Stemplės divertikuliai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Stemplės divertikulas yra gleivinės išsikišimas per stemplės raumeninį sluoksnį. Liga gali būti besimptomė arba sukelti disfagiją ir regurgitaciją. Diagnozė nustatoma nurijus bario divertikulį; chirurginis stemplės divertikulo gydymas yra retas.

Skiriami tikri ir netikri stemplės divertikulai. Tikrieji yra iškloti normalia gleivine, netikri – susiję su uždegiminiu ar randiniu procesu ir nėra iškloti gleivine. Pagal kilmę skiriami pulsuojantys ir traukos divertikulai. Pasak A. V. Sudakevičiaus (1964), kuris ištyrė 472 pacientus, sergančius divertikulais, pulsuojantys divertikulai sudaro 39,8 %, traukos divertikulai – 60,2 %.

Yra keletas stemplės divertikulių tipų, kurių kiekvienas turi skirtingą etiologiją. Zenkerio (ryklės) divertikulai yra užpakaliniai gleivinės arba submukozos išsikišimai per kryžkaulio ir ryklės raumenį, tikriausiai dėl nekoordinuoto ryklės judėjimo ir kryžkaulio ir ryklės atsipalaidavimo. Vidurinės stemplės (traukos) divertikulai atsiranda dėl traukos dėl uždegiminių procesų tarpuplautyje arba dėl motorikos sutrikimų. Epifreniniai divertikulai yra virš diafragmos ir paprastai lydimi motorikos sutrikimų (achalazijos, difuzinio stemplės spazmo).

[ 1 ], [ 2 ]

Stemplės divertikulo simptomai

Kai maistas patenka į Zenkerio divertikulį, pasilenkus ar atsigulus gali pasireikšti regurgitacija. Miego metu gali pasireikšti plaučių aspiracija. Retai divertikulo maišelis padidėja, sukeldamas disfagiją ir didelę, apčiuopiamą masę kakle. Trakcija ir epifreninė divertikulė retai sukelia specifinius simptomus, nepaisant pagrindinės ligos.

Tikrasis stemplės divertikulas

Tikrieji stemplės divertikulai dažniausiai aptinkami pradinėje stemplės dalyje ir vadinami Zenkerio (arba ribiniais) divertikulais pagal juos aprašiusį autorių. Šioje stemplės dalyje divertikulai daugiausia yra pulsuojančios kilmės. Likusioje stemplės dalyje dažniau stebimi traukos divertikulai, kurie vėliau, padidėjus, gali virsti pulsuojančiais. Zenkerio divertikulai susidaro tiesiai virš stemplės sfinkterio vadinamojoje Limerio trikampio erdvėje, kur stemplės sienelės yra mažiau išsivysčiusios ir jautresnės spaudimui iš vidaus (pulsavimo mechanizmas), ypač esant randams po apatinės dalies pažeidimo, taip pat sergant kitomis ligomis (svetimkūnio įstrigimu, spazmais, navikais, struma ir kt.), kurios trukdo maistui praeiti. Šiuo atveju peristaltinis viršutinių raumenų susitraukimas padidina spaudimą stemplės turiniui, esančiam virš susiaurėjimo; šis slėgis ištempia stemplės sienelę mažiausio pasipriešinimo vietoje, todėl susidaro divertikulas. Zenkerio divertikulai paprastai yra stemplės užpakalinėje sienelėje, šiek tiek į šoną ir į kairę. Jų dydis svyruoja nuo žirnio iki didelio obuolio ar daugiau. Jie susisiekia su stemple siauru plyšio formos arba apvaliu kanalu, per kurį divertikulas palaipsniui prisipildo maisto masėmis, kurios jį padidina iki tokio dydžio, kad jį būtų galima aptikti išoriškai apžiūrint priekinį kaklo paviršių.

Divertikulas palaipsniui didėja per mėnesius ir metus. Dėl maisto masių sąstingio divertikulo gleivinėje išsivysto lėtinis uždegimas, kuris vietomis gali išopėti, o uždegiminis procesas gali išplisti į gilesnius divertikulo sluoksnius, peržengdamas jo ribas ir pasiekdamas gilesnius peristemplės audinius. Dėl uždegiminio proceso, peržengiančio divertikulo ribas, aplinkiniuose audiniuose aplink jo sieneles, ant kaklo ir viršutinėje krūtinės ląstos dalyje išsivysto randinis procesas, dėl kurio stemplė sulimpa su aplinkiniais audiniais. Kadangi randai vystymosi metu turi savybę susitraukti, audiniai ir organai, su kuriais jie susilieja, išsitempia ir deformuojasi. Stemplėje dėl šio proceso susidaro traukos divertikulai.

