Šlapimo fistulė

Gimdos fistulė yra patologinis ryšys tarp šlapimo takų ir žarnyno.

Epidemiologija

JAV sergančiųjų sigmoidinės divertikuliozės atvejų naujų atvejų skaičius siekia 2%. Specializuoti medicinos centrai gamina aukštesnius skaičius. Storosios žarnos piktybiniai navikai yra 0,6% atvejų, kai susidaro urolitiazė.

Tuo tarpu pastaraisiais dešimtmečiais, pacientų, kurių inkstų ir žarnyno ureterovaginal žarnyno fistulių skaičius žymiai sumažėjo, dėl to, kad ankstyvam ir veiksmingam gydymui uždegiminių ligų, šlapimo takų. Remiantis V. S. Ryabinskio ir V. N. Stepanovą, tik šešiose (6,7%) devyniolikoje pacientų, sergančių uro-žarnyno fistulėmis, serga inkstų ir šlaplės žarnos fistuliai. Likę pacientai buvo diagnozuoti pūslelinės ir uretrekletinės fistulės. Moterų šlapimo fistulė moterims yra tris kartus retesnė nei vyrų, o tai paaiškinama dažnesnėmis ligomis ir žalojimu pastarojoje storoje žarnoje ir šlapime.

[1],

Priežastys urolito fistulė

Šlapimo fistulė gali būti įgimta ir įgimta. Įgimtos pūslelinės fistulės yra labai reti. Paprastai jie vyksta tarp tiesiosios žarnos ir vezikalinio trikampio plotas, kartais kartu su išangės atrezijos. Dažniausiai randami urolitai. Jie yra suskirstyti į poatrauminius ir spontaniškai atsirandančius (dėl įvairių patologinių sąlygų). Pirmoji priežastis yra laikomas vienu metu sužalojimas šlapimo takų ir žarnyno dėl jatrogeniniais žalos, spindulinės terapijos, ir chirurginių intervencijų (TROCAR epitsistostomiya, Turp ir šlapimo pūslės kaklo, TPE).

Spontaniškas mochekishechnye fistulės paprastai suformuota kaip įvairių uždegiminių procesų, auglių, svetimkūnių perforacijos žarnyno sienelių ir šlapimo pūslės rezultatas. Inkstų žarnyno fistulės paprastai atsiranda kaip uždegiminių rezultatas, įskaitant konkrečią, inkstų ligų, ir perinephric riebalų. Ureterovaginal žarnyno fistulės naudingai jatrogeninį pobūdį ir yra suformuotas su kartu žalos šlapimtakio ir žarnyno operacijų metu dėl pilvo organų ir šlapimo takų. Tokiu būdu pochechno- ureterovaginal ir žarnyno fistulės, paprastai atsiranda kaip uždegiminių ligų, inkstų ir šlapimo takų su antrinio dalyvaujant įvairiose proceso žarnos ir vezikouretalinio-žarnyno fistulės, rezultatas - dėl to, kad pirminė liga ir žarnyno žala dauginamosios į šlapimo pūslės.

Divertikulozė  ir lėtinis kolitas yra dažniausia entero-cistinių fistulių vystymosi priežastis. Dėl šių ligų 50-70% pacientų vidinė komunikacija tarp žarnyno ir šlapimo pūslės susidaro. 10% atvejų fistulas atsiranda dėl Krono ligos ir paprastai susidaro tarp šlapimo pūslės ir žarnų. Rečiau retai žarnyno ir vezikulinės anastomozės susidaro dėl Meckelian diverticulum, apendicito, urogenitalinės kokcidiomikozės ir dubens aktinomikozės.

Antrasis svarbiausias (20% atvejų) yra žarnyno fistulės fistulės - piktybinių navikų (dažniausiai kolorektalinis vėžys) susidarymo priežastis. Su šlapimo pūslės navikais labai retai pastebimas pūslelinės fistulių susidarymas, kurį galima paaiškinti ankstyvos ligos diagnozavimu.

