Aknė

Aknė yra lėtinė, pasikartojanti odos liga, daugiausia paveikianti jaunus žmones, kurią sukelia hiperplazinė riebalų gamyba ir hiperplazinių riebalinių liaukų užsikimšimas, dėl kurio atsiranda uždegimas.

Spuogai seborėjinėse vietose išsivysto seborėjos (hiperplazinių riebalinių liaukų riebalų hiperprodukcijos) fone, kuri gali atsirasti funkcinių ar organinių endokrininių sutrikimų fone.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Priežastys spuogai

Yra žinoma, kad testosteronas yra pagrindinis hormonas, didinantis riebalų išsiskyrimą. Būtent šis lytinis hormonas turi receptorius ant sebocitų membranos. Sąveikaudamas su receptoriumi ląstelės, gaminančios riebalus, paviršiuje, testosteronas, veikiant fermentui 5-alfa reduktazei, paverčiamas aktyviu metabolitu – dihidrotestosteronu, kuris tiesiogiai padidina sekreto gamybą. Biologiškai aktyvaus androgeno kiekis, taip pat sebocitų receptorių jautrumas jam ir 5-alfa reduktazės aktyvumas, lemiantys riebalinių liaukų sekrecijos greitį, yra genetiškai nulemti. Apskritai hormoninis riebalų išsiskyrimo reguliavimas gali būti atliekamas keturiais lygmenimis: pagumburio, hipofizės, antinksčių žievės ir lytinių liaukų. Todėl bet koks hormonų lygio pokytis, dėl kurio keičiasi androgenų kiekis, netiesiogiai paveiks riebalų išsiskyrimą. Lytinio brendimo metu, kai formuojasi individuali žmogaus hormoninė būsena, padidėja odos riebumas. Sergant seborėja, sumažėja nesočiųjų riebalų rūgščių kiekis, o riebalinių liaukų sekrecija nustoja veikti kaip biologinis stabdys.

Aknė taip pat gali atsirasti dėl įvairių vaistų vartojimo. Vaistų sukelta aknė atsiranda pacientams, kurie ilgą laiką vartojo per burną gliukokortikosteroidų hormonus (vadinamuosius steroidinius spuogus), anabolinius steroidinius hormonus, vaistus nuo tuberkuliozės ar epilepsijos (izoniazidą, rifampiciną, etambutolio, fenobarbitalio), azatiopriną, ciklosporiną A, chloralio hidratą, ličio druskas, jodą, bromą, chloro preparatus, kai kuriuos vitaminus, ypač D3, B1, B2, B6, B12.

Skiriami egzogeniniai spuogai, kurie išsivysto, kai ant odos patenka įvairių komedogeninį poveikį turinčių medžiagų. Komedogeninis poveikis susijęs su padidėjusia hiperkeratoze plaukų folikulų žiotyse ir riebalinių liaukų užsikimšimu. Šį poveikį turi įvairūs mašinų aliejai ir tepalai, deguto preparatai, taip pat kosmetika, kurioje yra riebalų (riebi kreminė pudra, skaistalai, akių šešėliai ir kt.). Komedogeninį poveikį taip pat turi muilai su plovikliais.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenesis

Spuogų susidarymo patogenezėje galima nustatyti šiuos pagrindinius mechanizmus:

1. Hiperplazinių riebalinių liaukų sukelta riebalų hiperprodukcija. Tai pagrindinė, ilgalaikė spuogų patogenezės grandis. Didelis riebalų išsiskyrimo greitis yra bendro individualiai susiformavusio hormoninio statuso poveikio riebalinėms liaukoms rezultatas.
2. Folikulinė hiperkeratozė. Dėl reikšmingų odos barjerinių savybių pokyčių plauko folikulo piltuvėlio srityje atsiranda kompensacinė epitelio proliferacija ir keratinizacija. Taip susidaro mikrokomedonai, kurie kliniškai nematomi. Vėliau iš mikrokomedonų susidaro komedonai (atviri ir uždari).
3. Mikroorganizmų dauginimasis. Svarbiausią vaidmenį uždegimo vystymesi atlieka Propyonibactertum acnes – gramteigiamos nejudrios lipofilinės lazdelės ir fakultatyvūs anerobai. Plaukų folikulo angos užsikimšimas ir riebalų kaupimasis joje sudaro prielaidas šiems mikroorganizmams daugintis plaukų folikulo viduje. Jau mikrokomedonų stadijoje pastebima P. acnes kolonizacija folikule, kurios mastas didėja tiek uždaruose, tiek atviruose komedonuose. Be to, odoje ir plaukų folikulų srityje randami saprofitiniai mikroorganizmai, tokie kaip Pityrosporum genties grybeliai, Staphylococcus epidermidis, kurie taip pat dalyvauja spuogų uždegimo vystymesi.
4. Uždegiminiai procesai riebalinėse liaukose ir aplink jas. P. acnes dauginimasis padidina medžiagų apykaitos procesų aktyvumą, dėl kurio išsiskiria įvairios cheminės medžiagos – uždegimo mediatoriai. Nuolatinis plaukų folikulo piltuvo epitelio pažeidimas, kurį sukelia P. acnes fermentai, laisvosios riebalų rūgštys, neutrofilų ir makrofagų liziniai fermentai, laisvieji deguonies radikalai, hidroksilo grupės ir vandenilio peroksido superoksidai, palaiko uždegiminį procesą. Be to, riebalinio plauko folikulo turinys dėl sutrikusio epitelio pralaidumo prasiskverbia į dermą ir taip pat sukelia uždegiminę reakciją. Reikėtų pabrėžti, kad uždegimas gali išsivystyti bet kurioje spuogų stadijoje ir gali pasireikšti paviršiniuose ir giliuose dermos sluoksniuose, netgi poodyje, todėl pasireiškia įvairios klinikinės apraiškos.

Aknė yra ne tik paauglystės reiškinys. Ji gali pasireikšti ir suaugusiesiems. Tai dažniausiai nutinka esant endokrininės sistemos sutrikimams, kurie sukelia seborėją. Moterims policistinių kiaušidžių sindromas nustatomas kartu su anovuliaciniais menstruacijų ciklais ir hirsutizmu, antinksčių hiperplazija ir hipofizės adenoma. Kai kuriais atvejais suaugusioms moterims, atsparioms terapijai, taip pat reikėtų atmesti antinksčių ar kiaušidžių navikus. Vyrams gali būti nustatyta antinksčių hiperplazija ir androgenus gaminantys navikai.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomai spuogai

Vaikystės spuogai (acne neonatorum et acne infantum) yra gana reti. Naujagimių laikotarpiu šių bėrimų atsiradimas laikomas susijusiu su hormonine krize arba, rečiau, su per didele testosterono sekrecija prenataliniu laikotarpiu. Hormoninę krizę sukelia staigus estrolio kiekio sumažėjimas naujagimių kraujyje pirmąją gyvenimo savaitę. Dėl intrauterininio estrogeninių hormonų perdavimo iš motinos kiaušidžių, placentos ir hipofizės vaisiui, naujagimiai trečią–aštuntą gyvenimo dieną gali patirti daugybę fiziologinių būklių, primenančių brendimo laikotarpį. Tokios būklės yra pieno liaukų patinimas, deskvamatyvus vulvovaginitas, hidrocelė, trumpalaikė edema ir spuogai. Bėrimai dažniausiai pasireiškia uždarais komedonais ant skruostų, rečiau ant kaktos ir smakro. Kai kurie autoriai uždarus komedonus vadina riebalinėmis cistomis. Šie elementai atsiranda po gimimo 50 % naujagimių ir yra perlamutrinės baltos arba gelsvos spalvos taškinių papulių formos.

Bėrimai gali būti pavieniai arba daugybiniai, dažnai susitelkę į grupes, išnyksta per kelias dienas arba po 1,5–2 savaičių. Kai kuriais atvejais gali atsirasti papulinių ir pustulinių elementų. Jie išnyksta savaime, daugeliu atvejų be randų, po kelių savaičių ar mėnesių, todėl retai kada reikalauja gydymo.

Kartais spuogai atsiranda vėliau, 3–6-ąjį vaiko gyvenimo mėnesį, ir gali progresuoti, kartais sukeldami gana sunkius pažeidimus, kurie išlieka ilgą laiką (iki 5 metų). Bėrimas gali būti susijęs su įgimta antinksčių hiperplazija arba androgenus gaminančiu naviku, todėl vaikas, sergantis spuogais, turėtų būti išsamiai ištirtas. Teiginys, kad šis procesas pranašauja sunkią spuogų formą ateityje, yra prieštaringas.

