Gimdos kaklelio vėžys

Gimdos kaklelio vėžys retai pasitaiko nepakitusio epitelio fone. Natūraliai prieš šią ligą yra displazija ir (arba) priešinvazinis vėžys. Gimdos kaklelio vėžys yra trečia iš labiausiai paplitusių piktybinių neoplazmų moterims visame pasaulyje, ir ji yra pagrindinė moterų mirties priežastis besivystančiose šalyse.

[1], [2], [3],

Epidemiologija

Nuo gimdos kaklelio vėžio miršta kiekvienais metais mažėja, tačiau besivystančiose šalyse liga ir toliau nulemia 46 000 moterų, kurių amžius 15-49 metai, ir kasmet maždaug 109 000 moterų sulaukia 50 ar daugiau metų.

[4], [5],

Priežastys gimdos kaklelio vėžys

Žmogaus papilomos virusas (ŽPV) yra pagrindinė gimdos kaklelio vėžio priežastis.

ŽPV yra heterogeniška virusų grupė, kuriai yra uždėta apvali dviguba DNR. Viruso geno 6 koduotos baltymai (E1, E2, E3, E4, E6, ir E7), kurios veikia kaip reguliuojančių baltymų, ir du neseniai atrasta baltymas (L1 ir L2), kurios sudaro virusinės kapsidę.

Iki šiol žinoma apie 115 skirtingų ŽPV genotipų. Daugiau kaip 90% visų atvejų visame pasaulyje gimdos kaklelio vėžys sukelia ŽPV, 16, 18 31, 33 35 45, 52 tipų 8,,,, ir 58. Trys tipai - 16, 18, ir 45 iki 94% atvejų išprovokuoti gimdos kaklelio adenokarcinoma .

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Rizikos veiksniai

• Papilomos viruso infekcijos rūšis ir trukmė.
• Silpnas imunitetas (pvz., Bloga mityba, imunosupresija ir ŽIV infekcija).
• Aplinkos veiksniai (pvz., Rūkymas ir vitaminų trūkumas).
• Prasta prieiga prie įprastos patikros.
• Pirmojo lytinio akto ankstyvojo amžiaus ir daug seksualinių partnerių.

Genetinis polinkis

Genetiniai pokyčiai keliose genų klasėse yra susiję su gimdos kaklelio vėžiu. Auglio nekrozės faktoriaus (TNF) dalyvauja ląstelių apoptozę inicijavimą, ir genai, TNFa-8,, TNFa-572,, TNFa-857,, TNFa-863 ir TNF-G 308A susijęs su didesniu. TP53 geno polimorfizmas yra susijęs su padidėjusia dažnio ŽPV infekcijos, kuri yra dažnai transformuota į gimdos kaklelio vėžio.

Chemokino receptoriaus 2 (CCR2) genas, kuris chromosomos 3p21 ir genas chromosomoje Fas 10q24.1 taip pat gali paveikti genetinį polinkį į gimdos kaklelio vėžio, galbūt kad imuninį atsaką į ŽPV.

Casp8 genas (taip pat žinomas kaip FLICE arba MCH5) turi polimorfizmą promotoriaus srityje, yra susijęs su gimdos kaklelio vėžio rizikos sumažėjimu.

[12], [13]

Simptomai gimdos kaklelio vėžys

Dažniausi gimdos kaklelio vėžio simptomai:

• Nenormalus kraujavimas iš makšties.
• Makšties diskomfortas.
• Nemalonus kvapas ir išmetimas iš makšties.
• Nugaros pūslė.

Preinvasive gimdos kaklelio vėžys (Ca situ) - patologija danga gimdos kaklelio epitelio visoje storio, kurios yra histologiniai požymiai vėžio, praradimas laminavimui ir poliariškumą jokiu invazijos į pagrindinės stromos. Ca in situ yra dinaminės pusiausvyros būklėje, tai yra "kompensuojamas" vėžys.

Pirmenybė lokalizuota preinvasive vėžys yra tarp sluoksniuotoji suragėjusių ir koloninės epitelio riba (jaunų moterų - sritis, išorės os, pre- ir menopauzės laikotarpiai - gimdos kaklelio kanalą). Atsižvelgiant į ląstelių struktūros ypatybes, išskiriamos dvi inkstų formos - diferencijuotos ir nediferencijuotos. Su diferencijuotos formos vėžiu ląstelės turi brendimo galimybę, nes nediferencijuotos formos epitelio sluoksnyje būdingas sluoksnių charakteristikų trūkumas.

Priešinvazinio gimdos kaklelio vėžio simptomai neturi specifinių požymių. Daugeliu atvejų yra apatinės pilvo skausmas, kraujavimas, dėmės iš lytinių organų.

