas empiriškai, t. y. remiantis klinikoje (skyriuje) esančių bakteriologinio monitoringo duomenų žiniomis, patogenų atsparumo duomenimis, remiantis iš literatūros žinomais klinikiniais tyrimais ir mūsų pačių duomenimis.
Ūminio pielonefrito instrumentinė diagnostika
Ūminio pielonefrito diagnostika taip pat apima spindulinės diagnostikos metodus: ultragarsinį skenavimą, rentgeno ir radionuklidų metodus. Metodo pasirinkimas, taikymo seka ir tyrimų apimtis turėtų būti pakankami diagnozei nustatyti, proceso stadijai, jo komplikacijoms nustatyti, pažeistų ir kontralateralinių inkstų funkcinei būklei ir urodinamikai nustatyti. Tarp diagnostinių metodų pirmauja inkstų ultragarsinis skenavimas. Tačiau prireikus tyrimas pradedamas chromocistoskopija šlapimo takų obstrukcijai nustatyti arba inkstų ir šlapimo takų rentgeno tyrimu.
Ūminio pielonefrito ultragarsinė diagnostika
Ultragarsinis vaizdas sergant ūminiu pielonefritu kinta priklausomai nuo proceso stadijos ir šlapimo takų obstrukcijos buvimo ar nebuvimo. Pirminis (neobstrukcinis) ūminis pielonefritas pradiniame laikotarpyje, serozinio uždegimo fazėje, inkstų tyrimo metu gali būti lydimas normalaus ultragarsinio vaizdo. Antrinio (sudėtingo, obstrukcinio) ūminio pielonefrito atveju, šioje uždegimo stadijoje, galima nustatyti tik šlapimo takų obstrukcijos požymius: inksto dydžio padidėjimą, jo taurelių ir dubens išsiplėtimą. Infekciniam-uždegiminiam procesui progresuojant ir didėjant intersticinei edemai, didėja inkstų parenchimos echogeniškumas, geriau diferencijuojamos jos žievė ir piramidės. Apostematozinio nefrito atveju ultragarsinis vaizdas gali būti toks pat kaip ir serozinio uždegimo fazėje. Tačiau inksto judrumas dažnai sumažėja arba jo visai nėra, kartais inksto ribos tampa mažiau aiškios, žievės ir šerdies sluoksniai mažiau diferencijuoti, o kartais išryškėja beformės struktūros su nevienalyčiu echogeniškumu.
Esant inkstų karbunkuliui, jo išorinis kontūras gali išsipūsti, hipoechogeninės struktūros gali būti nevienalytės, nėra diferenciacijos tarp žievės ir šerdies. Susiformavus abscesui, aptinkamos hipoechogeninės struktūros, kartais stebimas skysčio lygis ir absceso kapsulė. Esant paranefritui, kai pūlingas procesas peržengia inksto skaidulinės kapsulės ribas, echogramose matomas nevienalytės struktūros vaizdas, kuriame vyrauja echoneigiami komponentai. Išoriniai inksto kontūrai yra nelygūs ir neryškūs.
Esant įvairioms viršutinių šlapimo takų obstrukcijoms (akmenims, striktūroms, navikams, įgimtoms obstrukcijoms ir kt.), stebimas taurelių, dubens, o kartais ir viršutinio šlapimtakio trečdalio išsiplėtimas. Esant pūliams, uždegiminėms detritoms, jose atsiranda nevienalyčių ir vienalyčių echopozityvių struktūrų. Ultragarsinis monitoravimas plačiai naudojamas dinaminiam ūminio pielonefrito vystymosi stebėjimui.
Ūminio pielonefrito rentgeno diagnostika
Anksčiau daugiausia buvo naudojama ekskrecinė urografija. Tačiau šis tyrimas atskleidžia pokyčius tik 25–30 % pacientų. Tik 8 % pacientų, sergančių nekomplikuotu ūminiu pielonefritu, nustatyta sutrikimų, kurie turėjo įtakos gydymui.
Radiologiniai neobstrukcinio ūminio pielonefrito simptomai ankstyvosiose stadijose (serozinis uždegimas) yra silpnai išreikšti. Intraveninė urografija nerekomenduojama per pirmąsias kelias dienas po ūminio pielonefrito pradžios dėl šių priežasčių:
- inkstai negali sukoncentruoti kontrastinės medžiagos;
- išsiplėtusi proksimalinio šlapimtakio dalis gali būti supainiota su šlapimtakio obstrukcija;
- RVC gali sukelti ūminį inkstų nepakankamumą dehidratuotam pacientui.