[ 13 ], [ 14 ]

Spuogai paaugliams

Paprastieji spuogai (acne vulgaris) yra labai dažna patologija: trečdalis 12–16 metų paauglių kenčia nuo gydymo reikalaujančių spuogų. Mergaitėms spuogai atsiranda anksčiau nei berniukams: 12 metų amžiaus spuogai stebimi 37,1 % mergaičių ir 15,4 % berniukų, o 16 metų amžiaus – atitinkamai 38,8 ir 53,3 %. 75 % paauglių spuogai stebimi tik ant veido, o 16 % – ir ant veido, ir nugaros. Daugeliu atvejų bėrimas išnyksta savaime iki 20 metų amžiaus, tačiau kartais liga gali užsitęsti ilgai: maždaug 5 % moterų ir 3 % vyrų nuo 40 iki 49 metų amžiaus turi klinikinių spuogų apraiškų, o kartais vadinamieji „fiziologiniai spuogai“ stebimi iki 60 metų. Šiuo atveju šis spuogų tipas vadinamas acne adultorum. Kliniškai paprastieji spuogai pasireiškia komedonais, papulopustuliniais spuogais, rečiau – sukietėjusiais ir flegmoniniais elementais.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Spuogai suaugusiesiems

Suaugusiųjų spuogai yra spuogai, kurie atsiranda iki pilnametystės arba pirmą kartą pasireiškia suaugusiesiems. Kartais tarp paauglystės spuogų ir vėlesnių bėrimų pasikartojimo būna „lengvas“ laikotarpis. Pagrindiniai suaugusiųjų spuogų eigos bruožai yra šie:

• didelis sezoninių paūmėjimų ir paūmėjimų po insoliacijos dažnis, mažas paūmėjimų dažnis dėl mitybos klaidų;
• gretutinių ligų, lemiančių spuogų vystymosi patogeninį foną, buvimas;
• vaistų, sukeliančių vaistų sukeltus spuogus, vartojimas;
• paūmėjimai menstruacinio ciklo metu moterims, sergančioms vėlyvaisiais spuogais (acne tarda);
• reikšmingą spuogų poveikį gyvenimo kokybei.

Kliniškai suaugusiųjų spuogams būdingi vadinamieji vėlyvieji (acne tarda), atvirkštiniai ir konglobatiniai spuogai. Vėlyvieji spuogai dažniau stebimi moterims. Apie 20 % suaugusių moterų pastebi reguliarų spuogų atsiradimą apatiniame veido trečdalyje 2–7 dienas prieš menstruacijų pradžią ir laipsnišką bėrimo išnykimą kito menstruacinio ciklo pradžioje. Kai kuriais atvejais spuogai yra nuolatiniai. Iš esmės tokioms pacientėms būdingi papuliniai ir papulopustuliniai elementai, tačiau gali būti ir mazginė-cistinė spuogai. Dažnai nustatomi kombinuoti klinikiniai požymiai: melazma, spuogai, rožinė, seborėja, hirsutizmas (MARSH sindromas). Pacientėms, sergančioms vėlyvaisiais spuogais, taip pat diagnozuojama androgenetinė alopecija. Pacientes, kenčiančias nuo vėlyvųjų spuogų, reikia atidžiai ištirti.

Plewigo ir Kligmano klasifikacijoje, tarp suaugusiųjų klinikinių spuogų atmainų, yra tokia klinikinė atmaina kaip veido pioderma. Gali būti, kad nėra visiškai teisinga šią formą priskirti spuogų atmainai. Jos etiologija nėra iki galo suprantama. Daugeliu atvejų pūlingoji mikroflora, endokrininiai ir imuniniai sutrikimai nėra ligos priežastis. Kai kurie tyrėjai pagrįstai mano, kad veido pioderma yra viena sunkiausių rožinės (rosacea conglobata) formų. Šią hipotezę patvirtina tai, kad pacientai neturi komedonų, o ligos atsiradimą lydi nuolatinė eritema. Dažniau serga 20–40 metų moterys. Kliniškai šiai formai būdinga ūmi, kartais beveik žaibiška pradžia. Šiuo atveju centrinėje veido dalyje pirmiausia atsiranda paviršiniai ir gilūs papulopustuliniai elementai eriteminiame fone, vėliau – mazgai ir dideli konglomeratai, susidedantys iš mazgų ir fluktuuojančių cistinių darinių. Bėrimas aiškiai atskirtas nuo aplinkinės nepažeistos odos. Komedonų nėra. Krūtinės ir nugaros bėrimų nėra. Bendrų simptomų nėra. Bėrimai išnyksta lėtai, per 1–2 metus.

Dažni suaugusiųjų spuogų požymiai yra spuogų derinys su odos dehidratacijos požymiais dėl neracionalios pagrindinės priežiūros, taip pat su odos senėjimo požymiais. Ilgai trunkant, būdingi randai ir použdegiminė hiperpigmentacija, taip pat didelis ekskorijinių spuogų dažnis. Be to, egzogeniniai spuogai (mechaniniai, medicininiai ir kt.) dažniau registruojami suaugusiesiems nei vaikams ir paaugliams.

[ 21 ], [ 22 ]

Formos

Spuogai daugiausia lokalizuojasi seborėjinėse vietose. Jie gali būti derinami su padidėjusiu odos riebumu. Skiriami šie spuogų tipai:

• komedonai (comedo) arba acne comedonica;
• papuliniai ir papulopustuliniai spuogai (acne papulosa et pustulosa);
• indukciniai spuogai;
• spuogų konglobatai;
• Žaibiški spuogai;
• acne inversum arba pūlingas hidradenitas;
• kita.

Komedonai (inkštirai arba inkštirai) yra neuždegiminiai elementai, atsirandantys užsikimšus plaukų folikulų angoms. Pradinė histologinė spuogų apraiška yra mikrokomedonai, kurie vėliau sukelia vadinamųjų „uždarų“ komedonų atsiradimą, kurių turinys negali laisvai išsiskirti ant odos paviršiaus dėl žymiai susiaurėjusios plaukų folikulo angos. Tai neuždegiminiai tankios konsistencijos mazgeliai, kurių skersmuo iki 2 mm. Laipsniškas šių mazgelių tūrio padidėjimas dėl nuolatinės riebalų gamybos padidina spaudimą liaukos sienelėms ir sudaro sąlygas daugumai elementų virsti papuliniais ir papulopustuliniais, o mažesnei daliai – „atvirais“ komedonais („inkštirais“).

Papuliniai ir pustuliniai spuogai yra įvairaus sunkumo uždegimo, išsivystančio aplink „uždarus“ ir rečiau „atvirus“ komedonus, pasekmė. Jie pasireiškia mažų uždegiminių papulių ir pustulių susidarymu. Esant lengvoms ligos formoms, papulopustuliniai spuogai išnyksta be randų. Kai kuriais atvejais, kai dėl uždegiminės reakcijos pažeidžiama paviršinė perifolikulinė dermos dalis, gali atsirasti paviršinių taškinių atrofinių randų.

Induciniai spuogai pasižymi gilių sferinių infiltratų susidarymu cistiškai pakitusių riebalinių liaukų srityje, kurių pūlingo uždegimo rezultatas visada yra randų susidarymas arba odos atrofija. Infiltratų vietose gali susidaryti cistinės ertmės, užpildytos pūliais ir susiliejančios viena su kita (flegmoninės spuogai).

Konglobatiniai (arba kaupiamieji) spuogai yra sunkios aknės pasireiškimas. Jam būdingas laipsniškas daugybės kaupiamų, giliai išsidėsčiusių ir tarpusavyje susijusių uždegiminių mazgų su dideliais grupuotais komedonais vystymasis. Pažeidimai gali būti ne tik seborėjinėse srityse, bet ir nugaros, pilvo, galūnių odoje, išskyrus delnus ir padus. Daugelio šių elementų išnykimo rezultatas yra atrofiniai arba hipertrofiniai ir keloidiniai randai. Šios ligos formos apraiškos ne visada mažėja pasibaigus brendimui, jos gali kartotis iki 40 metų amžiaus, o kartais ir visą gyvenimą.

Žaibiški spuogai (acne fulminans) yra reta ir sunki spuogų forma. Ligai būdinga staigi pradžia, opinių-nekrozinių elementų atsiradimas daugiausia ant liemens ir bendri simptomai. Pustuliniai bėrimai, taip pat daugybė greitai išopėjančių, papulinių ir mazginių spuogų atsiranda ant nugaros, krūtinės, kaklo ir pečių odos eriteminiame fone. Ant veido bėrimų paprastai nebūna. Etiologija nėra iki galo aiški. Manoma, kad ligos patogenezėje vaidmenį atlieka infekciniai-alerginiai arba toksiniai-alerginiai mechanizmai. Yra žinoma, kad žaibiški spuogai (acne fulminans) dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems sunkiomis lėtinėmis ligomis (Krono liga, opiniu kolitu ir kt.). Tuo pačiu metu kai kurie pacientai prieš žaibiškų spuogų atsiradimą vartojo tetraciklino grupės antibiotikus, sintetinius retinoidus ir androgenus. Liga vystosi greitai. Klinikiniame ligos paveiksle vyrauja intoksikacijos reiškiniai: beveik visada stebimas kūno temperatūros padidėjimas virš 38° C, sutrikusi bendra paciento būklė, artralgija, stiprus raumenų skausmas, pilvo skausmas (šie reiškiniai silpnėja vartojant salicilatus), krenta svoris, atsiranda anoreksija. Kai kuriems pacientams gali išsivystyti mazginė eritema ir hepatosplenomegalija, kauluose išsivysto osteoliziniai procesai; klinikinis kraujo tyrimas atskleidžia leukocitozę, kartais iki leukemoidinės reakcijos, padidina ESR ir sumažina hemoglobino kiekį, kraujo pasėliai paprastai duoda neigiamą rezultatą. Pažeidimų gijimą dažnai lydi daugelio, įskaitant keloidinius, susidarymas.

