Lėtinis prostatitas: priežastys ir gydymas

Lėtinis prostatitas yra bendras terminas, apimantis būkles, kurioms būdingas lėtinis (≥ 3 mėnesiai) dubens/tarpvietės skausmas, apatinių šlapimo takų simptomai ir/arba seksualinė disfunkcija, atmetant kitas priežastis. NIH klasifikacija yra tokia: II – lėtinis bakterinis prostatitas (reta forma, pasireiškianti pasikartojančiomis šlapimo takų infekcijomis ir teigiamais pasėlių rezultatais), III – lėtinis prostatitas/lėtinio dubens skausmo sindromas (CP/CPPS, neinfekcinė vyraujanti forma, skirstoma į IIIA – uždegiminę ir IIIB – neuždegiminę). I (ūminė bakterinė) ir IV (besimptomė uždegiminė) kategorijos čia netaikomos, tačiau yra svarbios diferenciacijai. [1]

CP/CPPS yra daugiafaktorinė būklė, kai skausmą ir disfunkciją palaiko urologinių, miofascialinių, psichosocialinių ir neurouždegiminių mechanizmų derinys. Pagrindiniai komitetai (EAU, AUA) pabrėžia pacientų fenotipavimo ir daugiadisciplinio požiūrio poreikį: nėra „vienos tabletės“ monoterapijos prostatitui gydyti. [2]

Klinikinis įvertinimas apima specifinių infekcijų (pirmiausia lėtinio bakterinio prostatito), vėžio, šlaplės susiaurėjimų, akmenų ir neurologinių bei proktologinių skausmo priežasčių atmetimą. Naudojamas „2 stiklų“ (prieš/po masažo) arba klasikinis 4 stiklų Meares-Stamey testas, prostatos sekreto analizė, šlapimo/ejakuliato pasėliai ir instrumentiniai metodai, kaip nurodyta [3].

Paciento požiūriu, pagrindiniai tikslai yra skausmo mažinimas, šlapinimosi ir lytinės funkcijos gerinimas, aktyvumo ir gyvenimo kokybės atkūrimas taikant laipsnišką, „modulinę“ terapiją (UPOINT), kai kiekvienai nustatytai sričiai taikoma tikslinė intervencija [4].

TLK-10 ir TLK-11 kodai

TLK-10 lėtinis prostatitas koduojamas kaip N41.1 „Lėtinis prostatitas“ (jei nustatomas infekcinis sukėlėjas, pridedami B95–B97). Susijusioms ligoms naudojamos gretimos kategorijos N41.* (pvz., prostatitas), jei jos dokumentuotos. [5]

TLK-11 lėtinis prostatitas turi atskirą kodą GA91.0 „Lėtinis prostatitas“ bloke „Uždegiminės ir kitos prostatos ligos (GA91-GA91.Z)“. TLK-11 sistema palaiko postkoordinaciją: galima pridėti kvalifikatorius (lokalizacija, etiologija, gretutinės būklės). [6]

1 lentelė. Kodavimo pavyzdžiai

Sistema	Kodas	Formuluotė
TLK-10	N41.1	Lėtinis prostatitas
TLK-10	N41,8/N41,9	Kitos / nepatikslintos prostatos uždegiminės ligos
TLK-11	GA91.0	Lėtinis prostatitas
TLK-11	GA91.Y/GA91.Z	Kitos patikslintos / nepatikslintos prostatos ligos

Epidemiologija

Lėtinio dubens skausmo sindromas (LPS) vyrams (NIH III kategorija) yra žymiai dažnesnis nei tikrasis lėtinis bakterinis prostatitas. Remiantis gairėmis ir apžvalgomis, LP/LPS sudaro daugumą visų „lėtinio prostatito“ atvejų, o patvirtinta lėtinė bakterinė forma yra mažuma. Ši būklė žymiai pablogina gyvenimo kokybę ir savo našta prilygsta koronarinei širdies ligai ar dirgliosios žarnos sindromui. [7]

Pasikartojantys šlapimo takų infekcijos epizodai vyrui, turinčiam prostatos pažeidimą (teigiami VB3 / ejakuliato / makšties išskyrų pasėliai), rodo II kategorijos ligą (lėtinį bakterinį prostatitą). Nesant šio modelio, CP / CPPS tikimybė yra daug didesnė, todėl daug dėmesio skiriama fenotipavimui ir simptominiam gydymui. [8]

Priežastys

Lėtinio bakterinio prostatito atveju įrodytas nuolatinių uropatogenų (dažniausiai enterobakterijų), išlikusių prostatos latakuose ir bioplėvelėse, vaidmuo, o tai paaiškina pasikartojančią eigą ir ilgų antibakterinio gydymo kursų, prasiskverbiančių į prostatos audinį, poreikį [9].