Intraveninė urografija nėra skirta kaip įprastas tyrimas moterims, sergančioms simptomine šlapimo takų infekcija.
Inkstų funkcija, urodinamika ekskrecinėse urogramose gali būti normos ribose. Galimas nedidelis inkstų kontūrų padidėjimas ir jų judrumo apribojimas. Tačiau, jei procesas pereina į pūlingą fazę, susidarant karbunkulams ar abscesui, išsivysto paranefritas, rentgeno nuotraukoje atsiranda būdingų pokyčių.
Bendrosiose urogramose galima matyti padidėjusį inkstų kontūrų dydį, ribotą arba visišką judrumą (įkvėpus ir iškvėpus), išretintą aureolę aplink inkstą dėl edematinio audinio, inkstų kontūrų išsipūtimą dėl karbunkulo ar absceso, akmenų šešėlių buvimą, neryškų vaizdą, išsilyginusius didelio juosmens raumens kontūrus, stuburo išlinkimą dėl juosmens raumenų standumo ir kartais inkstų poslinkį. Ekskrecinė urografija leidžia gauti svarbios informacijos apie inkstų funkciją, urodinamiką, inkstų ir šlapimo takų rentgeno anatomiją. Dėl intersticinio audinio uždegimo ir edemos 20 % pacientų yra padidėjęs inkstas arba jo dalis. Nefrografinės fazės metu galima matyti žievės striaciją. Šlapimo sąstingis kanalėliuose, kurį sukelia edema, ir inkstų kraujagyslių susiaurėjimas sulėtina kontrastinės medžiagos išsiskyrimą. Esant šlapimo takų obstrukcijai, išryškėja užsikimšimo simptomai: „tylusis arba baltas“ inkstas (nefrograma), inkstų kontūrai padidėję, jo judrumas ribotas arba jo nėra. Esant dalinei šlapimo takų obstrukcijai, ekskrecinėse urogramose po 30–60 minučių galima matyti išsiplėtusias taureles, inkstų geldelę, šlapmę iki obstrukcijos lygio. Ilgą laiką galima stebėti DV užlaikymą išsiplėtusiose inkstų ertmėse.
Ūminio nekrozinio papilito atveju (su šlapimo takų obstrukcija arba cukrinio diabeto fone) galima pamatyti papilių sunaikinimą, jų kontūrų eroziją, fornix arkų deformaciją ir kontrastinės medžiagos prasiskverbimą į inkstų parenchimą kanalėlių refliukso būdu.
Kompiuterinė tomografija
KT su ultragarsine sonografija yra specifiškiausias inkstų ir perinefritinių abscesų įvertinimo ir lokalizavimo metodas, tačiau jis yra brangus. Dažnai skenuojant galima matyti pleišto formos tankų plotą, kuris išnyksta po kelių savaičių sėkmingo gydymo. Sergant ūminiu pielonefritu, arteriolės susiaurėja, sukeldamos inkstų parenchimos išemiją.
Išeminės sritys nustatomos KT su kontrastu. Tomogramose jos atrodo kaip pavieniai arba keli mažo tankio židiniai. Taip pat galimas difuzinis inkstų pažeidimas. KT atskleidžia inkstų išstūmimą ir skystį arba dujas tarpvietės erdvėje, susijusį su tarpvietės abscesu. Šiuo metu KT yra jautresnis metodas nei ultragarsas. Jis skirtas pacientams, sergantiems obstrukciniu ūminiu pielonefritu, bakteremija, paraplegija, cukriniu diabetu arba pacientams, sergantiems hipertermija, kurios per kelias dienas nepalengvina gydymas vaistais.
Kiti rentgeno diagnostikos metodai – branduolinio magnetinio rezonanso tomografija, angiografiniai metodai ūminio pielonefrito atveju – naudojami retai ir pagal specialias indikacijas. Jie gali būti skirti diferencinei vėlyvų pūlingų pasireiškimų ar karbunkulų, abscesų, paranefrito, pūliuojančių cistų su navikais ir kitų ligų komplikacijų diagnozei, jei išvardyti metodai neleidžia nustatyti tikslios diagnozės.
