Gangrinės kojos

Liga ar opa, koroduojanti organizmą dėl audinių puvimo (skilimo ir mirties), graikai vadino gangraina. Taigi kojos gangrena yra jos audinių sunaikinimas ir mirtis, atsirandanti nutraukus kraujo tiekimą ir (arba) bakterinę infekciją. Tai pavojinga liga, galinti sukelti amputaciją ar mirtį.

Epidemiologija

Kaip rodo klinikinė statistika, maždaug pusė šlapios gangrenos atvejų yra sunkių galūnių sužalojimų rezultatas, o 40% atvejų yra susiję su chirurginėmis intervencijomis. [1]

59–70% atvejų minkštųjų audinių nekrozę sukelia polimikrobinė infekcija. [2]

Pusei pacientų, sergančių kojų gangrena, prasideda sepsis (mirštamumas siekia 27–43%), beveik 80% atvejų pacientai sirgo cukriniu diabetu. [3]

Remiantis Tarptautine diabeto federacija (IDF), su cukriniu diabetu susijusių komplikacijų paplitimas didėja su pacientų amžiumi, o gangrenos išsivystymas, kuris stebimas trečdalyje pacientų, po 65 metų staigiai išauga (vyrams 1,7 karto dažniau nei moterims)..

Visame pasaulyje iki 45% visų kojų amputacijų atliekama pacientams, sergantiems cukriniu diabetu. [4]

Priežastys gangreninės kojos

Kojų gangrena gali prasidėti nuo gilių nudegimų, su atvirų kaulų lūžiais, minkštųjų audinių suspaudimo ir sutraiškytomis traumomis, durtinėmis ir pjautinėmis žaizdomis - esant infekcijai hemoliziniu stafilokoku, streptokoku, proteu, klostridija. Audinių irimo priežastis gali būti   kojų nušalimas . [5]

Gangrena dažnai paveikia distalinį kojų veršiavimąsi, ypač - pirštus ant pėdos. Pavyzdžiui, didžiojo kojos piršto gangrena arba mažojo piršto gangrena gali būti  panaritio  ir sunkiausios jo formos - pandaktilito, taip pat poliarterito nodosa - pasekmė.

Lėtiniuose alkoholikuose nervų ląstelių procesai palaipsniui atrofuojasi plėtojant  alkoholinę polineuropatiją , kurios metu pėdos iš dalies arba visiškai praranda jautrumą skausmui ir temperatūrai. Todėl nekrozės atsiradimas susižeidus ar nušalus kojoms žmonėms, kurie ilgą laiką yra priklausomi nuo alkoholio, gavo neoficialų pavadinimą - alkoholinę kojų gangreną.

Bet kurios gangrenos esmė yra nekrozė, o jos vystymąsi lemia ląstelių deguonies badas (išemija) dėl nutraukto jų kraujo tiekimo. Kadangi kraują tiekia kraujagyslių sistema, daugeliu atvejų kojų gangrenos priežastys yra susijusios su  galūnių angiopatija .

Esant sunkiai  aterosklerozei,  dėl cholesterolio nusėdimo ant vidinių kraujagyslių sienelių, pablogėja kraujo apytaka periferinėse arterijose, ypač apatinių galūnių arterijose - vystantis  apatinių galūnių išnaikinamoms ligoms . Kraujagyslės susiaurėjimas smarkiai apriboja kraujotaką, todėl jis gali būti visiškai užblokuotas, tada atsiranda  arterinės trofinės opos  ir pradeda formuotis kojos ar abiejų kojų aterosklerozinė gangrena. Remiantis TLK-10, vietinių galūnių arterijų aterosklerozė su gangrena yra koduojama I70.261-I70.263. [6]

Kojų kraujotakos progresavimo per daugelį metų pasekmė  , įskaitant arterijų užkimimą ar  lėtinį venų nepakankamumą , senatvėje yra kojų gangrena, vadinama senatvine gangrena. [7]Be to, po 60 metų kojų gangrena yra įmanoma po insulto - jei pacientai serga ta pačia ateroskleroze ir periferinių kraujagyslių ligomis, kurias sukelia, taip pat jau esamo diabeto komplikacijomis.