Mikroinvasyvinis gimdos kaklelio vėžys yra palyginti kompensuota ir mažiau agresyvi naviko forma, kuri užima tarpinę epitelio ir invazinių vėžio formą.

Mikrokarcinoma, taip pat vėžys in situ, yra preklinikinė piktybinio proceso forma ir todėl neturi specifinių klinikinių požymių.

Pagrindiniai invazinio vėžio simptomai yra skausmas, kraujavimas, leukorėja. Stubos yra lokalizuotos kryžmens, nugaros, tiesiosios žarnos ir apatinės pilvo srityje. Su įprastine gimdos kaklelio vėžiu, turinčiu parametrinio audinio ir dubens limfmazgių pažeidimą, skausmas gali būti apšvitintas iki klubo.

Kraujavimas iš lytinių organų atsiranda dėl lengvai pažeistų naviko mažų kraujagyslių pažeidimo (prakaito metu, defekacijai, gravitacijos kitimas, makšties tyrimas)

Beli serozinis ar kraujo pobūdis, dažnai būdingas nemalonus kvapas; baltųjų išvaizda atsirado dėl limfinės kraujagyslių atsiradimo auglio navikoje.

Kai vėžys persikelia į šlapimo pūslę, pastebima dažna troškulys ir dažnas šlapinimasis. Šlapimtakio suspaudimas sukelia hidro- ir pionefrozės susidarymą, o ateityje - uremos vystymąsi. Kai pažeista tiesiosios žarnos navikas, atsiranda vidurių užkietėjimas, išmatose išsiskiria gleivės ir kraujas, susidaro vaginaliniai ir tiesiosios žarnos fistuliai.

[14], [15], [16], [17]

Etapai

• 0 etapas - priešinvazinis vėžys (Ca in situ).
• 1a stadija - navikas apsiriboja gimdos kakleliu ir invazija stromoje ne daugiau kaip 3 mm (auglio skersmuo ne didesnis kaip 1 cm) - mikroinvazinis vėžys
• 1b stadija - navikas apsiriboja gimdos kakleliu, kai invazija yra didesnė kaip 3 mm
• 2a stadija - vėžys infiltruoja makštį, neperleidžia jo apatinio trečiojo ir / arba plinta į gimdos kūną
• 2b stadija - vėžys infiltruoja parametrą vienoje ar abiejose pusėse, nenutraukdamas dubens sienos
• 3 etapas - vėžys infiltruoja apatinį trečdalį makšties ir / arba gimdos prieduose yra metastazių, nėra regioninių metastazių
• Žingsnis 3b - Vėžys infiltratai parametrus iš vienos arba abiejų pusių prie dubens sienos ir / arba metastazavęs į regioninių limfmazgių dubens ir hidronefrozės arba apibrėžtas ir ne funkcionuojančio inksto, šlapimtakių susiaurėjimas sukelia
• IVa stadija - vėžiniai daigai šlapimo pūslės ir (arba) tiesiosios žarnos
• IVb stadija - yra apibrėžtos tolimasis metastazės už dubens

TNM tarptautinė gimdos kaklelio vėžio klasifikacija (1989)

T - naviko būsena

• Tis - karcinoma in situ
• T1 - gimdos kaklelio vėžys, ribojamas gimdos
  • T1a - vėžys diagnozuojamas tik mikroskopiškai
    • T1a1 - minimalus invazija į stromą
    • Т1а2 - gylis <5 mm, horizontaliai <7 mm
  • T1b - navikas daugiau nei T1a2
• T2 - pasklinda į gimdą, bet be sienelių dubens arba apatinės trečiosios makšties
  • T2a - nekeičiant parametro
  • T2b - su parametro nugalėjimu
• T3 - apatinė trečioji makšties dalis yra pažeista ar pasklindusi į dubens sienelę, hidronofozę
  • T3a - pažeistas apatinis trečdalis makšties
  • T3b - pasklinda dubens sienelėje (hidronefrozė)
• T4 - pūslės, tiesiosios žarnos gleivinė, išplitusi už dubens

N - regioniniai limfmazgiai

• NX - nepakankami duomenys regioninių limfinių mazgų būklės įvertinimui
• N0 - nėra jokių regioninių limfmazgių metastazių požymių
• N1 - metastazės regioniniuose limfmazgiuose

M - tolimos metastazės

• Mx - nepakanka duomenų tolimų metastazių nustatymui
• M0 - nėra metastazių požymių
• M1 - yra atskiros metastazės

Diagnostika gimdos kaklelio vėžys

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Priešinvazinio gimdos kaklelio vėžio diagnozė

Pagrindiniai priešinvasyvinio vėžio diagnozavimo metodai yra kolposkopija, citologiniai ir histologiniai tyrimai.

