Trofinės opos

Trofinė opa (ulcus) yra odos arba gleivinės defektas, kuriam būdinga lėtinė eiga, be polinkio į savaiminį gijimą ar periodišką atsinaujinimą. Tarp daugybės pūlingų-nekrozinių apatinių galūnių ligų trofinės opos užima ypatingą vietą dėl savo plataus paplitimo ir gydymo sudėtingumo. „Kojų opos yra tikras kryžius chirurgams dėl savo didžiulio užsitęsimo ir gydymo sunkumų“, – praėjusio amžiaus pradžioje rašė S. I. Spasokukotskis. Tačiau ši problema neprarado savo aktualumo iki šiol.

Europos ir Šiaurės Amerikos šalyse vien apatinių galūnių veninėmis opomis serga mažiausiai 0,8–1,5 % gyventojų, o vyresnių nei 65 metų amžiaus grupėje sergamumas siekia 3,6 %. Su opų gydymu susijusios išlaidos sudaro 1–2 % šių šalių sveikatos priežiūros biudžeto. Užsitęsusi, ilgalaikė ligos eiga, komplikacijų išsivystymas dažnai lemia darbingumo praradimą. Negalia nustatoma 10–67 % pacientų, sergančių apatinių galūnių opomis.

Opos susidarymą reikėtų aptarti, jei odos defektas neužgyja per šešias savaites ar ilgiau. Daugelio opų susidarymo patogenezė nėra pakankamai ištirta, nors jau daug žinoma. Viena iš pagrindinių jos grandžių laikoma audinių aprūpinimo krauju pažeidimas dėl šių priežasčių: sumažėjusi kraujotaka ir deguonies tiekimas, kraujo šuntavimas, veninio ir limfos nutekėjimo sutrikimai, medžiagų apykaitos ir mainų sutrikimai, infekciniai, autoimuniniai procesai ir kt.

Trofinės opos daugiau nei 95 % atvejų yra apatinėse galūnėse. Jų atsiradimas ant viršutinių galūnių, liemens ir galvos pasitaiko daug rečiau ir paprastai nėra susijęs su jokiomis kraujagyslių ligomis. Odos trofinė opa nelaikoma savarankiška patologine būkle, o įvairių (daugiau nei 300) ligų ir sindromų komplikacija. Opų susidarymo priežastis gali būti įvairios įgimtos ar įgytos kraujagyslių ligos, traumų pasekmės, infekcijos, bendrosios ligos ir kiti veiksniai, kuriuos dažnai labai sunku susisteminti dėl didžiulio ligų ir būklių, lemiančių opos defekto atsiradimą, skaičiaus. Žemiau pateikiama pagrindinių odos opos sindromo ligų klasifikacija.

Kas sukelia trofines opas?

Dažniausia priežastis yra varikozės nepakankamumas, po jo seka arterinis nepakankamumas, neuropatija, cukrinis diabetas. Rizikos veiksniai yra nejudrus gyvenimo būdas, traumos ir išsekimas.

Varikozinės trofinės opos atsiranda po giliųjų venų trombozės, paviršinių ar perforuojančių venų vožtuvų nepakankamumo. Sergant venine hipertenzija, kapiliarai tampa vingiuoti, padidėja jų pralaidumas didelėms molekulėms, o fibrinas nusėda perivaskulinėje erdvėje. Tai sutrikdo deguonies ir maistinių medžiagų difuziją, o tai prisideda prie išemijos ir nekrozės. Nedideli sužalojimai (mėlynės ir įbrėžimai) bei kontaktinis dermatitas išprovokuoja opų susidarymą.

Neurotrofines opas (diabetinę pėdą) sukelia išemija kartu su sensorine neuropatija. Dėl nenormalaus slėgio pasiskirstymo pėdoje ant kaulinių iškilimų susidaro nuospaudos, kurios vėliau išopėja ir greitai užsikrečia.

Be to, didelę reikšmę turi paveldimas veiksnys. Paprastai pusė pacientų, sergančių kojų trofinėmis opomis, taip pat turi artimų giminaičių, kurie kenčia nuo šios ligos. Gali būti, kad jungiamojo audinio ir jo suformuotų veninių vožtuvų atvartų silpnumas yra paveldimas.

Mišrios trofinės opos

Mišrios trofinės opos yra kelių etiologinių veiksnių įtakos opų susidarymo procesui rezultatas. Jos sudaro mažiausiai 15 % visų apatinių galūnių opinių defektų. Dažniausiai pasitaiko variantai, kuriuose derinama arterijų ir venų patologija, arterijų ir diabetinės neuropatijos, venų patologija ir sunkus kraujotakos nepakankamumas.

Diagnozuojant mišrias opas, pirmiausia būtina nustatyti kiekvieno etiologinio veiksnio vaidmenį ir nustatyti prioritetinę patologiją. Gydymas turėtų būti nukreiptas į visų patogeninių grandžių, sudarančių odos opą, korekciją. Esant arterinei patologijai, arterinio nepakankamumo laipsnio nustatymas laikomas lemiamu veiksniu, lemiančiu chirurginę taktiką, dėl realaus ar galimo galūnės netekimo pavojaus.

