Vaikų hematogeninė išplitusi plaučių tuberkuliozė

Šiuo metu dėl padidėjusio žmogaus organizmo atsparumo tuberkuliozei, plačiai paplitusios specifinės vakcinacijos ir BCG revakcinacijos bei laiku diagnozuotos pirminės tuberkuliozės infekcijos vaikystėje ir paauglystėje, hematogeninė išplitusi tuberkuliozė yra reta.

Sergant šia tuberkuliozės forma, įvairiuose organuose ir audiniuose atsiranda daug hematogeninės kilmės tuberkuliozės židinių. Būdinga židininių pokyčių plaučiuose simetrija, ilgalaikis ertmių nebuvimas plaučių audinyje ir didelis (palyginti su kitomis formomis) ekstrapulmoninių tuberkuliozės lokalizacijų dažnis. Prieš išplitusių tuberkuliozės formų vystymąsi prasideda pirminės tuberkuliozės infekcijos laikotarpis ir tuberkuliozės židinio proveržis į kraują, kartu jautrinant kraujagyslių sistemai. Ligos vystymuisi svarbus imuniteto sumažėjimas dėl nepalankių veiksnių (insoliacijos, nepakankamos mitybos, tarpinių infekcijų nėštumo metu ir kt.). Bakteremijos šaltinis sergant pirmine tuberkulioze, kaip taisyklė, yra intratorakaliniai limfmazgiai, iš kurių MBT per krūtinės limfos lataką patenka į jungo veną, dešinę širdies dalį, plaučių, o vėliau į sisteminę kraujotaką. A. I. Abrikosovas šį kelią pavadino limfohematogeniniu. Jei MBT patenka į sisteminę kraujotaką, susidaro sąlygos proceso generalizacijai, kai beveik visuose organuose ir audiniuose susidaro daugybiniai tuberkulioziniai gumbeliai. Mažiems vaikams liga dažnai pasireiškia generalizuotos miliarinės tuberkuliozės forma, kai kartu su plaučiais pažeidžiami ir kiti organai. Antrinių tuberkuliozės formų plitimo šaltinis gali būti plaučiai, kaulai, inkstai ir kiti organai.

Pagal klinikinių simptomų paplitimą ir ligos eigą skiriamos ūminės, poūmės ir lėtinės išplitusios tuberkuliozės formos. Ūminėms formoms priskiriama išplitusi tuberkuliozė ir ūminis tuberkuliozinis sepsis arba Landouzi tifobacilozė.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tuberkuliozinis sepsis

Tuberkuliozinė sepsis (vidurių šiltinės forma) prasideda ūmiai, su aukšta kūno temperatūra, dispepsiniais sutrikimais, vyksta greitai, kartais žaibiškai, ir per 10-20 dienų baigiasi mirtimi, išryškėjant bendram apsinuodijimui. Paciento mirties atveju visuose organuose aptinkami nedideli nekrozės židiniai su dideliu mikobakterijų kiekiu.

Ūminis išplitimas pasižymi tuo, kad visi organai yra apaugę mažais, sorų formos gumbeliais, turinčiais vienodą formą ir anatominę struktūrą. Histologiškai švieži židiniai daugiausia yra lobular-pneumoninio pobūdžio su kazeoziniais pokyčiais. Senesni produktyvūs gumbeliai susideda iš limfoidinių, epitelioidinių ir milžiniškų ląstelių, dažniausiai su nekroze centre.

Hematogeninės išplitusios tuberkuliozės simptomai vaikams

Liga prasideda staiga, kūno temperatūra iš karto pakyla iki 39–40 °C. Sutrinka miegas, dingsta apetitas, galimi dispepsiniai sutrikimai. Atsiranda sausas kosulys, kartais priepuolių forma. Vienas iš pastoviausių ir skausmingiausių paciento simptomų yra ryškus dusulys. Kvėpavimas paviršutiniškas, iki 50–70 per minutę. Veidas blyškus, aiškiai išreikšta cianozė, ypač lūpų ir skruostų. Dusulio ir cianozės neatitikimas, viena vertus, ir objektyvių plaučių pokyčių nebuvimas, kita vertus, visada turėtų kelti įtarimą dėl ūminės išplitusios tuberkuliozės. Bendra vaiko būklė sunki, pulsas dažnas, galimas delyras ir sąmonės drumstėjimas. Vaikų mitybos ir turgoro būklė žymiai sumažėja, nustatomas periferinis limfadenitas, apčiuopiamos šiek tiek padidėjusios kepenys ir blužnis. Kartais ant odos atsiranda rožinių bėrimų.