CP/CPPS atveju priežastiniai ryšiai yra daugiakomponentiai: dubens dugno hipertoniškumas ir trigeriniai taškai, centrinis skausmo jautrumas, psichosocialiniai veiksniai (nerimas, katastrofiškas skausmas), urologiniai veiksniai (dirginimo simptomai) ir neurouždegimas. Todėl gydymas yra struktūrizuotas ne kaip „vienos priežasties paieška“, o kaip darbas su fenotipinėmis sritimis. [10]

Rizikos veiksniai

II kategorijai (lėtinei bakterinei) – ūminių/poūmių šlapimo takų infekcijų epizodai, ankstesnis ūminis prostatitas, šlapimo takų manipuliacijos, striktūros/obstrukcija. CP/CPPS – psichosocialinis stresas, miego sutrikimai, dubens dugno raumenų hipertonusas, ankstesnė dubens trauma, gretutiniai skausmo sindromai (fibromialgija, dirgliosios žarnos sindromas). [11]

Patogenezė

II kategorija: bakterijų persistavimas, bioplėvelių ir intraduktalinių židinių susidarymas su mažo intensyvumo imuniniu atsaku – todėl būdingas „remisijos / paūmėjimo“ vaizdas ir teigiamos VB3 / ejakuliato / išreikšto sekreto kultūros. [12]

III kategorija: skausmo suvokimo disreguliacija (centrinė sensibilizacija), periferinė nocicepcija iš dubens organų ir miofascialinių struktūrų, psichologiniai skausmo ir elgesio modifikatoriai, pateisinantys multimodalinį požiūrį (UPOINT). [13]

Simptomai

Dažniausi iš jų yra dubens, tarpvietės, kirkšnies ir kapšelio, viršgaktinės srities skausmas ar diskomfortas, trunkantis ≥ 3 mėnesius, dažnai dizurija, dažnas / skubus šlapinimasis, nevisiško ištuštinimo jausmas, skausmas / diskomfortas ejakuliacijos metu, erekcijos ir ejakuliacijos sutrikimai, nerimas ir miego sutrikimai. [14]

Sergant lėtiniu bakteriniu prostatitu, dažniau pasireiškia pasikartojančios šlapimo takų infekcijos; sergant CP/CPPS, vaizdas yra „margus“, kai vyrauja skausmas ir įvairūs šlapinimosi/lytinės funkcijos simptomai. [15]

Klasifikacija, formos ir etapai

2 lentelė. NIH prostatito klasifikacija (praktikai)

Kategorija	Esmė	Pagrindiniai žymekliai
Aš	Ūminis bakterinis	Ūminė šlapimo takų infekcija, karščiavimas, teigiamas pasėlis
II.	Lėtinė bakterinė	Pasikartojančios ŠTI, + EPS/VB3/ejakuliato pasėlis
IIIA	CP/CPPS, uždegiminė	Skausmas + leukocitai EPS/VB3/ejakuliate, pasėliai neigiami.
IIIB	CP/CPPS, neuždegiminis	Skausmas, nėra uždegimo žymenų
IV	Asimptominis uždegiminis	Leukocitai biopsijoje/sekrete be simptomų

Be to, CP/CPPS diagnozavimui naudojamas UPOINT (šlapimo, psichosocialinis, organams būdingas, infekcinis, neurologinis/sisteminis, jautrumo) fenotipavimas. „Teigiamų“ domenų skaičius koreliuoja su simptomų sunkumu ir lemia daugiarūšį gydymą. [16]

