Sausa ir šlapia pirštų gangrena sergant cukriniu diabetu

Viena iš rimtų problemų, susijusių su lėtine hiperglikemija (padidėjusiu cukraus kiekiu kraujyje), yra diabetinė gangrena, kuri atsiranda pacientams, sergantiems šia medžiagų apykaitos liga, dėl prasto audinių aprūpinimo krauju ir jų trofizmo pablogėjimo.

Epidemiologija

Remiantis PSO statistika, vidutinis diabeto paplitimas pasaulyje pasiekė 6,3 % (Šiaurės Amerikoje jis yra dvigubai didesnis) ir toliau didėja. [ 1 ], [ 2 ]

Kasmet 2–5 % pacientų pasireiškia trofinės opos ir audinių nekrozė, kurią sukelia diabetas, o šių lėtinės hiperglikemijos komplikacijų rizika vertinama 15–20 %.

Maždaug kas trečiam pacientui galiausiai išsivysto diabetinės pėdos sindromas, o negydomas jo rezultatas – pėdos gangrena sergant diabetu. Beveik 85 % atvejų tai baigiasi galūnės amputacija, o 5,5 % atvejų – mirtimi. [ 3 ]

Pasak chirurgų, šiandien 60–70 % visų apatinių galūnių amputacijos operacijų yra susijusios su diabetu.

Priežastys diabetinė gangrena

Ekspertai atkreipia dėmesį į šias pagrindines priežastis, dėl kurių pacientams, sergantiems diabetu, atsiranda audinių mirtis – gangrena:

• kraujagyslių pažeidimas – apatinių galūnių diabetinė angiopatija, tai yra periferinės kraujotakos sutrikimas, kai sutrinka kraujotaka į distalines galūnių dalis ir atsiranda vietinė audinių išemija. Tai neigiamai veikia žaizdų gijimo procesą, sulėtina pažeistų ląstelių natūralią regeneraciją, mažina reepitelizacijos greitį ir anatominio vientisumo atkūrimą net ir esant mažiausioms žaizdoms; [ 4 ]
• Diabetinė neuropatija – jautrių nervinių skaidulų pažeidimas, dėl kurio sutrinka nervinių impulsų perdavimas ir prarandamas jautrumas ir (arba) skausmo pojūtis. Taigi susidaro prielaidos nepastebėtoms traumoms (įpjovimams, nubrozdinimams, įbrėžimams ir kt.) ir besivystančio uždegimo progresavimui. [ 5 ]

Lėtiniai kraujagyslių ir nervinių skaidulų pažeidimai sukelia apatinių galūnių gangreną sergant diabetu, dažniausiai tai yra pėdos arba pirštų (kojų ar rankų) gangrena.

Be to, hiperglikemija neigiamai veikia vietinį imunitetą, sumažindama imunokompetenčių ląstelių atsaką į infekcijas ir jų apsaugines funkcijas. [ 6 ]

Rizikos veiksniai

Absoliutūs gangrenos išsivystymo rizikos veiksniai pacientams, sergantiems diabetu, yra šie:

• mechaniniai odos ir minkštųjų audinių pažeidimai (traumos);
• trofinės opos sergant diabetu ant kojų;
• lydima odos ir poodinio audinio išopėjimo infekcijos, jungiamojo audinio sąnarių struktūrų ir kaulinio audinio pakitimai ant pėdos, vadinami diabetine pėda, kai patologinis procesas pasiekia 4-5 vystymosi stadijas.

Yra informacijos, kad vaistai kanagliflozinas ir dapagliflozinas, kurie mažina cukraus kiekį kraujyje (blokuodami baltymų junginius, kurie perneša gliukozę į kraują), padidina anogenitalinės srities gangrenos – Furnjė gangrenos – išsivystymo tikimybę. Jos simptomai gali būti nuovargis ir karščiavimas, taip pat odos patinimas ir paraudimas lytinių organų srityje. Kaip pažymi ekspertai, šio tipo gangrena yra reta ir gali pasireikšti diabetu sergantiems pacientams, kuriems nepakanka skysčių ir yra funkcinis inkstų nepakankamumas dėl šlapimo takų infekcijos. [ 7 ]

Pathogenesis

Gangrena yra audinių nekrozė dėl jų kraujotakos nutraukimo, daugeliu atvejų užkrečiant odos vientisumo pažeidimo vietą bakterijomis, sukeliančiomis uždegimą, ypač Staphylococcus aureus (auksinis stafilokokas), Streptococcus pyogenes (β-hemolizinis streptokokas), Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), Proteus mirabilis (Proteus) ir kt.