Acne inversum, arba supūliavęs hidradenitas, yra susijęs su antriniu apokrininių prakaito liaukų, kurios, kaip ir riebalinės liaukos, yra susijusios su plaukų folikulais, pažeidimu. Iš pradžių užsikemša ir plyšta plaukų folikulo sienelė, aplink folikulo liekanas susidaro uždegiminė ląstelių infiltracija, o apokrininės prakaito liaukos procese dalyvauja antriniu būdu. Iš pažeidimo vietos galima išskirti įvairias bakterijas, tačiau jos laikomos antrine infekcija. Ši liga išsivysto po brendimo ir dažniausiai derinama su sunkiomis spuogų formomis antsvorio turintiems asmenims. Prisidedantys veiksniai gali būti drabužių trintis arba niežėjimas atitinkamose vietose (pažastyse, tarpvietėje, bamba, pieno liaukų spenelių areolėje). Liga paprastai prasideda skausmingais, gumbuotais poodiniais infiltratais, kurie atsiveria odos paviršiuje ir sudaro fistulines angas. Būdingos pūlingos arba kruvinos-pūlingos išskyros. Dėl uždegimo susidaro fistulės, susidarantys įstrigusius randus. Liga yra lėtinė, progresuoja lėtai ir iš esmės yra lėtinės abscesuojančios piodermijos rūšis.

Apibūdinant įvairias spuogų apraiškas, negalima nepaminėti ypatingos atmainos arba, tiksliau sakant, komplikacijos – eksportuotų spuogų. Šie spuogai dažniausiai pasireiškia pacientams, kurie linkę į net ir minimalius bėrimus. Šiuo atveju įvairaus gylio įbrėžimai gali būti tiek anksčiau egzistavusių spuogų fone, tiek ir be jų. Ši klinikinė forma gali būti susijusi su obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu arba rodyti sunkesnę psichikos patologiją. Todėl pacientams, sergantiems ekskoriuotais spuogais, patartina kreiptis į psichoterapeutą arba neurologą.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Kosmetologijoje terminas „postaknė“ vartojamas kalbant apie antrinių bėrimų simptomų kompleksą, atsirandantį dėl įvairių šios ligos formų evoliucijos ar gydymo. Dažniausios postaknės apraiškos yra antrinė pigmentacija ir randai.

Hiperpigmentacija gali atsirasti dėl uždegiminių papulopustulinių spuogų ir dažnai būna gana nuolatinė. Jos atsiradimą skatina aktyvi insoliacija, spaudimas, atskirų spuogų išbėrimas. Hiperpigmentacija būdinga tamsiaodžiams žmonėms ir vadinamiesiems vėlyviesiems spuogams (acne tarda), kurie išsivysto suaugusioms moterims dėl endokrininių sutrikimų. Pigmentines dėmes po spuogų reikia skirti nuo kitų antrinių pigmentacijų po ūminių ir lėtinių uždegiminių dermatozių, nuo saulės lentiginų, strazdanų, pasienio apgamų.

Spuogų randai

Lengvais ligos atvejais papulopustulinė aknė paprastai išnyksta be randų. Kai kuriais atvejais, kai uždegiminė reakcija pažeidžia paviršinę perifolikulinę dermos dalį, gali atsirasti nedideli atrofiniai taškiniai randai (ledo krapštuko randai). Tokius požymius reikėtų skirti nuo stambiaporės odos, kuri gali būti jos dehidratacijos pasekmė. Šiuo atveju oda – dažniausiai skruostų srityje, rečiau kaktos, smakro – yra pilkšvos spalvos, sustorėjusi, turi „porėtą“ išvaizdą (primena apelsino žievelę). Išnykus indukcinei, flegmoninei ir konglobatinei aknei, susidaro įvairūs randai – atrofiniai, keloidiniai, „pikti“ (speneliniai, nelygūs su randų tilteliais), kuriuose yra „užsandarinti“ komedonai. Atrofiniai randai dažnai būna depigmentuoti. Juos reikėtų skirti nuo depigmentuotų antrinių dėmių, perifolikulinių elastozių, vitiligo. Hipertrofinius ir keloidinius randus reikėtų skirti nuo indukcinių aknių, ateromų. Pagrindiniai diferencinės diagnostikos aspektai yra odos struktūros lygumas, būdingas randui.

Platesne termino „postaknė“ prasme galime laikyti ir įvairius kitus odos pokyčius. Visų pirma, ateromos ir milijos gali išlikti net ir išnykus uždegiminei aknei.

Milijas – tai epidermio raginės cistos. Jos skirstomos į pirmines ir antrines. Pirminės milijas yra vystymosi defektai, egzistuojantys nuo gimimo arba atsirandantys brendimo metu. Jos lokalizuojasi ant vokų odos ir aplink akis, kartais ant liemens ir lytinių organų. Antrinės milijas išsivysto sergant akne, lėtiniu paprastu dermatitu, kai kuriomis pūslinėmis dermatozėmis, kaip lazerinės dermabrazijos, gilaus pilingo komplikacijos. Kliniškai milijas yra daugybiniai, balti, sferiniai, tankūs smeigtuko galvutės dydžio mazgeliai. Milijas spuogų fone ir po jų daugiausia lokalizuojasi ant veido (skruostų, smilkinių, smakro, apatinio žandikaulio srityje ir kt.). Antrines milijas reikia diferencijuoti nuo tikrųjų raginių cistų, kurios yra vystymosi defektas, taip pat nuo uždarų komedonų. Jei aptinkami komedonai, nurodomas tolesnis išorinis spuogų gydymas komedonitiniais vaistais, taip pat valymo procedūros.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Ateroma

Ateroma (ateroma, epidermoidinė cista, riebalinė cista, folikulinė cista, trichilemalinė cista) yra riebalinės liaukos užsilaikymo cista. Dažniausiai ji išsivysto ant veido, kliniškai pasireiškia neskausmingu neuždegiminiu tankios konsistencijos mazgeliu arba mazgeliu. Dažnai cistos centre galima pamatyti komedoną. Pašalinus komedoną, susidaro anga, iš kurios, suspaudus cistą, išsiskiria pastos pavidalo balkšva masė su nemaloniu kvapu. Užsikrėtus, dariniai parausta, tampa skausmingi, jų kapsulė susilieja su aplinkiniais audiniais. Atliekama diferencinė diagnostika tarp ateromos ir dermoidinės cistos, trichoepiteliomos, siringomos, lipomos, bazaliomos, cilindromos. Pūlingą ateromą reikia skirti nuo sukietėjusių spuogų ir abscesuojančių furunkulų.

Taigi, simptomų kompleksas „postaknė“ yra plati sąvoka. Pacientų valdymo taktika apima įvairias intervencijas. Renkantis spuogų terapiją, visada reikėtų atsižvelgti į galimybę užkirsti kelią daugeliui antrinių odos pokyčių.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika spuogai

Dermatologo paskirtų pacientų apžiūros apimtis priklauso nuo daugelio veiksnių derinio. Diagnozuojant spuogus paaugliams, pirmiausia reikėtų atkreipti dėmesį į ligos sunkumą. Berniukams, sergantiems lengvu ar vidutinio sunkumo spuogais, gali būti paskirtas standartinis spuogų gydymas be išankstinio tyrimo. Sunkiais atvejais svarbu nedelsiant konsultuotis ir apžiūrėti pacientus pas endokrinologą ir gastroenterologą. Apžiūros apimtį turėtų nustatyti atitinkamos srities specialistas. Tačiau dermatologas ar dermatokosmetologas gali nukreipti kolegas ištirti ir ištaisyti tam tikrą patologiją. Pavyzdžiui, apžiūrint berniukus, sergančius sunkiu spuogų pavidalu, endokrinologas turėtų atkreipti dėmesį į skydliaukės patologiją ir angliavandenių apykaitos sutrikimus, o gastroenterologas – į tulžies pūslės ir latakų patologiją, lambliozę ir helminto invaziją. Mergaitėms, esant lengvam ligos eigai, gali būti paskirtas standartinis išorinis gydymas. Vidutinio sunkumo ir sunkiu atveju rekomenduojama ginekologo-endokrinologo (dubens ultragarsas, lytiniai hormonai ir kt.) ir endokrinologo (skydliaukės hormonai, angliavandenių apykaita) konsultacija ir apžiūra.

