Šeiminė adenomatozinė polipozė

Šeiminė adenomatozinė polipozė yra paveldima liga, kurios metu gaubtinėje žarnoje išsivysto daugybiniai polipai, dėl kurių apie 40 metų amžiaus išsivysto gaubtinės žarnos karcinoma. Liga paprastai yra besimptomė, tačiau gali būti stebimos hemo teigiamos išmatos. Diagnozė nustatoma atlikus kolonoskopiją ir genetinius tyrimus. Šeiminės adenomatozinės polipozės gydymas – kolektomija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kas sukelia šeiminę adenomatozinę polipozę?

Šeiminė adenomatozinė polipozė (ŠAP) yra autosominiu dominantiniu būdu paveldima liga, kai gaubtinėje ir tiesiojoje žarnose išsidėsčiusi daugiau nei 100 adenomatozinių polipų. Liga pasireiškia 1 iš 8 000–14 000 žmonių. Polipai aptinkami 50 % pacientų, sulaukusių 15 metų, ir 95 % – 35 metų. Piktybinis navikas išsivysto beveik visiems negydytiems pacientams iki 40 metų amžiaus.

Pacientams taip pat gali pasireikšti įvairios ekstražarnyninės apraiškos (anksčiau vadintos Gardnerio sindromu), įskaitant gerybinius ir piktybinius pažeidimus. Gerybiniai pažeidimai yra desmoidiniai navikai, kaukolės ar žandikaulio osteomos, riebalinės cistos ir adenomos kitur virškinamojo trakto srityje. Pacientams yra padidėjusi dvylikapirštės žarnos (nuo 5 % iki 11 %), kasos (2 %), skydliaukės (2 %), smegenų (meduloblastoma <1 %) ir kepenų (hepatoblastoma 0,7 % vaikų iki 5 metų) piktybinių navikų rizika.

Difuzinė šeiminė polipozė yra paveldima liga, pasireiškianti klasikine triada: daugybinių polipų (apie kelis šimtus) buvimas iš gleivinės epitelio; šeiminis pažeidimo pobūdis; pažeidimo lokalizacija visame virškinamajame trakte. Liga baigiasi privalomu vėžio išsivystymu dėl polipų piktybiškumo.

Difuzinės (šeimyninės) polipozės simptomai

Daugelis pacientų, sergančių šeimine adenomatozine polipoze, nejaučia jokių simptomų, tačiau kartais stebimas kraujavimas iš tiesiosios žarnos, dažniausiai slaptas.

Šeiminės adenomatozinės polipozės klasifikacija

Yra daug polipozės klasifikacijų. Užsienyje populiari V. S. Morsono (1974) klasifikacija, kurioje išskiriami 4 tipai: neoplastinė (adenomatozinė), hamartomatozinė (įskaitant jaunatvinę polipozę ir Peutz-Jeghers polipozę), uždegiminė, neklasifikuojama (daugybiniai maži polipai). Ligų, kurias lydi pseudopolipų susidarymas, tokių kaip nespecifinis opinis kolitas ir Krono liga, klasifikavimas kaip difuzinės polipozės kelia prieštaravimų, nes dariniai nėra susiję su tikraisiais polipais.

Vietinėje literatūroje plačiai paplitusi V. D. Fedorovo, A. M. Nikitino (1985) klasifikacija, atsižvelgiant ne tik į morfologinius pokyčius, bet ir į ligos vystymosi etapus. Pagal šią klasifikaciją išskiriamos 3 polipozės formos: proliferacinė difuzinė, jaunatvinė difuzinė ir hamartomatozinė.