Jų sukeltos audinių nekrozės patogenezė išsamiai aptariama medžiagoje – Gangrena.

Aiškindami gangrenos išsivystymo mechanizmą sergant diabetu, gydytojai pabrėžia, kad sergant šia endokrinine liga – su specifiniais medžiagų apykaitos sutrikimais – padidėja uždegimą skatinančių citokinų raiška, tačiau sulėtėja pagrindinės normalaus gijimo proceso fazės. O tai lemia negyjančias trofines opas sergant diabetu, kurios dažnai užsikrečia komplikacijomis – abscesais ir gangrena.

Simptomai diabetinė gangrena

Kaip prasideda gangrena sergant diabetu? Tai tiesiogiai priklauso nuo jos tipo, nes gangrena gali būti sausa, šlapia ir anaerobinė (dujinė).

Dažniausiai sausoji gangrena kojų pirštus pažeidžia sergant diabetu – be bakterijų dalyvavimo, kurią sukelia audinių išemija ir kuri išsivysto jų koaguliacinės nekrozės pavidalu. Pirmieji jos požymiai yra tirpimas, dilgčiojimas ir vietinės odos temperatūros sumažėjimas (pažeista galūnės vieta tampa šalta ir blyški dėl kraujo nutekėjimo). Tuomet pažeistos vietos gilumoje atsiranda stiprus skausmas, kuris virsta rudai žalia opa su greitai juoduojančia oda palei kraštą. [ 8 ], [ 9 ]

Šlapios kojų gangrenos, susijusios su bakterine infekcija sergant diabetu, simptomai iš esmės rodo visus būdingus audiniuose besivystančios kolikvatyvinės (tirpstančios) nekrozės požymius – odos patinimą ir paraudimą, kraujavimą ir skausmą (vėliau prarandant jautrumą), taip pat greitą audinių atsipalaidavimą, kurie įgauna labai neįprastą spalvą (nuo pilkšvai žalios iki violetinės raudonos) ir skleidžia nemalonų kvapą. Kūno temperatūra pakyla. Vienoje iš audinių nekrozės stadijų paviršiuje susidaro šašas, po kuriuo gali kauptis pūliai, o įtrūkus plutai, jie išteka. [ 10 ]

Kai audinius pažeidžia anaerobinė infekcija, pirmiausia klostridijos (Clostridium septicum, Clostridium perfringens ir kt.), sergant diabetu išsivysto dujinė gangrena, kurios pradinėje stadijoje pacientas pradeda jausti sunkumą, patinimą ir plyštantį skausmą pažeistoje galūnėje. Visa informacija apie jos požymius ir simptomus pateikiama leidinyje „ Dujinė gangrena“.

Kaip atsiranda apatinių galūnių gangrena ir kaip ji gydoma sergant diabetu, žr. leidinį – Kojos gangrena.

Komplikacijos ir pasekmės

Sausos gangrenos komplikacijos yra jos infekcija ir transformacija į šlapią gangreną, taip pat spontaniška pažeistos galūnės dalies amputacija (dėl negyvo audinio atmetimo).

Rimčiausios šlapios ir dujinės gangrenos pasekmės yra bendra organizmo intoksikacija ir sepsis.

Diagnostika diabetinė gangrena

Diagnozė prasideda nuo pažeidimo ir paciento ligos istorijos tyrimo.

Reikalingi šie tyrimai: bendras ir biocheminis kraujo tyrimas; gliukozės kiekio kraujyje nustatymas; pūlingo eksudato bakteriologinis pasėlis; jautrumo antibiotikams tyrimas.

