Lėtinis prostatitas

Jei infekcinio (tiksliau, bakterinio) prostatito situacija yra daugiau ar mažiau aiški, tai abakterinis lėtinis prostatitas vis dar yra rimta urologinė problema, į kurią lieka daug neatsakytų klausimų. Galbūt po ligos, vadinamos lėtiniu prostatitu, kauke slypi visas spektras ligų ir patologinių būklių, kurioms būdingi įvairūs organiniai audinių pokyčiai ir ne tik prostatos, vyrų reprodukcinės sistemos ir apatinių šlapimo takų, bet ir apskritai kitų organų bei sistemų funkciniai sutrikimai.

Vienos lėtinio prostatito apibrėžties nebuvimas neigiamai veikia šios ligos diagnostikos ir gydymo veiksmingumą.

Remiantis JAV Nacionalinio sveikatos instituto apibrėžimu, lėtinio prostatito diagnozė reiškia skausmą (diskomfortą) dubens srityje, tarpvietėje ir šlapimo ir lytinių organų srityje, trunkantį mažiausiai 3 mėnesius. Tokiu atveju gali nebūti dizurijos, taip pat bakterinės floros prostatos sekrete.

Pagrindinis objektyvus lėtinio prostatito požymis yra uždegiminio proceso buvimas prostatoje, patvirtintas histologiniu prostatos audinio tyrimu (gautu atlikus punktinę biopsiją ar chirurginę intervenciją) ir (arba) mikrobiologiniu prostatos sekreto tyrimu; arba būdingi prostatos pokyčiai, nustatyti ultragarsu, šlapinimosi sutrikimų simptomai.

TLK-10 kodai

• N41.1 Lėtinis prostatitas.
• N41.8 Kitos uždegiminės prostatos ligos.
• N41.9 Uždegiminė prostatos liaukos liga, nepatikslinta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Lėtinio prostatito epidemiologija

Lėtinis prostatitas yra dažniausia vyrų reprodukcinės sistemos uždegiminė liga ir viena iš labiausiai paplitusių vyrų ligų apskritai. Tai dažniausia urologinė liga vyrams iki 50 metų. Vidutinis pacientų, sergančių lėtiniu prostatos uždegimu, amžius yra 43 metai. Sulaukus 80 metų, iki 30 % vyrų kenčia nuo lėtinio arba ūminio prostatito.

Lėtinio prostatito paplitimas bendrojoje populiacijoje yra 9 %. Rusijoje lėtinis prostatitas, remiantis apytiksliais skaičiavimais, yra priežastis, kodėl darbingo amžiaus vyrai kreipiasi į urologą 35 % atvejų. 7–36 % pacientų tai komplikuojasi vezikulitu, epididimitu, šlapinimosi sutrikimais, reprodukcinės ir seksualinės funkcijos sutrikimais.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kas sukelia lėtinį prostatitą?

Šiuolaikinė medicinos mokslas lėtinį prostatitą laiko polietiologine liga. Lėtinio prostatito atsiradimą ir atsinaujinimą, be infekcinių veiksnių poveikio, lemia neurovegetatyviniai ir hemodinaminiai sutrikimai, kuriuos lydi vietinio ir bendrojo imuniteto susilpnėjimas, autoimuniniai (endogeninių imunomoduliatorių – citokinų ir leukotrienų poveikis), hormoniniai, cheminiai (šlapimo refliuksas į prostatos latakus) ir biocheminiai (galimas citratų vaidmuo) procesai, taip pat peptidų augimo faktorių aberacijos. Lėtinio prostatito išsivystymo rizikos veiksniai yra šie:

• gyvenimo būdo veiksniai, sukeliantys urogenitalinės sistemos infekciją (nepastovus lytinis aktas be apsaugos priemonių ir asmeninės higienos, uždegiminio proceso buvimas ir (arba) šlapimo ir lytinių organų infekcijos lytinio partnerio organizme):
• atliekant transuretralines manipuliacijas (įskaitant prostatos transuretrinę operaciją) be profilaktinio antibakterinio gydymo:
• Nuolatinio šlaplės kateterio buvimas:
• lėtinė hipotermija;
• sėslus gyvenimo būdas;
• nereguliarus lytinis gyvenimas.

Tarp lėtinio prostatito etiopatogenetinių rizikos veiksnių didelę reikšmę turi imunologiniai sutrikimai, ypač disbalansas tarp įvairių imunokompetencinių veiksnių. Visų pirma, tai taikoma citokinams – mažos molekulinės masės polipeptidinio pobūdžio junginiams, kuriuos sintetina limfoidinės ir nelimfoidinės ląstelės ir kurie tiesiogiai veikia imunokompetentinių ląstelių funkcinį aktyvumą.

Didelė reikšmė teikiama intraprostatiniam šlapimo refliuksui kaip vienam iš pagrindinių vadinamojo cheminio nebakterinio prostatito vystymosi veiksnių.