Proliferacinė difuzinė polipozė (proliferacinių procesų paplitimas polipuose) yra forma, kuri savo ruožtu skirstoma į 3 etapus, leidžiančius atsekti ligos dinamiką iki vėžio išsivystymo. Būtent šioje pacientų grupėje polipų piktybiškumo dažnis yra didžiausias. I stadijoje (hiperplazinė arba miliarinė polipozė) gleivinė yra išmarginta mažyčiais (mažiau nei 0,3 cm) polipais, kuriuose histologiškai, nepakitusios gleivinės fone, aptinkamos pavienės kriptos su hiperchrominiu epiteliu ir susidarančios didelių liaukų grupės. Epiteliui proliferuojant, procese dalyvauja vis didesnė kriptų grupė ir susidaro polipai. II stadijoje (adenomatozinėje polipozėje) susidaro tipinės iki 1 cm dydžio kanalėlių adenomos, o III stadijoje (adenopapilomatozinėje polipozėje) – tipinės kanalėlių ir gaurelių adenomos. Polipų piktybiškumo rodiklis I stadijoje buvo 17 %, o III stadijoje – 82 %. Piktybinis navikas kartais išsivystė viename, o dažniau – keliuose polipuose vienu metu.

Nepilnamečių difuzinėje polipozėje piktybiniai navikai stebimi daug rečiau (ne daugiau kaip 20%), o Peutz-Jeghers sindromo atveju – pavieniais atvejais.

Morfologui ypač sunku diagnozuoti, tiksliau, įvardyti difuzinės polipozės variantą, nes vienas pacientas gali turėti visų atmainų derinį – nuo hiperplazinės iki jaunatvinės. Rekomenduojama diagnozę nustatyti remiantis „vyraujančiais“ polipais. Tokiu atveju vėžys kartais diagnozuojamas pacientams, sergantiems hamartomatoziniu arba jaunatviniu polipozės variantu. Šiais atvejais piktybiškumas pasireiškia kanalėlinėje arba kanalėlinėje adenomoje, kuri buvo izoliuota tarp jaunatvinių ir hamartomatozinių polipų, arba pasitaikė adenomatozinių sričių piktybiškumas mišriuose polipuose.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Šeiminės adenomatozinės polipozės diagnozė

Diagnozė nustatoma, kai kolonoskopijos metu aptinkama daugiau nei 100 polipų. Diagnozei nustatyti reikalingi genetiniai tyrimai, siekiant nustatyti specifinę mutaciją, kuri turi būti pirmos eilės giminaičiams. Jei genetinių tyrimų atlikti neįmanoma, giminaičiai turėtų atlikti kasmetinį sigmoidoskopijos patikrinimą, pradedant nuo 12 metų amžiaus, mažinant patikrinimo dažnumą kas dešimt metų. Jei polipai neaptinkami iki 50 metų amžiaus, patikrinimo dažnumas nustatomas kaip pacientams, kuriems yra vidutinė piktybinių navikų rizika.

Vaikai, kurių tėvai serga šeimine adenomatozine polipoze, turėtų būti tikrinami dėl hepatoblastomos nuo gimimo iki 5 metų amžiaus, kasmet matuojant fetoproteinų kiekį serume ir galbūt atliekant kepenų ultragarsą.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Difuzinės (šeimyninės) polipozės gydymas

Nustačius diagnozę, indikuotina kolektomija. Visiška proktokolektomija su ileostomija arba proktektomija su ileoanalinio maišelio formavimu pašalina vėžio riziką. Jei atliekama subtotalinė kolektomija (didžiosios gaubtinės žarnos dalies pašalinimas, paliekant tiesiąją žarną) su ileorektaline anastomoze, likusią tiesiąją žarną reikia apžiūrėti kas 3–6 mėnesius; nauji polipai turi būti pašalinti arba atlikti elektrokauterizaciją. Aspirinas arba COX-2 inhibitoriai gali padėti sumažinti naujų polipų atsiradimo dažnį. Jei naujų polipų atsiranda per greitai arba jų yra daug, būtina pašalinti tiesiąją žarną su nuolatine ileostomija.

Po kolektomijos pacientams 4 metus kas 6 mėnesius reikia atlikti viršutinės virškinimo trakto dalies endoskopiją, priklausomai nuo polipų (nepriklausomai nuo tipo) skaičiaus skrandyje ir dvylikapirštėje žarnoje. Taip pat rekomenduojama kasmet atlikti fizinį skydliaukės tyrimą ir ultragarsinį tyrimą, jei nurodyta.