Jaunesniame amžiuje gali prasidėti rūkymo sukelta audinių nekrozė ir kojų gangrena, o tai kai kuriais atvejais lemia apatinių galūnių kraujagyslių (arterijų ir venų) uždegimą, trombų susidarymą ir okliuziją -  trombuojančio tromboangiito pašalinimą . [8]

Trombozinis okliuzija yra dažniausia ūminės galūnių išemijos priežastis, dėl kurios išsivysto gangrena. Dauguma kraujo krešulių kaupiasi šalia aterosklerozinių plokštelių, o po chirurginės kraujagyslių revaskuliarizacijos dėl koagulopatijos kraujagyslių protezuose gali susidaryti trombai.

Apibendrindami venų patologijų pasekmes, flebologai atkreipia dėmesį į didelį galimą pavojų  apatinių galūnių  (žandikaulio ir šlaunikaulio) giliųjų venų trombozėms ir jų tromboembolijai, dėl kurių gali išsivystyti abiejų kojų veninė gangrena. [9],  [10], [11]

Dėl tankios apatinių galūnių edemos, turinčios giliųjų venų trombozę, kuri blokuoja užstato kraujotaką ir venų nutekėjimą, ekspertai teigiamai teigia atsakymą į klausimą: ar kojų edema gali sukelti gangreną? Be to, vadinamasis sidro skyrius , atsirandantis su apatinių galūnių minkštųjų audinių periferine edema, gali sukelti audinių nekrozę .

Ypač didelės rizikos zonoje - pacientai, sergantys cukriniu diabetu, nes dėl diabetinės angiopatijos išsivysto kojų gangrena  , ir, kaip taisyklė, tai  pėdos gangrena . [12]

Rizikos veiksniai

Norėdami nustatyti kojų gangrenos išsivystymo rizikos veiksnius, ekspertai atkreipia dėmesį į jų įvairių etiologijų sužalojimus, cukrinį diabetą, apatinių galūnių arterijų ir venų patologinius pokyčius, taip pat rūkymą ir susilpnėjusį imunitetą.

Be to, yra daugybė patologinių būklių ir ligų, dėl kurių kraujagyslių pažeidimai gali išsivystyti gangrena (sausa). Tai taikoma sisteminiam vaskulitui (ypač nekrozinei reumatinės purpuro formos formai), granuliomatozei su poliangiitu (Wegenerio granulomatozė), sistemine raudonąja vilklige, reaktyviajam artritui, antifosfolipidiniam sindromui (turintiems polinkį susidaryti trombams ir atsirasti kraujagyslių okliuzijos grėsmei) ir kt.

Pathogenesis

Jau buvo pastebėta, kad gangrenos esmė yra  nekrozė , o gangreninių audinių skilimo patogenezė turi tas pačias histomorfologines savybes.

Visų pirma, išeminė nekrozė su sausa gangrena - nesant bakterinės infekcijos - ląstelių lygyje turi visus krešėjimo parametrus. Su juo audiniai dehidratuojami, o nekrozės sritis yra sausa ir šalta dėl drėgmės išgarinimo ir nutrūkusio kraujotakos. Ruda arba žalsvai juoda paveiktos srities spalva rodo raudonųjų kraujo kūnelių mirtį, išsiskiriant ir biocheminiam hemoglobino virsmui. Sauso tipo gangrena audiniuose plinta lėtai - iki kraujo apytakos ribos, o nekrozinis audinys yra lizuojamas (ištirpinamas) makrofagų ir neutrofilų paveiktoje zonoje.

Šlapios kojos gangrenos išsivystymas yra susijęs su mikrobų infekcija ir histologiškai pasireiškia kaip susidūrimo nekrozė. Audinius užkrėstos bakterijos sukelia jų patinimą (edemą) ir skilimą, kuris greitai progresuoja dėl kraujagyslių suspaudimo išbrinkusiais audiniais ir nutrūkstančios kroskos. Kraujo sąstingis paveiktoje srityje skatina greitą bakterijų dauginimąsi, o pūliai ir purus baltas šašas, susidaręs dėl uždegiminės reakcijos, nekrozę padaro šlapią. [13]

