Vaikų atopinis dermatitas

Atopinis dermatitas vaikams (atopinė egzema, atopinės egzemos / dermatito sindromas) yra lėtinė alerginė uždegiminė odos liga, pasireiškianti niežuliu, su amžiumi susijusia bėrimų morfologija ir stadijomis.

Liga paprastai prasideda ankstyvoje vaikystėje, gali tęstis arba pasikartoti suaugus ir labai pablogina paciento ir jo šeimos narių gyvenimo kokybę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Atopinis dermatitas pasitaiko visose šalyse, abiejų lyčių ir skirtingose amžiaus grupėse. Įvairių epidemiologinių tyrimų duomenimis, sergamumas svyruoja nuo 6,0 iki 25,0 atvejo 1000 gyventojų (Hanifin J., 2002). Remiantis septintojo dešimtmečio pradžioje atliktais tyrimais, atopinio dermatito paplitimas buvo ne didesnis kaip 3 % (Ellis C. ir kt., 2003). Šiuo metu atopinio dermatito paplitimas JAV vaikų populiacijoje pasiekė 17,2 %, Europoje – 15,6 %, o Japonijoje – 24 %, o tai rodo nuolatinį atopinio dermatito paplitimo didėjimą per pastaruosius tris dešimtmečius.

Standartizuoto epidemiologinio tyrimo ISAAC (Tarptautinis astmos ir alergijos tyrimas vaikystėje) duomenimis, atopinio dermatito simptomų paplitimas svyravo nuo 6,2 % iki 15,5 %.

Alerginių ligų struktūroje atopinis dermatitas vaikams yra ankstyviausia ir dažniausia atopijos apraiška ir aptinkama 80–85 % mažų vaikų, sergančių alergija, o pastaraisiais metais pastebima tendencija, kad atopinis dermatitas tampa sunkesnis, keičiantis jo patomorfozei.

• Nemažai daliai vaikų liga yra lėtinė iki brendimo.
• Ankstesnis pasireiškimas (47% atvejų atopinis dermatitas vaikams pasireiškia iškart po gimimo arba per pirmuosius 2 gyvenimo mėnesius).
• Tam tikra ligos simptomų evoliucija, plečiantis odos pažeidimų plotui, padažnėjus sunkioms formoms ir didėjant pacientų, sergančių atopiniu dermatitu, kurio eiga nuolat pasikartoja ir yra atspari tradiciniam gydymui, skaičiui.

Be to, atopinis dermatitas vaikams yra pirmoji „atopinio žygio“ apraiška ir reikšmingas bronchų astmos išsivystymo rizikos veiksnys, nes epikutaninė jautrinimas, atsirandantis sergant atopiniu dermatitu, yra lydimas ne tik vietinio odos uždegimo, bet ir sisteminio imuninio atsako, apimančio įvairias kvėpavimo takų dalis.

Genetiniai tyrimai parodė, kad atopinis dermatitas išsivysto 82 % vaikų, jei abu tėvai serga alergijomis (jis daugiausia pasireiškia pirmaisiais vaiko gyvenimo metais); 59 % – jei atopiniu dermatitu serga tik vienas iš tėvų, o kitas – alergine kvėpavimo takų liga, 56 % – jei alergijomis serga tik vienas iš tėvų, 42 % – jei atopijos apraiškų turi pirmos eilės giminaičiai.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Priežastys atopinio dermatito vaikui

Atopinis dermatitas vaikams dažniausiai išsivysto asmenims, turintiems paveldimą polinkį, ir dažnai derinamas su kitomis alerginės patologijos formomis, tokiomis kaip bronchinė astma, alerginis rinitas, alerginis konjunktyvitas ir maisto alergijos.

[ 11 ]

Simptomai atopinio dermatito vaikui

Skiriami ligos vystymosi etapai, fazės ir periodai, klinikinės formos priklausomai nuo amžiaus, taip pat atsižvelgiama į atopinio dermatito paplitimą, eigos sunkumą bei klinikinius ir etiologinius variantus vaikams.

Odos proceso paplitimas

Paplitimas vertinamas procentais pagal pažeisto paviršiaus plotą (devynių taisyklė). Procesas turėtų būti laikomas ribotu, jei pažeidimai neviršija 5% paviršiaus ir yra lokalizuoti vienoje iš sričių (plaštakų nugarėlėse, riešo sąnariuose, alkūnės linkiuose ar pakinklio duobėje ir kt.). Už pažeidimų ribų oda paprastai nepakinta. Niežulys yra vidutinio stiprumo, retais priepuoliais.