Zenkerio divertikulės simptomai

Pradiniai šio divertikulo simptomai yra tokie neryškūs, kad pacientai negali tiksliai nustatyti, kada pradėjo pastebėti rijimo sunkumus. Pacientas, kuris kreipėsi į gydytoją dėl disfagijos, prisimena, kad „seniai“, iš tikrųjų prieš 10–20 metų, jis pradėjo pastebėti gausesnį seilėtekį, gerklės dirginimo ir sausumo jausmą, didelio kiekio skreplių atsikosėjimą, kartais su suvalgyto maisto priemaiša, gerklės skausmą ir nuolatinį kosulį, kuris sustiprėja pavalgius (užpildytos stemplės spaudimas gerklų nervams), dažnai pasibaigiantį vėmimu. Vėliau, maistui einant per stemplę, atsiranda obstrukcijos jausmas, dėl kurio pacientas lėtai ir atsargiai nuryja gerai sukramtytą maistą mažomis porcijomis. Pradinėse vystymosi stadijose divertikulas, būdamas mažas, prisipildo maisto per pirmuosius gurkšnius, po to nebetrukdo rijimui. Vėlesnėse stadijose, kai jis pasiekia reikšmingą dydį, būdamas už stemplės ribų, bet arti jos, perpildytas, jis ją suspaudžia, sukeldamas ryškius disfagijos reiškinius. Daugelis pacientų pradeda „springti“, dirbtinai sukelti vėmimą ir atpylinti divertikule užsilikusias maisto mases. Stemplės divertikulas ištuštėja, ir pacientas vėl gauna galimybę ryti, kol šis maišelio formos stemplės išsiplėtimas vėl prisipildo. Tačiau pykinimas, vėmimas ir atpylimas ne visada pasireiškia, o tada divertikulo suspausta stemplė nepraleidžia nė gurkšnio, net skysčio. Pacientai jaučia stiprų skausmą dėl stemplės tempimo per suspaustą vietą, jie skuba, sukasi ir lenkia galvas į įvairias puses, bandydami rasti padėtį, kurioje galima ištuštinti divertikulį. Daugeliu atvejų pacientai jau žino, kokiais judesiais ir kokioje galvos padėtyje galima ištuštinti divertikulį, jei ne visiškai, tai bent iš dalies. Ištuštinus divertikulį, pacientai jaučia didelį palengvėjimą, o alkio jausmas grįžta, tačiau jį lydi baimė, kad nemalonus epizodas pasikartos iš naujo. Jie skiedžia kietą maistą skysčiu ir geria jį mažais gurkšneliais, tarp kurių sukuria „laukimo intervalus“, užtikrindami, kad maisto gumulas netrukdomai pateko į skrandį.

Divertikule likęs maistas tampa nuolatiniu jo turiniu, jis stagnuoja, suyra, dėl to pacientams iš burnos atsiranda nemalonus kvapas, o šių puvimo masių patekimas į skrandį, o po to į žarnyną, sukelia daugybę dispepsinių sutrikimų. Jei divertikule yra oro ir skysčio, pats pacientas ir aplinkiniai, purtant galvą ir kūną, gali girdėti pylimo ir taškymosi jame garsus.

Nemažai divertikulo buvimo požymių atsiranda dėl jo mechaninio poveikio gretimiems organams (trachėjai, kaklo ir peties rezginiams, grįžtamajam nervui, kaklo kraujagyslėms), kurie kai kuriais atvejais gali išprovokuoti šių organų disfunkcijas ir daugybę patognomoninių simptomų. Taigi, suspaudus gerklų nervus, atsiranda disfonija, gerklų raumenų parezė, kurios forma priklauso nuo spaudimą patiriančio nervo, o suspaudus trachėją ir stambiuosius kraujagysles, gali atsirasti specifinių garsų, sinchroniškų su kvėpavimo ciklais ir pulsu.

Uždegiminis procesas iš divertikulio plinta į gretimas anatomines struktūras, sukeldamas skausmą, plintantį į kaklą, pakaušį, už krūtinkaulio, į menčių sritį ir kt.