Dujų gangrenos atveju audinių nekrozės mechanizmas yra susijęs su jų užkrėtimu Clostridium spp. Bakterijos padermėmis, todėl ši gangrena vadinama klostridialine monekroze. Clostridia alfa toksinai skaido raumens audinio ląstelių membranų baltymus, skaidydami aminorūgščių peptidinius ryšius, sukeldami trombocitų agregaciją, trombozę ir histamino išsiskyrimą. Teta toksinai tiesiogiai pažeidžia kraujagysles ir sunaikina baltuosius kraujo kūnelius, o tai sukelia uždegiminę reakciją. Bakterijų išskiriamos dujos palengvina jų pasklidimą į netoliese esančius sveikus audinius, o šių dujų kaupimasis raumenų audinyje sukelia pagreitėjusią audinių nekrozę. Taip pat skaitykite -  anaerobinė infekcija . [14]

Baigdamas trumpą patogenezės aprašymą, tikslinga atsakyti į klausimą: ar pėdų gangrena yra užkrečiama kitiems? Kaip pažymi infekcinės ligos specialistai, turėdami dujų gangreną, ligos sukėlėjai gali plisti kontaktuodami - iš nekrozės paveiktos galūnės srities. Todėl gydomose įstaigose palatos su tokiais pacientais yra specialiai kontroliuojamos.

Bet užkrečiant bakterijas Clostridium spp. Išsivysčius gangrenai, mikroorganizmai turi patekti į audinius, kuriuose yra išemija (blogai prisotinti deguonimi), nes klostridijos gali pereiti tik nuo aerobinio kvėpavimo prie fermentinio ATP susidarymo metodo. Nuo šių fermentų, kurie yra toksiški audiniams, gamybos priklauso klostridijų bakterijų virulentiškumas.

Simptomai gangreninės kojos

Kaip prasideda kojos gangrena? Pirmieji jo požymiai skiriasi priklausomai nuo konkretaus patologinio proceso vystymosi - pavyzdžiui, audinių nekrozės - ir kojų gangrenos stadijos.

Sausa kojų gangrena dažnai prasideda skaudančiu skausmu, kurį pakeičia vietinis tirpimas pleiskanojimu ir odos temperatūros mažėjimu. Tuomet keičiasi pažeistos galūnės sritis: nuo blyškiai iki rausvai ar melsvai, o paskui iki žalsvai rudos ir juodos. Laikui bėgant, visas šis plotas (įskaitant poodinius audinius ir dalį apatinių audinių) suspaudžiamas, susidarant aiškioms sienoms tarp paveiktų ir sveikų sričių; nekrozės zona yra mumifikuoto minkštimo forma. Paskutinis sausos gangrenos etapas yra negyvo audinio atmetimas. [15]

Diabetinės pėdos atvejais pirmasis simptomas dažnai yra į kraterį panašios skausmingos opos su kojų gangrena - su juodu negyvos odos kraštu. O esant  trofinėms opoms, sergantiems diabetu ant kojų, jose  pradeda vystytis nekrozė. [16]

Pradinis šlapio kojų gangrenos etapas paprastai būna pažeistos srities edema ir hiperemija. Taip pat pastebimas stiprus kojų gangrenos skausmas, susijęs su mikrobų infekcija. Pirmiausia ant kojos susidaro kraujavimo opos ar pūslelės, tačiau labai greitai pastebimi minkštųjų audinių skilimo požymiai: nubrozdinimas (eksfoliacija), serozinis-pūlingas išsiskyrimas su pūlingu kvapu - dėl pentano-1,5-diamino (kadaverino) išsiskyrimo ir 1, 4-diaminobutanas (putrescinas) audinių baltymų skilimo metu. Nepatenkęs deguonimi ir maistinėmis medžiagomis, audinys tampa drėgnas ir juodėja. Temperatūra kojų gangrenoje pakyla (˂ + 38 ° C), todėl šlapią gangreną turintis pacientas nuolat karščiuoja. [17]

Pirmieji kojų dujų gangrenos simptomai pasireiškia sunkumo jausmu, intensyviu patinimu ir skausmu paveiktoje vietoje. Oda pirmiausia išblyškia, o tada įgauna bronzinę arba purpurinę spalvą, o po to susidaro buliukai (pūslelės), kuriuose yra aštraus ar kvapo serozinis ar hemoraginis eksudatas.

