Skydliaukės pašalinimas

Tiroidektomija yra chirurginė procedūra, kurios metu pašalinama viena svarbiausių endokrininių liaukų organizme – skydliaukė (glandula thyreoidea). Chirurginės intervencijos mastas – dalies ar visos liaukos pašalinimas – priklauso nuo konkrečios diagnozės. [ 1 ]

Procedūros nuorodos

Ši operacija parodyta:

• piktybinių navikų, t. y. skydliaukės vėžio – diferencijuoto, medulinio, folikulinio, papiliarinio, anaplastinio, taip pat adenokarcinomos, atveju; [ 2 ]
• esant metastazėms į skydliaukę iš kitų lokalizacijų navikų;
• esant difuziniam toksiniam daugiamazgiam goiteriui (Graveso ligai), dėl kurio išsivysto tireotoksikozė. Gūžinės ekscizija dar vadinama strumektomija;
• pacientams, sergantiems skydliaukės folikuline adenoma arba dideliu cistiniu dariniu, dėl kurio sunku kvėpuoti ir ryti.

Paruošimas

Pasirengimas tokioms operacijoms prasideda nuo to momento, kai priimamas sprendimas dėl jų būtinybės. Akivaizdu, kad norint nustatyti tinkamą diagnozę, kiekvienam pacientui atliekamas išsamus skydliaukės tyrimas (su aspiracine biopsija) ir regioninių limfmazgių tyrimas.

Taip pat svarbu nustatyti prieskydinių liaukų vietą, nes jų lokalizacija gali būti neortotopinė (jos gali būti skydliaukės užpakalinės dalies viršuje arba toli nuo kaklo – tarpuplautyje). Atliekamas kaklo ultragarsinis arba kompiuterinis tyrimas.

Prieš planuojamą skydliaukės pašalinimą (visišką ar dalinį), reikia patikrinti širdies ir plaučių būklę – atlikti elektrokardiogramą ir krūtinės ląstos rentgenogramą. Atliekami kraujo tyrimai: bendrieji, biocheminiai, krešėjimo. Gydytojas pateikia rekomendacijas dėl paciento vartojamų vaistų (kai kurie vaistai laikinai atšaukiami).

Paskutinis valgis prieš operaciją, kaip rekomenduoja anesteziologai, turėtų būti ne anksčiau kaip 10 valandų iki jos pradžios.

Technika tiroidektomija

Priklausomai nuo indikacijų, gali būti atliekama radikali arba visiška tiroidektomija – visos liaukos pašalinimas, atliekama chirurginiam vėžio gydymui. Operacija atliekama taikant bendrąją (endotrachėjinę) nejautrą ir trunka vidutiniškai apie dvi tris valandas.

Tradicinės subfascinės tiroidektomijos technika: atliekamas skersinis pjūvis (7,5–12 cm ilgio) odoje, poodiniuose audiniuose, sternohioidiniuose raumenyse ir kaklo fascijos parietaliniame lape – išilgai anatominės horizontalios raukšlės priešais kaklą (virš jungo įpjovos); sukryžminus ir perrišus atitinkamas kraujagysles, sustabdomas kraujo tiekimas į liauką; skydliaukė atidengiama ir atskiriama nuo trachėjos kremzlės; liaukos poslinkis leidžia izoliuoti grįžtamąjį gerklų nervą; identifikuojamos prieskydinės liaukos (siekiant apsaugoti jas nuo atsitiktinio pažeidimo ir nesutrikdyti kraujo tiekimo); izoliavus liauką nuo fascinės kapsulės, ji išpjaunama; kapsulės kraštai sujungiami siūlais; liaukos vieta uždengiama vidinės kaklo fascijos visceraliniu lapeliu; chirurginė žaizda susiuvama drenažu (kuris pašalinamas po 24 valandų) ir uždedamas sterilus tvarstis.

Esant piktybiniam navikui, atliekama radikali ekstrafascinė tiroidektomija – visiškas ekstrakapsulinis vienos skilties, sąnario ir 90 % kontralateralinės skilties pašalinimas (paliekant ne daugiau kaip 1 g liaukinio audinio). Pacientams, sergantiems dideliu naviku, taip pat meduliniu skydliaukės vėžiu, gali prireikti tiroidektomijos su limfmazgių disekcija arba limfadenektomijos, tai yra, metastazių pažeistų kaklo limfmazgių pašalinimo. Priklausomai nuo jų vietos, atliekama dvišalė ekscizija – tiroidektomija su šoninių limfmazgių disekcija arba su viršutinių ir priekinių tarpuplaučio mazgų pašalinimu – tiroidektomija su centrinio limfmazgio disekcija.