Funkcinės diagnostikos plėtra leido išsamiau ištirti nervų sistemą ir diagnozuoti dubens organų bei prostatos neurogeninius sutrikimus. Tai pirmiausia liečia dubens dugno raumenis ir lygiuosius šlapimo pūslės sienelės, šlaplės ir prostatos raumenų elementus. Neurogeninė dubens dugno raumenų disfunkcija laikoma viena pagrindinių neuždegiminės lėtinio abakterinio prostatito formos priežasčių.

Lėtinio dubens skausmo sindromas taip pat gali būti susijęs su miofascialinių trigerinių taškų, esančių raumenų prisitvirtinimo prie dubens kaulų ir fascijos vietose, susidarymu. Smūgis į šiuos trigerinius taškus, esančius arti urogenitalinės sistemos, sukelia skausmą, plintantį į suprapubinę sritį, tarpvietę ir kitas lytinių organų projekcines zonas. Paprastai šie taškai susidaro ligų, traumų ir chirurginių intervencijų į dubens organus metu.

Lėtinio prostatito simptomai

Lėtinio prostatito simptomai yra skausmas ar diskomfortas, šlapinimosi sutrikimai ir seksualinė disfunkcija. Pagrindinis lėtinio prostatito simptomas yra skausmas ar diskomfortas dubens srityje, trunkantis 3 mėnesius ar ilgiau. Dažniausia skausmo vieta yra tarpvietė, tačiau diskomfortas taip pat gali pasireikšti suprapubinėje srityje, kirkšnyje, išangėje ir kitose dubens srityse, vidinėje šlaunų pusėje, taip pat kapšelyje ir juosmens kryžkaulio srityje. Vienpusis sėklidės skausmas paprastai nėra prostatito požymis. Skausmas ejakuliacijos metu ir po jos labiausiai būdingas lėtiniam prostatitui.

Sutrinka seksualinė funkcija, įskaitant libido slopinimą ir savaiminės ir (arba) pakankamos erekcijos kokybės pablogėjimą, nors daugumai pacientų sunkios impotencijos nėra. Lėtinis prostatitas yra viena iš priešlaikinės ejakuliacijos (PE) priežasčių, tačiau vėlesnėse ligos stadijose ejakuliacija gali būti lėta. Galimas orgazmo emocinio atspalvio pasikeitimas („ištrynimas“).

Šlapinimosi sutrikimai dažniau pasireiškia dirginimo simptomais, rečiau – šlapimo nelaikymo simptomais.

Sergant lėtiniu prostatitu, taip pat galima nustatyti kiekybinius ir kokybinius ejakuliato sutrikimus, kurie retai būna nevaisingumo priežastis.

Lėtinis prostatitas yra banguojanti liga, periodiškai didėjanti ir mažėjanti. Apskritai lėtinio prostatito simptomai atitinka uždegiminio proceso stadijas.

Eksudacinei stadijai būdingas skausmas kapšelyje, kirkšnyje ir suprapubinėje srityje, dažnas šlapinimasis ir diskomfortas šlapinimosi pabaigoje, pagreitėjusi ejakuliacija, skausmas ejakuliacijos pabaigoje arba po jos, padidėjusi ir skausminga pakankama erekcija.

Alternatyvioje stadijoje pacientą gali varginti skausmas (nemalonūs pojūčiai) suprapubinėje srityje, rečiau kapšelyje, kirkšnyje ir kryžkaulyje. Šlapinimasis paprastai nesutrikdomas (arba padažnėja). Pagreitintos, neskausmingos ejakuliacijos fone stebima normali erekcija.

Uždegiminio proceso proliferacinė stadija gali pasireikšti šlapimo srovės intensyvumo susilpnėjimu ir dažnu šlapinimu (uždegiminio proceso paūmėjimo metu). Ejakuliacija šioje stadijoje nesutriksta arba yra šiek tiek sulėtėjusi, pakankamos erekcijos intensyvumas yra normalus arba vidutiniškai sumažėjęs.

Prostatos randinių pokyčių ir sklerozės stadijoje pacientus vargina sunkumas suprapubinėje srityje, kryžkaulyje, dažnas šlapinimasis dieną ir naktį (visiška poliakiurija), silpna, protarpinė šlapimo srovė ir staigus noras šlapintis. Ejakuliacija lėta (iki visiško nebuvimo), susilpnėjusi pakankama, o kartais ir savaiminė erekcija. Dažnai šioje stadijoje atkreipiamas dėmesys į „ištrintą“ orgazmą.

Žinoma, griežtas uždegiminio proceso stadijos nustatymas ir klinikinių simptomų atitikimas jam ne visada pasireiškia ir ne visiems pacientams, kaip ir lėtinio prostatito simptomų įvairovė. Dažniau stebimas vienas ar du simptomai, būdingi skirtingoms grupėms, pavyzdžiui, skausmas tarpvietėje ir dažnas šlapinimasis arba imperatyvus noras su pagreitėjusia ejakuliacija.

Lėtinio prostatito poveikis gyvenimo kokybei, remiantis vieninga gyvenimo kokybės vertinimo skale, yra panašus į miokardo infarkto, krūtinės anginos ar Krono ligos poveikį.

[ 12 ]

Lėtinio prostatito klasifikacija

Vis dar nėra vieningos lėtinio prostatito klasifikacijos. Patogiausia naudoti yra JAV Nacionalinio sveikatos instituto 1995 m. pasiūlyta prostatito klasifikacija.