Pacientai skundžiasi nuolatiniu troškuliu, alkiu; jie krenta svorio. Jei nesiimama tinkamų radikalių priemonių, jie miršta nuo išsekimo ir kacheksijos. Mirtini rezultatai taip pat galimi, kai divertikulus apsunkina antriniai uždegiminiai procesai kaimyniniuose organuose. Taigi, pasak Liudino, 16–17 % pacientų, sergančių stemplės divertikulais, miršta nuo plaučių uždegimo, gangrenos, plaučių ar kitų ligų, susijusių su sunkiais infekciniais procesais, išplitusiais iš perforuoto divertikulo. Tai palengvina progresuojanti mitybos (alimentinės) kilmės imunodeficito būsena (baltymų trūkumas).

Zenkerio divertikulės diagnozė

Zenkerio divertikulo diagnozė nustatoma remiantis aukščiau aprašytu klinikiniu vaizdu. Svarbiausi simptomai yra periodiškas kaklo priekinio paviršiaus patinimas valgio metu ir jo išnykimas spaudžiant; savotiški perpildyto skysčio garsai išgėrus vandens ir kitų skysčių; ką tik suvalgyto maisto atpylimas, trumpalaikis skausmas už krūtinkaulio, kuris išnyksta po atpylimo ar vėmimo ir kt. Kai šis divertikulas nusileidžia į viršutinę krūtinės ląstos dalį, perkusija gali atskleisti aukštą timpanitą, rodantį kaverną (Leflerio simptomas).

Stemplės zondavimas yra labai svarbus diagnozuojant divertikulus. Šiuo metodu sunku diagnozuoti mažus divertikulus, nes jų siaura anga yra užmaskuota gleivinės raukšlėse. Esant dideliems divertikulams, zondas beveik visada įeina į divertikulį, atsiremdamas į jo dugną maždaug 20 cm aukštyje. Šiuo metu galima apčiuopti zondo galą per odą priekiniame kaklo paviršiuje. Tačiau pakartotinai bandant atlikti šią manipuliaciją, į divertikulį įstrigęs zondas gali būti įvestas į skrandį. Taip pat, kaip pažymi V. Ya. Levit (1962), kartais galima į skrandį įvesti kitą, plonesnį zondą šalia zondo, esančio divertikule, o tai yra vertinga diagnostinė technika, rodanti divertikulo buvimą.

Ezofagoskopijos metu matomas koncentriškai siaurėjantis plyšys, kuris atsiveria giliai įkvėpus, panašus į piltuvėlį, į kurį įkišamas fibrogastroskopo vamzdelis. Tuščiame divertikule matoma gleivinė atrodo blyški, padengta tirštomis gleivėmis, vietomis ištempta, vietomis sulankstyta, su atskiromis uždegimo ir net išopėjimo sritimis.

Rentgeno nuotraukoje (grafijoje) matyti, kaip kontrastinga masė patenka tiesiai į divertikulį, jį užpildydama. Šiuo atveju divertikulas vaizduojamas kaip apvalus arba ovalus šešėlis su lygiais kraštais. Nelygūs divertikulo kraštai rodo jo sienelių susiliejimą su aplinkiniais audiniais.

Daug rečiau Zenkerio divertikulai aptinkami tarp sfinkterio ir kardijos ir beveik visais atvejais po 40 metų amžiaus, dažniau vyrams. Šių divertikulių dydis gali svyruoti nuo žirnio iki suaugusiojo kumščio dydžio, tačiau jų forma gali būti apvali arba kriaušės formos. Divertikulai virš diafragmos vadinami epifreniniais, skirtingai nei epibronchiniai, esantys stemplės ir kairiojo pagrindinio broncho sankirtos lygyje. Šios lokalizacijos divertikulių simptomai išryškėja, kai jie pasiekia reikšmingą dydį. Pacientai daugiausia skundžiasi širdies plakimu, oro trūkumu, dusuliu, atramos jausmu epigastriniame regione, kurie išnyksta iš karto po vėmimo. Skundai dėl disfagijos arba nebūna, arba jie nėra ryškūs, nes tik dideli sakiniai divertikulai šiose srityse gali spausti stemplę ir apsunkinti rijimą.

Divertikulo lygį galima nustatyti pakartotinai zonduojant; paprastai epibroichinis divertikulas yra 25–30 cm atstumu nuo priekinių dantų, o epifreninis divertikulas – 40–42 cm atstumu. Gastroskopijos metu gali būti sunku rasti angą, jungiančią stemplę su divertikulu. Dideli divertikulai apatinėje stemplės dalyje gali būti supainioti su difuziniu jos išsiplėtimu. Diagnozės pagrindas yra rentgeno tyrimas, kuris beveik visada leidžia diagnozuoti divertikulį, nustatyti jo formą, dydį ir vietą.