Procesas laikomas išplitusiu, kai pažeistos vietos užima daugiau nei 5%, bet mažiau nei 15% paviršiaus, o odos bėrimai lokalizuojasi dviejose ar daugiau sričių (kaklo srityje su perėjimu į dilbių, riešų ir plaštakų odą ir kt.) ir plinta į gretimas galūnių, krūtinės ir nugaros sritis. Už pažeidimų ribų oda sausa, žemiškai pilko atspalvio, dažnai su sėlenų ar smulkių plokštelių lupimusi. Niežėjimas intensyvus.

Difuzinis atopinis dermatitas vaikams yra sunkiausia ligos forma, kuriai būdingi beveik viso odos paviršiaus pažeidimai (išskyrus delnus ir nosies ir lūpų trikampį). Patologinis procesas apima pilvo, kirkšnies ir sėdmenų raukšlių odą. Niežulys gali būti toks intensyvus, kad pats pacientas gali nulupti odą.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ligos sunkumas

Vaikams atopinis dermatitas skirstomas į tris sunkumo laipsnius: lengvą, vidutinio sunkumo ir sunkų.

Lengvam laipsniui būdinga nedidelė hiperemija, eksudacija ir lupimasis, pavieniai papulovezikuliniai elementai, lengvas odos niežėjimas, limfmazgių padidėjimas iki žirnio dydžio. Paūmėjimų dažnis yra 1-2 kartus per metus. Remisijos trukmė yra 6-8 mėnesiai.

Vaikams, sergantiems vidutinio sunkumo atopiniu dermatitu, atsiranda daugybinių pažeidimų su ryškia eksudacija, infiltracija ar lichenifikacija; odoje pastebimi išbėrimai, hemoraginės šašai. Niežulys vidutinio sunkumo arba stiprus. Limfmazgiai padidėję iki lazdyno riešuto ar pupelės dydžio. Paūmėjimų dažnis – 3–4 kartus per metus. Remisijos trukmė – 2–3 mėnesiai.

Sunkią eigą lydi platūs pažeidimai su ryškia eksudacija, nuolatine infiltracija ir lichenifikacija, giliais linijiniais įtrūkimais ir erozijomis. Niežulys stiprus, „pulsuojantis“ arba nuolatinis. Beveik visos limfmazgių grupės yra padidėjusios iki lazdyno ar graikinio riešuto dydžio. Paūmėjimų dažnis yra 5 ar daugiau kartų per metus. Remisija trumpalaikė – nuo 1 iki 1,5 mėnesio ir, kaip taisyklė, nepilna. Labai sunkiais atvejais liga gali tęstis be remisijų, dažnai paūmėjant.

Atopinio dermatito sunkumas vaikams vertinamas naudojant SCORAD sistemą, kurioje atsižvelgiama į odos proceso paplitimą, klinikinių apraiškų intensyvumą ir subjektyvius simptomus.

Subjektyvius simptomus galima patikimai įvertinti vyresniems nei 7 metų vaikams, jei tėvai ir pacientas supranta vertinimo principą.

Klinikiniai ir etiologiniai atopinio dermatito variantai vaikams

Klinikiniai ir etiologiniai atopinio dermatito variantai vaikams skiriami remiantis anamneze, klinikinės eigos ypatybėmis ir alergologinio tyrimo rezultatais. Sukėlusio alergeno nustatymas leidžia suprasti ligos vystymosi modelius konkrečiam vaikui ir imtis tinkamų eliminavimo priemonių.

Odos bėrimai, atsirandantys dėl maisto alergijų, yra susiję su produktų, kuriems vaikas yra jautresnis (karvės pienas, javai, kiaušiniai ir kt.), vartojimu. Teigiama klinikinė dinamika paprastai pasireiškia pirmosiomis dienomis po eliminacinės dietos paskyrimo.

Erkių jautrumo atveju ligai būdinga sunki, nuolat pasikartojanti eiga, ištisus metus trunkantys paūmėjimai ir padidėjęs odos niežėjimas naktį. Būklės pagerėjimas stebimas nutraukus kontaktą su namų dulkių erkutėmis: pakeitus gyvenamąją vietą arba guldžius į ligoninę. Eliminacinė dieta nesukelia ryškaus poveikio.