Hematogeninės išplitusios tuberkuliozės diagnozė vaikams

Plaučiuose girdimas dėžutės tipo perkusinis garsas, šiek tiek susilpnėjęs arba šiurkštus kvėpavimas ir daugybė mažų, drėgnų, subkrepitacinių karkalų, kurie geriausiai girdimi paravertebralinėse srityse. Skrepliuose MVT nenustatoma. Tuberkulino testai dažnai būna neigiami. Anamnezėje dažnai randama kontakto su tuberkulioze sergančiais pacientais požymių. Tikrasis ligos pobūdis, jei nebuvo atliktas rentgeno tyrimas, paaiškėja atsiradus smegenų dangalų simptomams arba nustatomas tik autopsijos metu. Kai procesas išplinta į smegenų dangalų membranas (meninginė forma), išryškėja seroziniam meningitui būdingi simptomai. Todėl pagal išplėstines indikacijas turėtų būti atliekama diagnostinė stuburo punkcija.

Rentgeno tyrimo metu ūminės išplitusios tuberkuliozės formos gali būti suskirstytos į grupes, priklausomai nuo tuberkuliozės židinių dydžio. Be miliarinių, yra vidutinio ir didelio židinio formos, o kartais nustatomos mišrios ūminės išplitimo formos su nevienodo dydžio tuberkuliozės židiniais. Didelio židinio ir mišri išplitimo formos ūminiais atvejais yra sudėtingų pirminės tuberkuliozės formų apraiškos. Jos dažnai turi sudėtingus formavimosi mechanizmus, apimančius limfohematogeninius ir bronchogeninius plitimo kelius. Pastarieji dažniau pasitaiko poūmės ar lėtinės eigos išplitimo atvejais. Rentgeno tyrimo metu pirmiausia nustatomas padidėjęs plaučių modelis ir papildomi uždegimo paveikto intersticinio audinio šešėliai, o vėliau – visiškas išplitimas išilgai kraujagyslių. Jų dydis, kaip taisyklė, yra ne didesnis kaip 2–3 mm ar net mažesnis. Jie perkeltine prasme lyginami su manų kruopomis arba smeigtuko galvute. Didžiausias židinių tankis nustatomas apatinėje ir vidurinėje plaučių dalyse. Svarbus požymis yra plaučių modelio išsekimas, galimi smulkūs tinklelio elementai. Tik dideli plaučių modelio kamienai prie šaknų atsekami ribotų fragmentų pavidalu, nepriklausomai nuo židinių dydžio. Mažų vaikų plaučių šaknys, kaip taisyklė, yra išsiplėtusios iš vienos ar abiejų pusių, jų išoriniai kontūrai neryškūs, struktūra sumažėjusi, o paauglių šaknys nepakitusios arba turi kalcifikacijų. Fibrozė nustatoma plaučiuose, kalcifikuoti židiniai – viršūnėse.

Lėtinės išplitusios tuberkuliozės požymiai yra šie:

• simetriškas pažeidimas, daugiausia viršutinių plaučių dalių;
• daugiausia kortikos ir pleuros branduolių pakitimai nugarinėje pusėje:
• polinkis į produktyvų pažeidimų pobūdį;
• smulkiosios retikulinės sklerozės vystymasis;
• mažas polinkis formuoti ertmes;
• emfizemos vystymasis;
• plonasienės simetriškos urvinės ertmės;
• dešinės širdies hipertrofija;
• proceso ekstrapulmoninių lokalizacijų buvimas.

