Strabizmas

Strabizmas (heterotropija) – tai vienos akies nukrypimas nuo bendro fiksacijos taško, lydimas binokulinio regėjimo sutrikimo. Ši liga pasireiškia ne tik kosmetinio defekto susidarymu, bet ir monokulinių bei binokulinių regėjimo funkcijų sutrikimu.

Žvairumas yra viena iš labiausiai paplitusių regos organų patologijos formų. Žvairumas nustatomas 1,5–2,5 % vaikų. Be kosmetinio defekto, kuris labai vargina psichologiškai, žvairumą lydi rimtas binokulinių funkcijų sutrikimas. Tai apsunkina regos veiklą ir riboja profesijos pasirinkimo galimybes.

[ 1 ], [ 2 ]

Strabizmo priežastys

Žvairumas yra polietiologinis. Jo atsiradimą gali sukelti ametropija (hipermetropija, trumparegystė, astigmatizmas), anizometropija (skirtinga abiejų akių refrakcija), netolygus akies judinamųjų raumenų tonusas, jų funkcijos sutrikimas, ligos, sukeliančios aklumą arba reikšmingą vienos akies regėjimo sumažėjimą, įgimti binokulinio regėjimo mechanizmo defektai. Visi šie veiksniai turi įtakos dar nesusiformavusiam ir nepakankamai stabiliam vaikų binokulinio fiksavimo mechanizmui, o nepalankių veiksnių (infekcinių ligų, streso, regos nuovargio) poveikis gali lemti žvairumo atsiradimą.

Strabizmo tipai ir simptomai

Yra du strabizmo tipai – gretutinis ir paralyžinis, kurie skiriasi tiek patogeneze, tiek klinikiniu vaizdu.

Esant įsivaizduojamam žvairumui, kampas tarp regos linijos ir akies optinės ašies yra 2–3° didesnis nei įprastai (normaliai kampas yra 3–4° ribose). Žvairumo įspūdį gali sukurti epikantas, vokų plyšio pločio ypatybės, neįprastai mažas arba didelis atstumas tarp abiejų akių vyzdžių. Korekcinių judesių nebuvimas ir binokulinio regėjimo buvimas patvirtina įsivaizduojamo žvairumo diagnozę, tokiu atveju gydymo nereikia.

Latentinis strabizmas (heteroforija) pasižymi taisyklinga abiejų atmerktų akių padėtimi, binokulinio regėjimo nebuvimu. Sergant latentiniu strabizmu, akis gali nukrypti į vidų, į išorę, aukštyn arba žemyn.

Idealus abiejų akių raumenų balansas vadinamas ortoforija. Heteroforija yra daug dažnesnė nei ortoforija. Heteroforiją galima nustatyti stebint koregavimo judesį ir atmetant binokulinio regėjimo sąlygas. Jei viena akis nukrypsta į vieną ar kitą pusę pagal heteroforijos tipą ir, atitraukus ranką, atlieka koregavimo judesį į priešingą pusę nei ta, į kurią ji buvo nukrypusi, tai rodo žvairumą, koreguojamą binokulinio regėjimo impulsu. Sergant ortoforija, akis lieka ramybės būsenoje. Įsivaizduojamas žvairumas, dauguma heteroforijos tipų nelaikomi akies motorinio aparato patologija. Tik tikrasis žvairumas yra patologija, kuri skirstoma į gretutinį ir paralyžinį.

Latentinis strabizmas arba heteroforija

Idealus abiejų akių raumenų balansas vadinamas ortoforija (iš graikų ortos – tiesus, taisyklingas). Šiuo atveju, net ir tada, kai akys yra atskirtos (pavyzdžiui, jas uždengus), išsaugoma simetriška jų padėtis ir abiakis regėjimas.

Dauguma (70–80 %) sveikų žmonių serga heteroforija (iš graikų k. heteros – kitas), arba paslėptu žvairumu. Sergant heteroforija, nėra idealios akies judinamųjų raumenų funkcijų pusiausvyros, tačiau simetriška akių padėtis išlieka dėl abiejų akių regos vaizdų binokulinio susiliejimo.