Suaugusiesiems, sergantiems lengva akne, išorinė terapija gali būti skiriama be apžiūros. Vidutinio ir sunkaus aknės laipsnio atvejais turėtų būti atliktas endokrinologo arba ginekologo-endokrinologo (moterims) tyrimas. Ši rekomendacija grindžiama tuo, kad hormoninis riebalų išsiskyrimo reguliavimas gali būti atliekamas keturiais lygmenimis: pagumburyje, hipofizėje, antinksčių žievėje ir lytinėse liaukose. Todėl bet koks hormonų lygio pokytis, dėl kurio keičiasi androgenų kiekis, netiesiogiai paveiks riebalų išsiskyrimą. Moterims policistinė liga nustatoma kartu su anovuliaciniais menstruacijų ciklais ir hirsutizmu, antinksčių hiperplazija ir hipofizės adenoma. Kai kuriais atvejais suaugusioms moterims, atsparioms terapijai, taip pat reikėtų atmesti antinksčių ar kiaušidžių navikus. Vyrams gali būti nustatyta skydliaukės patologija, angliavandenių apykaitos sutrikimai, antinksčių hiperplazija ir androgenus gaminantys navikai. Esant aknės ir rožinės deriniui, ypač vyrams, reikėtų pabrėžti virškinamojo trakto tyrimą.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diferencialinė diagnostika

Spuogus reikia diferencijuoti nuo spuogų rožinės, papulopustulinio sifilio, tuberkuliozinės veido vilkligės, vaistų sukeltų spuogų, perioralinio dermatito, smulkių mazgelinių sarkoidozės ir kai kurių kitų dermatozių.

Gydymas spuogai

Spuogų gydymas apima anamnezės duomenų analizę ir tinkamą klinikinį apraiškų įvertinimą: bėrimų lokalizaciją, kiekį ir tipą. Renkant anamnezę, būtina nustatyti ligos trukmę, atkreipiant dėmesį į tokius veiksnius kaip streso įtaka, priešmenstruaciniai ir sezoniniai paūmėjimai, be to, labai svarbu išsiaiškinti paveldimą polinkį. Moterims būtina susipažinti su ginekologine anamneze: menstruacinis ciklas, nėštumas, gimdymas, geriamieji kontraceptikai. Pacientės taip pat turėtų sužinoti apie ankstesnį gydymą ir jo veiksmingumą.

Reikėtų pabrėžti, kad užsitęsusios eigos ir atsparumo terapijai atveju, nepriklausomai nuo spuogų sunkumo, svarbu pacientą ištirti, siekiant įvertinti patogeninį foną. Klinikinis kraujo tyrimas, bendras šlapimo tyrimas, biocheminių parametrų tyrimas turėtų būti atliekamas tais atvejais, kai planuojama sisteminė terapija antibiotikais arba izotretinoinu. Geriamuosius kontraceptikus, turinčius antiandrogeninį poveikį, ir antiandrogenus turėtų skirti ir parinkti ginekologas po atitinkamos apžiūros. Dermatologas gali tik rekomenduoti ginekologui apsvarstyti šių vaistų skyrimo tikslingumą.

Klinikinis gydytojas būtinai turi išanalizuoti kiekvieno paciento spuogų sunkumo ir vangumo priežastis. Daugeliu atvejų galima nustatyti itin neracionalios odos priežiūros faktą (dažnas plovimas, per didelis šveitiklių naudojimas, alkoholio tirpalų naudojimas ir kt.), komedogeninės kosmetikos naudojimą, savęs žalojimą (su išbėrimais spuogais), gydymo režimo nesilaikymą (nepagrįstą kurso nutraukimą, aktyvų vaistų trynimą ir kt.), aistrą netradiciniams metodams (šlapimo terapijai ir kt.). Tokiose situacijose reikia ne papildomų tyrimų, o odos priežiūros normalizavimo ir subalansuotos patogenetinės terapijos bei, žinoma, psichoterapinio požiūrio į pacientą.

Remiantis naujausių tyrimų rezultatais, nėra įrodytos reikšmingos maisto produktų įtakos spuogų atsiradimui. Tačiau daugelis pacientų spuogų paūmėjimą sieja su šokolado, kiaulienos, sūrio, raudonojo vyno, citrusinių vaisių, kavos ir kt. vartojimu. Tai gali būti susiję su daugybe pokyčių, ypač su reaktyviu paviršinio odos kraujagyslių tinklo išsiplėtimu po minėtų maisto produktų vartojimo, dėl kurio padidėja riebalų išsiskyrimas ir atsiranda uždegiminė reakcija. Todėl mitybos klausimas turėtų būti sprendžiamas individualiai su kiekvienu pacientu. Bendros rekomendacijos apima mažai kalorijų turinčią dietą, kuri padėtų numesti svorio, taip pat riebalų išsiskyrimą didinančių maisto produktų ir gėrimų ribojimą.

Daugelis pacientų, kenčiančių nuo spuogų, pastebi, kad vasarą po saulės spindulių poveikio pagerėja jų būklė. Ultravioletiniai spinduliai slopina riebalinių liaukų funkciją, sustiprina paviršinį lupimąsi ir mažomis dozėmis gali stimuliuoti odos imuninį atsaką. Pacientai pastebi, kad pigmentacija „užmaskuoja“ esamus defektus. Tuo pačiu metu literatūroje sukaupta duomenų, kad ultravioletiniai spinduliai sustiprina skvaleno, kuris yra odos riebalų dalis, komedogenines savybes. Didelės eriteminės dozės sukeliantys ultravioletinių spindulių sukelia staigų vietinės imuninės apsaugos sumažėjimą, todėl gali pabloginti spuogų eigą. Gerai žinomas ultravioletinių spindulių A ir B kancerogeninis poveikis, taip pat specialaus odos senėjimo tipo – fotosenėjimo – atsiradimas. Potenciali fotosenėjimo rizika padidėja žmonėms, kurie dažnai lankosi soliariumuose, nes soliariumų lempos daugiausia spinduliuoja ilgojo bangų diapazoną (UVA), kuris priskiriamas fotosenėjimo (dermos elastinių skaidulų irimo ir kt.), fototoksinių ir fotoalerginių reakcijų poveikiui. Ultravioletinių spindulių ir sisteminio izotretinoino derinys padidina jautrumą spinduliams dėl izotretinoino keratolitinio poveikio. Taigi, klausimas dėl NSO skyrimo pacientui, sergančiam seborėja ir spuogais, turėtų būti sprendžiamas griežtai individualiai. Esant dideliam uždegiminių spuogų kiekiui, taikant išorinį ir sisteminį gydymą, reikėtų vengti atviros saulės ir soliariumo poveikio, taip pat naudoti fotoapsaugines priemones. Įdegis taip pat nepageidautinas tiems pacientams, kuriems liga paūmėja vasarą. Reikėtų pabrėžti, kad fotoapsauginės priemonės turėtų būti maksimaliai pritaikytos odai, sergančiai seborėja ir spuogais. Šios priemonės apima vaistinėse siūlomus fotoprotektorius (pavyzdžiui, „Antgelios“ – skystis, gelis; „Aqua La“, „La Roche-Posay“; „Photoderm-AKN“ – purškiklis, „Bioderma“, „Exfoliac“ – lengvas apsauginis kremas nuo saulės, „Merck“; „Capital Soleil“ – purškiklis, „Vichy“; „Cleanance“ – emulsija nuo saulės, „Avene“ ir kt.). Reikėtų pabrėžti, kad fotoprotektorius reikia tepti ryte, prieš išeinant į lauką. Saulės spindulių metu juos reikia tepti pakartotinai po maudynių, taip pat kas 2 valandas.

Odos priežiūra nuo spuogų

Kompleksinis spuogų gydymas turėtų apimti tinkamą odos priežiūrą ir patogenezinę terapiją. Odos priežiūra, kuri apima švelnų valymą, pakankamą drėkinimą ir poveikį patogenezės grandims, turėtų būti atliekama naudojant vaistinėse parduodamus medicininius kosmetikos gaminius. Taigi, švelniam odos valymui ir drėkinimui pacientams, sergantiems spuogais, rekomenduojamos šių prekių ženklų medicininės kosmetikos priemonės: „BioDerma“, „Ducray“, „La Roche-Posay“, „Avene“, „Vichy“, „Uriage“, „Merck“ ir kt.