[ 3 ]

Tikrojo stemplės divertikulo gydymas

Tikrojo stemplės divertikulo gydymas skirstomas į simptominį, neoperacinį ir chirurginį. Visos priemonės turėtų būti skirtos pašalinti stemplės suspaudimą užsikimšusiu divertikuliu, kuris veda prie viršutinio segmento sienelių išsiplėtimo, o tai yra antrinė divertikulo komplikacija ir žymiai sustiprina disfagijos simptomus. Kadangi liga ankstyvosiose stadijose lieka nepastebima, gydytojas kreipiasi į pacientus, kuriems yra žymiai išsivysčiusi divertikulas su visais jam būdingais klinikiniais požymiais. Pirmoji pagalba užsikimšus divertikuliui yra stagnuojančių masių pašalinimas ją nuplaunant, tačiau ši procedūra nepašalina ligos, kuri nuolat progresuoja ir galiausiai sukelia sunkias komplikacijas. Nechirurginės priemonės negali nutraukti užburto rato (divertikulo užsikimšimas, jo išsiplėtimas, susikaupusių masių stagnacija ir irimas, gleivinės uždegimas, jos išopėjimas, infekcijos plitimas į aplinkinius audinius, periesofagitas, divertikulo plyšimas, mediastinitas ir kt.), todėl tokiais atvejais nurodomas chirurginis gydymas. Esant mitybos nepakankamumui ir dideliam paciento silpnumui (anemijai, sumažėjusiam imunitetui, medžiagų apykaitos sutrikimams ir kt.), prieš pagrindinę chirurginę intervenciją atliekamas priešoperacinis pasiruošimas (gastrostomijos įdėjimas, siekiant užtikrinti visavertę, energetinę, vitaminais ir baltymais turtingą mitybą, imunomoduliacinių ir vitaminų preparatų, taip pat medžiagų apykaitą normalizuojančių maisto papildų ir kitų vaistų skyrimas, jei nurodyta.

Yra keli chirurginio divertikulių pašalinimo metodai. Visišką divertikulių pašalinimą XIX amžiaus viduryje pasiūlė vokiečių chirurgas F. Kluge, ir nuo to laiko šis metodas buvo pats radikaliausias, vedantis prie visiško pasveikimo. Vėliau buvo pasiūlyti šie metodai.

1. Girardo metodas skirtas izoliuoto divertikulo įvedimui į stemplę neatveriant stemplės spindžio ir nesusiuvant stemplės sienelių virš jos. Metodas taikomas mažiems divertikulams, kurie netrikdo stemplės funkcijos.
2. Schmidto pasiūlytas išstūmimo metodas: izoliuotas maišelis perkeliamas po oda ir pritvirtinamas prie ryklės raumenų. Tai maždaug toks pat metodas, kaip ir N. A. Bogorazo (1874–1952), žymaus sovietų chirurgo, Karo medicinos akademijos absolvento, vieno iš rekonstrukcinės chirurgijos pradininkų, kuris izoliuotą maišelį susiuvo poodiniu būdu, judindamas jį aukštyn. Goldmanas po 9 dienų termokauteriu atskyrė izoliuotą ir perkėlė po oda esantį maišelį.
3. Efektyviausias ir patikimiausias metodas yra maišelio iškirpimas pačiame kaklelyje, po kurio stemplės žaizdai uždedamas dvisluoksnis siūlas.

Prieš pradedant taikyti antibiotikus, pooperacinis mirtingumas, anot užsienio autorių, buvo 8–10 %. Šiuo metu nepalankių rezultatų atliekant tokias chirurgines intervencijas praktiškai nėra.