Komplikacijos ir pasekmės

Nesant tikslinio gydymo, kai kuriems pacientams išsivysto lėtinis skausmas su aktyvumo apribojimu, nerimo ir depresijos sutrikimais, seksualine disfunkcija, miego ir darbo sutrikimais. Sergant lėtiniu bakteriniu variantu, pasireiškia pasikartojančios šlapimo takų infekcijos, epididimoorchitas ir blogėja apatinių šlapimo takų simptomai. [17]

Kada kreiptis į gydytoją

Nedelsiant – esant aukštai temperatūrai, šaltkrėčiui, sunkiai dizurijai / ūminiam šlapimo susilaikymui, hemospermijai su kraujavimu arba staigiai pablogėjus būklei. Skubiai – stiprėjant skausmui, atsiradus infekcijos požymiams, naujiems seksualinės ar šlapinimosi simptomams. Pasirenkamai – kai dubens / tarpvietės skausmas trunka ≥ 3 mėnesius, mažina gyvenimo kokybę. [18]

Diagnostika

Pirmas žingsnis – atmesti „raudonąsias vėliavėles“ (ūminį prostatitą, abscesą, navikus, striktūras, akmenis) ir surinkti fenotipą: simptomų istoriją, NIH-CPSI klausimyną, nerimo / depresijos skales, apžiūrą su dubens dugno įvertinimu. [19]

Toliau atliekamas mikrobiologinis patikrinimas. „Auksinis standartas“ yra Meares-Stamey testas (4 stiklinių): VB1 (šlaplė), VB2 (šlapimo pūslė), EPS (prostatos sekretas), VB3 (šlapimas po masažo). Supaprastinta alternatyva yra 2 stiklinių testas prieš/po masažo; praktiškai jis dažniau naudojamas dėl patogumo. Teigiamos kultūros / EPS leukocitozė patvirtina II kategorijos diagnozę (arba IIIA su neigiamomis kultūromis). [20]

Jei nurodyta, atliekamas šlapimo takų ultragarsinis tyrimas, likusio šlapimo kiekio nustatymas, uroflometrija ir šlaplės susiaurėjimo tyrimas; MRT/KT atliekami pasirinktinai. LPI patikra atliekama atsižvelgiant į klinikinį vaizdą. PSA gali būti padidėjęs esant ūminėms uždegiminėms formoms; sergant CP/CPPS, tai nėra įprastai indikuotina, išskyrus pagal amžių ir riziką pagrįstą onkologinį patikrinimą. [21]

3 lentelė. Diagnostinis minimumas ir kada jį išplėsti

Scenoje	Ką mes darome?	Už ką
Pagrindinis visiems	Anamnezė, NIH-CPSI, fizinė apžiūra, šlapimo tyrimas	Fenotipo + UTI pašalinimas
Mikrobiologija	2/4 puodelių testas, EPS/ejakuliato pasėliai	Skirtumas tarp II ir III
Pagal rodmenis.	Uroflow, likučių tyrimas, ultragarsas, striktūros pašalinimas	Ieškoti kliūčių
Pagal riziką	LPI ir PSA patikra pagal amžių	Gretutinės ligos / onkologijos patikra

Diferencinė diagnozė

Neįtraukti: ūminio/poūminio prostatito, šlapimo takų infekcijų, šlaplės susiaurėjimų, akmenų (šlapimo pūslės/šlaplės/prostatos), kitos etiologijos (neurologinės, proktologinės, miofascialinės) lėtinio dubens skausmo sindromo, prostatos ligų be uždegimo. Kai kuriems pacientams skausmas pirmiausia kyla dubens dugne (miofascialinis sindromas), dėl kurio pasikeičia taktika. [22]

4 lentelė. „Panašūs, bet skirtingi“: trumpi aprašymai

Valstija	Prieš/nuo prostatito	Patvirtinimas
Šlaplės susiaurėjimas	Plona srovė, trauma/manipuliacija	Uroflow + uretroskopija
Šlapimo takų akmenys	Hematurija, „mechaninis“ noras šlapintis	Ultragarsas/KT
Ūminis prostatitas	Karščiavimas, sunki šlapimo takų infekcija	Pasėliai, klinika
Miofascialinis skausmas	Dubens dugno trigeriniai taškai	Palpacija, atsakas į gydymą