Jei pašalinama ne visa liauka, o daugiau nei pusė kiekvienos skilties, įskaitant sąnarį, tai yra subtotalinė tiroidektomija (rezekcija), atliekama esant strumai arba pavieniams gerybiniams mazgams. Kai navikas mažas (pavyzdžiui, izoliuota papiliarinė mikrokarcinoma) arba mazgas yra vienas (tačiau kelia įtarimų dėl jo gerybiškumo), galima pašalinti tik pažeistą liaukos skiltį ir sąnarį – hemitiroidektomija. Sąnarinės tarp dviejų liaukos skilčių (isthmus glandulae thyroideae) audinių su ant jų esančiais mažais navikais pašalinimas vadinamas sąnario ektomija.

Vadinamoji galutinė tiroidektomija atliekama tais atvejais, kai pacientui buvo atlikta skydliaukės operacija (subtotalinė rezekcija arba hemitiroidektomija) ir reikia pašalinti antrąją skiltį arba likusią liaukos dalį.

Kai kuriais atvejais gali būti atliekama endoskopinė procedūra, naudojant specialų tiroidektomijos instrumentų rinkinį. Šios procedūros metu per nedidelį pjūvį kakle įkišamas endoskopas; matomumui pagerinti pumpuojamas anglies dioksidas, o visos reikalingos manipuliacijos (vizualizuojamos monitoriuje) atliekamos specialiais instrumentais per antrą nedidelį pjūvį. [ 3 ]

Kontraindikacijos procedūrai

Jei pacientas serga ūminėmis infekcinėmis ligomis, atsinaujina lėtinė liga arba yra koagulopatija (blogas kraujo krešėjimas), kurios negalima kompensuoti vaistais, skydliaukės pašalinimas yra kontraindikuotinas.

Pasekmės po procedūros

Tiek bendra būklė po tiroidektomijos, tiek trumpalaikės ir ilgalaikės pasekmės labai priklauso nuo paciento diagnozės ir atliktos chirurginės intervencijos apimties.

Nors ši procedūra laikoma saugia (mirtingumas po jos, remiantis kai kuriais duomenimis, yra ne daugiau kaip septyni atvejai iš 10 tūkstančių operacijų), daugelis pacientų pastebi, kad jų gyvenimas po tiroidektomijos pasikeitė amžiams.

Ir ne tai, kad po tiroidektomijos ant kaklo lieka randas ar randinė žymė, o tai, kad pašalinus visą skydliaukę, organizmui vis tiek reikia skydliaukės hormonų, kurie reguliuoja daugelį funkcijų, medžiagų apykaitos procesus ir ląstelių metabolizmą. Jų nebuvimas sukelia hipotirozę po tiroidektomijos. Todėl po tiroidektomijos reikės gydytis visą gyvenimą trunkančia pakaitine terapija sintetiniu T4 hormono analogu – vaistu levotiroksinu (kiti pavadinimai – L-tiroksinas, Eutiroksas, Bagotiroksas ). Pacientai jį turėtų vartoti kasdien: ryte nevalgius, o teisinga dozė tikrinama kraujo tyrimu (praėjus 6–8 savaitėms nuo vartojimo pradžios).

Kaip pastebi endokrinologai, antrinio hipotirozės išsivystymas po subtotalinės tiroidektomijos stebimas daug rečiau: maždaug 20% operuotųjų.

Taip pat svarbu žinoti, kaip tiroidektomija veikia širdį. Pirma, pooperacinė hipotirozė sukelia širdies ritmo sumažėjimą ir kraujospūdžio padidėjimą, sukeldama skausmą širdies srityje, prieširdžių tachiaritmiją ir sinusinę bradikardiją.

Antra, operacijos metu prieskydinės liaukos gali būti pažeistos arba pašalintos kartu su skydliauke: jų atsitiktinio pašalinimo dažnis yra 16,4 %. Dėl to organizmas negauna prieskydinės liaukos hormono (PTH), dėl ko sumažėja kalcio reabsorbcija per inkstus ir absorbcija žarnyne. Taigi, po tiroidektomijos kalcio gali nepakakti, t. y. atsirasti hipokalcemija, kurios simptomai gali išlikti šešis mėnesius po operacijos. Esant sunkiai hipokalcemijai, stebimas širdies nepakankamumas, sumažėja kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, ir skilvelinė tachikardija.