Sergant staziniu širdies nepakankamumu, trofinės opos paprastai išsivysto abiejose galūnėse, yra daugybinės, plačios ir gausiai eksuduojančios. Šio tipo odos opa dažniausiai paveikia vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus pacientus. Tikrosios tokių opų gijimo perspektyvos gali būti įvertintos tik kompensuojus kraujotakos nepakankamumą ir pašalinus edemą. Dėl didelių audinių pažeidimų galūnėse, atsirandančių esant sunkiam kraujotakos nepakankamumui kartu su lėtiniu veniniu ar arteriniu nepakankamumu, tokių opų gijimo perspektyvos yra itin mažos. Daugeliu atvejų sėkme reikėtų laikyti uždegiminio proceso pašalinimą, eksudacijos sumažėjimą, žaizdinio proceso perėjimą į II stadiją ir skausmo išnykimą.

Ypač aktualios yra dažniausiai aptinkamos mišrios arterinės-veninės etiologijos trofinės opos, kurios kelia tam tikrų sunkumų diagnozuojant ir gydant.

Hipertenzinė-išeminė trofinė opa

Hipertenzinė-išeminė trofinė opa (Martorelio) sudaro ne daugiau kaip 2% visų opinių-nekrozinių apatinių galūnių pažeidimų. Ji pasireiškia pacientams, sergantiems sunkiomis arterinės hipertenzijos formomis dėl mažų arterinių kamienų hialinozės apatinių galūnių odoje. Šios etiologijos opos dažniausiai aptinkamos 50–60 metų moterims.

Ilgalaikė hipertenzija pažeidžia arterioles, dėl to susilpnėja kraujotaka šioje odos srityje. Sutrikus kraujo mikrocirkuliacijai, padidėja kraujagyslių membranų pralaidumas, susidaro vietinės mikrotrombozės, kurios baigiasi minkštųjų audinių nekroze. Trofinės opos dažniausiai yra išoriniame arba užpakaliniame blauzdos paviršiuje. Jos dažnai atsiranda simetriškose blauzdų srityse. Opoms būdingas aštrus skausmas tiek ramybės būsenoje, tiek palpuojant. Išopėjimas prasideda nuo violetinių papulių ar plokštelių susidarymo, kurios vėliau virsta hemoraginėmis pūslėmis. Pirminiai odos elementai laikui bėgant išdžiūsta ir virsta sausu nekroziniu šašu, patologiniame procese dalyvaujant odai ir viršutiniams poodinio audinio sluoksniams. Perifokalinis uždegimas paprastai nebūna ryškus.

Martorelio trofinėje opoje nėra hemodinamiškai reikšmingų pagrindinės arterinės kraujotakos sutrikimų, kliniškai nustatytų patologinių venoveninių refliuksų, ultragarsinės doplerografijos ir dupleksinės angioskanavimo metodais. Norint nustatyti teisingą diagnozę, būtina atmesti visas kitas priežastis, galinčias sukelti kojos opinį defektą (cukrinį diabetą, obliteruojantį tromboangiitą ir aterosklerozę, lėtinį venų nepakankamumą ir kt.), išskyrus hipertenziją.

Martorelio trofinei opai būdinga pirmosios žaizdos proceso fazės trukmė, atsparumas įvairiems vietinės ir bendrosios terapijos metodams bei priemonėms. Gydymas mažai perspektyvus be stabilios kraujospūdžio stabilizavimo. Vietinės terapijos metu, esant sausam nekroziniam šašui, pirmenybė teikiama hidrogelio tvarsčiams. Esant didelėms trofinėms opoms antrajame žaizdos proceso etape, svarstoma autodermoplastikos galimybė.

Pūlingos trofinės opos

Pūlingos trofinės opos atsiranda dėl nespecifinių pūlingų minkštųjų audinių ligų (piodermijos, užkrėstų žaizdų ir kt.) pacientams iš socialiai remtinų gyventojų grupių. Šio tipo opos taip pat gali apimti ilgalaikius negyjančius odos defektus, atsiradusius po sudėtingų rožių, karbunkulių, abscesų ir flegmonų. Klasikine forma pūlingos trofinės opos yra daugybiniai paviršiniai pūlingi židiniai, apvalios formos, padengti storu pūlingu sluoksniu, turinčiu ryškią perifokalinę uždegiminę reakciją. Svarbiu diagnostiniu kriterijumi laikomas sisteminės uždegiminės reakcijos sindromas, kai nėra galūnės kraujagyslių sistemos pažeidimo požymių ir kitų opų susidarymo priežasčių. Trofinių opų vystymąsi dažniausiai sukelia gramteigiami kokai Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., daug rečiau – Pseudomonas aeruginosa ir kiti gramneigiami lazdelės.

Pūlingos trofinės opos paprastai būna ilgos, nuolatinės eigos. Pagrindiniai gydymo metodai yra chirurginis pūlingo židinio gydymas, antibakterinis gydymas (apsaugoti pusiau sintetiniai penicilinai (amoksiklav 625 mg 2 kartus per dieną), II-III kartos cefalosporinai ir kt.), bendras stiprinimas ir vietinė terapija. Esant dideliems odos defektams, atliekama odos plastinė chirurgija.