Pacientų, sergančių spuogais, odos priežiūra taip pat gali apimti švelnų poveikį patogenezės grandims. Specialistai dažniausiai tradiciškai daugiausia dėmesio skiria tokioms šiuolaikinių odos priežiūros priemonių savybėms kaip poveikis folikulinei hiperkeratozei, P. acnes proliferacijai ir uždegimui (pavyzdžiui, Narmaderm, Sebium AKN ir Sebium A1, Keraknil, Efakpar K, Efaklar AN, Cleanance K, Diakneal, Iseak kremas su AHA, Acno-Mega 100 ir Acno-Mega 200 ir kt.). Šiuo tikslu jie apima keratolitikus, taip pat dezinfekavimo ir priešuždegiminius vaistus (salicilo rūgštį, hidroksirūgštis, retinaldehidą, cinko darinius, varį ir kt.). Esant nedidelėms ligos apraiškoms (pavyzdžiui, vadinamiesiems „fiziologiniams“ spuogams), šie produktai gali būti naudojami kaip monoterapija arba skiriami kartu su išoriniais ir sisteminiais vaistais.

Pastaraisiais metais atsirado preparatų, kurie pasižymi matinėmis, riebalų išsiskyrimą reguliuojančiomis savybėmis ir turi įtakos riebalų kokybinei sudėčiai. Taigi, norint pasiekti matinį efektą, naudojami krakmolo dariniai ir silikonas, o riebalų išsiskyrimą reguliuojančiam poveikiui – cinko dariniai ir kitos priemonės. Išsamus skvaleno metabolizmo riebaluose tyrimas parodė, kad jis gali oksiduotis, susidarant komedogeniniam skvaleno monohidroksiperoksidui, veikiant protoporfirinams ir ultravioletiniams spinduliams. Remiantis gautais duomenimis, mokslininkams pavyko sukurti patentuotą antioksidantų kompleksą (Fduidaktiv), galintį užkirsti kelią skvaleno, kuris yra žmogaus riebalų dalis (gama Sebium, „Bioderma“), oksidacijai.

Patogenetinis spuogų gydymas

Patogenetinio spuogų gydymo metodų pasirinkimas grindžiamas eigos sunkumo nustatymu. Kasdieniame klinikiniame darbe specialistas gali naudoti tokį spuogų suskirstymą pagal sunkumą. Lengvi spuogai diagnozuojami esant uždariems ir atviriems komedonams su reikšmingais uždegimo požymiais. Šiuo atveju papulopustulinių elementų skaičius veido odoje neviršija 10. Esant vidutinio sunkumo spuogams, papulopustulinių elementų skaičius veide yra daugiau nei 10, bet mažiau nei 40. Gali būti aptikti pavieniai indukciniai ir flegmoniniai elementai. Sunkiems spuogams būdingas daugiau nei 40 papulopustulinių elementų buvimas, taip pat abscesuojantys, flegmoniniai (mazginiai-cistiniai) arba konglobatiniai spuogai. Esant lengviems spuogams, paprastai skiriamas išorinis gydymas. Pacientams, kenčiantiems nuo vidutinio ar sunkaus spuogų, turėtų būti taikomas tiek išorinis, tiek sisteminis gydymas.

Išorinei terapijai plačiausiai naudojami sintetiniai retinoidai (adapalenas – Differin, izotretinoinas – retinoinis tepalas), benzoilo peroksidas (Baziron AC), azelaino rūgštis (Skinoren) ir vietinio poveikio antibiotikai (eritromicino-cinko kompleksas – Zinerit, klindamicinas – Dalacin ir kt.) arba dezinfekavimo priemonės (fusidino rūgštis – fucidinas; preparatai, kurių sudėtyje yra cinko ir hialurono rūgšties – Curiosin, Regecin; preparatai, kurių sudėtyje yra sieros – Delex acne ir kt.).

Lengvos spuogų gydymas

Lengvais atvejais šiuolaikiniai vietinio poveikio retinoidai arba azelaino rūgštis vartojami mažiausiai 4–6 mėnesius.

Adapalenas yra ne tik nauja biocheminė retinoidų klasė, bet ir vaistas, turintis įrodytų priešuždegiminių savybių. Dėl selektyvaus prisijungimo prie specialių epitelio paviršinių sluoksnių ląstelių branduolinių RA-γ receptorių, adapalenas gali efektyviausiai reguliuoti keratinocitų galinės diferenciacijos procesus, normalizuoti raginių žvynelių eksfoliacijos procesus ir tokiu būdu paveikti hiperkeratozę plaukų folikulo burnos srityje. Dėl to pašalinamos folikulinės hiperkeratozės sritys (keratolitinis poveikis) ir išvengiama naujų mikrokomedonų susidarymo (komedolinis poveikis). Gerą toleravimą, mažą dirginamąjį poveikį ir efektyvų differino patekimą į odą užtikrina originalus vaisto pagrindas hidrogelio pavidalu ir unikali vienoda adapaleno mikrokristalų dispersija šiame hidrogelyje. Vaistas tiekiamas 0,1% gelio ir kremo pavidalu.

Azelaino rūgštis yra natūrali organinė rūgštis, kurios molekulėje yra 9 anglies atomai ir dvi karboksilo grupės, ji neturi mutageninių ir teratogeninių savybių. Vaistas tiekiamas 15 % gelio ir 20 % kremo („Skinoren“) pavidalu. Aknei gydyti patartina naudoti gelio formą, kuri nekeičia odos paviršiaus pH ir gerai tinka pacientams, sergantiems seborėja. Azelaino rūgštis turi ryškų poveikį paskutiniams keratinizacijos etapams, neleisdama susidaryti komedonams. Kitas svarbus poveikis yra antibakterinis: praėjus 3 mėnesiams nuo vaisto vartojimo pradžios (2 kartus per dieną), P. acnes folikulų burnose praktiškai neaptinkama. Gydymo šiuo vaistu fone mikrofloros atsparumas neišsivysto. Antibakterinis poveikis atsiranda dėl aktyvaus vaisto pernašos į bakterijas. Yra žinoma, kad azelaino rūgštis veiksmingai veikia Pityrosporum genties grybelius, taip pat stafilokokinę mikroflorą. Šis vaistas taip pat turi priešuždegiminį poveikį ir slopina 5a-reduktazę.

Benzoilo peroksidas – specialistams gerai žinomas ir dermatologijoje jau daugiau nei pusę amžiaus naudojamas produktas. Dėl stipraus dezinfekuojančio poveikio jis buvo naudojamas trofinėms opoms gydyti. Šio vaisto keratolitinis poveikis buvo plačiai taikomas išorinėje ichtiozės terapijoje, o balinamosios savybės – įvairioms odos pigmentacijoms. Benzoilo peroksidas pasižymi ryškiu antibakteriniu poveikiu P. acnes ir Slaphilococcus epidermidis dėl stipraus oksidacinio poveikio. Tai gali paaiškinti ryškų teigiamą poveikį uždegiminiams spuogams, ypač pustuliniams spuogams, atskleistą šiuolaikiniame tyrime. Įrodyta, kad šis produktas aktyviai veikia antibiotikams, ypač eritromicinui, atsparias padermes. Šis vaistas nesukelia antibiotikams atsparių mikroorganizmų padermių atsiradimo. Taip pat žinoma, kad kartu vartojant benzoilo peroksidą ir antibakterinius vaistus, žymiai sumažėja atsparių padermių rizika. Daugelis tyrėjų įrodė benzoilo peroksido komedolitinį ir keratolitinį poveikį. Naujasis benzoilo peroksido preparatas „Baziron AC“, pagamintas 5 % gelio pavidalu, yra gerai toleruojamas, palyginti su anksčiau egzistavusiais produktais, dėl savo hidrogelio pagrindo ir ypatingo vienodo benzoilo peroksido mikrokristalų pasiskirstymo šiame gelyje.

Daugkartiniai klinikiniai tyrimai parodė Regecin gelio veiksmingumą ir saugumą pacientams, sergantiems paprastoji spuogų forma (kaip monoterapija lengvoms ligos formoms, kartu su dermatotropiniais antibiotikais ir kitais sisteminiais vaistais vidutinio sunkumo ir sunkioms formoms bei recidyvų profilaktikai). Reikėtų atkreipti dėmesį, kad cinko ir hialurono rūgšties derinys skatina kosmetinio rando susidarymą giliųjų spuogų elementų išnykimo vietoje, todėl gali būti naudojamas po spuogų atsiradusių odos pokyčių profilaktikai.

Esant papulopustuliniams elementams, į terapiją taip pat pridedami vaistai, turintys antibakterinį ir dezinfekuojantį poveikį. Monoterapija vietiniais antibiotikais nerekomenduojama dėl nepakankamo patogeninio poveikio folikulinei hiperkeratozei ir mikrokomedonų susidarymui, taip pat dėl greito nejautrių P. acnes padermių atsiradimo rizikos.