Audinių gyvybingumui ir galūnių kraujagyslių atkūrimo galimybei įvertinti naudojama instrumentinė diagnostika: pažeistos srities minkštųjų audinių rentgeno ir ultragarso tyrimai, kraujagyslių ultragarsinis dupleksinis skenavimas, ultragarsinė doplerografija ir sfigmomanometrija, radioizotopinė scintigrafija. [ 11 ]

Diferencialinė diagnostika

Diabetinės gangrenos diferencinė diagnozė apima abscesą, uždegimą esant flebotrombozei arba apatinių galūnių arterijų embolijai, piodermiją, taip pat erysipelų nekrozę arba streptokokinius raumenų audinio pažeidimus.

Gydymas diabetinė gangrena

Diabetinės gangrenos gydymas gali būti atliekamas, jei ji nustatoma ankstyvosiose stadijose. Pagrindiniai vaistai, vartojami gangrenai gydyti, yra plataus spektro antibiotikai, t. y. galintys veikti daugumą bakterijų, kurios gali sukelti audinių uždegimą ir vėlesnę nekrozę. Injekcijos būdu naudojami Amoxiclav, Ampiillin + Clindamicin, karbenicilinas, Amikacinas, cefalosporinai ( cefazolinas, ceftriaksonas ir kt.), metronidazolas arba vankomicinas. [12 ]

Pažeistos vietos ir tvarsčių gydymui naudokite dioksidino tirpalą, tepalą su antibiotiku (Baneocinas, Levosinas, Levomekolis ).

Jei gangrena yra dujinė ir lydima intoksikacijos, į raumenis suleidžiamas antitoksinis antigangreninis serumas.

Galimas fizioterapinis gydymas, naudojant hiperbarinį oksigenacijos metodą, kuris – pagerindamas pažeistų ląstelių aprūpinimą deguonimi – skatina audinių gijimą ir regeneraciją.

Ekspertai mano, kad vaistažolių gydymas gangrenos atvejais yra neefektyvus, ir tik švelniausiomis formomis jis leidžiamas kaip pagalbinė priemonė, pavyzdžiui, pažeistas vietas plaunant ir laistant jonažolių, medetkų, arnikų, gysločių, ramunėlių, čiobrelių ar rozmarinų nuovirais.

Beveik visais atvejais reikalingas chirurginis gydymas. Pirmiausia atliekama sanitarija – pažeisto audinio pašalinimas, po kurios galima rekonstrukcinė chirurgija, kurios metu pažeista galūnės vieta uždaroma odos lopo transplantacija. [ 13 ]

Sausos gangrenos atveju kreipiamasi į kraujagyslių chirurgiją: atkuriama kraujotaka pažeistoje srityje, tai yra atliekama revaskuliarizacija – sveiko indo dalies stentavimas arba transplantacija. [ 14 ]

Kai progresuojanti gangrena sergant diabetu pasiekia vėlyvą stadiją, priimamas sprendimas dėl pažeistos galūnės dalies amputacijos poreikio.

Prevencija

Norint išvengti gangrenos, būtina kontroliuoti cukraus kiekį kraujyje tinkama mityba ir tinkamu diabeto bei visų jo komplikacijų gydymu, skaitykite daugiau:

• Trofinių opų gydymas ant kojų sergant cukriniu diabetu
• Diabetinės pėdos gydymas

Pasak endokrinologų, svarbu, kad kiekvienas diabetu sergantis pacientas žinotų šios ligos pobūdį ir galimas jos pasekmes. [ 15 ]

Sergant diabetine pėda, ekspertai rekomenduoja imtis šių prevencinių priemonių: reguliariai laikyti pėdas švarias ir kirpti nagus; avėti patogius batus (kurie niekur netrina ir nespaudžia), kasdien apžiūrėti pėdas (ar nėra pažeidimų ar odos spalvos pokyčių).

Prognozė

Pacientams, sergantiems sausa gangrena (nesusijusia su bakterine infekcija), yra gana didelė tikimybė sėkmingai baigtis.

O šlapios ir dujinės gangrenos prognozė sergant diabetu nėra labai palanki dėl sepsio rizikos. Mirtingumas pacientams, sergantiems diabetu ir turintiems pėdos gangreną, svyruoja nuo 6 iki 35 %.