Potrauminės trofinės opos

Potrauminės trofinės opos yra gana nevienalytė lėtinių odos defektų grupė, atsirandanti po chirurginių intervencijų, įvairių mechaninių, terminių, radiacinių ir kitų odos pažeidimų. Pastaraisiais metais padažnėjo galūnių poinjekcinių opų atvejai pacientams, sergantiems narkomanija. Būtina atskirti trofines opas, atsirandančias po pakankamai stipraus trauminio veiksnio poveikio, sukėlusio sunkius vietinius mikrocirkuliacijos sutrikimus, nuo opinių defektų, atsiradusių po traumos venų, arterijų, neurologinių ir kitų patologijų fone.

Pagrindinis potrauminių opų gydymo metodas yra randinių-trofinių audinių iškirpimas su defekto odos persodinimu. Daugumai defektų uždaryti naudojamas vietinis audinių persodinimas ir kombinuoti metodai. Jei reikia uždaryti opas ant galūnės atraminių paviršių, sąnarių srityje ir spindulinių opų atveju, naudojami viso sluoksnio vaskuliarizuoti lopinėliai, kuriems taikomas dozuotas audinių tempimas, rotaciniai odos-fascijų lopinėliai, itališkas odos persodinimas, Filatovo stiebo implantavimas ir laisvos lopinėlio transplantacija ant mikrokraujagyslių anastomozių.

Trofinės opos piktybinių navikų fone

Trofinės opos piktybinių navikų fone aptinkamos maždaug 1–1,5 % atvejų. Jos atsiranda dėl odos navikų (melanomos, bazalinių ląstelių karcinomos ir kt.), piktybinių minkštųjų audinių ir kaulų navikų (krūties adenokarcinomos, fibrosarkomos, rabdomiosarkomos, osteosarkomos ir kt.), įvairių navikų metastazių odoje ir poodiniuose limfmazgiuose irimo ir išopėjimo. Daugeliui pacientų, sergančių vidaus organų navikais ir leukemija, trofinės opos išsivysto dėl opinio-nekrozinio vaskulito, kuris laikomas viena ryškiausių paraneoplastinio sindromo apraiškų.

Tokios trofinės opos turi nelygius, pažeistus kraštus, dugnas gilus, kraterio formos, infiltruotas, užpildytas nekroze, gausiomis dvokiančio kvapo išskyromis. Diagnozei patvirtinti atliekamas histologinis iš kraštų paimtų biopsijų tyrimas. Tokių pacientų gydymą daugiausia atlieka onkologai ir dermatologai.

Šios didelės ir įvairios grupės gydymo metodai priklauso nuo piktybinės ligos stadijos. Nesant tolimųjų metastazių, atliekama plati pažeistų audinių ekscizija su žaizdos defekto odos persodinimu arba galūnės amputacija (eksartikuliacija), regioninė limfadenektomija. Kilus komplikacijų, tokių kaip kraujavimas, naviko irimas kartu su intoksikacija, galimos paliatyvios intervencijos – dalinis arba visiškas naviko pašalinimas, galūnės amputacija, paprasta mastektomija. Šios intervencijos leidžia pacientams prailginti gyvenimą ir pagerinti jo kokybę.

Pasveikimo prognozė priklauso nuo onkologinio proceso stadijos ir yra susijusi su radikalios intervencijos galimybe. Kadangi odos opos sergant piktybinėmis ligomis daugeliu atvejų yra vėlyvos ligos stadijos požymis, prognozė paprastai būna nepalanki ne tik trofinės opos gijimo, bet ir gyvenimo trukmės bei kokybės požiūriu.

Trofinės opos sisteminių jungiamojo audinio ligų fone

Trofinės opos, atsiradusios dėl sisteminių jungiamojo audinio ligų, paprastai neturi specifinių požymių. Norint nustatyti ligos pobūdį, labai svarbi yra pagrindinės ligos diagnostika. Tikslingas pacientų tyrimas turėtų būti atliekamas esant užsitęsusioms atipinėms opoms, neturinčioms polinkio į regeneraciją, taip pat nustatant sindromus, rodančius sisteminį autoimuninį organų ir audinių pažeidimą (poliartritas, poliserozitas, inkstų, širdies, plaučių, akių pažeidimas ir kt.). Trofinės opos atsiranda dėl odos sindromo, kuris įvairaus laipsnio pasireiškia pacientams, sergantiems kolagenoze, fone. Odos defektas atsiranda dėl nekrozinio vaskulito. Trofinės opos dažniausiai pažeidžia apatines galūnes (blauzdą, pėdą), tačiau gali būti ir netipinė lokalizacija (šlaunis, sėdmenis, liemenį, viršutines galūnes, galvą, burnos gleivinę).

Trofinės opos kitų ligų fone

Trofinės opos, atsirandančios dėl gangreninės piodermijos, turi tam tikrų klinikinių požymių. Dažniausiai jos pasireiškia pacientams, sergantiems Krono liga ir nespecifiniu opiniu kolitu. Maždaug 10% tokių pacientų gangreninė piodermija yra viena iš sunkiausių ekstraintestininių apraiškų. Tokioms opoms būdingi daugybiniai, smarkiai skausmingi, pūliai-nekroziniai odos defektai, kurie palaipsniui didėja. Trofinės opos kraštai yra melsvi, surūdiję ir su hiperemijos žiedu. Trofinės opos daugiausia lokalizuojasi ant pėdų ir blauzdų.