Esant grybelinei sensibilizacijai, atopinio dermatito paūmėjimai vaikams siejami su maisto produktų, užterštų grybelių sporomis, arba produktų, kurių gamybos procese naudojami pelėsiniai grybai, vartojimu. Paūmėjimus taip pat skatina drėgmė, pelėsių buvimas gyvenamosiose patalpose ir antibiotikų skyrimas. Grybelio sensibilizacijai būdinga sunki eiga, paūmėjimai pasireiškia rudenį ir žiemą.

Žiedadulkių jautrinimas sukelia ligos paūmėjimą medžių, javų ar piktžolių žydėjimo įkarštyje; tačiau tai taip pat galima pastebėti vartojant maisto alergenus, turinčius bendrų antigeninių determinantų su medžių žiedadulkėmis (vadinamoji kryžminė alergija). Sezoniniai atopinio dermatito paūmėjimai dažniausiai derinami su klasikinėmis šienligės apraiškomis (laringotracheitu, rinokonjunktyviniu sindromu, bronchinės astmos paūmėjimais), tačiau gali pasireikšti ir atskirai.

Kai kuriais atvejais atopinio dermatito atsiradimą vaikams sukelia epidermio sensibilizacija.Tokiais atvejais ligą paūmina vaiko sąlytis su naminiais gyvūnais ar gaminiais iš gyvūnų vilnos ir dažnai derinama su alerginiu rinitu.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad „gryni“ grybelių, erkių ir žiedadulkių jautrinimo variantai yra reti. Paprastai kalbame apie vyraujantį vieno ar kito tipo alergeno vaidmenį.

[ 18 ]

Etapai

Atopinio dermatito klasifikaciją, pagrįstą SCORAD (atopinio dermatito vertinimo balais) diagnostikos sistema pagal TLK-10, parengė vaikų specialistų darbo grupė, ir ji pateikta Nacionalinėje mokslinėje ir praktinėje vaikų atopinio dermatito programoje.

Darbinė atopinio dermatito klasifikacija vaikams

Ligos vystymosi etapai, laikotarpiai ir fazės	Klinikinės formos priklausomai nuo amžiaus	Paplitimas	Srovės stiprumas	Klinikiniai etiologiniai variantai
Pradinis etapas. Ryškių pokyčių stadija (paūmėjimo laikotarpis): ūminė fazė; lėtinė fazė. Remisijos etapas: nepilnas (subūminis laikotarpis); Visiškas. Klinikinis pasveikimas	Kūdikis . Vaikai. Paaugliai.	Ribotas . Plačiai paplitęs . Išplitęs.	Lengvas. Vidutinis. Sunkus. Sunkus.	Vyraujant šiems veiksniams: maistui, erkėms, grybeliams, žiedadulkėms, alergijoms ir kt.

Skiriami šie ligos vystymosi etapai:

1. pradinis;
2. ryškių pokyčių stadija;
3. remisijos stadija;
4. Klinikinio atsigavimo etapas.

Pradinė stadija paprastai išsivysto pirmaisiais gyvenimo metais. Dažniausi ankstyvieji odos pažeidimų simptomai yra skruostų odos hiperemija ir patinimas su nedideliu lupimusi. Tuo pačiu metu gali atsirasti gneisas (seborėjinės žvynelės aplink didįjį momenėlį, antakius ir už ausų), „pieno plutelė“ (crusta lacteal, ribota skruostų hiperemija su gelsvai rudomis plutelėmis, panašiomis į keptą pieną), trumpalaikė eritema ant skruostų ir sėdmenų.

Ryškių pokyčių stadija arba paūmėjimo laikotarpis. Šiuo laikotarpiu atopinio dermatito klinikinės formos daugiausia priklauso nuo vaiko amžiaus. Beveik visada paūmėjimo laikotarpis eina per ūminę ir lėtinę vystymosi fazes. Pagrindinis ūminės ligos fazės simptomas yra mikrovezikuliacija, po kurios atsiranda šašai ir lupimasis tam tikra seka: eritema -> papulės -> pūslelės -> erozijos -> šašai -> lupimasis. Lėtinę atopinio dermatito fazę rodo lichenifikacijos atsiradimas (odos sausumas, sustorėjimas ir struktūros sustiprėjimas), o odos pokyčių seka yra tokia: papulės -> lupimasis -> išbėrimai -> lichenifikacija. Tačiau kai kuriems pacientams tipinės klinikinių simptomų kaitos gali nebūti.