Vidutinio sunkumo spuogų gydymas

Vidutinio sunkumo spuogams gydyti taikoma panaši vietinė terapija. Paprastai ji derinama su bendru tetraciklino grupės antibiotikų (limeciklino, doksiciklino, tetraciklino ir kt.) gydymu. Reikėtų pabrėžti, kad antibakterinių vaistų nuo spuogų veiksmingumas priklauso ne tik nuo jų tiesioginio bakteriostatinio poveikio P. acnes. Yra žinoma, kad tokie antibiotikai kaip tetraciklinas taip pat turi tiesioginį priešuždegiminį poveikį. Ilgesnis teigiamas antibiotikų terapijos poveikis vidutinio sunkumo spuogams gydyti galimas tik taikant ilgalaikį gydymą (apie 3 mėnesius). Sisteminių antibiotikų terapija kartu su vietiniais antibiotikais (be vietinių retinoidų) nerekomenduojama dėl didelės nejautrių mikroorganizmų padermių išsivystymo rizikos. Tetraciklinai draudžiami nėščioms moterims ir vaikams iki 12 metų. Jei antibakterinio gydymo poveikis yra nereikšmingas arba yra izoliuotų sukietėjusių ir flegmoninių elementų, polinkis į randėjimą, patartina skirti sintetinius retinoidus (izotretinoiną).

Spuogų gydymas moterims

Be išorinės terapijos, moterims gali būti skiriami kontraceptikai, turintys antiandrogeninį poveikį (Diane-35, Yarina, Janine, Trimersi, Bedara ir kt.). Šis gydymo metodas galimas tik pasikonsultavus su ginekologu-endokrinologu ir atlikus išsamų paciento hormoninio fono tyrimą, t. y. jis turėtų būti skiriamas griežtai pagal indikacijas. Priklausomai nuo nustatytos patologijos, į terapiją galima įtraukti antiandrogenų (Androcur) ir kitų vaistų.

Bendrai gydant sunkias aknės formas, pasirinktas vaistas yra izotretinoinas – Roaccutane (sintetinis retinoidas), gydymo trukmė – 4–12 mėnesių. Roaccutane veiksmingai veikia visus aknės patogenezės grandžius ir suteikia ilgalaikį klinikinį poveikį. Izotretinoinas yra veiksmingiausias vaistas. Jo skyrimo klausimas turėtų būti svarstomas tik pacientams, sergantiems sunkiomis ligos formomis, ypač esant abscesuojantiems, flegmoniniams ir konglobatiniams spuogams su subjaurojančių randų susidarymu. Izotretinoinas kartais gali būti skiriamas ir vidutinio sunkumo aknei, kai ilgalaikiai pakartotiniai antibakterinio gydymo kursai nedavė norimo rezultato. Šis vaistas skirtas pacientams, kurių aknę lydi sunkūs psichosocialiniai sutrikimai, taip pat kaip vienas iš papildomų vaistų gydant sunkiausią formą – žaibinę aknę.

Optimali dozė yra 0,5 mg/kg kūno svorio per parą 3–4 savaites. Vėlesnė dozė priklauso nuo klinikinio poveikio ir toleravimo.

Labai svarbu pasiekti bendrą bent 120 mg/kg kūno svorio dozę.

Izotretinoinas draudžiamas moterims, kurios gali pastoti gydymo metu, todėl jis skiriamas moterims, naudojančioms veiksmingą kontracepciją. Izotretinoinas taip pat draudžiamas nėščioms ir žindančioms motinoms dėl galimo retinoidų teratogeninio poveikio. Vaisto negalima vartoti kartu su vitaminu A (dėl hipervitaminozės A rizikos) ir tetraciklinais (dėl padidėjusio intrakranijinio slėgio rizikos). Roaccutane negalima vartoti kartu su kontraceptikais, kurių sudėtyje yra mažų progesterono dozių, nes izotretinoinas gali sumažinti progesterono vaistų veiksmingumą. Izotretinoino nerekomenduojama vartoti pacientams, sergantiems kepenų ir inkstų nepakankamumu, hiperlipidemija ir cukriniu diabetu. Izotretinoinas taip pat draudžiamas esant hipervitaminozei A ir padidėjusiam jautrumui veikliajai vaisto medžiagai. Vaistą būtina vartoti prižiūrint specialistui.

Terapijos metu atliekamas klinikinis ir laboratorinis paciento stebėjimas. Prieš gydymą pacientams atliekami AST, ALT, trigliceridų, cholesterolio ir kreatinino tyrimai. Vaistas pacientams skiriamas tik po neigiamo nėštumo testo, o gydymą patartina pradėti antrą arba trečią kito menstruacinio ciklo dieną. Roaccutane negalima skirti vaisingo amžiaus pacientėms, kol nebus įvykdytos visos šios sąlygos:

• Pacientas kenčia nuo sunkios spuogų formos, atsparios įprastiems gydymo metodams.
• Galite pasikliauti, kad pacientas supras ir vykdys nurodymus.
• Pacientas gali naudoti paskirtus kontraceptikus.
• Gydytojas pacientę informavo apie nėštumo riziką gydymo Roaccutane metu ir vieną mėnesį po jo pabaigos. Be to, ji buvo įspėta apie galimybę nutraukti kontracepciją.
• Pacientė patvirtino, kad suprato atsargumo priemonių esmę.
• Nėštumo testas, atliktas likus dviem savaitėms iki gydymo pradžios, buvo neigiamas.
• Ji vartoja veiksmingas kontracepcijos priemones be pertraukų vieną mėnesį prieš pradėdama gydymą Roaccutane, gydymo metu ir vieną mėnesį po gydymo pabaigos.
• Gydymas vaistu prasideda tik antrą arba trečią kito normalaus menstruacinio ciklo dieną.
• Ligos atsinaujinimo atveju pacientė mėnesį prieš pradedant gydymą Roaccutane, gydymo metu ir mėnesį po gydymo nutraukimo vartoja tas pačias veiksmingas kontraceptines priemones be pertraukų.

Atitiktis pirmiau nurodytoms atsargumo priemonėms gydymo metu turėtų būti rekomenduojama net moterims, kurios paprastai nenaudoja kontracepcijos dėl nevaisingumo (remiantis gamintojo rekomendacijomis).

Gydymo izotretinoinu metu pacientams būtina stebėti ALT, AST, šarminės fosfatazės, trigliceridų ir bendrojo cholesterolio kiekį. Praėjus mėnesiui nuo gydymo pradžios. Vėliau, jei nenustatoma jokių laboratorinių pokyčių, minėtus parametrus galima stebėti kas tris mėnesius. Jei nustatoma hiperlipidemija, rekomenduojama pakartoti laboratorinius tyrimus po dviejų savaičių. Baigus gydymą, visiems pacientams rekomenduojama ištirti ALT, AST, šarminės fosfatazės, trigliceridų ir bendrojo cholesterolio kiekį. Moterys, vartojusios šį vaistą, turėtų atlikti nėštumo testą praėjus keturioms savaitėms nuo gydymo pabaigos. Pastoti galima tik praėjus dviem mėnesiams nuo gydymo izotretinoinu pabaigos.

Izotretinoino terapijos metu gali pasireikšti nesisteminis ir sisteminis šalutinis poveikis, taip pat laboratorinių parametrų pokyčiai.

Nesistemingas:

• sausa oda ir gleivinės (96%);
• kraujavimas iš nosies, užkimimas (51 %);
• konjunktyvitas (19 %).

Sistema:

• galvos skausmas (5–16 %);
• artralgija, mialgija (15–35 %).

Laboratorinių parametrų pokyčiai:

• dislipidemija (7–25 %);
• padidėjęs kepenų transaminazių kiekis (6–13 %).

Jei pasireiškia sisteminis šalutinis poveikis, sprendžiamas dozės mažinimo arba vaisto vartojimo nutraukimo klausimas. Toks nesisteminis poveikis, kaip odos ir gleivinių sausumas (vaistinio vaisto sukeltas cheilitas), yra tikėtinas sisteminio izotretinoino terapijos šalutinis poveikis. Siekiant išvengti šių pokyčių ir juos pašalinti, skiriama tinkama odos priežiūra, įskaitant švelnų valymą (miceliniai tirpalai be alkoholio, emulsijos, sintetiniai plovikliai) ir aktyvų drėkinimą. Grožio salone gali būti skiriamos kaukės, skirtos drėkinamajam efektui pasiekti arba labai specializuotiems odos lipidams papildyti. Lūpų raudonojo krašto priežiūrai izotretinoino terapijos metu šiuo metu gali būti siūlomi kosmetikos kompanijų gaminami lūpų balzamai ir lūpų dažai, skirti specialiai dermatologinių pacientų odos priežiūrai. Šie produktai yra lūpų balzamas su šaltuoju kremu (laboratorija „AveneB“ „Pierre Fabre“), lūpų kremas „Kelian“ (laboratorija „Ducray“, „Pierre Fabre“), lūpų kremas „Ceralip“, pieštukas „Lipolevre“ (farmacijos laboratorija „La Roche-Posay“), apsauginė ir atkuriamoji ilgo poveikio pieštukas (laboratorija „Linage“), lūpų balzamas „Amiiab“ (laboratorija „Merck“), lūpų pieštukai „Lipidiose“, lūpų kremas „Nutrilogie“ (laboratorija „Vichy“), apsauginis ir atkuriamasis lūpų balzamas (laboratorija „Klorane“, „Pierre Fabre“), lūpų balzamas „Neutrogena“ (laboratorija „Neutrogena“), lipo balzamas „DardiSh“ („Intendis“) ir kiti. Akims rekomenduojamos dirbtinės ašaros, gelis „Vidi-sik“.