30% pacientų opiniai defektai gali susidaryti ant sėdmenų, liemens ir viršutinių galūnių.

Trofinėms opoms būdinga nuolatinė raudonoji vilkligė su užsitęsusia I fazės žaizdos procesu. Regeneraciniai gebėjimai smarkiai sumažėja, o tai susiję tiek su pagrindinės ligos eiga, tiek su standartine terapija (kortikosteroidų hormonais, citostatikais ir kt.). Kai paciento būklė stabilizuojasi ir pasiekiama stabili remisija, autodermoplastika ne tik žymiai pagreitina plačių opinių defektų gijimą, bet ir paverčia šį gijimą vieninteliu įmanomu. Pacientams, sergantiems progresuojančia pagrindine liga, jų uždarymo tikimybė yra labai maža.

Trofinės opos, kitų, retesnių ligų fone, aptinkamos ne daugiau kaip 1% atvejų, tačiau būtent jos sukelia didžiausius diagnozavimo sunkumus.

Jų diagnozei nustatyti reikalingas išsamus anamnezės tyrimas, pagrindinės ligos atpažinimas. Specialus tyrimas turėtų būti atliekamas esant užsitęsusioms netipinėms ar progresuojančioms opoms, neturinčioms polinkio į regeneraciją. Abejotinais atvejais nurodomi biocheminiai, serologiniai, imunologiniai, histologiniai ir kiti tyrimo metodai, leidžiantys nustatyti pagrindinės ligos pobūdį.

Trofinių opų simptomai

Dažniausiai pasitaiko varikozinė trofinė opa. Audinių sutankėjimo ir edemos fone susidaro gilios ir paviršinės opos, apvalios, ovalios arba policiklinės formos, kurių dydis svyruoja nuo 2-3 iki 5-10 cm ar daugiau. Opų kraštai nelygūs ir pažeisti. Jos dažnai lokalizuojasi apatiniame trečdalyje arba anterolateraliniame kojos paviršiuje. Trofinėms opoms būdinga lėta eiga, gana dažna antrinė infekcija (erysipelas arba flegmona). Dugnas padengtas serozinėmis-pūlingomis išskyromis, suglebusiomis granulėmis, lydimas skausmo.

Išeminės trofinės opos turi stačius, aiškiai apibrėžtus kraštus, jų apačia dažniausiai padengta šašu, po kuriuo matomos sausgyslės. Išskyros negausios. Kiti išemijos požymiai yra plaukų nebuvimas ant pėdos ir blauzdos, blizganti atrofinė oda: nėra hiperpigmentacijos, nėra odos ir poodinio audinio sklerozės. Apačia sausa – pilka arba juoda. Palpuojant pastebimas skausmas ir pulso nebuvimas arba susilpnėjimas periferinėse arterijose. Trofinės opos dažnai yra virš kulkšnių ir kaulinių iškilimų, ant pirštų.

Sergant neurotrofinėmis opomis, pėdos oda sausa, šilta, nėra jautrumo, pulsas arterijose išsaugotas. Trofinės opos gilios, dažnai su sukietėjusiais kraštais, yra edema, kurią sukelia simpatinių nervų pažeidimas ir nuolatinė vazodilatacija. Dugnas sausas – pilkas arba juodas. Palpuojant pirmiausia didžiuosius pirštus, o vėliau – pėdas, prarandamas jautrumas. Vėliau išnyksta Achilo refleksas ir propriocepcinis jautrumas. Trofinės opos lokalizuojasi dažnai pažeidžiamose, deformuotose pėdų, padų, kulnų ir didžiojo piršto vietose.

Opinių-erozinių odos pažeidimų klasifikacija pagal etiologiją

I. Trofinė opa, kurią sukelia lėtinis venų nepakankamumas, esant:

• po tromboflebitinės ligos;
• varikozinės venos;
• Įgimta veninė angiodisplazija, Klippel-Trenaunay sindromas.

II. Trofinė opa, kurią sukelia apatinių galūnių arterijų ligos (išeminė trofinė opa):

• makroangiopatijų fone:
• apatinių galūnių kraujagyslių naikinamoji aterosklerozė;
• obliteruojantis tromboangiitas (Buergerio-Winivarterio liga),
• Apatinių galūnių arterijų postembolinė okliuzija.
• trofinė opa mikroangiopatijos fone:
• diabetinė trofinė opa;
• Hipertenzinė-išeminė trofinė opa (Martorelio sindromas).

III. Arterioveninių fistulių sukelta trofinė opa:

• įgimtas (Parkeso Weberio sindromas);
• potrauminė trofinė opa.

IV. Trofinė opa sutrikusio limfos drenažo fone:

• pirminė limfedema (Milroy liga ir kt.);
• antrinė limfedema (po erysipelų, chirurgijos, spindulinės terapijos ir kt.);
• limfedema dėl filariazės ir kt.