Nuotolinė spindulinė terapija arba brachiterapija gali sukelti patologinius pranešimus tarp žarnyno ir šlapimo takų net kelerius metus. Aprašė fistulės atsiradimo kaip nuo radiacijos žalos ir žarnų perforacija su dubens absceso formavimo rezultatas sugedo į šlapimo pūslę. Yra daugybė leidinių, skirtų žarnyno cistinės fistulės susidarymui dėl svetimkūnių buvimo organizme. Pastarasis gali būti žarnyne (kaulų, dantų krapštuką, ir tt ..), pilvo (akmenys įstrigę jį iš tulžies pūslės metu laparoskopinės cholecistektomijos). šlapimo pūslė (ilgo organo kateterizacija). Urethrektalinių fistulių priežastis gali būti jatrogeninis pažeidimas šlaplės ir žarnų metu transuretracinės manipuliacijos metu.

Simptomai urolito fistulė

Skundai pacientams, sergantiems uro-žarnyno fistulėmis, dažniausiai atsiranda dėl šlapimo sistemos pokyčių. Kai pochechno- ir šlapimtakių trakto fistulės kamb urostaza fone yra skausmas juosmens, karščiavimas, šaltkrėtis. Pacientai, sergantys vezikouretalinio trakto fistulės pažymėti lengvas diskomfortas ar  pilvo skausmas, dažnas skausmingas šlapinimasis, Tenezmai. Pacientų šlapimas įgauna silpną kvapą. Temperatūros kilimo dėl ūmaus pielonefrito arba pūliniui mezhkishechnogo išankstinio formavimo vezikouretalinio-žarnyno fistulės.

Kai kuriais atvejais nėra specifinių žarnyno fistulės fistulių simptomų, o dvylikapirštės žarnos fistulės liga pasireiškia po pasikartojančios šlapimo takų infekcijos kaukės. Fekalurija ir pneumatūrija gali atsirasti atsitiktinai, todėl ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas anamnezės rinkimui. Pneumatūrija randama 60% pacientų, tačiau nelaikoma specifiniu šios ligos požymiu. Tai taip pat pastebima, kai atliekamas instrumentinis tyrimas, naudojant dują formuojančius mikroorganizmus (klostridijas), grybelius šlapimo pūslėje pacientams, sergantiems cukriniu diabetu. Pneumatūrija dažniau pasireiškia sigmoidės storosios žarnos ar Krono ligos divertikulioze nei žarnyno neoplazmos.

Su uretro-tiesiosios žarnos fistuliais pacientai skundžiasi pneumatūrija, žarnyno dujų išsiskyrimu iš išorinės šlaplės atidarymo už šlapinimosi. Fekalurija yra patologomoninis dvylikapirštės žarnos fistulės simptomas, pastebėtas 40% pacientų. Labai būdinga dvylikapirštės žarnos fistulės simptomams yra mažų, beformių išmatų dalelių išsiskyrimas su šlapimu. Turinio perdavimas daugeliu atvejų vyksta iš žarnyno į šlapimo pūslę, o ne atvirkščiai. Pacientai retai pastebi šlapimo susiliejimą žarnyno turinyje.

Kai kartu galinius šlaplės kritiką (HER blogai Road) su uretrorektalnym fistulės visai šlapime, ar dauguma ji gali tekėti į tiesiąją žarną, todėl pacientai šlapintis per jį, kaip tai atsitinka po transplantacijos šlapimtakių į riestinės gaubtinės žarnos. Kai pochechno- ir šlapimtakio ir žarnų fistulės šlapime nustatyti tulžies ir vienetų maisto priemaišų.

Dažnai  vidurių pūtimas, viduriavimas ar vidurių užkietėjimas. Kai kuriais atvejais stebimas kraujo mišinys išmatose. Klinikinis vaizdas daugiausiai priklauso nuo ligos, kuri sukėlė fistulę. Štai kodėl inkstų ir žarnyno fistuliai pasireiškia gleivinių pelio ir paranifrito požymiais. Geriamojo šlapimo srovė į žarnas gali būti kartu su viduriavimu, pykinimu ir vėmimu. Su fekalinės medžiagos patekimu į inkstus galima išskirti šlapimą su tulžies, maisto dalelių, dujų ir išmatų mišiniu.