• I tipas – ūminis bakterinis prostatitas.
• II tipas – lėtinis bakterinis prostatitas, nustatomas 5–1 atveju.
• III tipas – lėtinis abakterinis prostatitas (lėtinis dubens skausmo sindromas), diagnozuojamas 90 % atvejų;
• IIIA tipas (uždegiminė forma) – padidėjęs leukocitų skaičius prostatos sekrete (daugiau nei 60% viso lėtinio prostatito skaičiaus);
• IIIB tipas (neuždegiminė forma) – be leukocitų skaičiaus padidėjimo prostatos sekrete (apie 30%);
• IV tipas – besimptomis prostatos uždegimas, atsitiktinai aptinkamas atliekant kitų ligų tyrimą, remiantis prostatos sekreto analizės ar jos biopsijos rezultatais (histologinis prostatitas). Šios ligos formos dažnis nežinomas.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Lėtinio prostatito diagnozė

Manifestinio lėtinio prostatito diagnozė nėra sudėtinga ir pagrįsta klasikine simptomų triada. Atsižvelgiant į tai, kad liga dažnai vyksta besimptomiai, būtina naudoti fizinių, laboratorinių ir instrumentinių metodų kompleksą, įskaitant imuninės ir neurologinės būklės nustatymą.

Vertinant subjektyvias ligos apraiškas, labai svarbios yra anketos. Sukurta daug anketų, kurias pildo pacientas ir kurios padeda gydytojui susidaryti vaizdą apie skausmo, šlapinimosi ir seksualinių sutrikimų dažnį ir intensyvumą, paciento požiūrį į šias lėtinio prostatito klinikines apraiškas, taip pat įvertinti paciento psichoemocinę būseną. Šiuo metu populiariausia anketa yra Lėtinio prostatito simptomų skalė (NIH-CPS). Anketą sukūrė JAV Nacionalinis sveikatos institutas ir ji yra veiksminga priemonė lėtinio prostatito simptomams nustatyti ir jo poveikiui gyvenimo kokybei nustatyti.

[ 18 ], [ 19 ]

Lėtinio prostatito laboratorinė diagnostika

Būtent laboratorinė lėtinio prostatito diagnostika leidžia diagnozuoti „lėtinį prostatitą“ (nuo 1961 m., kai Farmanas ir McDonaldas nustatė „auksinį standartą“ diagnozuojant prostatos uždegimą – 10–15 leukocitų regėjimo lauke) ir atlikti diferencinę diagnozę tarp jo bakterinių ir nebakterinių formų.

Laboratorinė diagnostika taip pat leidžia nustatyti galimą prostatos infekciją netipine, nespecifine bakterine ir grybeline flora, taip pat virusais. Lėtinis prostatitas diagnozuojamas, jei prostatos sekrete arba 4 šlapimo mėginiuose (3-4 stiklinių mėginius 1968 m. pasiūlė Mearesas ir Stamey) yra bakterijų arba matymo lauke yra daugiau nei 10 leukocitų. Jei prostatos sekrete bakterijų augimo, o leukocitų skaičius padidėjęs, nėra, būtina atlikti chlamidijų ir kitų lytiškai plintančių infekcijų tyrimą.

Mikroskopinio šlaplės išskyrų tyrimo metu nustatomas leukocitų, gleivių, epitelio, taip pat trichomonadų, gonokokų ir nespecifinės floros skaičius.

Tiriant šlaplės gleivinės grandymą PGR metodu, nustatomas mikroorganizmų, sukeliančių lytiškai plintančias ligas, buvimas.

Mikroskopiniu prostatos sekreto tyrimu nustatomas leukocitų, lecitino grūdelių, amiloidinių kūnelių, Truso-Lallemando kūnelių ir makrofagų skaičius.

Atliekamas bakteriologinis prostatos sekreto arba šlapimo, gauto po jos masažo, tyrimas. Remiantis šių tyrimų rezultatais nustatomas ligos pobūdis (bakterinis ar abakterinis prostatitas). Prostatitas gali sukelti PSA koncentracijos padidėjimą. Kraujo mėginiai PSA koncentracijai serume nustatyti turėtų būti imami ne anksčiau kaip po 10 dienų po skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo. Nepaisant to, kai PSA koncentracija yra didesnė nei 4,0 ng/ml, nurodomi papildomi diagnostiniai metodai, įskaitant prostatos biopsiją, siekiant atmesti prostatos vėžį.

Lėtinio prostatito laboratorinėje diagnostikoje didelę reikšmę turi imuninės būklės (humoralinio ir ląstelinio imuniteto būklės) ir nespecifinių antikūnų (IgA, IgG ir IgM) kiekio prostatos sekrete tyrimas. Imunologiniai tyrimai padeda nustatyti proceso stadiją ir stebėti gydymo veiksmingumą.