V. Potrauminė trofinė opa:

• po cheminių, terminių ir elektros traumų;
• dėl mechaninių ir šautinių pažeidimų minkštiesiems audiniams;
• dėl žmonių, gyvūnų ir vabzdžių įkandimų;
• osteomielitinis;
• dekubitinis;
• pėdos, blauzdos, šlaunies amputacijos kelmai;
• pooperaciniai randai (randinės trofinės opos);
• po injekcijos;
• radialinis.

VI. Neurotrofinė opa:

• dėl smegenų ir nugaros smegenų ligų ir traumų;
• dėl periferinių nervų kamienų pažeidimo;
• infekcinių, įgimtų, toksinių, diabetinių ir kitų polineuropatijų fone.

VII. Trofinė opa, atsirandanti dėl bendrų ligų:

• sisteminės jungiamojo audinio ligos (kolagenozės) ir panašios ligos bei sindromai (reumatoidinis poliartritas, sisteminė raudonoji vilkligė, dermatomiozitas, sklerodermija, periarteritas nodosa, Raynaud liga, Wegenerio granulomatozė, Krono liga, antifosfolipidinis sindromas, krioglobulinemija, gangreninė piodermija ir kt.);
• lėtinės širdies ir kraujagyslių sistemos ligos (išeminė širdies liga, širdies defektai, kardiomiopatija ir kt.), pasireiškiančios sunkiu kraujotakos nepakankamumu;
• lėtinės kepenų ir inkstų ligos;
• sunki lėtinė anemija ir kitos kraujo ligos (pjautuvinė anemija, paveldima sferocitozė, talasemija ir kt.);
• endokrinopatijos („steroidinės“ opos ir kt.);
• medžiagų apykaitos ligos (podagra, amiloidozė ir kt.);
• Avitaminozė ir virškinimo trakto išsekimas.

VIII. Trofinės opos, kurias sukelia infekcinės, virusinės, mikotinės ir parazitinės odos ligos:

• tuberkuliozė (sukietėjusi Bazino eritema, kolikvatyvinė odos tuberkuliozė, skrofuloderma ir kt.), sifilinė, raupsų, juodligės, Laimo ligos (boreliozės), įnosių, melioidozės, odos leišmaniozės (Borovsky liga), nokardiozės, epitelio angiomatozės (kačių įdrėskimo ligos) ir kt.;
• Eroziniai ir opiniai herpes simplex arba varicella zoster pažeidimai,
• mikotinis (grybelinis);
• pūlingas, išsivystęs dėl nespecifinių odos ir poodinio audinio infekcinių ligų (flegmonos, erysipelos, piodermos ir kt.).

IX. Trofinė opa, atsirandanti dėl navikų fono:

• gerybiniai odos navikai (papilomos, nevi, fibromos ir kt.);
• piktybiniai odos ir minkštųjų audinių navikai (Kapošio sarkoma ir kitos sarkomos, melanoma, bazalinių ląstelių karcinoma ir kt.);
• kraujo ligos - opinis nekrozinis vaskulitas (hemoraginis vaskulitas, Henoch-Schonlein hemoraginė purpura, leukemija, fungoidinė mikozė, agranulocitozė ir kt.);
• piktybiniai vidaus organų navikai;
• piktybinių navikų (pavyzdžiui, krūties vėžio ir kt.) irimo bei metastazių į odą ir poodinius limfmazgius.

X. Trofinės opos ir opinės-erozinės odos pažeidimai, atsirandantys dėl ūminių ir lėtinių odos ligų – egzemos, dermatito, psoriazės, vezikulinių dermatozių ir kt.

XI. Dirbtinė trofinė opa dėl savęs žalojimo, patomimijos, svetimkūnių įvedimo, narkotinių ir kitų medžiagų injekcijų ir kt.

XII. Mišri trofinė opa, jungianti kelias priežastis.

XIII. Lėtinė trofinė opa, kurios etiologija sunkiai klasifikuojama.

[ 1 ]

Trofinių opų komplikacijos

Ilgalaikis opos defekto egzistavimas dažnai sukelia įvairių komplikacijų, kurios laikomos pagrindine didelės dalies pacientų skubios hospitalizacijos priežastimi. Pagrindinės komplikacijos yra šios:

• dermatitas, egzema, celiulitas, piodermija;
• erysipelas, flegmona, anaerobinė infekcija;
• tendinitas, periostitas, kontaktinis osteomielitas;
• tromboflebitas; limfangitas, regioninis limfadenitas, antrinė limfedema;
• artritas, artrozė;
• stabligė;
• kraujavimas;
• piktybinis navikas;
• Užkrėtimas vabzdžių lervomis (žaizdų miozė).