Remisijos laikotarpis, arba poūmė stadija, pasižymi klinikinių ligos simptomų išnykimu (visiška remisija) arba sumažėjimu (nepilna remisija). Remisija gali trukti nuo kelių savaičių ir mėnesių iki 5–7 metų ar ilgiau, o sunkiais atvejais liga gali tęstis be remisijos ir kartotis visą gyvenimą.

Klinikinis pasveikimas yra atopinio dermatito klinikinių simptomų nebuvimas 3–7 metus (šiandien šiuo klausimu nėra vieningo požiūrio).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Formos

Klinikiniai atopinio dermatito simptomai vaikams labai priklauso nuo paciento amžiaus, todėl išskiriamos trys ligos formos:

1. infantilus, būdingas vaikams iki 3 metų;
2. vaikų - 3–12 metų vaikams;
3. paauglys, pastebėtas 12–18 metų paaugliams.

Suaugusiųjų forma dažniausiai identifikuojama su difuziniu neurodermatitu, nors ji gali būti stebima ir vaikams. Kiekvienas amžiaus laikotarpis turi savo klinikinius ir morfologinius odos pokyčių požymius.

Amžius	Būdingi elementai	Būdinga lokalizacija
3–6 mėnesiai	Eriteminiai elementai ant skruostų pieno plutelės pavidalu (crusta lacteal), serozinės papulės ir mikropūslelės, erozijos serozinio „šulinio“ pavidalu (spongiozė). Vėliau – lupimasis (parakeratozė).	Skruostai, kakta, galūnių tiesiamieji paviršiai, galvos oda, ausys
6–18 mėnesių	Edema, hiperemija, eksudacija	Gleivinės: nosis, akys, vulva, apyvarpė, virškinamasis traktas, kvėpavimo takai ir šlapimo takai
1,5–3 metai	Strofulus (susiliejusios papulės). Odos sustorėjimas ir sausumas, įprasto modelio sustiprėjimas – lichenifikacija (kerpės).	Galūnių lenkiamieji paviršiai (dažniausiai alkūnės ir pakinklio duobė, rečiau kaklo, pėdos, riešo šoninis paviršius)
Vyresniems nei 3–5 metų	Neurodermatito, ichtiozės formavimasis	Galūnių lenkiamieji paviršiai

Kūdikio forma

Būdingi šios formos požymiai yra odos hiperemija ir patinimas, mikropūslelės ir mikropapulės, ryškus eksudavimas. Odos pokyčių dinamika yra tokia: eksudacija -> serozinės „šulinės“ -> šašelių lupimasis -> įtrūkimai. Dažniausiai židiniai lokalizuojasi veide (išskyrus nosies ir lūpų trikampį), viršutinių ir apatinių galūnių tiesiamajame (išoriniame) paviršiuje, rečiau – alkūnių linkiuose, pakinklio duobėje, riešuose, sėdmenyse, liemenyje. Odos niežėjimas gali būti labai intensyvus net kūdikiams. Daugumai pacientų pasireiškia raudonasis arba mišrus dermografizmas.

[ 23 ], [ 24 ]

Vaikų uniforma

Būdinga odos hiperemija/eritema ir patinimas, gali atsirasti kerpėjimo vietų; papulės, plokštelės, erozijos, įbrėžimai, šašai, įtrūkimai (ypač skausmingi, kai jie yra ant delnų, pirštų ir padų). Oda sausa, su daugybe mažų ir didelių plokštelinių (branzinoidinių) žvynelių. Odos pokyčiai daugiausia lokalizuojasi ant rankų ir kojų lenkiamųjų (vidinių) paviršių, plaštakų nugarėlių, kaklo priekinio šoninio paviršiaus, alkūnių raukšlėse ir pakinklio duobėje. Dažnai stebima vokų hiperpigmentacija (dėl kasymosi) ir būdinga odos raukšlė po apatiniu voku (Denier-Morgan linija). Vaikus vargina įvairaus intensyvumo niežulys, dėl kurio susidaro užburtas ratas: niežulys -> kasymasis -> bėrimas -> niežulys. Daugumai vaikų būdingas baltas arba mišrus dermografizmas.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Paauglystės forma

Būdingos didelės, šiek tiek blizgios lichenoidinės papulės, ryški lichenifikacija, daugybiniai įbrėžimai ir hemoraginiai šašai pažeidimuose, kurie lokalizuojasi ant veido (aplink akis ir burnos srityje), kaklo (iškirptės formos), alkūnių linkių, aplink riešus ir ant rankų nugarėlių, po keliais. Pastebimas stiprus niežulys, miego sutrikimai, neurozinės reakcijos. Paprastai nustatomas nuolatinis baltas dermografizmas.