Ūminio pielonefrito radionuklidinė diagnostika
Šie tyrimo metodai skubiai ūminio pielonefrito diagnostikai naudojami retai. Jie suteikia vertingos informacijos apie inkstų funkciją, kraujotaką ir urodinamiką, tačiau dinaminio stebėjimo ir vėlyvų komplikacijų nustatymo etapuose.
Inkstų scintigrafija, nustatant išemiją ūminio pielonefrito atveju, yra taip pat jautri kaip ir KT. Radioaktyviai žymėtas 11Tc lokalizuojasi proksimalinėse inkstų kanalėlių ląstelėse inkstų žievėje, todėl galima vizualizuoti funkcionuojančią inkstų parenchimą. Inkstų skenavimas yra ypač naudingas nustatant inkstų pažeidimą vaikams ir padeda atskirti refliuksinę nefropatiją nuo židininio ūminio pielonefrito.
Pirminio neobstrukcinio ūminio pielonefrito renogramose kraujagyslių ir sekreciniai segmentai yra suplokštėję ir pailgėję 2–3 kartus, išskyrimo fazė silpnai išreikšta arba jos visai nėra. Pūlingo uždegimo fazėje dėl kraujotakos sutrikimų kraujagyslių segmento kontrastas yra žymiai sumažėjęs, sekrecinis segmentas yra suplokštėjęs ir sulėtėjęs, išskyrimo segmentas yra silpnai išreikštas. Esant visiškam inkstų pažeidimui pūlingu procesu, nesant viršutinių šlapimo takų obstrukcijos, galima gauti obstrukcinę kreivę. Antrinio (obstrukcinio) ūminio pielonefrito atveju, visų uždegimo stadijų renogramose galima gauti obstrukcinio tipo kreivę, kraujagyslių segmentas yra žemas, sekrecinis segmentas yra sulėtėjęs, o išskyrimo segmento pažeistoje pusėje nėra.
Kaip patikrinti?
Kokie testai reikalingi?
Diferencialinė diagnostika
Kartais pacientas, sergantis ūminiu pielonefritu, gali skųstis apatinės pilvo dalies skausmu, o ne būdingu šono ar inkstų skausmu. Ūminį pielonefritą galima painioti su ūminiu cholecistitu, apendicitu ar divertikulitu ir kartais gali pasireikšti bakteriurija ir piurija. Apendicito, tubovariniai ar divertikuliniai abscesai greta šlaptakio ar šlapimo pūslės gali būti susiję su piurija. Skausmas, atsirandantis dėl akmens praėjimo per šlaplę, gali imituoti ūminį pielonefritą, tačiau pacientas paprastai nekarščiuoja ar neturi leukocitozės. Šlapime dažnai matomi eritrocitai be bakteriurijos ar piurijos, nebent yra gretutinė šlapimo takų infekcija.
Su kuo susisiekti?
Gydymas ūminis pielonefritas
Indikacijos hospitalizacijai
Nesant pykinimo, vėmimo, dehidratacijos ir sepsio simptomų (sisteminės generalizuotos organizmo reakcijos), ūminio pielonefrito gydymas atliekamas ambulatoriškai, tačiau su sąlyga, kad pacientas laikosi gydytojo nurodymų. Kitais atvejais pacientai, sergantys pirminiu pielitu ir ūminiu pielonefritu (taip pat nėščios moterys), hospitalizuojami.
Ūminio pielonefrito gydymas vaistais
Visų formų ūminiam pielonefritui rekomenduojama laikytis lovos režimo.
Ambulatoriniams pacientams ūminio pielonefrito antibakterinis gydymas skiriamas 2 savaites. Europos urologų asociacijos gairėse (2006 m.) rekomenduojama vartoti geriamuosius fluorokvinolonus 7 dienas kaip pirmos eilės lengvo ūminio pielonefrito gydymą regionuose, kuriuose nuolat mažas E. coli atsparumas fluorokvinolonams (<10 %). Jei gramteigiamo tepinėlio mikroskopu aptinkamas gramteigiamas mikroorganizmas, gali būti rekomenduojamas gydymas inhibitoriais apsaugotais aminopenicilinais.