Gydymas

II kategorijos gydymas (lėtinis bakterinis prostatitas): ilgalaikis prostatą skverbiantis antibiotikas (dažnai 4–6 savaites; kartais ilgiau recidyvų metu) – fluorokvinolonai arba alternatyvos, atsižvelgiant į jautrumą; prireikus, kursas kartojamas ir išvengiama recidyvų rizikos veiksnių. Pridedami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, α adrenoblokatoriai obstrukciniams simptomams malšinti ir palaikomosios priemonės. [23]

AUA/EAU gairėse CP/CPPS (III kategorija) atveju rekomenduojamas multimodalinis, fenotipu pagrįstas UPOINT metodas. Pirmiausia nustatomos teigiamos sritys, o po to kiekvienai iš jų taikomos tikslinės intervencijos (žr. 5 lentelę). Tai padidina klinikinio atsako tikimybę, palyginti su empiriniais vienodo dydžio režimais [24].

Alfa adrenoblokatoriai (tamsulozinas, silodozinas ir kt.) gali sumažinti simptomus kai kuriems pacientams, turintiems sunkių šlapinimosi sutrikimų, ypač ligos pradžioje; įrodymų kokybė yra nevienoda, poveikis yra vidutinis, o rizika yra galvos svaigimas / hipotenzija. Sprendimas priimamas individualiai ir peržiūrimas atsižvelgiant į atsaką. [25]

Antibiotikai CP/CPPS gydymui be patvirtintos infekcijos neskirtini ilgalaikiam vartojimui; kartais iš pradžių aptariamas trumpas bandomasis kursas „naiviems“ pacientams, tačiau tęsti gydymą patartina tik tuo atveju, jei yra aiškių infekcijos/atsako įrodymų. „Antibiotiko ir α blokatoriaus“ derinys trumpuoju laikotarpiu neparodė nuoseklaus pranašumo, palyginti su monoterapija [26].

Priešuždegiminė terapija (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo) yra naudinga skausmui malšinti; kai kurie protokolai, atsižvelgiant į paciento pageidavimus ir nesant kontraindikacijų, į daugiarūšio plano dalį įtraukia antioksidacinius vaistažolių preparatus (pvz., kvercetiną, žiedadulkių ekstraktus). Įrodymai skiriasi. [27]

Dubens dugno fizioterapija / miofascialinė terapija yra pagrindinis modulis jautrumo srityje: atsipalaidavimo treniruotės, manualinė trigerinių taškų terapija, biogrįžtamasis ryšys ir kvėpavimo technikos. Šis modulis dažnai daro reikšmingą poveikį skausmui ir funkcijai. [28]

Psichoedukacija ir psichoterapija (kognityvinė elgesio terapija, nerimo / katastrofų mažinimo metodai, miego gerinimas) yra privaloma psichosocialinės srities sudedamoji dalis; jos sustiprina kitų modulių veiksmingumą ir sumažina skausmo chroniškumo riziką. [29]

Skausmo neuromoduliacija ir susijusios alternatyvos: tricikliai antidepresantai, gabapentinoidai – neuropatiniam komponentui; fosfodiesterazės-5 inhibitoriai – erekcijos disfunkcijai gydyti; vietinės injekcijos į trigerinius taškus – pagal indikacijas. Pasirinkimas individualus, titruojamas atsižvelgiant į toleravimą. [30]

Elgesio / gyvenimo būdo priemonės: aerobinis aktyvumas, dubens dugno raumenų tempimas, dirgiklių (ilgalaikio sėdėjimo ant kieto paviršiaus, važiavimo dviračiu be tinkamo balno) ribojimas, streso valdymas, reguliarus miegas, laipsniškas grįžimas prie aktyvumo. [31]

Plano peržiūra ir eskalavimas: įvertinkite poveikį po 6–12 savaičių; jei nėra atsako, peržiūrėkite fenotipą, ieškokite praleistų sričių (pvz., latentinės infekcijos, sunkios dubens dugno disfunkcijos), įtraukite daugiadisciplininę komandą (urologą, kineziterapeutą, psichoterapeutą, skausmo specialistą). [32]

5 lentelė. Konkrečiai sričiai skirta terapija (UPOINT)