[ 20 ], [ 21 ]

Instrumentinė lėtinio prostatito diagnostika

Prostatos TRUS lėtinio prostatito atveju pasižymi dideliu jautrumu, bet mažu specifiškumu. Tyrimas leidžia ne tik atlikti diferencinę diagnostiką, bet ir nustatyti ligos formą bei stadiją, vėliau stebint pacientą viso gydymo metu. Ultragarsas leidžia įvertinti prostatos dydį ir tūrį, echostruktūrą (cistos, akmenys, fibroziniai-skleroziniai organo pokyčiai, abscesai, hipoechogeninės sritys prostatos periferinėje zonoje), sėklinių pūslelių turinio dydį, išplitimo laipsnį, tankį ir echohomogeniškumą.

UDI (UFM, šlaplės slėgio profilio nustatymas, slėgio/srovės tyrimas, cistometrija) ir dubens dugno raumenų miografija suteikia papildomos informacijos, jei įtariami neurogeniniai šlapinimosi sutrikimai ir dubens dugno raumenų disfunkcija, taip pat IVO, kuris dažnai lydi lėtinį prostatitą.

Pacientams, kuriems diagnozuota IVO, turėtų būti atliekamas rentgeno tyrimas, siekiant išsiaiškinti jo atsiradimo priežastį ir nustatyti tolesnio gydymo taktiką.

Dubens organų KT ir MRT atliekami diferencinei diagnostikai su prostatos vėžiu, taip pat įtariamos neuždegiminės abakterinio prostatito formos atvejais, kai būtina atmesti patologinius stuburo ir dubens organų pokyčius.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Lėtinio prostatito diferencinė diagnozė

Ypač svarbu nustatyti dominuojančio patologinio proceso pobūdį prostatoje, nes po lėtinio prostatito „kauke“ pasireiškia įvairūs šio organo trofizmo, inervacijos, susitraukimo, sekrecijos ir kitų funkcijų sutrikimai. Kai kurie iš jų gali būti siejami su abakterinio prostatito apraiškomis, pavyzdžiui, jo atonine forma.

Lėtinis abakterinis prostatitas taip pat turėtų būti diferencijuojamas:

• su psichoneurologiniais sutrikimais - depresija, neurogeninė šlapimo pūslės disfunkcija (įskaitant detruzoriaus-sfinkterio disinergija), pseudodisinergija, refleksinė simpatinė distrofija;
• su kitų organų uždegiminėmis ligomis - intersticiniu cistitu, gaktos simfizės osteitas;
• su seksualine disfunkcija;
• su kitomis dizurijos priežastimis - šlapimo pūslės kaklelio hipertrofija, simptominė prostatos adenoma, šlaplės susiaurėjimas ir urolitiazė;
• su tiesiosios žarnos ligomis.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Lėtinio prostatito gydymas

Lėtinio prostatito, kaip ir bet kurios lėtinės ligos, gydymas turėtų būti atliekamas laikantis nuoseklumo ir integruoto požiūrio principų. Visų pirma, būtina pakeisti paciento gyvenimo būdą, mąstymą ir psichologiją. Pašalinant daugelio kenksmingų veiksnių, tokių kaip fizinis neveiklumas, alkoholis, lėtinė hipotermija ir kitų, įtaką. Tokiu būdu ne tik sustabdome tolesnį ligos progresavimą, bet ir skatiname sveikimą. Tai, kartu su lytinio gyvenimo, mitybos ir daug ko normalizavimu, yra parengiamasis gydymo etapas. Tada ateina pagrindinis, bazinis kursas, apimantis įvairių vaistų vartojimą. Toks laipsniškas ligos gydymo metodas leidžia kontroliuoti jo veiksmingumą kiekviename etape, atliekant reikiamus pakeitimus, taip pat kovoti su liga tuo pačiu principu, kuriuo ji išsivystė – nuo predisponuojančių veiksnių iki provokuojančių.

Indikacijos hospitalizacijai

Lėtinis prostatitas, kaip taisyklė, nereikalauja hospitalizacijos. Sunkiais nuolatinio lėtinio prostatito atvejais kompleksinė terapija, atliekama ligoninėje, yra veiksmingesnė nei gydymas ambulatoriškai.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Lėtinio prostatito gydymas vaistais

Norint pašalinti infekcinį faktorių, normalizuoti kraujotaką dubens organuose (įskaitant prostatos mikrocirkuliacijos gerinimą), tinkamą prostatos acini drenažą, ypač periferinėse zonose, normalizuoti pagrindinių hormonų lygį ir imunines reakcijas, būtina vienu metu vartoti kelis vaistus ir metodus, veikiančius skirtingas patogenezės grandis. Remiantis tuo, galima rekomenduoti antibakterinius ir anticholinerginius vaistus, imunomoduliatorius, NVNU, angioprotektorius ir vazodilatatorius, taip pat prostatos masažą sergant lėtiniu prostatitu. Pastaraisiais metais lėtinis prostatitas gydomas vaistais, kurie anksčiau nebuvo naudojami šiam tikslui: alfa1 adrenerginių receptorių blokatoriais (terazosinu), 5-α-reduktazės inhibitoriais (finasteridu), citokinų inhibitoriais, imunosupresantais (ciklosporinu), vaistais, veikiančiais uratų metabolizmą (alopurinoliu) ir citratais.