Sunkesniais nekomplikuoto ūminio pielonefrito atvejais, atsižvelgiant į paciento būklę ir atsižvelgiant į vietinius duomenis apie sukėlėjo jautrumą antibiotikams, skiriamas paciento hospitalizavimas ir parenterinis ūminio pielonefrito gydymas fluorokvinolonais (cilrofloksacinu arba levofloksacinu), trečios kartos cefalosporinais arba inhibitoriais apsaugotais amino/acilaminopenicilinais. Jei paciento būklė pagerėja, geriamaisiais fluorokvinolonais galima užbaigti atitinkamai 1 arba 2 savaičių gydymo kursą. Regionuose, kuriuose pastebėtas padidėjęs E. coli atsparumas fluorokvinolonams, taip pat pacientams, kuriems yra kontraindikacijų jiems vartoti (pvz., nėštumas, žindymas, vaikystė), rekomenduojamos geriamosios antros arba trečios kartos cefalosporinų dozavimo formos.
Nesant ligos simptomų, šlapimo pasėlio tyrimas po gydymo nerekomenduojamas; vėlesniam stebėjimui pakanka įprasto šlapimo tyrimo naudojant testo juosteles. Moterims, kurioms per 2 savaites po gydymo atsinaujina ūminio pielonefrito simptomai, reikia atlikti pakartotinį šlapimo pasėlio tyrimą, siekiant nustatyti išskirto sukėlėjo jautrumą antibiotikams, ir atlikti papildomus tyrimus, siekiant atmesti šlapimo takų struktūrinius sutrikimus.
Pasikartojančios infekcijos atveju antibakterinis ūminio pielonefrito gydymas tęsiamas iki 6 savaičių. Jei karščiavimas ir skausmas juosmens srityje bei šoninėje pilvo dalyje išlieka ilgiau nei 72 valandas nuo nekomplikuoto ūminio pielonefrito gydymo pradžios, indikuotini pakartotiniai šlapimo ir kraujo bakteriologiniai tyrimai, taip pat inkstų ultragarsinis ir KT tyrimai, siekiant atmesti komplikuojančius veiksnius: šlapimo takų obstrukciją, anatomines anomalijas, inkstų abscesą ir paranefritą. Bakteriologinė šlapimo analizė kartojama praėjus 2 savaitėms po gydymo. Šlapimo takų infekcijos paūmėjimo atveju, esant urolitiazei, nefrosklerozei, cukriniam diabetui, inkstų spenelių nekrozei, paprastai reikalingas 6 savaičių antibakterinio gydymo kursas, nors 2 savaičių kursą galima apriboti ir tęsti tik pasikartojančios infekcijos atveju.
Visos nėščios moterys, sergančios ūminiu pielonefritu, hospitalizuojamos ir kelias dienas, kol normalizuojasi kūno temperatūra, skiriami parenteraliniai antibiotikai (inhibitoriais apsaugoti beta laktamai, cefalosporinai, aminoglikozidai). Vėliau galima vartoti geriamuosius antibiotikus. Gydymo trukmė – 2 savaitės. Gavus bakteriologinės šlapimo analizės rezultatus, gydymas koreguojamas.
Fluorochinolonų nėštumo metu vartoti draudžiama. Reikėtų nepamiršti, kad sulfametoksazolo/trimetoprimo vartoti šlapimo takų infekcijoms ir ūminiam pielonefritui gydyti nerekomenduojama dėl didelio (daugiau nei 20–30 %) atsparių mikroorganizmų padermių, sukeliančių šlapimo takų infekcijas, dažnio. Nėščioms moterims sulfonamidai trukdo bilirubino prisijungimui prie albumino ir gali sukelti hiperbilirubinemiją naujagimiams. Gentamiciną reikia skirti atsargiai dėl vaisiaus vestibulocochlearinio nervo pažeidimo rizikos.
Teisingas ūminio pielonefrito gydymas lemia visišką pasveikimą, nepaliekant jokių pasekmių. Vaikams, kai inkstas dar nėra visiškai susiformavęs, ūminis pielonefritas gali sukelti nefrosklerozę ir inkstų nepakankamumą. Pavojingiausios ūminio pielonefrito komplikacijos yra sepsis ir infekcinis-toksinis šokas. Gali susidaryti inkstų abscesas, kuriam reikalingas drenavimas.