Esant nepakankamam vietiniam opų gydymui tepalais pagrįstais preparatais, taip pat nepakankamai higienai, galimos periopinės komplikacijos – dermatitas, egzema, celiulitas ir piodermija. Šiuo atveju, ūminėje uždegimo fazėje, ant odos perimetre atsiranda difuzinė hiperemija, infiltracija, šlapiavimas, erozijų ir pustulių atsiradimas. Šiame etape reikėtų atsisakyti anksčiau naudotų tvarsčių ir naudoti drėgnai džiūstančius tvarsčius su jodoforo antiseptikais (jodopironu, povidono-jodo ir kt.) arba sugeriančius daugiasluoksnius tvarsčius. Tvarsčius reikia keisti 1–2 kartus per dieną. Gliukokortikoidiniai tepalai, kremai, pastos arba mišiniai, kurių sudėtyje yra salicilatų (cinko oksido, salicilo-cinko pastos) [losjonas arba tepalai (diprosalikas, belosalik ir kt.)], tepami ant uždegiminės odos (bet ne ant opos!). Dažniausiai odos uždegiminės komplikacijos pasireiškia pacientams, sergantiems veninėmis trofinėmis opomis pirmoje žaizdos proceso fazėje.

Įvairios erysipelos formos ir jų komplikacijos – limfangitas ir kirkšnies limfadenitas – yra būdingiausios pacientams, sergantiems veninėmis trofinėmis opomis, ir dažnai yra pacientų hospitalizacijos indikacija. Erysipelai būdinga ūmi pradžia, kai pirmosiose stadijose vyrauja intoksikacijos simptomai, lydimi šaltkrėčio, karščiavimo ir stipraus silpnumo. Vėliau atsiranda būdingų vietinių pokyčių – difuzinės odos hiperemijos su daugiau ar mažiau aiškiomis, nelygios formos ribomis. Oda infiltruota, tinsta, karšta liečiant, skausminga ir iškilusi ketera virš nepažeistų odos vietų. Eritemos erysipelos fone gali atsirasti susiliejančių paviršinių pūslelių su seroziniu eksudatu. Sunkesniais atvejais stebimi kraujavimai, kurių dydis svyruoja nuo mažų petechijų iki didelių kraujavimų su susiliejančių pūslelių, užpildytų seroziniu-hemoraginiu eksudatu, susidarymu; išsivysto blauzdos kamieninis limfangitas ir kirkšnies limfadenitas. Pagrindiniai šių komplikacijų gydymo metodai laikomi antibakteriniu gydymu (pusiau sintetiniais penicilinais, cefalosporinais ir kt.), tinkama vietine terapija ir fizioterapija (UV spinduliuotė). Rožės atsinaujinimas sukelia galūnės limfedemos vystymąsi. Siekiant išvengti rožės atsinaujinimo, būtina išgydyti opinį defektą (infekcijos vartus) ir kas mėnesį ilgai vartoti sintetinius penicilinus (retarpeną arba ekstenceliną 2,4 mln. TV).

Esant giliems, blogai drenuotiems opiniams defektams, dažnai išsivysto tokia sunki komplikacija kaip flegmona. Ligai lydi skausmo sindromo atsiradimas arba reikšmingas sustiprėjimas, stipri edema ir difuzinė hiperemija, aštrus skausmas palpacijos metu, kartais minkštųjų audinių svyravimai. Pastebimi sunkios intoksikacijos simptomai su karščiavimu, didele leukocitoze ir neutrofilija. Flegmona dažniausiai diagnozuojama pacientams, sergantiems diabetu ir osteomielitiniais pažeidimais. Išsivysčius flegmonai, nurodomas skubus pūlingo židinio chirurginis gydymas, taip pat antibakterinio ir infuzinio-detoksikacinio gydymo paskyrimas.

Anaerobinė klostridijų ir neklostridijų infekcija laikoma sunkiausia komplikacija. Dažniausiai ji pasireiškia galūnės išemijos fone, nepakankamai prižiūrint opos defektą, vietiškai tepant riebalais pagrįstus tepalus (Višnevskio tepalą ir kt.). Infekcija vystosi greitai, užima didelius galūnės plotus, išsivysto nekrozinis dermatocelulitas, fascitas ir miozitas, ją lydi ryški sisteminė uždegiminė reakcija ir sunkus sepsis. Pavėluota diagnozė ir vėlyvas hospitalizavimas lemia dažną galūnės netekimą ir didelį mirtingumą, siekiantį 50%.

Esant ilgalaikiam opiniam defektui, destruktyvus procesas gali išplisti į gilius minkštųjų audinių sluoksnius, išsivystant tendinitui, periostitui, kontaktiniam osteomielitui, pūlingam artritui, o tai labai apsunkina savarankiško lėtinės žaizdos gijimo galimybę.

Kraujavimas dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems lėtiniu venų nepakankamumu, dėl poodinės venos, esančios trofinės opos kraštuose arba apačioje, erozijos. Pasikartojantis kraujavimas dažnai pasireiškia pacientams, sergantiems piktybinėmis trofinėmis opomis arba esant piktybiniams odos ir minkštųjų audinių navikams. Kraujavimo netekimas gali būti didelis, net iki hemoraginio šoko išsivystymo. Esant pakankamai didelio indo erozijai ir aktyviam kraujavimui, kraujavimo vietą reikia susiūti arba indą perrišti išilgai. Tačiau daugeliu atvejų, norint užtikrinti tinkamą hemostazę, reikia uždėti spaudžiamąjį tvarstį hemostatine kempine, uždėti elastinį tvarstį ir pakelti galūnę. Hemostazė įmanoma flebosklerozinės terapijos pagalba.

Piktybinis navikas stebimas 1,6–3,5 % atvejų.