Lėtinio prostatito, kurį sukelia infekciniai sukėlėjai, gydymo pagrindas yra antibakterinis lėtinio prostatito gydymas, atliekamas atsižvelgiant į konkretaus sukėlėjo jautrumą konkrečiam vaistui. Antibakterinio gydymo veiksmingumas neįrodytas visų tipų prostatitui. Sergant lėtiniu bakteriniu prostatitu, antibakterinis lėtinio prostatito gydymas yra veiksmingas ir 90 % atvejų padeda pašalinti sukėlėją, jei vaistai parenkami atsižvelgiant į mikroorganizmų jautrumą jiems, taip pat į pačių vaistų savybes. Būtina teisingai parinkti jų paros dozę, vartojimo dažnumą ir gydymo trukmę.

Sergant lėtiniu abakteriniu prostatitu ir uždegiminiu lėtinio dubens skausmo sindromu (kai sukėlėjo neaptinkama mikroskopiniais, bakteriologiniais ir imuninės diagnostikos metodais), galima skirti trumpą empirinio antibakterinio lėtinio prostatito gydymo kursą ir, jei jis kliniškai veiksmingas, tęsti. Empirinio antimikrobinio gydymo veiksmingumas pacientams, sergantiems tiek bakteriniu, tiek abakteriniu prostatitu, yra apie 40 %. Tai rodo neaptinkamą bakterinę florą arba teigiamą kitų mikrobų (chlamidijų, mikoplazmų, ureaplazmų, grybelinių florų, trichomonų, virusų) vaidmenį infekcinio uždegiminio proceso vystymesi, kuris šiuo metu nėra patvirtintas. Florą, kurios nenustato standartinis mikroskopinis ar bakteriologinis prostatos sekreto tyrimas, kai kuriais atvejais galima aptikti histologiniu prostatos biopsijos tyrimu ar kitais subtiliais metodais.

Esant neuždegiminiam lėtiniam dubens skausmo sindromui ir besimptomiam lėtiniam prostatitui, antibakterinio gydymo poreikis yra ginčytinas. Antibakterinio gydymo trukmė turėtų būti ne ilgesnė kaip 2–4 savaitės, po to, jei rezultatai teigiami, jis tęsiamas 4–6 savaites. Jei poveikio nėra, antibiotikų vartojimą galima nutraukti ir skirti kitų grupių vaistų (pavyzdžiui, alfa1 adrenerginių receptorių blokatorių, vaistažolių ekstraktų (Serenoa repens).

Empiriniam lėtinio prostatito gydymui pasirinktini vaistai yra fluorokvinolonai, nes jie pasižymi dideliu biologiniu prieinamumu ir gerai prasiskverbia į liaukos audinį (kai kurių iš jų koncentracija prostatos sekrete viršija koncentraciją kraujo serume). Kitas šios grupės vaistų privalumas yra jų aktyvumas prieš daugumą gramneigiamų mikroorganizmų, taip pat chlamidijas ir ureaplazmą. Lėtinio prostatito gydymo rezultatai nepriklauso nuo jokio konkretaus fluorokvinolonų grupės vaisto vartojimo.

Lėtinio prostatito atveju dažniausiai naudojami šie vaistai:

• norfloksacinas, vartojamas po 400 mg 2 kartus per dieną 10–14 dienų;
• pefloksacinas, vartojamas po 400 mg 2 kartus per dieną 10–14 dienų;
• ciprofloksacino, vartojamo po 250–500 mg 2 kartus per dieną 14–28 dienas.

Jei fluorokvinolonai neefektyvūs, reikia skirti kombinuotą antibakterinį gydymą: amoksiciliną + klavulano rūgštį ir klindamiciną. Tetraciklinai (doksiciklinas) neprarado savo svarbos, ypač jei įtariama chlamidinė infekcija.

Naujausi tyrimai parodė, kad klaritromicinas gerai prasiskverbia į prostatos audinį ir yra veiksmingas prieš lėtinio prostatito, įskaitant ureaplazmą ir chlamidiją, ląstelėse esančius patogenus.

Antibakteriniai vaistai taip pat rekomenduojami bakterinio prostatito recidyvų prevencijai.

Jei pasireiškia recidyvai, ankstesnis antibakterinių vaistų kursas gali būti skiriamas mažesnėmis vienkartinėmis ir paros dozėmis. Antibakterinio gydymo neefektyvumas dažniausiai atsiranda dėl neteisingo vaisto pasirinkimo, jo dozės ir vartojimo dažnumo arba dėl bakterijų, išliekančių latakuose, acinuose ar kalcifikacijose ir padengtų apsaugine tarpląsteline membrana.

Atsižvelgiant į svarbų intraprostatinio refliukso vaidmenį lėtinio abakterinio prostatito patogenezėje, jei po antibakterinio gydymo (o kartais ir kartu su juo) išlieka obstrukciniai ir dirginantys ligos simptomai, indikuotini alfa adrenoblokatoriai. Jų vartojimas paaiškinamas tuo, kad iki 50 % intrauretrinio slėgio žmonėms palaikoma stimuliuojant alfa-1 adrenerginius receptorius. Prostatos susitraukimo funkciją taip pat kontroliuoja alfa-1 adrenerginiai receptoriai, kurie daugiausia lokalizuojasi liaukos stromos elementuose. Alfa adrenoblokatoriai mažina padidėjusį intrauretrinį slėgį ir atpalaiduoja šlapimo pūslės kaklelį bei lygiuosius prostatos raumenis, mažindami detruzoriaus tonusą. Teigiamas poveikis pasireiškia 48–80 % atvejų, nepriklausomai nuo konkretaus vaisto iš alfa adrenoblokatorių grupės vartojimo.