Su išorine urokishechnom fistula aptinka odos atidarymo pastarasis. Per kurią šlapimo išskiriamas iš žarnyno turinį ir priemaišų dujas pilvo palpacijos pacientams, sergantiems divertikuliozė predelyayut kolito ir lėtinio skausmo išilgai riestinės gaubtinės žarnos. Kviestinio infiltrato formavimas ir jo nykimas kartu su pilvo ertmių simptomais. Ji yra įmanoma, siekiant nustatyti garso susidarymą pilvaplėvės ertmę, kuri taip pat yra būdinga Krono ligos ir piktybinių navikų.

Formos

Dėl lokalizacijos, urolitiazės fistulas yra suskirstytos į:

• inkstų ir žarnų;
• šlaplės-žarnyno;
• virškinimo trakto;
• uretro-rektalinė.

Atsižvelgiant į žinią per odos fistulę su išorine aplinka, išskiriami atvirieji ir uždarieji ilealiniai fistuliai.

[2], [3], [4], [5], [6]

Diagnostika urolito fistulė

Tiriant šlapimą, randama leukocitų, eritrocitų, bakterijų ir išmatų. Rekomenduojama atlikti anglies (po nurijimo) aptikimą šlapimo nuosėdose. Bakteriologinėje šlapimo analizėje dažniausiai pastebimas kelių rūšių mikroorganizmų, turinčių E. Coli dominavimą, augimas. Pacientams, kuriems yra onkologinių ligų, pastebėta anemija, ESR padidėjimas. Leukocitozė gali būti šlapimo takų infekcijos pasekmė - atsirandantis abscesas. Būtinai  biocheminio kraujo tyrimo  (kreatinino, elektrolitų ir kt.) Nustatymo biocheminius tyrimus .

Dvylikapirštės žarnos fistulės instrumentinė diagnozė

Ultragarso nepakankamai informatyvus, todėl jis nebuvo plačiai naudojamas diagnostikai urolitiazės.

Su išorine urofistulių fistuliu galima atlikti fistulografiją, kurioje pastebima kontrastinga žarnyno ir šlapimo takų fistula.

Atliekant tyrimą ir išmatinę urografiją, galite rasti akmenų ir svetimkūnių šlapimo takų arba žarnyno šviesoje, įvertinti inkstų funkciją ir viršutinio šlapimo takų toną. Kai pochechno- ir šlapimtakių trakto fistulės paveiktoje šalutinis dėmesį ectasia ir deformacijos kaušelių ir dubens, susilpnėjusi inkstų funkcija. Kai priimamojo Rentgenograma pūslės todėl nepatektų kontrastinės medžiagos į tiesiąją žarną ir riestinės gali nustatyti, kuris yra pastarosios (kai vezikouretalinio-žarnyno fistulės) kontūrus. Inkstų ir šlapimo pūslelinėse fistulėse retrogradinė ureteropielografija yra informatyvi.

Su retrogradine cistografija, kuri turi būti atliekama dviem projekcijomis ir švelniu šlapimo pūslės užpildymu, kontrastinę medžiagą galima aptikti žarnyne.

Kontrastinis CT yra labiausiai jautrus žarnos fistulės diagnostikos metodas, kuris turėtų būti įtrauktas į šios ligos tyrimo standartą.

MPT yra  efektyvus giluminių tarpinių fistulių diagnozei (naudojamas pagal indikacijas).

Rentgenokontrastinius žarnyno tyrimas yra ne visada įmanoma nustatyti mochekishechny fistulė, tačiau ji padeda diferencinę diagnozę divertikuliozė ir žarnyno auglių.

Įvedus spalvotą tirpalą į šlapimo pūslę pagerėja fistulės atidarymo vizualizacija naudojant sigmoidoskopiją ir kolonoskopiją. Su jų pagalba galite nustatyti žarnyno ligą, dėl kurios atsirado fistulė, pastarojo lokalizacija ir dydis, perifokalaus uždegimo laipsnis ir tikslinė biopsija.