Heteroforiją gali sukelti anatominiai arba nerviniai veiksniai (akututės struktūros ypatumai, akies judinamųjų raumenų tonusas ir kt.). Heteroforijos diagnozė pagrįsta binokulinio regėjimo sąlygų pašalinimu.

Paprastas būdas nustatyti heteroforiją yra uždengimo testas. Pacientas abiem akimis užfiksuoja objektą (pieštuko galą, tyrėjo pirštą), tada gydytojas uždengia vieną akį ranka. Esant heteroforijai, uždengta akis nukrypsta vyraujančio raumens kryptimi: į vidų (esant ezoforijai) arba į išorę (esant egzoforijai). Jei ranka nuimama, ši akis dėl noro binokuliniam susiliejimui (kuris neįvyksta, kai uždengiama ranka) atliks korekcinį judesį į pradinę padėtį. Ortoforijos atveju simetriška akių padėtis išliks.

Esant heteroforijai, gydymo nereikia, tik jei ji labai ryški, gali pasireikšti binokulinė dekompensacija ir astenopija (skausmas akių srityje, virš antakių). Šiais atvejais regėjimui palengvinti skiriami akiniai (sferiniai arba prizminiai).

Netikras žvairumas

Dauguma žmonių turi nedidelį kampą (3–4°) tarp optinės ašies, einančios per ragenos centrą ir akies mazginį tašką, ir regos ašies, einančios nuo geltonosios dėmės centrinės duobės iki fiksacijos objekto – vadinamąjį gama kampą (y). Kai kuriais atvejais šis kampas siekia 7–8° ar daugiau. Apžiūrint tokius pacientus, šviesos atspindys nuo oftalmoskopo į rageną pasislenka iš jos centro į nosį ar smilkinį, todėl susidaro žvairumo įspūdis. Teisinga diagnozė gali būti nustatyta nustačius binokulinį regėjimą: esant įsivaizduojamam žvairumui, binokulinis regėjimas yra ir nereikalauja gydymo.

Kartu pasireiškiantis žvairumas

Gretutinis žvairumas yra patologija, pastebima daugiausia vaikystėje, dažniausiai besivystanti akies judesių sutrikimų forma, kuriai, be akies nukrypimo nuo bendro fiksacijos taško, būdingas binokulinio regėjimo sutrikimas. Jis nustatomas 1,5–2,5 % vaikų. Esant gretutiniam žvairumui, akies judesių raumenų funkcijos išlieka, viena akis fiksuos, kita – žvairuos.

Priklausomai nuo žvairuojančios akies nukrypimo krypties, skiriamas konvergentinis žvairumas (esotropija), divergentinis žvairumas (egzotropija) ir vertikalus žvairumas, kai viena akis nukrypsta aukštyn arba žemyn (hiper- ir hipotropija). Esant akies torsiniams poslinkiams (vertikalaus meridiano pakrypimas link nosies ar smilkinio), kalbame apie ciklotropiją (ex- ir inciklotropiją). Taip pat galimas kombinuotas žvairumas.

Iš visų kartu pasireiškiančių strabizmo tipų dažniausiai stebimi konvergentiniai (70–80 % atvejų) ir divergentiniai (15–20 %). Vertikalūs ir torsioniniai nukrypimai dažniausiai stebimi esant paretiniam ir paralyžiniam strabizmui.

Priklausomai nuo akies nukrypimo pobūdžio, skiriamas vienpusis, t. y. monolateralinis, žvairumas, kai viena akis nuolat žvairuoja, ir alteratyvus, kai viena akis, tada kita, žvairuoja pakaitomis.

Priklausomai nuo akomodacijos dalyvavimo laipsnio žvairumo atsiradime, skiriamas akomodacijos, dalinai akomodacijos ir neakomodacijos žvairumas. Akomodacijos impulsas padidėja esant toliaregystės ir sumažėja esant trumparegystės. Paprastai yra tam tikras ryšys tarp akomodacijos ir konvergencijos, ir šios funkcijos atliekamos vienu metu. Sergant žvairumu, jų santykiai yra sutrikdyti. Padidėjęs akomodacijos impulsas sergant toliaregystės, dažniausiai pastebimas vaikystėje, sustiprina konvergencijos stimulą ir sukelia didelį konvergentinio žvairumo dažnį.