Reikėtų pabrėžti, kad pagrindinės recidyvų priežastys po gydymo izotretinoinu yra:

• tinkamo poveikio predisponuojančiam patogeniniam fonui trūkumas;
• nepakankama kaupiamoji dozė;
• Palaikomojo gydymo atsisakymas po gydymo pabaigos.

Gydydamas pacientus, gydytojas turėtų atsižvelgti į minėtas priežastis. Sunkiais spuogų atvejais kartu su antibakteriniu gydymu (tetraciklinais mažiausiai 3 mėnesius) taip pat skiriami vietinio poveikio retinoidai. Galimas vietinio poveikio retinoidų, benzoilo peroksido ir sisteminių antibiotikų derinys. Moterims, sergančioms sunkia spuogų forma, po ginekologo-endokrinologo apžiūros ir rekomendacijos skiriami kombinuoti geriamieji kontraceptikai su antiandrogenais. Baigus pagrindinį gydymo kursą, skiriama palaikomoji vietinė terapija, naudojant vietinio poveikio retinoidus, benzoino peroksidą, azelaino rūgštį, salicilo rūgštį, iki 12 mėnesių.

Papildomas spuogų gydymas

Spuogų atveju gali būti skiriamos papildomos procedūros, tokios kaip odos valymas, džiovinimas ir priešuždegiminės kaukės, darsonvalizacija (prideginantis poveikis – didelės dozės), terapinis lazeris, paviršinis pilingas, dezincrustacija, kosmemechanikos procedūra, deguonies terapija, fotochromoterapija, fotodinaminė terapija. Svarbu tai, kad tinkamos patogenetinės terapijos nebuvimas arba nepakankamumas iki procedūrų pradžios gali sukelti spuogų paūmėjimą. Esant sukietėjusiems spuogams su stagnacijos simptomais, galima rekomenduoti Žako masažą ir deguonies terapiją. Bet koks masažas pacientams, sergantiems spuogais, turėtų būti atliekamas nenaudojant aliejų, kad būtų išvengta pastarųjų komedogeninio poveikio.

Odos valymas, arba vadinamoji „komedų ekstrakcija“, yra svarbi papildoma procedūra gydant pacientus, sergančius spuogais. Atsižvelgiant į šiuolaikinį supratimą apie odos barjerinių savybių sutrikimą pacientams, sergantiems spuogais, valymas turėtų būti kuo švelnesnis. Valymo procedūrą gerokai palengvina ankstesnė išorinė terapija retinoidais („Differin“) arba azelaino rūgštimi („Skinoren“) mažiausiai 2–3 savaites.

Pastaraisiais metais ultragarsas tampa vis patrauklesnis – suteikiantis gerą kosmetinį efektą po procedūrų kurso. Taip pat norėčiau pabrėžti, kad valymas neturėtų pakeisti patogenetinės spuogų terapijos, o tik ją papildyti. Valymas nenurodytas, jei vyrauja uždegiminiai elementai, ypač pustuliniai. Jei kosmetologas mato poreikį skirti šią procedūrą esant pustuliniams spuogams, odą reikia 10–14 dienų paruošti benzoilo peroksidu („Baziron AC“), o tada atlikti procedūrą.

Taip pat skiriama paviršinė krioterapija, kuri gali paspartinti sukietėjusių elementų išnykimą. Sudėtingoje spuogų terapijoje taip pat naudojami pilingai (paviršiniai, viduriniai). Chirurginės spuogų manipuliacijos yra labai ribotai pritaikomos. Chirurginis cistinių ertmių atidarymas yra kontraindikuotinas, nes dėl to susidaro nuolatiniai randai. Kartais, norint pašalinti spuogus, židiniai suleidžiami su kristaline kortikosteroidų suspensija. Tačiau ši procedūra nėra plačiai paplitusi dėl atrofijos ir absceso susidarymo injekcijos vietoje rizikos.

[ 36 ]

Gydymas po spuogų

Dažniausios postaknės apraiškos yra antrinė pigmentacija ir randai. Aknės pasekmės taip pat gali būti milijos ir ateromos.

Jei spuogų fone yra polinkis formuotis randams, veiksmingiausius vaistus rekomenduojama skirti anksčiau. Esant lengvam spuogų tipui, išoriniam vartojimui pasirinktini vaistai turėtų būti vietiniai retinoidai (adapalenas – Differin). Esant vidutinio sunkumo spuogams, vietinius retinoidus rekomenduojama vartoti kartu su tetraciklino grupės antibiotikais (labiausiai tinka limeciklinas, doksiciklinas) mažiausiai 3 mėnesius. Ši rekomendacija grindžiama ne tik tiesioginiu vaisto poveikiu P. acnes ir kitiems mikroorganizmams. Yra žinoma, kad tetraciklinai veikia kolageno brendimą ir turi priešuždegiminį poveikį tiesiai uždegimo vietoje dermoje. Jei nėra sisteminio antibakterinio gydymo poveikio ir yra polinkis formuotis randams esant vidutinio sunkumo spuogams, rekomenduojamas izotretinoinas. Esant sunkiam spuogų tipui, pasirinktas vaistas yra izotretinoinas. Esant bet kokio sunkumo ligai, į terapiją galima įtraukti vaistų, normalizuojančių kolageno susidarymą ir metabolizmą (Curiosin, Regecin, Kontratubex, Mederma, Madecassol ir kt.).

Randų atsiradimą gali palengvinti įvairios medicininės manipuliacijos, spuogų spaudimas, valymas. Kaip minėta aukščiau, chirurginis cistinių ertmių atvėrimas yra kontraindikuotinas, nes tai veda prie nuolatinių randų susidarymo. Randiniams pokyčiams koreguoti naudojami kai kurie išoriniai preparatai, įvairaus gylio cheminiai pilingai, fizioterapiniai metodai, kriomasažas ir kriodestrukcija, plombavimas, mezoterapija, mikrodermabrazija, lazerinis odos „poliravimas“, dermabrazija, chirurginis atskirų randų pašalinimas, ekscizija lazeriu, elektrokoaguliacija. Gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo randinių pokyčių pobūdžio. Norimas kosmetinis efektas gali būti pasiektas derinant išvardytus metodus.

Esant daugybiniams taškiniams randams, rekomenduojama derinti skirtingus gydymo metodus, kurie, vienas kitą papildydami, leidžia pasiekti išlyginamąjį efektą skirtinguose gyliuose (pavyzdžiui, cheminiai pilingai + mikrodermabrazija, lazerinis „šlifavimas“ arba dermabrazija).

Yra nuomonė, kad geriausią poveikį hipertrofiniams randams galima pasiekti lazeriniu „poliravimu“ ir dermabrazija. Hipertrofiniams randams taip pat galima naudoti išorinius preparatus, kurie veikia jungiamojo audinio metabolizmą (Curiosin, Regetsin, Contractubex, Mederma, Madecassol ir kt.), ir vietinius gliukokortikosteroidus. Šie preparatai gali būti tepami ant odos arba skiriami ultragarsu ar elektroforeze. Tarp fizikinių metodų taip pat naudojami populiarūs metodai, veikiantys jungiamojo audinio metabolizmą (lazerio terapija, mikrosrovių terapija, magnetoterapija ir kt.). Kriodestrukcija, lazerinė destrukcija, chirurginis atskirų randų gydymas su vėlesnėmis cheminio pilingo procedūromis.

Atrofiniams randams taikomos plombavimo technikos, mezoterapija, mimikos pilingas, kuris padeda išlyginti odą, rečiau – išoriniai preparatai ir fizioterapijos procedūros, turinčios įtakos jungiamojo audinio metabolizmui. Vietinio poveikio gliukokortikosteroidai atrofiniams randams neskirtini dėl galimos papildomos odos atrofijos rizikos. Manoma, kad plombavimo procedūra veiksmingiausia esant atrofiniams randams, kurių pjūvis švelnus, apvalus be aštrių kampų, V formos arba trapecijos formos. Gilesniems defektams gali būti rekomenduojama dermabrazija. Kai kuriais atvejais atliekama atskirų atrofinių randų ekscizija su vėlesniu pilingu arba dermabrazija.