Kitame etape edema plinta, o pažeistos kojos apimtis žymiai padidėja. Užkrėstų audinių matavimas bakterijomis Clostridium spp. Veda prie poodinių pustulių susidarymo, o palpuojant odą yra būdingas plyšimas (krepitas).

Galinėse stadijose klostridinės infekcijos sukelia hemolizę ir inkstų nepakankamumą. Rezultatas gali būti septinis šokas su mirtinais padariniais.

Formos

Yra trys pagrindiniai gangrenos tipai arba tipai: sausa, drėgna ir dujinė (tai laikoma šlapios gangrenos potipiu).

Sausa kojų gangrena yra kraujagyslių užkimšimas, dėl kurio lėtai atsiranda audinių atrofija, o paskui jo mirtis - laipsniškas džiūvimas be uždegimo požymių. Šis gangrenos tipas vadinamas aseptiniu, nekrozė prasideda distalinėje galūnės dalyje ir gali būti žmonėms, kenčiantiems nuo aterosklerozės, diabeto, taip pat rūkantiems. Dėl infekcijos, susijusios su imunodeficitu ir cukriniu diabetu, sausa gangrena gali virsti šlapia gangrena. [18]

Šlapias apatinių galūnių audinių nekrozės tipas kasdieniame gyvenime turi pavadinimą - šlapia pėdų gangrena. Šlapios gangrenos išsivystymas yra susijęs su įvairiomis bakterijų padermėmis, įskaitant Streptococcus pyogenes (β-hemolizinis Streptococcus A grupė), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, kurie užkrečia bet kurį audinį pažeisdami odos vientisumą. [19]

Tokia gangrena gali atsirasti po traumos ar dėl bet kurio kito veiksnio, dėl kurio staiga nutrūksta kraujo tekėjimas į pirštus, pėdą ar aukštesnes kojos vietas. Sergant cukriniu diabetu, šios rūšies gangrena taip pat nėra reta, nes diabetikams padidėjęs jautrumas infekcijoms dėl blogo gydymo.

Sunkiausia gangrenos forma yra anaerobinė arba dujinė kojų gangrena, kurią  [20]paprastai sukelia fakultatyviai anaerobines klostridijų genties sporas sudarančios bakterijos (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), kurios gamina įvairius egzotoksinus (tai yra fermentai ir mikroorganizmai). [21]Šis gangrenos tipas dažniausiai stebimas po pirminio žaizdų uždarymo, ypač atvirų sužalojimų dėl trupinimo, taip pat užteršto grunto. Mirtina būklė gali išsivystyti staiga ir greitai progresuoti. Žiūrėti detales -  dujų gangrena

Jatrogeninė gangrena, susijusi su netinkamu vazoaktyvių vaistų, tokių kaip alkaloidai adrenalinas ir skalsė, vartojimu. [22]

Komplikacijos ir pasekmės

Sausa gangrena - jei ji nebuvo užkrėsta ir nebuvo paversta šlapia - kaip taisyklė, nėra apsunkinta apsinuodijimo krauju ir nesukelia mirtinų padarinių. Tačiau vietinė audinių nekrozė gali baigtis savaimine amputacija - pažeistų vietų galūnių audinių atmetimu su randų susidarymu, kuriems reikalinga rekonstrukcinė operacija.

Apie 15% pacientų yra bakteriemija, kurią paprastai apsunkina greitas raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimas, smarkiai sumažėjus hematokritui. Dažnos komplikacijos yra gelta, arterinė hipotenzija ir ūminis inkstų nepakankamumas.

Sunkiais atvejais, esant sisteminei intoksikacijai, kartu su kojų gangrena išsivysto sepsis, kuris yra mirtinas. [23]

Diagnostika gangreninės kojos

Gangrenos diagnozė nustatoma remiantis fizinės apžiūros, ligos istorijos ir testų deriniu.

Paimami kraujo tyrimai (bendrieji, biocheminiai, siekiant nustatyti infekciją); bakteriologinis kraujas ir skystis iš paveiktos srities yra atliekami - norint nustatyti infekciją sukeliančias bakterijas (ir nustatyti efektyviausią antibakterinį agentą). [24], [25]

Instrumentinė diagnostika apima kraujagyslių vizualizaciją, naudojant  angiografiją ; apatinių galūnių venų dupleksinis ultragarsas ir  ultragarsas, taip pat KT ar MRT, siekiant įvertinti gangrenos išplitimo laipsnį.

