Šlapia gangrena

Minkštųjų audinių irimo komplikacija, kurią sukelia bakterinė infekcija, sukelia kolikvacinę arba pūlingą nekrozę, diagnozuojamą kaip infekcinė arba šlapioji gangrena [ 1 ].

Priežastys šlapia gangrena

Šlapioji gangrena gali atsirasti dėl sunkių nudegimų, minkštųjų audinių opų, nušalimų ar traumų. Dažniausiai šlapioji gangrena pasireiškia apatinėse galūnėse: pirštuose, pėdose, blauzdose – nes jos linkusios tinti, pablogėjus kraujotakai ir kapiliarinei kraujotakai. Daugiau informacijos rasite medžiagoje:

• Kojos gangrena
• Pėdos gangrena

Ši komplikacija dažnai išsivysto sergantiems diabetu žmonėms, kurie susižeidžia pirštą ar pėdą. Šlapioji gangrena sergant diabetu aptariama straipsnyje – Sausoji ir šlapioji pirštų gangrena sergant cukriniu diabetu [ 2 ].

Skirtingai nuo sausos (išeminės) gangrenos, šlapios gangrenos atveju visada dalyvauja patogenas, sukeliantis nekrotinę infekciją: β-hemolizinis A grupės streptokokas (Streptococcus pyogenes), stafilokokai (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis), Proteus (Proteus mirabilis), Pseudomonas aeruginosa, anaerobinės bakterijos Clostridium spp., žarnyno bakterijos (Escherichia coli), enterobakterijos (įskaitant Klebsiella aerosacus), bakteroidai (Bacteroides fragilis). [ 3 ]

Be to, jei sausos gangrenos metu negyvuose audiniuose pradeda vystytis mikrobinė infekcija, ji gali išsivystyti į šlapiąją infekciją, ypač sergantiems diabetu ir ŽIV infekuotiems žmonėms. [ 4 ]

Rizikos veiksniai

Šlapiosios gangrenos išsivystymo rizikos veiksniai yra šie:

• sužalojimai, pirmiausia gilūs nudegimai, nušalimai, ilgalaikis mechaninis (suspaudimo) poveikis, durtinės žaizdos ir kt.;
• atvirų žaizdų infekcija;
• cukrinis diabetas – su trofinėmis opomis ant kojų ir diabetinės pėdos sindromu;
• Apatinių galūnių periferinių kraujagyslių aterosklerozė ir lėtinės ligos, lydimos minkštųjų audinių išemijos;
• ilgalaikis rūkymas, lėtinis alkoholizmas;
• Intrakavitarinės chirurginės intervencijos.

Pathogenesis

Vystymosi mechanizmas, t. y. šlapiosios gangrenos patogenezė, yra susijusi su infekcijos prasiskverbimu (invazija) į gilesnius audinius – į tarpląstelinę erdvę ir ląstelių vidų – ir jų tinimą veikiant bakterijų gaminamiems toksinams ir fermentams (hialuronidazei, neuraminidazei, lecitinazės, plazmakoagulazės ir kt.) [ 5 ], [ 6 ]

Dėl to blokuojamas veninis ir limfos nutekėjimas bei kraujotaka į audinius, nutrūksta jų mityba, o kraujo leukocitai ir fagocitai nebegali atsispirti sparčiam bakterijų dauginimuisi pažeidimo srityje. Dėl to vystosi ir paūmėja infekcija, pasireiškianti nekroze (mirtimi) ir pūlingu audinių tirpimu. [ 7 ]

Daugiau skaitykite leidinyje – Gangrena

Simptomai šlapia gangrena

Pirmieji požymiai – pradinėje šlapios gangrenos stadijoje – pasireiškia kaip lokalizuotas patinimas (edema) ir paraudimas, taip pat bendras subfebrilinis karščiavimas (su šaltkrėčiu) ir stiprus skausmas.

Patologiniam procesui progresuojant, kuris šio tipo gangrenos atveju vyksta labai greitai, atsiranda kitų simptomų: negyvo audinio sritis gali tapti rudai raudona, violetinė-violetinė arba žalsvai juoda – susidaro pūslės ir opos; negyvybingos odos ir poodinio audinio fragmentai lupasi; ant negyvo audinio susidaro gana purus, purvinai pilkas šašas; išsiskiria serozinio-pūlingo pobūdžio eksudatas, turintis bjaurų kvapą.

Šiuo atveju riba tarp negyvo gangreninės srities audinio ir sveiko audinio – demarkacijos linija šlapioje gangrenoje – praktiškai nėra.