• Kolposkopija. Preinvizinis vėžys pasižymi pokyčiais, atitinkančiais netipinį epitēlimą ir netipinius kraujagysles.
• Citologinis tyrimas. Esant vėžiui in situ, pasireiškia sunki displazija ir limfoidinė infiltracija su netipinėmis plokščiomis epitelio ląstelėmis.
• Histologinis tyrimas leidžia nustatyti netipinį epitēlimą, nepažeidžiant bazinės membranos vientisumo ir tuo būdu nustatant galutinę diagnozę.

[27], [28], [29], [30], [31]

Mikroinvizuojančio gimdos kaklelio vėžio diagnozė

• Kolposkopija. Kaklelio makšties dalis yra netipinio epitelio tipo pokyčiai.
• Citologinis tyrimas. Su mikrocarcinoma yra diagnozuota sunkios displazijos požymiai ir ląstelinio fono artika.
• Histologinis tyrimas. Mikro preparatų tyrimas atskleidžia bazinės membranos vientisumo pažeidimus, įvedimą į atskirų naviko ląstelių ir jų grupių sluoksnius; piktybinių elementų įpuolis neviršija 3 mm.

[32], [33], [34]

Invazinio gimdos kaklelio vėžio diagnozė

Kiaušintakio tikrinimas veidrodse. Pacientų tyrimas prasideda išnagrinėjus gimdos kaklelio veidrodžius. Siekiant užkirsti kelią žala organui, paveiktam naviko, gimdos kaklelis yra veikiamas naudojant šaukšto formos veidrodį ir pakelti. Egzozinėje vėžio formoje randama rausvos spalvos gumbų formacijos, kurios pilkos spalvos nekrozės sritys.

Endofitinei formai būdingas padidėjęs ir konservuojantis gimdos kaklelis, išopėjimas išorinio gerklės srityje.

Kolposkopija. Eksofitinėje vėžio formoje vizualizuojamos geltonai raudonos formacijos su aiškiai kontūriniais periferiniais indais, turinčiais kamščiatraukio formą. Endofiutinėje formoje navikas apibrėžiamas kaip nelygumų kraštų krateris ir kaklo dugnas, padengtas nekrozinėmis masėmis.

Šilero testas nėra specifinis gimdos kaklelio vėžio diagnostikai, nes tai leidžia išskirti įprastą ir patologiškai pakeistą gimdos kaklelio dalies makšties dalį.

Kolposomyroskopija padeda nustatyti ląstelių ir jų branduolių polimorfizmą su sutrikusia ląstelinių elementų struktūra. Citologinis tyrimas atskleidžia daugybę netipinių ląstelių.

Histologinis kaklo biopsijos tyrimas yra labai svarbus piktybinio proceso diagnozei. Patomorfologinio tyrimo tikslumas priklauso nuo studijų medžiagos gavimo metodo. Todėl biopsija turėtų būti atliekama tiksliai po kolposkopijos kontrolės.

Gimdos kaklelio vėžio metastazės ir jų diagnozė. Gimdos kaklelio vėžio metastazavimas vyksta daugiausia limfinės sistemos, paskutiniame ligos stadijoje vėžio limfos kelias gali būti derinamas su hematogenais. Chromolimfografija, išmatinė urografija, rektoskopija, kompiuterinė tomografija ir NMR spektroskopija yra naudojamos aptikti gimdos kaklelio vėžio metastazes.

[35],

Gydymas gimdos kaklelio vėžys

Gimdos kaklelio vėžio gydymas priklauso nuo ligos stadijos:

• 0 etapas: vėžys in situ (0 stadija) - vietinis gydymas, lazerinė abliacija, kryozirurgija, patologinės vietos pašalinimas; pirmenybė teikiama chirurginiam patologinės vietos šalinimui.
• IA1 etapas: pageidautinas gydymo būdas IA1 pakopoje yra operacija; bendra histerektomija, radikali histerektomija ir conizacija.
• IA2, IB ir IIA etapai: kombinuota nuotolinio spindulinio brachiterapija ir radikali histerektomija su dubens limfadenektomija pacientams, sergantiems IB stadija ar IIA liga; radikalų makšties trachektomija su dubens limfodiscieta.
• IIB, III ar IVA etapas: chemoterapija cisplatina ir apšvitinimas.
• IVB stadija ir vėžio recidyvas: paliatyvus individualus gydymas; Radioterapija naudojama kraujavimui sustabdyti ir skausmo intensyvumui sumažinti; Sisteminė chemoterapija naudojama daugeliui metastazių.