Reikėtų pažymėti, kad nepaisant tam tikros amžiaus sekos (fazės), kai keičiasi klinikinis ir morfologinis vaizdas, kiekvienam konkrečiam pacientui tam tikros atopinio dermatito formos individualūs požymiai gali skirtis ir pasireikšti skirtingais deriniais. Tai priklauso tiek nuo konstitucinių individo savybių, tiek nuo sukeliančių veiksnių poveikio pobūdžio. 

Diagnostika atopinio dermatito vaikui

Atopinio dermatito diagnozė vaikams paprastai yra nesudėtinga ir pagrįsta klinikiniu ligos vaizdu: tipiška odos bėrimų lokalizacija ir morfologija, niežulys, nuolatinė pasikartojanti eiga. Tačiau šiuo metu nėra vieningos ir visuotinai pripažintos standartizuotos atopinio dermatito diagnozavimo sistemos.

Remdamasi J. M. Hanifino ir G. Rajkos (1980) kriterijais, Atopinio dermatito darbo grupė (AAAI) sukūrė atopinio dermatito diagnozavimo algoritmą (JAV, 1989), kuriame nustatyti privalomi ir papildomi kriterijai, pagal kuriuos diagnozei nustatyti reikalingi trys ar daugiau privalomų ir trys ar daugiau papildomų požymių. Mūsų šalyje šis algoritmas nerado plataus taikymo.

Rusijos nacionalinėje vaikų atopinio dermatito programoje klinikinėje praktikoje diagnozei rekomenduojami šie požymiai.

Vaikų atopinio dermatito diagnostikos algoritmas [Atopinio dermatito darbo grupė (AAAI), JAV, 1989]

Privalomi kriterijai

Papildomi kriterijai

Odos niežėjimas. Tipinė odos bėrimų morfologija ir lokalizacija (vaikams egzeminiai odos bėrimai, lokalizuoti ant veido ir galūnių tiesiamųjų paviršių; suaugusiesiems – lichenifikacija ir įbrėžimai galūnių lenkiamuosiuose paviršiuose). Lėtinė recidyvuojanti eiga. Atopija anamnezėje arba paveldimas polinkis į atopiją.

Kserozė (sausa oda). Delnų ichtiozė. Momentinė reakcija į odos tyrimus su alergenais. Odos proceso lokalizacija ant delnų ir pėdų. Cheilitas. Spenelių egzema. Jautrumas infekciniams odos pažeidimams, susijusiems su ląstelinio imuniteto sutrikimais. Ligos pradžia ankstyvoje vaikystėje. Eritroderma. Pasikartojantis konjunktyvitas. Denier-Morgan linija (papildoma raukšlė po apatiniu voku). Keratokonusas (kūginė ragenos iškyša). Priekinė subkapsulinė katarakta. Įtrūkimai už ausų. Didelis IgE kiekis kraujo serume.

Diagnostikos tyrimo metodai

• Alergijos istorijos rinkimas.
• Fizinė apžiūra.
• Specifinė alergologinė diagnostika.
• Pilnas kraujo tyrimas.

Alergologinės anamnezės rinkimas turi savo ypatumų ir reikalauja iš gydytojo įgūdžių, kantrybės bei takto. Ypatingą dėmesį reikėtų atkreipti į:

• šeimos polinkis į atopiją, alergines reakcijas;
• motinos mitybai nėštumo ir žindymo laikotarpiu, labai alergiškų maisto produktų vartojimas;
• tėvų darbo pobūdis (darbas maisto ir kvepalų pramonėje, su cheminiais reagentais ir kt.);
• dėl naujų maisto produktų įtraukimo į vaiko mitybą laiko ir jų ryšio su odos bėrimais;
• apie odos apraiškų pobūdį ir jų ryšį su vaistų vartojimu, žydinčiais medžiais (žolelėmis), bendravimu su gyvūnais, buvimu knygų apsuptyje ir kt.;
• dėl paūmėjimų sezoniškumo;
• dėl kitų alerginių simptomų (akių vokų niežėjimas, čiaudulys, ašarojimas, kosulys, astmos priepuoliai ir kt.);
• dėl gretutinių virškinamojo trakto, inkstų, ENT organų ir nervų sistemos ligų;
• reakcijos į profilaktines vakcinacijas;
• dėl gyvenimo sąlygų (padidėjęs kambario sausumas ar drėgmė, netvarka su minkštais baldais, knygomis, gyvūnų, paukščių, žuvų, gėlių ir kt. buvimas);
• apie gydymo veiksmingumą;
• pagerinti vaiko būklę ne namuose, hospitalizacijos metu, keičiant klimatą ar gyvenamąją vietą.

Kruopščiai surinkta anamnezė padeda nustatyti diagnozę, taip pat išsiaiškinti ligos etiologiją: labiausiai tikėtiną (-us) sukėlėją (-us) alergeną (-us), svarbius veiksnius.

Fizinė apžiūra

Apžiūros metu įvertinama vaiko išvaizda, bendra būklė ir savijauta; nustatomas odos bėrimų pobūdis, morfologija ir lokalizacija, pažeidimo plotas. Didelę reikšmę turi odos spalva ir jos drėgmės/sausumo laipsnis tam tikrose vietose, dermografizmas (raudona, balta ar mišri), audinių turgoras ir kt.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Specifinė alergologinė diagnostika

Alergologinei būklei įvertinti ir nustatyti konkretaus alergeno priežastinį vaidmenį ligos vystymesi naudojami šie metodai:

• ne paūmėjimo metu – atliekant odos tyrimus in vivo, naudojant skarifikaciją arba dūrio testą (mikrodūrį epidermyje);
• paūmėjimo atveju (taip pat sunkios ar nuolat recidyvuojančios eigos atveju) – laboratoriniai diagnostiniai metodai bendrojo ir specifinio IgE kiekiui kraujo serume nustatyti (ELISA, RIST, RAST ir kt.). Atliekami provokaciniai testai su alergenais vaikams.
• tik alergologų specialių indikacijų atveju dėl sunkių sisteminių reakcijų rizikos. Eliminacinė provokacinė dieta yra įprastas maisto alergijų diagnozavimo metodas.

Norint nustatyti gretutines patologijas, atliekamas laboratorinių, funkcinių ir instrumentinių tyrimų rinkinys, kurio pasirinkimas kiekvienam pacientui nustatomas individualiai.

Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai

Klinikinis kraujo tyrimas (nespecifinis požymis gali būti eozinofilijos buvimas. Odos infekcinio proceso atveju galima neutrofilinė leukocitozė).

Bendrojo IgE koncentracijos nustatymas kraujo serume (mažas bendrojo IgE kiekis nerodo atopijos nebuvimo ir nėra kriterijus, leidžiantis atmesti atopinio dermatito diagnozę).

Odos mėginiai su alergenais (dūrio mėginiai, skarifikaciniai odos mėginiai) atliekami alergologo ir atskleidžia IgE sukeltas alergines reakcijas. Jie atliekami nesant ūminių atopinio dermatito apraiškų pacientui. Antihistamininių vaistų, triciklių antidepresantų ir neuroleptikų vartojimas sumažina odos receptorių jautrumą ir gali sukelti klaidingai neigiamus rezultatus, todėl šių vaistų vartojimą reikia nutraukti atitinkamai 72 valandas ir 5 dienas iki numatomos tyrimo datos.

Eliminacinės dietos ir provokacinio testo su maisto alergenais skyrimą paprastai atlieka tik specialistai gydytojai (alergologai) specializuotuose skyriuose ar kabinetuose, kad nustatytų maisto alergijas, ypač grūdams ir karvės pienui.

In vitro diagnostika taip pat atliekama alergologo siuntimu ir apima alergenui specifinių antikūnų prieš IgE nustatymą kraujo serume, kuris yra pageidautinas pacientams:

• su plačiai paplitusiomis atopinio dermatito odos apraiškomis;
• jei neįmanoma nutraukti antihistamininių vaistų, triciklinių antidepresantų, neuroleptikų vartojimo;
• su abejotinais odos tyrimų rezultatais arba nesant koreliacijos tarp klinikinių apraiškų ir odos tyrimų rezultatų;
• atliekant odos tyrimus, yra didelė anafilaksinių reakcijų į konkretų alergeną rizika;
• kūdikiams;
• nesant alergenų odos tyrimams ir esant alergenų in vitro diagnostikai.