Gali būti atliekama ultragarsinė Doplerio sfmomanometrija (norint nustatyti vietinį kapiliarų perfuzijos slėgį); Doplerio srauto matavimas (mikrocirkuliacijos indeksui nustatyti); audinių oksimetrija (leidžianti nustatyti audinių prisotinimo deguonimi lygį).

Jei dujų gangrena yra klinikinė diagnozė, kitais atvejais diferencinė diagnozė gali būti atliekama su ligomis, turinčiomis tam tikrą simptomų panašumą. Tai taikoma ryklėms, abscesui, gangreninei piodermijai ir echimijai (atsirandančioms dėl perivaskulinės kojų odos invazijos į aerobinę bakteriją Pseudomonas aeruginosa), streptokokų nekroziniam fascitui).

Nors dujų gangreną reikia atskirti nuo monekrozės, ją reikia sieti su anaerobinės gramneigiamos bakterijos „Aeromonas hydrophila“ pralaimėjimu ir skverbiamosiomis kojų traumomis, gautomis gėlame vandenyje. Todėl norint tiksliai diagnozuoti dujų gangreną, dažnai reikia chirurginio žaizdos tyrimo.

Gydymas gangreninės kojos

Pėdų gangrenos gydymo taktiką lemia nekrozės rūšis, jos stadija ir mastas. Ankstyvose gangrenos stadijose kojos paprastai yra gydomos radikaliai pašalinant nekrozinį audinį ir į veną leidžiant antibakterinius vaistus.

Tai yra, būtinas chirurginis gydymas - nekrektomija, kurios metu iškerpami visi negyvybingi audiniai, be to, iš nekrozės zonos pašalinamas skystis, edema mažėja, o kolikacinė nekrozė virsta krešėjimu. Ši procedūra gali būti pakartota. [26]

Ar įmanoma pėdų gangreną išgydyti be operacijos? Naudojant šlapią ir dujų gangreną, to neįmanoma padaryti be skubiai atlikto pažeistos galūnės srities chirurginio valymo. Bet be amputacijos įmanoma, bet, deja, ne visais atvejais.

Kojos amputacija gangrena atliekama išeminės kraujagyslių etiologijos nekrozės atvejais ir esant dideliam kiekiui suskaidytų galūnių raumenų audinių (tiek pažeidimo srityje, tiek gylyje) su plačiu infekcinio uždegimo plotu. Avarinė amputacija reikalinga greitai progresuojančiai šlapiai gangrenai ir esant sunkiai, sepsiui gresiančiai, intoksikacijai dujų gangrenos - kai yra reali grėsmė gyvybei. Tais pačiais atvejais senyvo amžiaus žmonėms būtina amputuoti koją su gangrena. [27] Amputacijos lygis nustatomas pagal demarkacijos liniją. [28]

Nedelsiant antibiotikai švirkščiami į veną arba į raumenis pėdų gangrenai. Tai yra plataus veikimo spektro antibiotikai, tokie  kaip: klindamicinas, metronidazolas, ciprofloksacinas,  ceftriaksonas , ceftazidimas, Amoksiklavas, klaritromicinas, amikacinas, moksifloksacinas.

Kiti vaistai apima vaistus nuo pėdų gangrenos (NVNU ir analgetikus, kai kuriais atvejais opioidus) bei anti-šoko infuzinius skysčius. 

Kaip elgtis su kojų gangrena? Nekrozės zonos paviršiui gydyti naudojami antiseptiniai ir antimikrobiniai vaistai: vandenilio peroksidas (tirpalas)  Dekasan , Povidone -jodas,  Jodicerinas , Betadine tirpalas, Dioksidinas, Dioxizole.

Tinkamiausias tepalas gangrena kojų (remiantis tirpia) yra tepalų kremais ar Sulfargin Dermazin ir Argosulfan (-ai sulfathiazole sidabro),  antibiotikas tepalas  Baneotsin, tepalas Steptolaven.