Formos

Ekspertai išskiria šiuos šlapios gangrenos tipus arba potipius:

• Furnjė gangrena (nekrozuojantis fascitas arba vyro lytinių organų jungiamojo audinio nekrozė);
• įvairių audinių ir organų vidinė gangrena (arba ūminis gangreninis uždegimas) – šlapia žarnyno, apendikso, tulžies pūslės, tulžies latako ar kasos gangrena;
• Meleni sinergetinė gangrena arba bakterinė sinergetinė gangrena, kuri gali išsivystyti pacientams po operacijos (antrą savaitę po jos atlikimo) ir kurią sukelia Staphylococcus aureus ir streptokokinė infekcija.

Afrikoje ir Azijoje taip pat dažna veido minkštųjų audinių, arba nomos, šlapioji gangrena, kurią sukelia Staphylococcus aureus, anaerobinės bakterijos Prevotella intermedia, Fusobacterium necrophorum, Tannerella forsythia, patogeniniai bakteroidai Porphyromonas gingivalis ir kt. Ši šlapioji gangrena ypač dažna dvejų–šešerių metų vaikams, gyvenantiems į pietus nuo Sacharos esančiuose regionuose – didelio skurdo, antisanitarinių sąlygų ir nuolatinės prastos mitybos sąlygomis. Ekspertai mano, kad ši liga (kurios kūdikių mirtingumas siekia 90 %) yra ūminio opinio nekrozinio dantenų uždegimo pasekmė. [ 8 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Šlapiosios gangrenos vystymasis ir progresavimas gali būti greitas ir sukelti gyvybei pavojingų komplikacijų bei pasekmių.

Bakterijų gaminami toksiški junginiai absorbuojami ir patenka į kraują, sukeldami bendrą organizmo intoksikaciją, daugelio organų nepakankamumą, sepsį ir mirtį.

Diagnostika šlapia gangrena

Diagnozuojant šlapią gangreną, atliekamas išsamus pažeistos galūnės tyrimas.

Atliekami tyrimai apima bendrą kraujo tyrimą ir biochemiją su diferencine analizės ir ESR nustatymu, koagulogramą, kreatinino ir laktatdehidrogenazės kiekio nustatymą serume, žaizdos pasėlį (bakterioskopiniam tyrimui) arba odos biopsiją mikrobų pasėliui nustatyti [ 9 ].

Instrumentinė diagnostika naudoja minkštųjų audinių rentgeno ir ultragarso spindulius, KT arba MRT angiografiją.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė apima abscesus, nekrozinę erysipelą, užkrėstą dermatitą ir gangreninę piodermiją. Sausa ir šlapia gangrena paprastai kliniškai diferencijuojamos. [ 10 ]

Gydymas šlapia gangrena

Būtina kuo anksčiau pradėti gydyti šlapią gangreną dėl spartaus jos vystymosi, kuriam reikalinga skubi medicininė pagalba, įskaitant operaciją.

Šiuo atveju chirurginis gydymas susideda iš chirurginio negyvybingų audinių pašalinimo – nekrektomijos.

Pagrindiniai vaistai yra sisteminiai (parenteraliai vartojami) plataus spektro antibiotikai, įskaitant penicilinų grupės vaistus, cefalosporinus, linkozamidus, makrolidus ir glikopeptidinius antibiotikus [ 11 ].

Be to, geresniam audinių gijimui gali būti taikoma fizioterapija – hiperbarinė oksigenacija.

Radikali chirurginė intervencija – dalies galūnės amputacija – atliekama, kai bandymai sustabdyti patologinį procesą antibakteriniais vaistais nepavyksta. O vidinei gangrenai gydyti reikalinga didelė chirurginė operacija, kad būtų pašalintas gangreninis audinys. [ 12 ]

Prevencija

Siekiant išvengti šlapios gangrenos išsivystymo, būtina antiseptiškai gydyti bet kokią žaizdą. Gydytojai pataria pacientams, sergantiems diabetu, saugoti kojas nuo trauminių sužalojimų ir reguliariai jas apžiūrėti, nes net ir laiku nepastebėtas įbrėžimas gali tapti infekcijos vartais, audiniuose išsivystant nekroziniam procesui.

Prognozė

Ekspertai šlapiosios gangrenos prognozę laiko neaiškia, nes viskas priklauso nuo jos stadijos kreipimosi medicininės pagalbos ir tinkamo gydymo metu. Tai taip pat lemia, kiek laiko žmonės gyvena su šlapiąja gangrena. Be gydymo 80 % gangrena sergančių pacientų miršta; po gydymo iki 20 % pacientų išgyvena penkerius metus. Be to, remiantis klinikiniais stebėjimais, po pažeistos galūnės amputacijos žemiau kelio 15 % atvejų [ 13 ] po dvejų metų prireikė amputacijos virš kelio, o trečdalis atvejų baigėsi mirtimi.