Renkantis antibakterinį vaistą kliniškai išreikšto komplikuoto, antrinio ūminio pielonefrito empiriniam gydymui, būtina atsižvelgti į santykinai didelį galimų patogenų skaičių ir ligos sunkumą. Hospitalizuotiems pacientams, sergantiems ūminiu pielonefritu ir sepsiu, iš pradžių empiriškai skiriami plataus spektro antibiotikai, veikiantys Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae šeimą, Enterococcus spp. (tikarcilinas/klavulanatas arba amoksicilinas/klavulanatas + gentamicinas arba amikacinas; trečios kartos cefalosporinai, aztreonamas, ciprofloksacinas, levofloksacinas arba karbapenemai). Atlikus bakteriologinę šlapimo ir kraujo analizę, terapija koreguojama atsižvelgiant į rezultatus.
Antrinio, komplikuoto ūminio pielonefrito atveju gydymas tęsiamas 2-3 savaites, priklausomai nuo ligos klinikinio vaizdo. Praėjus 1-2 savaitėms po gydymo pabaigos, kartojamas bakteriologinis šlapimo tyrimas. Esant kliniškai ryškiai pasikartojančiai infekcijai, skiriamas ilgesnis antibakterinis gydymas - iki 6 savaičių.
Gydant komplikuotą arba antrinį ūminį pielonefritą, svarbu nepamiršti, kad ūminis pielonefritas pasikartos, jei nebus pašalinti anatominiai ar funkciniai šlapimo takų sutrikimai, akmenys ir drenažai. Pacientams, kuriems šlapimo takuose yra nuolatinių drenažų, nepaisant sėkmingo gydymo, bakteriurija bus nuolatinė, o šlapimo takų infekcija paūmės. Tokių infekcijų riziką galima sumažinti laikantis aseptikos taisyklių ir naudojant uždaras drenažo sistemas. Griežtai rekomenduojama neplauti drenažo, kad būtų išvengta bioplėvelių patekimo į inkstų dubenį ir vėlesnės bakteremijos bei inkstų pakartotinės infekcijos! Periodinė protarpinė šlapimo pūslės kateterizacija rečiau sukelia bakteriuriją nei nuolatinių kateterių įvedimas. Šlapimo takų infekcijų profilaktika vaistais pacientams, turintiems nuolatinius kateterius ir drenažus, nėra veiksminga.
Ūminio pielonefrito chirurginis gydymas
Nors antibakteriniai vaistai yra būtini sepsiui ir infekcijos plitimui kontroliuoti, aptikus inkstų abscesą ar tarpvietės abscesą, pirmiausia reikia atlikti drenažą. Pacientams, gydytiems tik vaistais, pastebimas geresnis išsamus gydymo rezultatas (65 %), palyginti su pacientais, kuriems buvo atlikta inkstų absceso operacija (23 %). Chirurginė intervencija arba nefrektomija yra klasikiniai neveikiančio arba sunkiai infekuoto inksto gydymo būdai; kai kurie autoriai mano, kad galima perkutaninė aspiracija ir absceso drenavimas kontroliuojant ultragarsu ir KT; tačiau perkutaninis drenažas yra kontraindikuotinas esant dideliems abscesams, pripildytiems tirštų pūlių.
Chirurginis ūminio pūlingo pielonefrito gydymas dažniausiai atliekamas skubiais atvejais. Šlapimtakio kateterizacija užsikimšus jam ne visada yra tinkamas šlapimo takų drenažo metodas. Tačiau ji taikoma esant obstrukciniam ūminiam pielonefritui, kurį sukelia akmuo, šlaptakio susiaurėjimas, navikas ir kt.
Ji gali būti atliekama paciento ruošiantis operacijai, taip pat esant sunkioms gretutinėms paciento ligoms, kai chirurginis gydymas neįmanomas. Šlapimtakių stentų (savaime užsilaikančių kateterių) naudojimas šlapimo praėjimui atkurti sergant ūminiu pielonefritu yra ribotas dėl to, kad neįmanoma stebėti stento funkcijos ir nustatyti inkstų diurezės, taip pat dėl galimo šlapimo refliukso į inkstus. Perkutaninė punkcinė nefrostomija gali būti taikoma pagal obstrukcinio ūminio pielonefrito indikacijas. Pablogėjus paciento būklei, pasireiškus pirmiesiems pūlingo uždegimo inkstuose požymiams, nepaisant funkcionuojančios nefrostomijos, atliekama atvira operacija pūlingiems židiniams (inkstų abscesui, paranefriniam abscesui) drenuoti.