Atopinio dermatito diagnostiniai kriterijai

Pagrindiniai kriterijai

• Niežtinti oda.
• Tipinė bėrimų morfologija ir jų lokalizacija:
• vaikai pirmaisiais gyvenimo metais - eritema, papulės, mikropūslelės, lokalizuotos ant veido ir galūnių ekstensorinių paviršių;
• vyresniems vaikams – papulės, galūnių lenkiamųjų paviršių simetriškų sričių lichenifikacija.
• Ankstyvas pirmųjų simptomų pasireiškimas.
• Lėtinis recidyvuojantis kursas.
• Paveldima atopijos našta.

Papildomi kriterijai (padeda įtarti atopinį dermatitą, bet yra nespecifiniai).

• Kserozė (sausa oda).
• Momentinės padidėjusio jautrumo reakcijos, kai atliekami tyrimai su alergenais.
• Delnų hiperlinijiškumas ir modelio intensyvėjimas („atopiniai“ delnai).
• Nuolatinis baltas dermografizmas.
• Spenelių egzema.
• Pasikartojantis konjunktyvitas.
• Išilginė suborbitinė raukšlė (Denny-Morgan linija).
• Periorbitalinė hiperpigmentacija.
• Keratokonusas (kūginė ragenos iškilimas jos centre).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diferencialinė diagnostika

Atopinio dermatito diferencinė diagnozė vaikams atliekama su ligomis, kurioms būdingi fenotipiškai panašūs odos pokyčiai:

• seborėjinis dermatitas;
• kontaktinis dermatitas;
• niežai;
• mikrobinė egzema;
• rožinė kerpė;
• imunodeficito ligos;
• paveldimi triptofano metabolizmo sutrikimai.

Sergant seborėjiniu dermatitu, nėra paveldimo polinkio į atopiją, nenustatyta jokio ryšio su tam tikrų alergenų poveikiu. Odos pokyčiai lokalizuojasi galvos odoje, kur, esant hiperemijai ir infiltracijai, atsiranda riebalinių, riebalinių žvynelių sankaupos, dengiančios galvą šašelių pavidalu; tie patys elementai gali būti ir ant antakių, už ausų. Natūraliose liemens ir galūnių odos raukšlėse stebima hiperemija, o periferijoje atsiranda dėmėtų papulinių elementų, padengtų žvyneliais. Niežulys yra vidutinio stiprumo arba jo visai nėra.

Kontaktinis dermatitas yra susijęs su vietinėmis odos reakcijomis į įvairius dirgiklius. Sąlyčio su atitinkamais veiksniais vietose atsiranda eritema, stipri jungiamojo audinio edema, dilgėlinė arba pūsleliniai (retai pūsliniai) bėrimai. Odos pokyčiai apsiriboja tomis odos sritimis, kur įvyko sąlytis (pvz., „vystyklų“ dermatitas).

Niežai yra užkrečiama liga, priklausanti dermatozoonozių grupei (ją sukelia niežų erkė Sarcoptes scabiei), dėl kurios diagnostinių klaidų pasitaiko daugiausia. Niežams būdingi poriniai pūslelių ir papulių elementai, niežų „pranašumai“, įbrėžimai, erozijos, serozinės-hemoraginės šašai. Kasantis atsiranda linijiniai bėrimai pailgų ir šiek tiek išsikišusių balkšvai rausvų keterų pavidalu su pūslėmis arba šašais viename gale. Bėrimai dažniausiai lokalizuojasi tarpupirščių raukšlėse, galūnių lenkiamuosiuose paviršiuose, kirkšnies ir pilvo srityje, delnuose ir paduose. Mažiems vaikams bėrimai dažnai būna ant nugaros ir pažastų.