Kitas klausimas: ar įmanoma pastoti po tiroidektomijos? Kaip žinoma, sergant hipotireoze moterims sutrinka menstruacinis ciklas ir ovuliacija. Tačiau levotiroksino vartojimas gali normalizuoti skydliaukės hormonų T3 ir T4 kiekį, todėl yra tikimybė pastoti po skydliaukės pašalinimo. O jei nėštumas įvyksta, svarbu tęsti pakaitinę terapiją (koreguoti vaisto dozę) ir nuolat stebėti hormonų kiekį kraujyje. [ 4 ]

Daugiau informacijos medžiagoje – Skydliaukė ir nėštumas

Komplikacijos po procedūros

Dažniausios komplikacijos po šios operacijos yra šios:

• kraujavimas per pirmąsias valandas po operacijos;
• kaklo hematoma, kuri atsiranda per 24 valandas po procedūros ir pasireiškia kaklo sutankinimu, patinimu ir skausmu po pjūviu, galvos svaigimu, dusuliu, švokštimu įkvėpus;
• kvėpavimo takų obstrukcija, dėl kurios gali išsivystyti ūminis kvėpavimo nepakankamumas;
• laikinas balso užkimimas (dėl grįžtamojo gerklų nervo arba viršutinio gerklų nervo išorinės šakos dirginimo) arba nuolatinis (dėl jų pažeidimo);
• nekontroliuojamas kosulys kalbant, pasunkėjęs kvėpavimas ar aspiracinės pneumonijos išsivystymas taip pat atsiranda dėl grįžtamojo gerklų nervo pažeidimo;
• skausmas ir gumulo pojūtis gerklėje, rijimo sutrikimas;
• kaklo skausmas ir sustingimas (kuris gali trukti nuo kelių dienų iki kelių savaičių);
• infekcinio uždegimo vystymasis, kai po tiroidektomijos pakyla temperatūra.

Be to, po tiroidektomijos pacientams, sergantiems Greivso liga, dėl tireotoksinės krizės, kuriai reikalinga intensyvioji terapija, gali pasireikšti karščiavimas, kurio metu kūno temperatūra pakyla iki +39 °C, padažnėja širdies ritmas.

Priežiūra po procedūros

Po operacijos pacientai lieka palatoje, prižiūrimi medicinos personalo; norint sumažinti patinimą, lovos galvūgalį reikia pakelti.

Jei skauda gerklę arba skauda ryjant, maistas turėtų būti minkštas.

Svarbu laikytis higienos, tačiau pjūvio vietos negalima drėkinti dvi tris savaites, kol ji nepradės gyti. Todėl galite praustis po dušu (kad kaklas liktų sausas), tačiau kurį laiką reikėtų vengti maudynių vonioje.

Atsigavimas užtruks mažiausiai dvi savaites, per kurias pacientai turėtų kiek įmanoma labiau apriboti fizinį aktyvumą ir vengti kelti sunkius daiktus.

Kadangi pjūvio aplinkinė sritis yra labiau linkusi nudegti saulėje, rekomenduojama metus po operacijos būnant lauke naudoti apsaugos nuo saulės priemones.

Po tiroidektomijos pacientams atliekami šie tyrimai: kraujo tyrimas

Hipofizės tirotropino (TSH) - skydliaukę stimuliuojančio hormono - kiekis kraujyje, parathormono (PTH), kalcio ir kalcitriolio kiekis serume.

TSH lygio nustatymas po tiroidektomijos leidžia išvengti hipotirozės išsivystymo, skiriant pakaitinę hormonų terapiją (žr. aukščiau). Nustatyta TSH norma po tiroidektomijos yra nuo 0,5 iki 1,5 mIU/l.

Recidyvas po tiroidektomijos

Deja, skydliaukės vėžio atsinaujinimas po visiškos tiroidektomijos išlieka rimta problema.

Atsinaujinimas nustatomas remiantis klinikiniais naviko požymiais, naviko požymių buvimu/nebuvimu rentgeno nuotraukoje, radioaktyvaus jodo skenavime arba ultragarsu po tiroidektomijos, taip pat kraujo tireoglobulino tyrimais, kurie laikomi ligos atsinaujinimo rodikliu. Jo lygis turėtų būti nustatomas kas 3–6 mėnesius dvejus metus po tiroidektomijos, o vėliau vieną ar du kartus per metus. Jei po tiroidektomijos dėl vėžio tiroidektomijos tireoglobulino kiekis padidėja, tai reiškia, kad piktybinis procesas nebuvo sustabdytas.

Pagal Neįgalumo grupių nustatymo instrukciją (Ukrainos Sveikatos apsaugos ministerijos 2011 m. rugsėjo 5 d. įsakymas Nr. 561) pacientams po tiroidektomijos priskiriama negalia (III grupė). Kriterijus apibrėžiamas taip: „visiška tiroidektomija su subkompensuota arba nekompensuota hipotiroze, taikant tinkamą gydymą“.