Prieš operaciją pacientas turi būti informuotas apie galimas komplikacijas, ypač nefrektomijos metu, dėl kurių jis turi duoti raštišką sutikimą.
Svarbu prisiminti, kad laiku diagnozuoti inkstų abscesą ir tarpvietės abscesą yra labai svarbu ligos prognozei. Diferencinė diagnozavimo tarp ūminio pielonefrito ir inkstų absceso, tarpvietės absceso svarba yra nepaprastai svarbi. Yra 2 veiksniai, kurie gali padėti diferencinėje diagnozėje:
- Daugumai pacientų, sergančių nekomplikuotu ūminiu pielonefritu, klinikiniai ligos simptomai išsivystė mažiau nei 5 dienas iki hospitalizacijos, o daugumai pacientų, sergančių perinefriniu abscesu, klinikinis ligos vaizdas buvo ilgesnis nei 5 dienos;
- Sergant ūminiu pielonefritu, febrilinė kūno temperatūra išsilaiko ne ilgiau kaip 4 dienas po antibakterinio gydymo pradžios, o pacientams, sergantiems tarpvietės abscesu, karščiavimas išlieka ilgiau nei 5 dienas, vidutiniškai apie 7 dienas.
Pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, policistine inkstų liga, ūminė šlapimo takų infekcija ypač jautriai reaguoja į tarpvietės abscesus.
Prieš operaciją, be EKG, krūtinės ląstos rentgenogramos, pulso ir kraujospūdžio matavimo, būtina informacija apie kontralateralinio inksto funkciją.
Pagrindiniai organus tausojančių operacijų etapai ir atlikimo galimybės yra šios: po lumbotomijos atveriamas paranefrinis audinys, tiriamas dėl edemos ir uždegimo požymių. Tada izoliuojamas inkstų geldelė ir ureteropelvinė jungtis. Pedunkulito, pararenalinės ir parauretrinės sklerozės atveju pašalinami pakitę audiniai. Inkstų geldelė dažniausiai atveriama užpakalinės skersinės intrasinusinės pielotomijos būdu.
Jei inkstų geldelėje arba viršutiniame šlapimtakio trečdalyje yra akmuo, jis pašalinamas. Akmenys, esantys žemiau šlapimtakio, pašalinami vėlesniuose gydymo etapuose, nurimus uždegiminiam procesui, dažniausiai atliekant DLT. Inksto revizijos metu pastebimas jo padidėjimas, edema, veninė stazė, serozinio-pūlingo skysčio kaupimasis po skaiduline kapsule, abscesai, karbunkulai, apostemos, infarktai, paranefritas. Tolesnė taktika priklauso nuo nustatytų pokyčių. Jei reikia drenuoti inkstą, prieš atidarant inksto skaidulinę kapsulę geriau įrengti nefrostomiją. Per pjūvį į dubenį įkišamas lenktas spaustukas, o per vidurinę arba apatinę taurelę praduriama inkstų parenchima. Į dubenį įkišamas nefrostominis drenas taip, kad galiukas laisvai būtų jo spindyje ir kartu su skaiduline kapsule pritvirtintų jį prie inkstų parenchimos. Susiuvus inkstų geldį, inkstai dekapsuluojami, jei nurodyta (inkstų audinio edemai ir išemijai palengvinti, pūlingiems židiniams drenuoti). Uždegimiškai pakitusios inkstų parenchimos gabalėliai siunčiami histologiniam ir bakteriologiniam tyrimui. Jei yra karbunkulų, jie išpjaunami, inkstų abscesas atidaromas arba išpjaunamas kartu su kapsule. Operacija užbaigiama plačiu tarpvietės ertmės drenažu, karbunkulų, abscesų ir paranefrinių pūlingų ertmių iškirpimo sritimis. Įrengiami apsauginiai drenai. Tepalų ir antibiotikų negalima vartoti lokaliai.
Sprendimas atlikti nefrektomiją sergant pūlingu ūminiu pielonefritu yra sudėtingas ir reikalauja gydytojų konsultacijos. Nėra sutarimo ir įrodymais pagrįstų tyrimų apie pūlingo ūminio pielonefrito baigtį. Nėra duomenų apie nefrosklerozę ir inkstų susitraukimą po organus išsaugojančių operacijų. Nėra aiškių kriterijų, kaip įvertinti anatominius ir funkcinius inkstų sutrikimus sergant ūminiu pielonefritu, kad būtų galima nuspręsti dėl nefrektomijos.