Dėl riebalinio pagrindo  Vishnevsky tepalas  su kojos gangrena šiuolaikinėse klinikose nėra naudojamas nei prieš, nei po necrektomijos.

Kojų gangrenos palaikomasis fizioterapinis gydymas - siekiant pagerinti audinių deguonies tiekimą - atliekamas naudojant  hiperbarinį deguonies skyrimą . [29]Nors pagal „Cochrane Wounds Group“ apžvalgą (2015) deguonies terapija neturi įtakos dujų gangrenos išgydymo greičiui. [30]

Jei audinių nekrozė yra koaguliacija (sausa), tada masažas kojų gangrena (nepažeistos galūnių sritys) padės pagerinti nepažeistų audinių aprūpinimą krauju.

Esant patologiniams procesams, tokiems kaip audinių nekrozė, homeopatija yra nepraktiška, tačiau yra vaistų nuo sausos gangrenos: Secale cornatum, Arsenic Album, šlapiai gangrenai: Anthracinum, Silicea ir Lachis; iš gangrenos po nušalimo - Agaricu, taip pat Carbo vegetabilis - iš kojų pirštų gangrenos, esant kraujotakos sutrikimams.

Kiek efektyvus gali būti pėdų gangrenos gydymas, nežinoma, nes nebuvo atlikta klinikinių alternatyvių metodų tyrimų. Nepaisant to, šlapią gangreną patariama kasdien gydyti alkoholiu, propolio kaip adjuvanto tirpalu.

Su sausa gangrena rekomenduojama gaminti kompresus iš susmulkintų česnakų ar svogūnų; sutepkite paveiktą paviršių medumi, šaltalankių aliejumi, alavijo sultimis. Taip pat atlikite gydymą vaistažolėmis: kojų vonelėmis su dygliuotųjų tatarnikų sultiniu, baltuoju melilotu, celandinu, vertikaliu kininiu foliu, kalnų arnika.

Gydymas Phoenicia ėriukų muselių sericata lervomis (Lucilia) gali būti rekomenduojamas tais atvejais, kai negydoma gangrena ir osteomielitas, kai gydymas antibiotikais ir chirurginis gydymas buvo nesėkmingi. [31], [32]

Prevencija

Pėdų gangrenos išsivystymo prevencija yra priemonė, kuria siekiama užkirsti kelią traumoms ir kraujagyslių patologijoms, sukeliančioms apatinių galūnių audinių išemiją (žr. Skyrius - Priežastys ir rizikos veiksniai). Ankstyva diagnozė ir gydymas yra būtini norint užtikrinti normalią kraujotaką.

Pacientai, sergantys cukriniu diabetu, vaskulitu ar turintys silpną imunitetą ir turintys kokių nors kojų pažeidimų, turi būti nedelsiant gydomi, kad būtų išvengta infekcijos. Rūkaliams geriausia atsisakyti šio įpročio. Riebios, nesveikos dietos gali pagilinti esamą aterosklerozę ir padidinti jūsų gangrenos riziką.[33]

Prognozė

Paprastai žmonėms, turintiems sausą gangreną, yra didžiausia tikimybė visiškai pasveikti, nes ji nėra susijusi su bakterine infekcija ir plinta lėčiau nei kitos rūšies gangrenos.

Vargu ar galima pasveikti šlapia gangrena, nes gali kilti sepsis.

Kritinės galūnių išemijos (vėlyvos angiopatijos stadijos) atvejais prognozė neigiama: 12% atvejų dėl gangrenos išsivystymo kojos amputacija atliekama per metus nuo diagnozės nustatymo; po penkerių metų mirtis nuo gangrenos kojose įvyksta 35–50% pacientų, o po dešimties metų - 70%.

Dėl gangrenos, susijusios su diabetine pėda, mirčių skaičius siekia 32%. Simetriškos periferinės gangrenos mirštamumas nuo 35% iki 40%, o toks pat aukštas sergamumas; literatūroje nurodoma daugiau kaip 70% amputacijos norma. [34],  [35] Kiek gyvena likusieji? Remiantis kai kuriomis ataskaitomis, vienerių metų išgyvenamumas yra 62,7%; dvejų metų išgyvenamumas yra apie 49%, o penkerių metų neviršija 20%.