XX amžiaus pirmajame trečdalyje intratorakalinių divertikulių chirurginis gydymas buvo atliekamas labai retai dėl didelės pačios intervencijos rizikos ir dažnų intra- ir pooperacinių komplikacijų. Šiuo metu, dėl didelės pažangos anesteziologijos ir gaivinimo srityje, šios operacijos atliekamos be reikšmingų neigiamų pasekmių. Iš chirurginių metodų buvo siūloma izoliuoto divertikulo invaginacija į stemplės spindį, o esant žemai maišelio vietai, tarp divertikulo ir skrandžio buvo sudaroma anastomozė, pritraukta prie diafragmos angos. Pooperacinis mirtingumas esant divertikulo lokalizacijai krūtinės ląstoje buvo didesnis nei esant Zenkerio divertikuliui, todėl buvo manoma, kad maži intratorakaliniai stemplės divertikulai iš viso negydomi, o dideli – nechirurginis gydymas, įskaitant sistemingą divertikulo plovimą silpnais antiseptiniais tirpalais ir paciento maitinimą per skrandžio vamzdelį. Tačiau nuo šeštojo dešimtmečio pacientų, sergančių žemai esančiais divertikulais, gydymo praktika apima chirurginį metodą, naudojant radikalaus stemplės iškirpimo arba rezekcijos metodus, įvedant ezofagogastrinę anastomozę. Nechirurginiai metodai naudojami tik kaip priešoperacinio pasiruošimo priemonė išsekusiems pacientams, esant peri- arba ezofagitui ir kt.

Netikra stemplės divertikulė

Netikri stemplės divertikulai dažniausiai siejami su uždegiminiais procesais, vykstančiais paraezofaginiuose limfmazgiuose. Pastarieji, randų degeneracijos ir raukšlėjimosi būdu, nuolat traukia stemplės sienelę į išorę, sukeldami jos deformaciją ir traukos divertikulių susidarymą. Tokių divertikulių viršūninės dalies sienelėje gleivinę pakeičia randinis audinys. Tokie divertikulai yra priekinėje arba šoninėje stemplės sienelėje, daugiausia bifurkacijos lygyje. Jungtis su stemple paprastai yra plati, išilginė-ovali, siekianti 6-8 cm skersmenį.

[ 4 ], [ 5 ]

Stemplės klaidingos divertikulės simptomai

Netikri stemplės divertikulai su išsivysčiusiu klinikiniu vaizdu atsiranda po 30 metų, kai įvairių etiologijų lėtinis mediastininis adenitas užbaigia savo vystymosi ciklą (randėja ir susitraukia paraezofaginiai limfmazgiai). Daugeliu atvejų simptomai nebūna. Atsiradęs skausmas gali priklausyti nuo uždegiminio proceso divertikulo sienelėje arba išoriniame limfmazgyje.

Stemplės klaidingos divertikulės diagnozė

Diagnozė nustatoma remiantis zondavimo, fibrogastroskopijos ir rentgeno tyrimais. Atliekant zondavimą, reikia būti atsargiems dėl esamos traukos divertikulės perforacijos rizikos, kurios sienelė visada būna plona ir lengvai pažeidžiama.

[ 6 ], [ 7 ]

Stemplės netikrų divertikulių gydymas

Netikrųjų stemplės divertikulių gydymas, kai nėra užsitęsusio regioninio uždegiminio proceso, yra tik nechirurginis ir turėtų būti nukreiptas į šio uždegiminio proceso pašalinimą. Užgijus pažeidimui, gydymo tikslas yra pašalinti veiksnius, kurie prisideda prie traukos divertikulo perėjimo į pulsacinį divertikulį, pirmiausia siekiant išvengti arba pašalinti stemplės spazmą ir ezofagitą. Jei divertikule įstringa svetimkūnis arba maisto masės užtrunka, jas reikia pašalinti. Lėtinis divertikulo ir stemplės gleivinės uždegimas pašalinamas pakartotinai skalaujant antiseptiniais ir sutraukiančiais tirpalais. Jei divertikulas prasiveržia į gretimus organus, atsiranda itin pavojingų komplikacijų, kurioms reikalinga skubi chirurginė intervencija. Chirurginį stemplės intratorakalinių divertikulių gydymą atlieka krūtinės ląstos chirurgai. Zenkerio divertikulo atveju chirurgines intervencijas gali atlikti LOR chirurgai, turintys patirties atliekant chirurgines intervencijas gerklose ir kakle.

Stemplės divertikulo diagnozė

Visi stemplės divertikulai diagnozuojami radiologiškai su bario nuryjimu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Stemplės divertikulo gydymas

Specifinio gydymo paprastai nereikia, tačiau kartais, esant dideliems arba simptominiams divertikulams, būtina atlikti rezekciją. Su motorikos sutrikimais susiję stemplės divertikulai reikalauja gydyti pagrindinę ligą. Pavyzdžiui, yra pranešimų apie atvejį, kai Zenkerio divertikulo rezekcijos metu buvo atlikta kryžkaulio ir ryklės miotomija.