Kiekvienu konkrečiu atveju nefrektomijos indikacijos turėtų būti nustatomos griežtai individualiai, atsižvelgiant į inkstų morfologinius ir funkcinius sutrikimus, organizmo būklę, kito inksto būklę, paciento amžių (ypač vaikams), gretutinių ligų buvimą, uždegiminio proceso pobūdį, įskaitant sepsio ir kitų komplikacijų pooperaciniu laikotarpiu galimybę. Nefrektomija gali būti absoliučiai indikuotina esant pūlingiems-destrukciniams inkstų pokyčiams su trombozės požymiais ir daugiau nei 2/3 inkstų masės įsitraukimu į pūlingą procesą, esant daugybiniams susiliejusiems karbunkulams, ilgalaikiam pūlingam procesui užsikimšusiame ir neveikiančiame inkste.
Indikacijos nefrektomijai sergant pūlingu ūminiu pielonefritu gali atsirasti nusilpusiems pacientams dėl gretutinių ligų subkompensacijos ir dekompensacijos stadijoje, senyvo amžiaus ir senyvo amžiaus pacientams, taip pat esant urosepsiui ir po infekcinio toksinio šoko, kai gyvybiškai svarbių organų būklė nestabili. Kartais nefrektomija atliekama operacijos metu dėl gyvybei pavojingo kraujavimo iš pūlingo proceso pažeisto inksto. Kartais inkstas pašalinamas antrajame etape nusilpusiems pacientams, kuriems ūminiu laikotarpiu, dėl gyvybinių indikacijų, buvo galima atlikti tik tarprenalinio absceso arba inkstų absceso drenavimą, įskaitant perkutaninę punkcinę nefrostomiją. Jei antibakterinis, detoksikacinis gydymas, vietinis gydymas pooperaciniu laikotarpiu yra neefektyvūs, nusprendžiama pakartoti operaciją – nefrektomiją su plačiu tarprenalinio audinio ekscizija ir žaizdos drenavimu.
Pažymėtina, kad, remiantis tarptautiniais tyrimais, nosokominį ūminį pielonefritą 24 % atvejų komplikuoja urosepsis. Jei įtariamos septinės komplikacijos, tarp kurių yra sisteminio uždegiminio atsako požymiai, esant bent vienam pūlingam infekcijos židiniui, būtina nuspręsti dėl ekstrakorporalinių kraujo valymo ir detoksikacijos metodų taikymo.
Vaistiniai preparatai
Prognozė
Nesudėtingas ūminis pielonefritas paprastai gerai reaguoja į gydymą antibiotikais, paliekant minimalų liekamąjį inkstų pažeidimą. Pasikartojantys epizodai yra reti. Vaikams ūminiai ūminio pielonefrito pokyčiai paprastai yra grįžtami ir daugeliu atvejų nesukelia naujų inkstų randų ar inkstų funkcijos praradimo. Maži randai, nustatyti dinamine inkstų scintigrafija, nesumažina glomerulų filtracijos greičio, o vaikų su liekamaisiais randais ir be jų inkstų funkcija nesiskiria. Vaikams, kuriems pasikartoja ūminio pielonefrito epizodai ir yra dideli randai, ekskrecinėse urogramose glomerulų filtracijos greitis yra mažesnis nei sveikų vaikų.
Suaugusiems pacientams po nekomplikuoto ūminio pielonefrito liekamasis inkstų funkcijos praradimas ar randėjimas yra reti. Inkstų randėjimas dažniausiai atsiranda dėl refliuksinės nefropatijos, kuria pacientas sirgo vaikystėje. Nepaisant gerybinės nekomplikuoto ūminio pielonefrito eigos, aprašyti pavieniai su šia klinikine ūminio pielonefrito forma susiję ūminio inkstų nepakankamumo atvejai, tiek pacientams, turintiems vieną inkstą, tiek tiems, kurie piktnaudžiavo analgetikais, tiek nėščioms moterims. Visi pacientai pasveiko be hemodializės.
Sepsinis sindromas, kuriam būdinga hipotenzija ir diseminuota intravaskulinė koaguliacija, taip pat gana retas pacientams, sergantiems ūminiu pielonefritu. Jis dažnesnis pacientams, sergantiems cukriniu diabetu.