Naudojami šie alfa blokatoriai:

• tamsulozinas - 0,2 mg/d.,
• terazosinas - 1 mg per parą, dozę didinant iki 20 mg per parą;
• alfuzosinas - 2,5 mg 1-2 kartus per dieną.

Dešimtojo dešimtmečio pabaigoje pasirodė pirmosios mokslinės publikacijos apie finasterido vartojimą prostatodinijai gydyti. Šio vaisto veikimas pagrįstas fermento 5-α-reduktazės, kuri testosteroną paverčia jo prostatine forma – 5-α-dihidrotestosteronu, aktyvumo slopinimu. Šio fermento aktyvumas prostatos ląstelėse yra 5 kartus ar daugiau didesnis nei testosterono. Androgenai vaidina svarbų vaidmenį su amžiumi susijusiame stromos ir epitelio komponentų proliferacijos aktyvavime ir kituose procesuose, lemiančiuose prostatos padidėjimą. Finasterido vartojimas sukelia stromos audinio (po 3 mėnesių) ir liaukų (po 6 mėnesių vaisto vartojimo) atrofiją, pastarojo tūriui prostatoje sumažėja apie 50%. Taip pat sumažėja epitelio ir stromos santykis pereinamojoje zonoje. Atitinkamai slopinama ir sekrecinė funkcija. Atlikti tyrimai patvirtino skausmo ir dirginimo simptomų sunkumo sumažėjimą sergant lėtiniu abakteriniu prostatitu ir lėtiniu dubens skausmo sindromu. Teigiamas finasterido poveikis gali būti susijęs su prostatos tūrio sumažėjimu, kartu su intersticinio audinio edemos sunkumo sumažėjimu, liaukos įtampos sumažėjimu ir atitinkamai spaudimo jos kapsulei sumažėjimu.

Skausmas ir dirginimo simptomai yra indikacija skirti NVNU, kurie vartojami tiek kompleksinėje terapijoje, tiek kaip atskiras alfa blokatorius, kai antibakterinis gydymas neefektyvus (diklofenakas 50–100 mg/d. dozė).

Kai kurie tyrimai parodė vaistažolių veiksmingumą, tačiau šių išvadų nepatvirtino daugiacentriai, placebu kontroliuojami tyrimai.

Mūsų šalyje labiausiai paplitę vaistiniai preparatai yra pagaminti iš Serenoa repens (Sabal palmės). Remiantis šiuolaikiniais duomenimis, šių vaistinių preparatų veiksmingumą užtikrina jų sudėtyje esantys fitosteroliai, kurie turi kompleksinį priešuždegiminį poveikį uždegiminiam procesui prostatoje. Šis Serenoa repens poveikis atsiranda dėl ekstrakto gebėjimo slopinti uždegimo mediatorių (prostaglandinų ir leukotrienų) sintezę, slopinant fosfolipazę A2, kuri aktyviai dalyvauja membranų fosfolipidų virtime arachidono rūgštimi, taip pat slopinant ciklooksigenazę (atsakingą už prostaglandinų susidarymą) ir lipoksigenazę (atsakingą už leukotrienų susidarymą). Be to, Serenoa repens preparatai turi ryškų priešedemą mažinantį poveikį. Rekomenduojama lėtinio prostatito gydymo preparatais, kurių pagrindą sudaro Serenoa repens ekstraktas, trukmė yra mažiausiai 3 mėnesiai.

Jei po antibiotikų, alfa adrenoblokatorių ir NVNU vartojimo išlieka klinikiniai ligos simptomai (skausmas, dizurija), vėlesnis gydymas turėtų būti skirtas arba skausmo malšinimui, arba šlapinimosi problemų sprendimui, arba abiejų aukščiau išvardytų simptomų korekcijai.

Skausmo atveju tricikliai antidepresantai turi analgezinį poveikį dėl H1 histamino receptorių blokavimo ir anticholinesterazės veikimo. Dažniausiai skiriami amitriptilinas ir imipraminas. Tačiau juos reikia vartoti atsargiai. Šalutinis poveikis yra mieguistumas ir burnos džiūvimas. Labai retais atvejais skausmui malšinti gali būti vartojami narkotiniai analgetikai (tramadolis ir kiti vaistai).