Piktybinio naviko predisponuojantys veiksniai yra ilgalaikė trofinė opa (dažniausiai daugiau nei 15–20 metų), dažni recidyvai, nepakankamas gydymas tepalais, kurių sudėtyje yra dirgiklių (Višnevskio tepalas, ichtiolo tepalas ir kt.), dažnas opos paviršiaus apšvitinimas ultravioletiniais ir lazerio spinduliais. Piktybinis navikas įtariamas, kai nėra teigiamos gijimo dinamikos, liga sparčiai progresuoja, atsiranda virš žaizdos iškilusių audinių pertekliaus, puvimo audinių irimo židinių, atsirandančių dėl nekrozės, nemalonaus kvapo išskyrų ir padidėjusio kraujavimo. Diagnozė patvirtinama atlikus įvairių įtartinų kraštų ir dugno sričių biopsiją.

Daugelis specialistų žaizdų miozės nelaiko komplikacija, be to, vabzdžių lervos specialiai naudojamos labai užterštų opų nekrektomijai atlikti. Šis metodas vadinamas biochirurgija. Tačiau vargu ar verta šį metodą laikyti rimta alternatyva efektyvesniems, pigesniems ir estetiškesniems šiuolaikiniams opų valymo metodams.

[ 2 ], [ 3 ]

Kaip atpažinti trofines opas?

Trofinė opa yra viena iš sunkiausių pagrindinės ligos komplikacijų, nuo kurios jos išsivysto. Pagrindinis diagnozės aspektas yra etiologijos nustatymas, kuris leidžia atlikti tinkamą etiotropinį ar patogenetinį gydymą.

Daugeliu atvejų būdingi klinikiniai simptomai leidžia nustatyti tikrąją darinio priežastį jau per pirmąjį paciento tyrimą. Diagnozė grindžiama anamnezės informacija, paciento ir odos pokyčių srities tyrimo rezultatais, instrumentinių ir laboratorinių tyrimų metodų duomenimis. Nustatant diagnozę, atsižvelgiama į klinikinius požymius ir vietinio pažeidimo ypatybes, būdingas konkrečiai patologijai. Taigi, opinio defekto nustatymas medialinio malleolio srityje, lydimas aplinkinės odos hiperpigmentacijos ir sukietėjimo, varikozės sindromo, su didele tikimybe rodo trofinės opos išsivystymą lėtinio veninio nepakankamumo fone. Opos atsiradimas ant pado paviršiaus pacientui, kurio odos jautrumas sutrikęs, leidžia pagrįstai įtarti neurotrofinę opos kilmę. Kai kuriais atvejais, ypač esant netipinei opinio pažeidimo eigai, taip pat siekiant išsiaiškinti pagrindinės ligos pobūdį, būtini instrumentiniai ir laboratoriniai diagnostikos metodai. Esant kraujagyslių (venų ir arterijų) pažeidimams, pagrindiniais diagnostiniais metodais laikomi ultragarsinė doplerografija ir dupleksinis skenavimas, osteomielitinių pažeidimų atveju – kaulų rentgenograma, o piktybinių navikų sukeltų pažeidimų atveju – citologiniai ir histologiniai metodai.

Ne mažiau svarbus yra paties opos defekto įvertinimas, išsamiai aprašant jo lokalizaciją, dydį, gylį, žaizdos proceso stadiją ir kitus parametrus, kurie gali būti būdingi pagrindinei ligai, atspindi gydymo dinamiką ir efektyvumą. Šiuo tikslu atliekamas vizualinis opos ir aplinkinių audinių įvertinimas, aprašant visus esamus pokyčius, naudojami planimetriniai metodai, fotografija ir skaitmeninė fotometrija.

Svarbūs veiksniai, lemiantys ligos sunkumą ir prognozę, yra opos dydis, defekto gylis, jo lokalizacija, aplinkinių audinių mikrocirkuliacijos pokyčių tūris ir sunkumas, infekcijos išsivystymas. Odos opos gylis ir plotas gali skirtis. Priklausomai nuo audinių pažeidimo gylio, susijusio su opiniu procesu, išskiriami:

• I laipsnis – paviršinė opa (erozija) dermoje;
• II laipsnis - opa, pasiekianti poodinį audinį;
• III laipsnis – opa, prasiskverbianti į fasciją arba besitęsianti iki subfascinių struktūrų (raumenų, sausgyslių, raiščių, kaulų), prasiskverbianti į sąnario kapsulės, sąnario ar vidaus organų ertmę.

Priklausomai nuo dydžio, yra:

• maža trofinė opa, plotas iki 5 cm2;
• vidutinis - nuo 5 iki 20 cm2;
• didelė trofinė opa - nuo 20 iki 50 cm2;
• platus (milžiniškas) – virš 50 cm2.

Opos defekto gijimo perspektyvos labai priklauso nuo kraujotakos sutrikimų sunkumo odoje aplink opą. Kai kuriais atvejais, net ir pašalinus pagrindines opos susidarymo priežastis, aplinkiniuose audiniuose išsivysto negrįžtami mikrocirkuliacijos sutrikimai, kurie nepalieka jokių galimybių savaiminiam odos defekto gijimui. Pagrindiniai mikrocirkuliacijos sutrikimų diagnozavimo metodai yra transkutaninio deguonies slėgio matavimas, lazerinė Doplerio srauto matavimas ir termometrija.