Cistoskopija yra vienas iš labiausiai informatyvių tyrimų metodų, leidžiančių ne tik vizualiai nustatyti fistulės buvimą, bet ir atlikti biopsiją, kad pašalintų onkologinį procesą. 80-90% pacientų pasireiškia ribotos hiperemijos, papiliarinės arba pūsletinės pūslės gleivinės, gleivinės ar išmatų pokyčiai. Dėl gleivinės bulberinės edemos atsiradimo ne visada galima nustatyti svaigulį. Šiuo atveju patariama bandyti kateterizuoti ir kontrastuoti pastarąjį. Reikėtų prisiminti, kad fistulės dažniausiai yra pūslės viršūnės srityje.

Atsižvelgiant į tai, kad cistinė enterocutaneous fistulė (dažniausiai) rezultatas iš pirminių žarnyno ligas, diagnostikos procesą ir nustatyti gydymo strategiją turėtų dalyvauti gydytoją.

[7], [8]

Gydymas urolito fistulė

Konservatyvus gydymas inkstų ir šlapimo pūslės fistulėje yra neveiksmingas. Nuolatinis žarnyno turinio suvartojimas kartu su pielonefrito paūmėjimu prisideda prie jo gleivinių formų ir sepsio vystymosi, kuris laikomas ankstyvojo chirurginio gydymo požymiu.

Kai kuriais atvejais, patartina atlikti konservatyviai gydymą mažas vezikouretalinio trakto fistulės sukelia divertikuliozė iš riestinės gaubtinės ir Krono liga, susilpnėjusi, sunkios somatinės pacientams rengiantis operacijos. Priskirti sulfonamidus, metronidazolą, plačiojo spektro antibiotikus, gliukokortikoidus, merkaptopuriną ir kt.

Veiksminga intervencija, kurios tikslas - uždaryti dvylikapirštės žarnos fistulę ir pašalinti ligą, kuri sukėlė jo pagrindinį ir radikalią gydymo būdą.

Serotipinės fistulės operatyvinis gydymas

Radiologinis operacinis fistulių urolitiazės gydymas. Indikacijos - urolitic fistula. Standartinis chirurginio gydymo metodas yra vieno etapo arba daugiapakopė fistuloplastika, pašalinant patologinį fokusavimą, kuris sukėlė fistulę.

Daugiapakopė fistuloplastika susijusi su išankstiniu šlapimo ir išmatų išvedimu. Su inkstų ir dvylikapirštės žarnos fistulėmis gali prireikti išvalyti žarnų fokusą ir išleisti retroperitoninį audinį. Pažeidžiant urodinamiką reikia nefrostomijos. Daugelio stadijų intervencija, kurią pacientai lengviau toleruoja, sukelia mažiau pooperacinių komplikacijų.

Vienos pakopos operacija atliekama už uždegiminio proceso pablogėjimo (pyelonefritas, cistitas, kolitas) ir su konservuota inkstų, šlapimo takų ir žarnyno funkcija. Tai žymiai sutrumpina pacientų gydymo ir reabilitacijos sąlygas.

Vienkartinė operacija su inkstų ir žarnyno fistulėmis paprastai atliekama per juosmeninę prieigą. Pirma, inkstai yra atliekami (daugeliu atvejų parodyta nefrektomija), tada atliekamas kruopštus smegenų žarnos pašalinimas. Kitas etapas - operacija žarnyne, kurios tūris priklauso nuo pirminės ligos pobūdžio, paciento būklės ir fistulio atsivertimo lokalizacijos. Užbaikite operaciją, išleisdami retroperitoninį audinį.

Dažniausias chirurginis gydymas su žarnyno šlapimtakių fistuliais, turinčiais žarnų pažeidimą ir inkstų funkcijos netekimą, yra nefroureterektomija. Susižavėjęs žarnos atidarymas yra susiuvamas, rečiau sunaikinamas. Geriamoji inkstų funkcija atlieka organų taupymo operacijas: šlapimtakio rezekciją su šlapimtakio anastomozės sluoksniu, Boari operaciją ar žarnyno šlapimtakių plastą.