Jei klinikiniame ligos vaizde vyrauja dizurija, prieš pradedant gydymą vaistais, reikia atlikti šlapimo pūslės ertmės tyrimą (UDI) ir, jei įmanoma, vaizdo urodinaminį tyrimą. Tolesnis gydymas skiriamas atsižvelgiant į gautus rezultatus. Padidėjus šlapimo pūslės kaklelio jautrumui (hiperaktyvumui), gydymas atliekamas kaip ir intersticinio cistito atveju, t. y. skiriamas amitriptilinas, antihistamininiai vaistai, antiseptinių tirpalų lašinimas į šlapimo pūslę. Detruzoriaus hiperrefleksijos atveju skiriami anticholinesterazės vaistai. Esant išorinio šlapimo pūslės sfinkterio hipertoniškumui, skiriami benzodiazepinai (pvz., diazepamas), o jei vaistų terapija neefektyvi, skiriama kineziterapija (spazmų malšinimas), neuromoduliacija (pvz., kryžkaulio stimuliacija).

Remiantis lėtinio abakterinio prostatito etiopatogenezės neuromuskuline teorija, galima skirti antispazminius ir raumenis atpalaiduojančius vaistus.

Pastaraisiais metais, remiantis citokinų dalyvavimo lėtinio uždegimo vystymesi teorija, buvo svarstoma galimybė lėtinio prostatito atveju naudoti citokinų inhibitorius, tokius kaip monokloniniai antikūnai prieš naviko nekrozės faktorių (infliksimabą), leukotrienų inhibitoriai (zafirlukastas, priklausantis naujai NVNU klasei) ir naviko nekrozės faktoriaus inhibitoriai.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Nemedikamentinis lėtinio prostatito gydymas

Šiuo metu didelė reikšmė teikiama vietiniam fizinių metodų taikymui, kurie leidžia neviršyti vidutinių terapinių antibakterinių vaistų dozių dėl mikrocirkuliacijos stimuliacijos ir dėl to padidėjusio vaistų kaupimosi prostatoje.

Efektyviausi fiziniai lėtinio prostatito gydymo metodai:

• transrektalinė mikrobangų hipertermija;
• fizioterapija (lazerio terapija, purvo terapija, fono- ir elektroforezė).

Priklausomai nuo prostatos audinio pokyčių pobūdžio, stazinių ir proliferacinių pokyčių buvimo ar nebuvimo, taip pat nuo gretutinės prostatos adenomos, taikomi įvairūs mikrobangų hipertermijos temperatūros režimai. 39–40 °C temperatūroje, be aukščiau išvardytų, pagrindinis mikrobangų elektromagnetinės spinduliuotės poveikis yra priešuždegiminis ir bakteriostatinis poveikis, taip pat ląstelinio imuniteto ryšio aktyvavimas. 40–45 °C temperatūroje vyrauja sklerozuojantis ir neuroanalgetinis poveikis, o analgezinis poveikis pasireiškia dėl jautrių nervų galūnėlių slopinimo.

Žemos energijos magnetolazerio terapija prostatai daro panašų poveikį kaip mikrobangų hipertermija 39–40 °C temperatūroje, t. y. stimuliuoja mikrocirkuliaciją, turi antikohezinį poveikį, skatina vaistų kaupimąsi prostatos audinyje ir ląstelinio imuniteto ryšio aktyvaciją. Be to, lazerio terapija turi biostimuliacinį poveikį. Šis metodas veiksmingiausias, kai vyrauja staziniai-infiltraciniai pokyčiai reprodukcinės sistemos organuose, todėl naudojamas ūminiam ir lėtiniam prostatovezikulitui ir epididimoorchitui gydyti. Nesant kontraindikacijų (prostatos akmenligės, adenoma), prostatos masažas neprarado savo gydomosios vertės. Sanatorinis-kurortinis gydymas ir racionali psichoterapija sėkmingai taikomi gydant lėtinį prostatitą.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Chirurginis lėtinio prostatito gydymas

Nepaisant paplitimo ir žinomų diagnozavimo bei gydymo sunkumų, lėtinis prostatitas nelaikomas gyvybei pavojinga liga. Tai įrodo ilgalaikio ir dažnai neefektyvaus gydymo atvejai, kai gydymo procesas paverčiamas grynai komercine įmone, keliančia minimalią riziką paciento gyvybei. Daug rimtesnį pavojų kelia jo komplikacijos, kurios ne tik sutrikdo šlapinimosi procesą ir neigiamai veikia vyro reprodukcinę funkciją, bet ir sukelia rimtus anatominius bei funkcinius viršutinių šlapimo takų pokyčius – prostatos ir šlapimo pūslės kaklelio sklerozę.

Deja, šios komplikacijos dažnai pasireiškia jauniems ir vidutinio amžiaus pacientams. Todėl transuretrinės elektrochirurgijos (kaip minimaliai invazinės operacijos) taikymas tampa vis aktualesnis. Esant sunkiai organinei IVO, kurią sukelia šlapimo pūslės kaklelio sklerozė ir prostatos sklerozė, transuretrinis pjūvis atliekamas 5, 7 ir 12 valandą įprastiniu laikrodžio ciferblatu arba ekonomiška prostatos elektrorezekcija. Tais atvejais, kai lėtinio prostatito pasekmė yra prostatos sklerozė su sunkiais simptomais, kurie nereaguoja į konservatyvų gydymą, atliekama radikaliausia transuretrinė prostatos elektrorezekcija. Transuretrinė prostatos elektrorezekcija taip pat gali būti taikoma banaliam kalkuliniam prostatitui. Centrinėje ir tranzitorinėje zonose lokalizuoti kalcifikacijos sutrikdo audinių trofiką ir padidina sąstingį izoliuotose acini grupėse, todėl atsiranda skausmas, kurį sunku gydyti konservatyviai. Tokiais atvejais elektrorezekcija turėtų būti atliekama tol, kol kalcifikacijos bus kuo visiškai pašalintos. Kai kuriose klinikose TRUS naudojamas kalcifikacijų rezekcijai kontroliuoti tokiems pacientams.