Morfologinių pokyčių įvairovė lemia ir klinikinių simptomų įvairovę. Liga gali prasidėti ūmiai, gripo pavidalu. Tačiau dažniau liga progresuoja palaipsniui, subjektyvūs nusiskundimai nėra būdingi ir labai įvairūs. Nusiskundimų gausa atsiranda dėl įvairių autonominės ir endokrininės sistemų sutrikimų. Vaikai skundžiasi nuovargiu, galvos skausmais, širdies plakimu, krūtinės skausmu, apetito ir miego stoka, kosuliu, dažniausiai sausu, kartais su nedideliu kiekiu skreplių. Vaikas yra plonas, blyškus, irzlus, jam nuolat trūksta oro, kuris didėja atliekant bet kokį fizinį aktyvumą. Kūno temperatūra dažnai būna subfebrilinė, bet gali būti ir su karščiavimu. Tuberkulino testai teigiami, kartais hipererginiai. MBT nustatoma ne dažniau kaip 25 % atvejų ir tik periodiškai. Hemoptizė reta. Pradinėse ligos stadijose fiziniai pokyčiai plaučiuose yra labai menki. Jie didėja procesui progresuojant. Perkusinis garsas viršutinėse plaučių dalyse sutrumpėja, o apatinėse – dėžutės formos. Kvėpavimas netolygus, vietomis bronchinis ar šiurkštus, vietomis susilpnėjęs. Abiejose pusėse girdimi smulkūs drėgni karkalai, o susidarius ertmėms – vidutinio arba didelio burbuliuko. Leukocitozė yra vidutiniškai išreikšta, leukocitų formulė pasislenka į kairę, atsiranda limfopenija, monocitozė ir padidėja ESR. Sergant lėtine išplitusia tuberkulioze, procesas įgyja fibrozinės-kaverninės tuberkuliozės požymių, paūmėja pavasarį–rudenį ir baigiasi nepalankiai.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diferencinė diagnostika

Daugeliu atvejų išplitusios tuberkuliozės vaizdas yra gana tipiškas ir nesukelia jokių ypatingų sunkumų diagnozuojant. Tačiau vaikų praktikoje pasitaiko atvejų, kai išplitusią tuberkuliozę labai sunku atskirti nuo daugelio ligų: uždegiminės nespecifinės (žiedinės bronchopneumonijos, bronchiolito, cistinės cirozės).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Židininė pneumonija

Diferencinė diseminuotos tuberkuliozės diagnostika atliekama pirmiausia esant nespecifinei pneumonijai. Sergant pneumonija, tuberkulino reakcijos išlieka normos ribose arba tampa neigiamos. Įprastai židininei pneumonijai būdinga ūmesnė pradžia, sunkesnė bendra būklė ir ryškūs intoksikacijos simptomai. Plaučių fizinis tyrimas sergant pneumonija atskleidžia ryškesnius auskultacijos duomenis (palyginti su tuberkulioze). Hemogramos pokyčiams esant nespecifiniam uždegimui būdinga didelė leukocitozė, ryškus leukocitų formulės poslinkis į kairę ir didelė ESR. Židininiai pokyčiai viename plautyje rodo labiau nespecifinį procesą; sergant pneumonija, židininiai pokyčiai yra vidurinėje ir apatinėje plaučių dalyse, o viršūnės paprastai nepakinta. Sergant nespecifine pneumonija, židinių pobūdis rentgenogramoje yra daugmaž toks pat, jų dydis yra šiek tiek didesnis, palyginti su tuberkulioze, kontūrai yra neryškesni, jie nustatomi esant ryškiam intersticiniam uždegimui. Poūmės ir lėtinės diseminacijos metu dažnai aptinkami ertminiai dariniai plaučiuose. Nesudėtingos pneumonijos atveju židinio formos šešėliai įsigeria, nepalikdami jokių pėdsakų. Rentgenografinis vaizdas esant nespecifiniam uždegimui yra dinamiškesnis (palyginti su tuberkulioze). Laiku pradėjus gydymą, židinio formos šešėliai išnyksta per trumpą laiką (7–10 dienų). Sergant plaučių uždegimu, plaučių šaknys dažnai išsiplečia į abi puses reaktyviojo adenito keliu, jų kontūrai būna neryškūs. Tiriant skreplius pacientams, sergantiems poūmiu ir lėtiniu išplitimu, kai kuriais atvejais galima aptikti MBT.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Bronchiolitas