Priešinvazinis gimdos kaklelio vėžys

Pacientų, kuriems yra priešinvazinis gimdos kaklelio vėžys, gydymo pasirinkimo būdas yra kūgio elektrolizė. Radikalios chirurgijos indikacijos - gimdos išnykimas - yra:

1. amžius virš 50 metų;
2. lengvoji naviko lokalizacija gimdos kaklelio kanale;
3. bendras anaplastinis variantas su įaugimu į liauką;
4. Nebuvimas preparatuose, išimtuose ankstesnio metu, kai nėra auglio ląstelių;
5. neįmanoma plačiai iškirpti;
6. priešinvazinio vėžio derinys su kitomis lyties organų ligomis, reikalaujančiomis chirurginės intervencijos;
7. naviko atsinaujinimas.

Atsižvelgiant į kontraindikacijas prieš chirurginį gydymą, atliekamas intraaropatinis gama švitinimas.

Mikroinvizuojantis gimdos kaklelio vėžys

Mikrokrancinos gydymo pasirinkimo metodas yra ekstrafascialinis gimdos išnykimas, esant kontraindikacijų prieš chirurginę intervenciją - intracavitinė gimdos forma. Įvairių indikacijų kombinacija naudojama plataus profilio gydymui prieš invazinių vėžį:

1. jaunesnis nei 40 metų amžius;
2. ankstyvas stromos invazija (iki 1 mm);
3. naviko ląstelių nebuvimas biopsijos distalinėse srityse;
4. labai diferencijuota vėžio forma, apribota ektokerviksiu;
5. dinaminės, klinikinės, citologinės ir kolposkopinės kontrolės galimybė.

Invazinio gimdos kaklelio vėžio gydymas

• Žingsnis 1b - Kombinuotas gydymas dviejų variantų: nuotolinio arba ert- po išplėstas gimdos arba priedų pratęstas gimdos su vėlesnių nuotolinio gama-terapija. Atsiradus kontraindikacijoms į chirurginę intervenciją - kombinuota spindulinė terapija (nuotolinė ir intracavitacinė spinduliuotė).
• 2 etapas - daugeliu atvejų naudojamas radialinis metodas; chirurginis gydymas skiriamas tiems pacientams, kuriems negalima visiškai išgydyti spindulinės terapijos, o lokalizuoto naviko sklaidos laipsnis leidžia radikaliai chirurginei intervencijai.
• 3 etapas - spindulinis gydymas kartu su bendru stiprinimu ir detoksikacijos gydymu.
• 4 etapas - simptominis gydymas.

2014 m. Rugpjūčio mėn. FDA patvirtino bevacizumabą (Avastin) vėlyvosios (metastazavusios) gimdos kaklelio vėžio stadijos gydymui. Šis vaistas yra patvirtintas kombinuotoje chemoterapijoje su paklitakseliu ir cisplatina arba paklitakseliu ir topotekanu.

Prevencija

1. Sistemingas, moksliškai pagrįstas moterų pasisakymas už būtinybę periodiškai atlikti medicininius tyrimus ankstyvųjų navikų stadijų nustatymui.
2. Prevenciniai moterų tyrimai, pradedant nuo 30 metų, įskaitant citogeninius makšties tepinėlių tyrimus.
3. Klinikinis moterų, sergančių femtine gimdos kaklelio ligomis, tyrimas.

[36], [37], [38], [39],

Prognozė

Gimdos kaklelio vėžio prognozė yra individuali ir priklauso nuo naviko morfologinės struktūros ir piktybinio proceso paplitimo stadijos. Įgyvendinant tinkamas medicinines priemones, penkerių metų išgyvenamumas pacientams, turintiems mikrokarkinę, yra 80-90%, gimdos kaklelio vėžio stadijoje yra 75-80%, II stadijoje - 60%, III stadijoje - 35-40%.

Gydymas pacientams, sergantiems gimdos kaklelio vėžiu, kartu su nėštumu. Renkantis gydymo strategiją nėščioms moterims su gimdos kaklelio vėžiu, atsižvelgiama į tai, kad nėštumas stimuliuoja piktybinių ląstelių augimą.

Pirmojo nėštumo trimestro metu priešinvazinis vėžys yra jo nutraukimo požymis, privaloma kabių kanalo iškaulinimas ir paskesnė gimdos kaklelio konizacija; II ir III trimestrais nėštumas gali būti išlaikytas iki darbo laiko su dinamine colposkopine ir citologine kontrole.

I ir II stadijų vėžio I ir II trimestrais metu atliekamas platus išsiplėtusios gimdos su priedais, po to atliekamas spindulinis gydymas; Trečiąjį nėštumo trimestrą prieš gydymą prieš gimdos kaklelio vėžį turi cezario pjūvis.

Pacientams, sergantiems III stadijos vėžiu I ir II trimestruose, nutraukiamas nėštumas arba gimdos kūno amputacija, po to atliekama spindulinė terapija; trečiuoju nėštumo trimestru - cezario pjūviu, gimdos kūno amputacija, kombinuota spindulinė terapija.

[40], [41],