Kita endoskopinės chirurgijos indikacija yra sėklinio gumburėlio sklerozė, lydima prostatos ejakuliacinių ir šalinimo latakų užsikimšimo. Tokie pacientai paprastai kreipiasi į gydytoją dėl seksualinio pobūdžio nusiskundimų: blyškios emocinės orgazmo spalvos iki visiško pojūčių nebuvimo, skausmo ejakuliacijos metu ar spermos nebuvimo (anejakuliacinis sindromas). Prostatos drenažo latakėlių užsikimšimas apsunkina prostatos sekreto evakuaciją, sukelia jo stagnaciją acini ir taip pablogina ne tik liaukos sekrecinę funkciją (citrinų rūgšties, cinko, litinių fermentų ir kitų medžiagų gamybą), bet ir barjerinę funkciją. Dėl to sumažėja humoralinių ir ląstelinių gynybos faktorių sintezė, o tai turi įtakos vietinio imuniteto būklei. Tokiais atvejais, norint atkurti sėklinio latako ir prostatos latakų praeinamumą, vienas iš variantų yra sėklinio gumburėlio rezekcija, ejakuliacinių latakų ir sėklinių pūslelių pjūvis.

Kita problema – lėtinio prostatito diagnostika ir gydymas pacientams, sergantiems prostatos adenoma ir operuojamiems. 55,5–73 % pacientų prostatos adenomos eigą apsunkina įvairaus sunkumo lėtinis prostatitas. Iš visos šios pacientų grupės tik 18–45 % pacientų lėtinis prostatitas diagnozuojamas ikiligoninėje stadijoje ambulatorinių tyrimų metu, o dar 10–17 % – ligoninėje, atliekant įprastinę priešoperacinę apžiūrą. Likę pacientai operuojami su anksčiau nediagnozuotu lėtiniu prostatitu, dažnai ūmine stadija, su ryškiais uždegiminiais parenchimos ir acini pokyčiais, kurie tampa chirurginiais radiniais.

Dažnai transuretrinės prostatos elektrorezekcijos metu išsiskiria rezekcijos metu atvertų prostatos latakų ir sinusų turinys, kuris gali būti tirštos, klampios konsistencijos (esant pūlingam procesui prostatoje) ir išsiskirti kaip „pasta iš vamzdelio“, arba skystai seroziškai pūlingas. Ir tai nepaisant to, kad bet kokios transuretrinės endoskopinės manipuliacijos paūmėjus lėtiniams vyrų reprodukcinės sistemos organų uždegiminiams procesams yra kontraindikuotinos dėl antrinės prostatos ir šlapimo pūslės kaklelio sklerozės rizikos pooperaciniu laikotarpiu, taip pat dėl užpakalinės šlaplės dalies susiaurėjimo. Šios problemos sprendimą apsunkina tai, kad sunku gauti objektyvius laboratorinius ir instrumentinius duomenis, patvirtinančius visišką prostatos sanaciją po gydymo. Kitaip tariant, nepakanka nustatyti prostatos uždegimą priešoperaciniu laikotarpiu; taip pat būtina įrodyti vėlesnio antibakterinio ir priešuždegiminio gydymo veiksmingumą, o tai gali būti šiek tiek sunkiau padaryti.

Jei transuretrinės intervencijos metu diagnozuojamas lėtinio uždegiminio proceso paūmėjimas (pūlingos arba seroziškai pūlingos išskyros iš prostatos sinusų), operacija turi būti baigta pašalinant visą likusią liauką. Prostata pašalinama elektrorezekcija, po kurios atliekama taškinė kraujavimo kraujagyslių koaguliacija rutuliniu elektrodu ir trokarinės cistostomijos įrengimas, siekiant sumažinti intravezikinį slėgį ir užkirsti kelią užkrėsto šlapimo rezorbcijai į prostatos latakus.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Kokia yra lėtinio prostatito prognozė?

Lėtinio prostatito, kaip ir bet kurios lėtinės ligos, išgydymas reiškia be galo ilgos remisijos pasiekimą. Dimmingo ir Chittenhamo 1938 m. pasiūlyti pacientų, kuriems diagnozuotas lėtinis prostatitas, išgydymo kriterijai tebėra aktualūs. Jie apima visišką simptomų nebuvimą, normalų leukocitų kiekį prostatos sekrete, kliniškai reikšmingos patogeninių (ir/ar oportunistinių) bakterijų koncentracijos nebuvimą bakteriologiniame tyrime ir natyviame prostatos sekreto preparate, visų infekcijos židinių pašalinimą, normalų arba artimą normaliam antikūnų kiekį.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]