Bronchiolitas dažniausiai pasireiškia sergant ūminėmis kvėpavimo takų virusinėmis infekcijomis, tačiau jį gali sukelti ir kiti virusai. Bronchiolitas yra išplitęs mažiausių bronchų ir bronchiolių pažeidimas, dėl kurio išsivysto sunki kvėpavimo takų obstrukcija, dažniausiai kartu su reikšmingu kvėpavimo nepakankamumu. Bronchiolitas dažniausiai pasireiškia vaikams iki 2 metų pavasario ir žiemos mėnesiais protrūkių forma, sporadiniai atvejai registruojami visą šaltąjį metų laiką.

Skirtingai nuo ūminės išplitusios tuberkuliozės, bronchiolitą lydi kvėpavimo takų virusinė infekcija. Vaikų, sergančių bronchiolitu, kūno temperatūra dažnai nukrenta iki normalios po kelių dienų, o esant ūminei išplitimo formai, aukšta temperatūra išlieka ilgą laiką. Auskultuojant vaiko, sergančio bronchiolitu, plaučius, pastebimas gausus smulkių burbuliukų ir sausas švokštimas; radiologiškai matomi maži, kartais susiliejantys, lizdiniai infiltracijos plotai, daugiausia šaknų srityje ir žemiau. Jų patologinį anatominį pagrindą iš dalies sukuria fibrininiai-ląsteliniai kamščiai, kurie blokuoja broncholių spindį ir sukelia ribotą atelektazę, iš dalies lobuliniai-pneumoniniai pokyčiai, dažnai lydintys bronchiolitą. Taip pat galima broncholių sienelių ląstelinė infiltracija. Radiologiniai pokyčiai ir auskultacijos duomenys sergant bronchiolitu pasižymi ryškiu dinamiškumu.

[ 27 ], [ 28 ]

Cistinė fibrozė

Cistinė fibrozė yra autosominė recesyvinė liga. Jai būdinga cistinė kasos degeneracija, visiškas žarnyno, kvėpavimo takų ir kitų liaukų (prakaito, ašarų, seilių ir kt.) pažeidimas dėl jų šalinimo latakų užsikimšimo klampiu sekretu. Atliekant diferencinę diagnostiką su išplitusia tuberkulioze, būtina atsižvelgti į tai, kad vaikai, sergantys cistine fibroze, pradeda sirgti nuo pirmųjų gyvenimo mėnesių. Sergant plaučių ligos forma, mažiems vaikams atsiranda kosulys, jis gali būti panašus į kosulį su kokliušu arba turėti šiurkštų metalinį atspalvį. Dėl padidėjusio bronchų sekreto klampumo skreplius sunku atsikosėti, todėl kosulys dažnai baigiasi vėmimu. Panašus kosulio pobūdis išplitusiose tuberkuliozės formose nepastebėtas. Plaučiuose girdimi įvairūs šlapi ir sausi karkalai, kuriuos sukelia tiek bronchų obstrukcija, gleivės, pūliai, tiek infekcinis procesas. Lėtinės bronchopulmoninės patologijos reiškiniai nuolat progresuoja. Atsiranda dusulys, cianozė, plaučių ir širdies nepakankamumo simptomai, pirštų nagų falangų sustorėjimas. Rentgeno tyrimo metu, skirtingai nei išplitusios tuberkuliozės formos, cistinės fibrozės atveju pokyčių lokalizacija gali skirtis, procesas dažnai būna difuzinis. Dažniausiai nukenčia dešiniojo plaučių viršutinė skiltis. Dominuojantis bronchito vaizdas, pasireiškiantis paryškintu ir deformuotu modeliu su šiurkščiomis ląstelinėmis-linijinėmis struktūromis, gali būti heterogeninių vietinių (žiedinių) pokyčių formavimosi fonas.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]