Vienos pakopos operacija su vėjarokinės poros fistulėmis atliekama per apatinę ir vidurinę peri-pilvo prieigą. Peržiūrint pilvo ertmę, nustatoma jo organų būklė, ypač jų būklė. Kurie dalyvauja formuojant fistulę. Kvailai ir akivaizdžiai sutelkia žarnyno kilpos, šlapimo pūslės sieną ir smailaus kūno plotą. Su papildoma operatyviai šuntavimo izoliavimo zonoje aplink pastarojo, ir tada autopsied šlapimo pūslės sienelės esant 1,5-2 cm atstumu nuo fistulės angų ir išilgai kranto plyšinę šlapimo pūslės yra atskirtas nuo konglomerato ir gaubtinės žarnos fistulės.

Jei reikia nustatyti žarnyno ir šlapimo pūslės ligos etiologiją, atlikite avarinę biopsiją ir patikrinkite šlapimo pūslę. Jei nėra kitų patologinių pokyčių, kuriuos reikia greitai ištaisyti. Siūlė jį sandariai su dviejų eilučių lūžus mazginis vikrilovym siūlės su nutekėjimo per šlaplę Foley kateteris. Daugeliu atvejų (išreikštas cistitas, IVO, hipotonija, Detrusor urinae ir kt.) Atliekama epicistostomija. Be to, operacija atliekama žarnyne, kurios tūris priklauso nuo aptiktos ligos ypatybių, patologinio proceso paplitimo laipsnio ir virškinamojo trakto būklės.

Kai šlapimo pūslė bendrauja su priedu, atliekama apendektomija. Pasirinkimo būdas, kai GJ fistulės žarnų rezekcija su žarnyno pralaidumas sumažinti "galas iki pabaigos" arba "vienas šalia kito". Pūslės šaknies fistulė, kurią sukelia žarnyno divertikulozė, reikalauja kruopštaus mobilizuoto žarnyno peržiūros, kad būtų galima aptikti sritis su divertikuliu. Kai divertikulas izoliuotas ribotą skyriuje žarnyne yra leidžiama ekscizijos fistulės per sveikų audinių siuvimo, kad riestinės gaubtinės žarnos skersine DIL vikrilo siuvimo defektą.

Kai reikia kelių divertikulilah, kad sukelti destruktyvių pokyčių į riestinės gaubtinės žarnos naviko formavimosi dolichosigma arba organų pakitimų būtina pašalinimo iš riestinės gaubtinės žarnos per sveiką audinių anastomozės sienos "iki galo" ir DIP nuolat mazgas vikrilo siūle.

Pilvo ertmė nusausinama silikono vamzdeliais ir sluoksniuota.

Atliekant kelių etapų operacija rekomenduojama ūminės ligos pradžią, uždegiminių infiltratų, didelis dubens abscesas, radiacija traumų, apsinuodijimo ir sunkių vėžiu sergantiems pacientams. Pirmajame etape būtina atlikti kolostomiją ir pašalinti šlapimą. Patobulinus bendrą paciento būklę (vidutiniškai 3-4 mėnesius), galima atlikti fistuloplastinę operaciją.

Chirurginis pacientų, kuriems yra didelė rizika, gydymas yra pilnas šlapimo pūslės nutekėjimas, naudojant Foley kateterį arba epicistostomiją. Išmatų skiedimas atliekamas taikant kolostomiją.

Prevencija

Galima išvengti šlapimo fistulės. Ši prevencija yra laiku diagnozuoti ir gydyti uždegimines ligas ir inkstų, šlapimo takų ir žarnų neoplazmą. Atliekant bendrus chirurginės intervencijos, pavyzdžiui, Turp ir šlapimo pūslės kaklo, radikalų prostatektomija, laparaskopinės, taip pat prostatos vėžio brachiterapijos turėtų įsiminti ir išvengti kartu šlaplės sienos traumos, šlapimo pūslės ir žarnyno galimybę.

[9], [10],

Prognozė

Dvylikapirštės žarnos fistulės prognozė priklauso nuo pirminės ligos, kuri sukėlė urolitiazės fistulę, sunkumą. Reikėtų pažymėti, kad spontaniškai gydant dvylikapirštės žarnos fistulę retai pastebima, todėl geros prognozės yra susijusios su savalaikiu ir kokybišku chirurginiu gydymu.

[11], [12], [13]