Domenas	Ženklų pavyzdžiai	Pagrindinės intervencijos
Šlapimo	Dirginimo / obstrukciniai simptomai	Alfa blokatorius, elgesio terapija šlapinimuisi
Psichosocialinis	Nerimas, katastrofiškas skausmas, nemiga	Psichoedukacija, KBT, miego higiena
Organams būdingas	Prostatos / dubens skausmas, vietinė hiperalgezija	NVNU, vaistažolių preparatai, vietinės injekcijos pagal indikacijas
Infekcija	Įrodyta / įtariama infekcija	Antibiotikas su prostatos įsiskverbimu (ribotas)
Neurologiniai / sisteminiai	Neuropatinis skausmas, gretutiniai skausmo sindromai	TCA/gabapentinoidai, daugiadisciplinis požiūris
Švelnumas	Dubens dugno hipertoniškumas / veiksniai	Kineziterapija, atsipalaidavimo technikos

6 lentelė. II kategorijos antimikrobinis gydymas (gairės)

Situacija	Požiūris
Patvirtintas bakterijų patvarumas	Antibiotikas 4–6 savaites, įsiskverbiantis į prostatą, deeskaluojant pagal jautrumą
Atkryčiai	Pakartotinis kursas + rizikos veiksnių (obstrukcijos, infekcijų) korekcija
CP/CPPS be infekcijos	Nenurodyta įprastai; trumpas „bandomasis“ kursas – tik pradžioje ir su pakartojimu.

7 lentelė. Kas padeda daugeliui (rekomendacijų stiprumas skiriasi)

Metodas	Kam tai ypač naudinga?
Dubens dugno fizioterapija	Jautrumo / miofascialinio skausmo sritis
Psichoedukacija / KBT	Psichosocialinė sritis
Alfa blokatoriai	Sunkūs šlapinimosi sutrikimai, debiutas
NVNU/fitoparama	Skausmo sritis / organui būdingi simptomai

Prevencija

Specifinės „vakcinos“ nuo CP/CPPS nėra. Rekomenduojamas gydymas apima greitą šlapimo takų infekcijų gydymą, per didelio šlapimo takų manipuliavimo mažinimą, ergonomikos mokymą ir pertraukų darymą sėdimo darbo metu, dviračio balnelio pasirinkimą reguliariam važiavimui dviračiu, streso valdymą ir sveiką miegą. Pasikartojančių ŠTI atveju rekomenduojama tikslinė profilaktika, pagrįsta apžiūros rezultatais. [33]

Prognozė

Dauguma pacientų pasiekia kliniškai reikšmingą simptomų sumažėjimą taikydami fenotipu pagrįstą multimodalinę terapiją, nors remisijos kelias gali būti laipsniškas. Prognozei įtakos turi simptomų trukmė prieš pradedant tikslinį gydymą, „teigiamų“ UPOINT domenų skaičius, psichosocialinio veiksnio sunkumas ir kineziterapijos / savirūpos programos įgyvendinimo kokybė. [34]

DUK

Ar tai tikrai „infekcija“, jei antibiotikai nepadeda?
Nebūtinai. Sergant CP/CPPS (III kategorija), pagrindinį vaidmenį atlieka neinfekciniai mechanizmai – dubens dugno raumenys, neuropatinis skausmas, psichosocialiniai veiksniai. Antibiotikai pirmiausia reikalingi patvirtinus bakterinę formą (II kategorija). [35]

Ar visi turėtų pradėti vartoti alfa adrenoblokatorius?
Tik tuo atveju, jei yra reikšmingų šlapinimosi sutrikimų simptomų, o po 4–6 savaičių, atsižvelgiant į poveikį, reikia iš naujo įvertinti. Įrodymai yra vidutiniai ir prieštaringi. [36]

Ar „keturių stiklinių“ testas būtinas?
Jis išlieka pamatiniu metodu, tačiau praktikoje dažnai naudojamas supaprastintas „dviejų stiklinių“ testas prieš ir po masažo. Svarbu interpretuoti klinikiniame kontekste. [37]

UPOINT – diagnozė ar gydymas?
Tai fenotipavimo sistema, padedanti parinkti daugiarūšį gydymą įvairiose srityse (šlapimo takų, psichosocialinis, organams būdingas, infekcinis, neurologinis/sisteminis, raumenų skausmas). [38]