Visi opų defektai yra užkrėsti. Pūlinių opų atveju infekcinis veiksnys yra pagrindinis ligos kilmės veiksnys. I žaizdos proceso fazėje itin svarbus dinaminis uždegimą palaikančio infekcinio veiksnio įvertinimas, siekiant nustatyti bakterinius ar grybelinius patogenus ir parinkti tikslinį antibakterinį gydymą. Šiuo tikslu atliekama tepinėlio mikroskopija, leidžianti per trumpą laiką nustatyti mikrofloros sudėtį ir jos kiekį, jautrumą antibiotikams. Įtarus opos piktybiškumą ar jos piktybinį pobūdį, atliekamas histologinis biopsijų, paimtų iš įtartinų opos kraštų ir dugno sričių, tyrimas. Kiti diagnostiniai metodai naudojami pagal indikacijas arba nustatant retas opų susidarymo priežastis, kurioms reikia papildomų diagnostinių metodų.

Klinikinės trofinės opos diagnozės konstravimas turėtų atspindėti pagrindinės ligos požymius, jos komplikacijas pagal tarptautinę ligų klasifikaciją. Pavyzdžiui, apatinių galūnių potromboflebitinė liga, rekanalizuota forma, lėtinis venų nepakankamumas VI klasė, išplitusi trofinė opa, kairiojo blauzdos dermatitas; arba apatinių galūnių kraujagyslių obliteruojanti aterosklerozė, dešiniojo klubo-šlaunikaulio segmento užsikimšimas, lėtinis arterinis nepakankamumas IV laipsnis, pėdos nugarėlės trofinė opa; arba II tipo cukrinis diabetas, sunki eiga, dekompensacijos stadija, diabetinė nefropatija, retinopatija, diabetinės pėdos sindromas, neuropatinė forma, plantarinė trofinė opa, kairiojo pėdos celiulitas.

Trofinių opų diferencinė diagnostika

Atliekant diferencinę diagnostiką, reikia turėti omenyje, kad dauguma apatinių galūnių opų (80–95 %) yra veninės, arterinės, diabetinės arba mišrios. Kitos ligos turėtų būti įtariamos tik pašalinus pagrindines priežastis arba standartinio gydymo neefektyvumo atveju. Vienas iš pagrindinių diferencinės diagnostikos metodų yra apatinių galūnių arterijų pulsacijos nustatymas, kuris turi būti atliekamas visiems pacientams, sergantiems opiniais defektais.

Trofines opas reikia skirti nuo mazgelinio periarterito, mazgelinio vaskulito, piktybinių navikų (bazalinių ir plokščialąstelinio odos vėžio, odos limfomų), traumų, pragulų, gangreninės piodermijos ir kt.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Trofinių opų gydymas

Trofinių opų gydymas atliekamas atsižvelgiant į odos ligų terapijos principus. Varikozinių opų gydymui reikia gydyti pagrindinę ligą, atlikti flebektomiją arba kasdien dėvėti elastines kojines, veniniam slėgiui mažinti – pakelta kojų padėtis. Cinko-želatinos tvarstis dedamas kas savaitę. Dermatito, egzemos reiškinius būtina gydyti atsižvelgiant į odos patologinio proceso apraiškas, pašalinti nekrozinį audinį. Židinių infekcijos atveju skiriami plataus spektro antibiotikai. Taikoma odos transplantacija.

Išeminėms opoms gydyti rekomenduojami vaistai, gerinantys kraujotaką arterijose, gydoma arterinė hipertenzija. Radikaliam išgydymui naudojamos rekonstrukcinės arterijų operacijos.

Trofinės opos pacientui, sergančiam idiopatine progresuojančia odos atrofija.

Gydant trofines opas, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas vitaminų, antihistamininių vaistų ir biogeninių stimuliatorių vartojimui. Phlogenzym (2 kapsulės 3 kartus per dieną) įtraukimas žymiai padidina gydymo veiksmingumą.

Esant ilgalaikėms negyjančioms trofinėms opoms, rekomenduojama skirti kortikosteroidų per burną mažomis dozėmis (25–30 mg per parą). Plačiai taikomos fizioterapinės procedūros (helio-neono lazeris, UV spinduliuotė, cinko jonų galvanizacija, vietinės purvo vonios ir kt.), o išoriškai – audinių trofizmą gerinančios priemonės (solcoseryl, aktoveginas ir kt.), kurios skatina opų epitelizaciją.

Trofinių opų gydymas yra sudėtinga užduotis, kai kuriais atvejais sunkiai nuspėjami rezultatai. Daugelyje stebėjimų jos išlieka atsparios šiuolaikiniams sudėtingo chirurginio ir konservatyvaus gydymo metodams. Todėl pirmenybė turėtų būti teikiama ankstyvam pagrindinės ligos nustatymui ir tinkamam profilaktiniam gydymui, siekiant užkirsti kelią ligos progresavimui į pažengusias stadijas, dėl kurių susidaro opinis defektas.