Kartu pasireiškiantis žvairumas

Akomodacinis strabizmas

Akomodacinis strabizmas (dažniau nei 15 % pacientų) pasižymi tuo, kad deviacija (akies nukrypimas) pašalinama optiškai koreguojant ametropiją, t. y. nuolat nešiojant akinius. Tokiu atveju dažnai atsistato binokulinis regėjimas ir pacientams nereikia chirurginio gydymo. Esant neakomodaciniam strabizmui, akinių nešiojimas deviacijos nepašalina ir gydymas būtinai turi apimti chirurginę intervenciją. Esant daliniam akomodaciniam strabizmui, akinių nešiojimas sumažina, bet visiškai nepašalina deviacijos.

Strabizmas taip pat gali būti nuolatinis arba periodinis, kai nukrypimų buvimas kaitaliojasi su simetriška akių padėtimi.

Kartu pasireiškiantis žvairumas pasireiškia šiais jutimo sutrikimais: sumažėjęs regėjimo aštrumas, ekscentrinė fiksacija, funkcinė skotomija, diplopija, asimetrinis binokulinis regėjimas (nenormalus tinklainės atitikimas) ir sutrikęs regėjimas gylyje.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Strabizmo gydymas

Strabizmo gydymas apima akinių, pleoptinių korsetų, ortopedinių įdėklų ir chirurginės intervencijos į akių judinamuosius raumenis skyrimą.

Žvairumo atveju akiniai skiriami refrakcijos klaidai koreguoti. Tai pagerina regėjimą, daro didelę įtaką akių padėčiai, normalizuoja akomodacijos ir konvergencijos santykį bei sudaro sąlygas binokulinio regėjimo vystymuisi. Akiniai skiriami remiantis objektyviais refrakcijos nustatymo duomenimis, esant medikamentiniam akomodacijos atsipalaidavimui (atropino lašinimui). Vėliau, akiai augant ir refrakcijai keičiantis link emmetropijos, korekcinių lęšių stiprumas turėtų mažėti, o galiausiai akinių nešiojimas gali būti visiškai nutrauktas.

Esant konvergentiniam žvairumui, beveik 70 % vaikų turi toliaregystę. Ji visiškai koreguojama 0,5–1 D nuolaida blakstieninio raumens tonusui. 60 % vaikų, sergančių divergentiniu žvairumu, išsivysto trumparegystė. Tokiais atvejais skiriama visiška trumparegystės korekcija.

Strabizmas - gydymas

Strabizmo gydymas chirurginiu būdu

Žvairumui pašalinti naudojamos dviejų tipų operacijos: raumenų veiklos stiprinimas ir silpninimas. Operacijos, stiprinančios raumenų veiklą, apima rezekciją – raumens sutrumpinimą išpjaunant jo dalį prisitvirtinimo prie odenos vietoje ir prisiuvant jį atgal į šią vietą. Iš operacijų, silpninančių raumenų veiklą, dažniausia yra recesija – raumens, perpjauto prisitvirtinimo vietoje, perkėlimas atgal (intervencijose į tiesiuosius raumenis) arba į priekį (intervencijose į įstrižinius raumenis), prisiuvant jį prie odenos.

Optimalus amžius operacijai atlikti esant kartu pasireiškiančiam strabizmui turėtų būti laikomas 3–5 metais, kai ametropijos optinės korekcijos neefektyvumas jau yra gana aiškus ir aktyvius ortopedinius pratimus galima atlikti prieš ir po operacijos.

Chirurginės intervencijos tipas, rezekcijos ar recesijos dydis parenkami priklausomai nuo žvairumo tipo ir kampo. Daugeliu atvejų reikia griebtis kombinuotų operacijų (pavyzdžiui, recesija ir rezekcija vienu metu), intervencijų į abi akis (esant pakaitiniam žvairumui) ir chirurginės žvairumo korekcijos keliais etapais. Jei po pirmojo operacijos etapo lieka likęs žvairumo kampas, antrasis operacijos etapas atliekamas po 6–8 mėnesių.

Pooperaciniu laikotarpiu tęsiamas pleopto-ortoptinis gydymas, kuriuo siekiama atkurti ir sustiprinti binokulinį regėjimą, naudojant aukščiau išvardytus metodus.

Strabizmas - operacija