Keloidinių randų po aknės (acne-keloid) gydymas yra ypač sudėtingas. Keloidiniai randai yra nekontroliuojamas gerybinis jungiamojo audinio dauginimasis odos pažeidimo vietoje (graikiškai kele – navikas + eidos – tipas). Pagal PSO histologinę klasifikaciją (1980) jie priskiriami prie minkštųjų audinių navikinių procesų. Literatūroje aprašoma daug jų gydymo metodų, naudojant radioterapiją, gliukokortikoidus, retinoidus, ilgus citostatikų kursus, gama ir alfa interferono vaistus. Tačiau daugelio jų veiksmingumas yra gana mažas, o komplikacijos gali būti sunkesnės nei pagrindinė liga, todėl šiuo metu jie nerekomenduojami gydant pacientus, sergančius aknės keloidais. Destruktyvūs keloidų gydymo metodai (chirurginis pašalinimas, lazerinė ir kriodestrukcija, elektrotermokoaguliacija, lazerinis „poliravimas“, dermabrazija) yra draudžiami, nes jie sukelia dar sunkesnius recidyvus. Aknės keloidų gydymo rezultatai priklauso nuo jų egzistavimo trukmės ir pažeidimo ploto. Įrodyta, kad ankstyvosiose jų formavimosi stadijose (iki 1 metų) ir esant nedideliems pažeidimo plotams, gana veiksmingas yra kristalinės gliukokortikosteroidų suspensijos su 1% lidokainu įvedimo į keloidinį audinį metodas. Taip pat galima naudoti stiprius vietinio poveikio gliukokortikosteroidus. Rečiau skiriami specialūs spaudžiamieji tvarsčiai ir plokštelės. Keloidiniams ir hipertrofiniams randams išoriškai skiriamas Dermatix gelis, kuris pasižymi drėkinamuoju poveikiu ir kartu veikia kaip okliuzinis tvarstis. Ilgalaikiams keloidiniams randams, be gliukokortikosteroidų suspensijos, į pažeidimus įšvirkščiamas kolagenazės arba interferono tirpalas.

Jei turite polinkį į milijardų atsiradimą, nuo pat gydymo pradžios svarbu orientuotis į šiuolaikinius vaistus, pasižyminčius keratolitiniu ir komedolitiniu poveikiu (adapaleną – Differin, azeaino rūgštį – Skinoren). Milijardų atsiradimą iš dalies gali palengvinti raginio odos sluoksnio dehidratacija pacientams, sergantiems akne. Tokiems pacientams skirtos drėkinamosios priemonės ir procedūros.

Rekomenduojama mechaniškai pašalinti milijas adata, rečiau – lazeriu. 1–2 savaites prieš šalinimą galima atlikti odos paruošimą (naudojant produktus, kurių sudėtyje yra azelaino, salicilo, hidroksi rūgščių), palengvinant milijų enukleacijos procedūrą.

Jei turite polinkį į ateromas, svarbu sutelkti dėmesį į šiuolaikinius vaistus, kurie pasižymi stipriu keratolitiniu ir komedolitiniu poveikiu. Priklausomai nuo spuogų sunkumo, rekomenduojama ilgalaikė terapija vietiniais retinoidais (adapalenu, differinu) arba sisteminiais retinoidais (izotretinoinu - Roaccutane).

Ateromos šalinamos chirurginiu būdu, rečiau lazeriu. Geriausia chirurginiu būdu pašalinti ateromą kartu su kapsule.

Taip vadinamas MARSH sindromas taip pat gali būti laikomas ypatingos spuogų formos pasekme. Siekiant išvengti melazmos sunkumo, rekomenduojama aktyviai apsaugoti nuo saulės kremais nuo saulės, maksimaliai apsaugančiais nuo ultravioletinių spindulių A ir B. Taip pat reikėtų nepamiršti, kad melazmos apraiškos tampa ryškesnės vartojant geriamuosius kontraceptikus, kurie tokiems pacientams skiriami kaip patogenezinis spuogų gydymas.

Melazmos terapija apima ilgus azelaino rūgšties, vietinio poveikio retinoidų, benzoilo peroksido, askorbo rūgšties, cheminių pilingų su hidroksirūgštimis (alfa, beta ir polihidroksirūgštimis arba trichloracto rūgštimi), hidrochinono ir kitų vaistų kursus. Gerų kosmetinių rezultatų galima pasiekti lazeriniu odos atnaujinimu, fotoatjauninimu, rečiau – dermabrazija. Melanino susidarymui slopinti į vidų skiriama askorbo rūgštis (vitaminas C) ir tokoferolis (vitaminas E).

Siekiant išvengti rožinės paūmėjimo taikant aktyvų išorinį spuogų gydymą, rekomenduojama švelniai prižiūrėti tiek jautrią odą, tiek kartu su priemonėmis, kurios veikia tiek spuogų, tiek rožinės patogenezės grandis (pvz., gelis su azelaino rūgštimi – „Skinoren“ gelis). Be rožinės terapijos, išoriškai naudojami azolo junginiai (metronidazolas), cinko preparatai (Curiosin, Regecin ir kt.), siera (Delex acne ir kt.). Kaip pagrindinė odos priežiūra gali būti siūlomos įvairios priemonės, turinčios įtakos ligos kraujagysliniam komponentui {(Rozaliak – farmacijos laboratorija „La Roche-Posay“; Rozelyan – laboratorija „Una age“; Sensibio serija – laboratorija „Bioderma“; Diroseal ir Antirouger laboratorijos „Avene“, „Pierre Fabre“; kt.).

Hirsutizmas gydomas įvairiais epiliacijos ir depiliacijos metodais. Svarbu pabrėžti, kad veiksmingam hirsutizmo gydymui rekomenduojamas ilgalaikis gydymas antiandrogeniniais vaistais (bent 1–1,5 metų).

Apibendrinant, norime įspėti įvairių specialybių gydytojus dėl plačiai paplitusio anksčiau populiarių spuogų gydymo metodų, pagrįstų pasenusiomis idėjomis apie šios ligos patogenezę, taikymo. Šiuo metu įrodytas abejotinas griežtos dietos, enterosorbentų ir autohemoterapijos veiksmingumas pacientams, sergantiems spuogais. Taip pat nerekomenduojama skirti aktyvaus ultravioletinių spindulių vidutinio sunkumo ir sunkioms formoms dėl įrodyto komedogeninio poveikio ir vietinės imuninės apsaugos sumažėjimo ūmaus ir lėtinio NSO poveikio fone. Penicilinas, cefalosporinas ir kiti antibiotikai, kurie nėra aktyvūs prieš P. acnes, nerekomenduojami. Platus cistinių ertmių chirurginis atidarymas yra kontraindikuotinas, nes tai veda prie nuolatinių randų susidarymo. Galiausiai, išoriniai gliukokortikosteroidai yra draudžiami gydant spuogus. Šiuo metu optimaliausias yra kuo ankstyvesnis šiuolaikinių išorinių ir (arba) sisteminių vaistų skyrimas.

Prevencija

Siekiant išvengti antrinės hiperpigmentacijos išsivystymo, rekomenduojama veiksminga fotoapsauga, ypač žmonėms, linkusiems į použdegiminę pigmentaciją. Tokiems pacientams nerekomenduojama gydytis ultravioletiniais spinduliais (įskaitant soliariumą) spuogų gydymo metu. Renkantis spuogų terapiją, rekomenduojama nedelsiant sutelkti dėmesį į išorinius preparatus, kurie, be pagrindinių patogeninių grandžių poveikio, turi balinamųjų savybių (azelaino rūgštis, benzoilo peroksidas, vietinio poveikio retinoidai).

Antrinėms pigmentinėms dėmėms po aknės sumažinti arba pašalinti naudojamos įvairios kosmetinės procedūros, taip pat priemonės, mažinančios pigmento susidarymą. Kosmetinės procedūros apima cheminį pilingą, krioterapiją, mikrodermabraziją ir lazerinę dermabraziją. Įvairūs produktai, tiesiogiai veikiantys pigmento susidarymo procesą, taip pat mažina pigmentaciją. Balinamąjį poveikį turi benzoilo peroksidas, azelaino rūgštis ir vietiniai retinoidai. Išorinėje aknės terapijoje naudojamos askorbo rūgštis, hidroksirūgštys, hidrochinonas ir kitos medžiagos. Tačiau, kaip pažymi kai kurie tyrėjai, hidrochinonas kai kuriais atvejais gali sukelti dar patvaresnę pigmentaciją tiek pažeistoje vietoje, tiek aplink ją, todėl jo naudojimas yra labai ribotas. Šiuo metu senas, anksčiau labai populiarus odos balinimo metodas produktais, kurių sudėtyje yra balto nusodinto gyvsidabrio, praktiškai nenaudojamas dėl didelės alerginio dermatito išsivystymo rizikos. Reikėtų pabrėžti veiksmingos fotoapsaugos poreikį gydant antrinę hiperpigmentaciją.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]