Mikrobinė (skaitinė) egzema dažniau stebima vyresniems vaikams ir ją sukelia jautrinimas mikrobų antigenams (dažniausiai streptokokams arba stafilokokams). Ant odos susidaro būdingi eritemos židiniai su aiškiai apibrėžtomis ribomis ir dantytais kraštais, tamsiai raudonos spalvos. Vėliau židiniuose atsiranda gausus šlapiavimas, kurio paviršiuje susidaro šašai. Serozinių „šulinių“ ir erozijų nėra. Pažeidimai asimetriškai išsidėstę blauzdų priekiniame paviršiuje, pėdų nugarėlėje, bambos srityje. Niežulys yra vidutinio stiprumo, galimas deginimo pojūtis ir skausmas bėrimo vietose. Svarbu atsižvelgti į duomenis apie lėtinės infekcijos židinių buvimą.

Rožinė kerpė priklauso infekcinių eritemų grupei ir dažniausiai pasireiškia ūminių kvėpavimo takų infekcijų fone, retai pasitaiko mažiems vaikams. Odos pokyčiams būdingos apvalios, 0,5–2 cm skersmens rausvos dėmės, esančios palei Langerio „įtempimo“ linijas ant liemens ir galūnių. Dėmių centre nustatomos sausos, sulankstytos žvyneliai, įrėmintos raudonu kraštu palei periferiją. Odos niežėjimas yra labai ryškus. Rožinė kerpė atsiranda cikliškai, paūmėjimai pasireiškia pavasarį ir rudenį.

Wiskott-Aldrich sindromas pasireiškia ankstyvoje vaikystėje ir jam būdinga simptomų triada: trombocitopenija, atopinis dermatitas, pasikartojančios virškinimo trakto ir kvėpavimo takų infekcijos. Ligos pagrindas yra pirminis kombinuotas imunodeficitas, kai vyrauja humoralinio imuniteto komponento pažeidimas, B limfocitų populiacijos sumažėjimas (CD19+).

Hiperimunoglobulinemija E (Jobo sindromas) yra klinikinis sindromas, kuriam būdingas didelis bendrojo IgE kiekis, atopinis dermatitas ir pasikartojančios infekcijos. Liga prasideda ankstyvame amžiuje, kai atsiranda bėrimų, kurie lokalizacija ir morfologiniais požymiais yra identiški atopiniam dermatitui. Su amžiumi odos pokyčių evoliucija yra panaši į atopinio dermatito, išskyrus sąnarių srities pažeidimus. Dažnai išsivysto poodiniai abscesai, pūlinis otitas, pneumonija, odos ir gleivinių kandidozė. Kraujyje pastebimas didelis bendrojo IgE kiekis. Būdinga T limfocitų (CD3+) raiška ir sumažėjusi B limfocitų (CD19+) gamyba, padidėjęs CD3+/CD19+ santykis. Kraujyje nustatoma leukocitozė, padidėjęs ESR ir sumažėjęs fagocitų indeksas.

Paveldimi triptofano metabolizmo sutrikimai yra ligų grupė, kurią sukelia genetiniai fermentų, dalyvaujančių jo metabolizme, defektai. Ligos prasideda ankstyvoje vaikystėje ir joms būdingi odos pokyčiai, panašūs į atopinį dermatitą morfologija ir lokalizacija, kartais stebima seborėja. Klinikinių apraiškų amžiaus dinamika taip pat vyksta panašiai kaip ir atopinio dermatito. Įvairaus sunkumo niežulys. Odos bėrimus pablogina saulė (fotodermatozė). Dažnai išsivysto neurologiniai sutrikimai (smegenėlių ataksija, sumažėjęs intelektas ir kt.), reaktyvusis pankreatitas, žarnyno malabsorbcijos sindromas. Kraujyje pastebima eozinofilija, didelis bendrojo IgE kiekis, bendros T limfocitų (CD3+) ir citotoksinių T limfocitų (CD8+) populiacijos disbalansas, CD3+/CD8+ santykio sumažėjimas. Diferencinei diagnozei atliekama aminorūgščių chromatografija šlapime ir kraujyje, nustatomas kinureninių ir ksantureninių rūgščių kiekis.

Nors atopinio dermatito diagnostika ir diagnozė vaikams nėra sudėtinga, maždaug trečdaliui vaikų pasireiškia pseudoalerginės reakcijos, prisidengiančios liga. Tokiais atvejais kartais tik laikas gali padėti galutinį tašką diagnozėje.

Pseudoalerginės reakcijos yra reakcijos, kurių vystymesi dalyvauja tikrųjų alerginių reakcijų tarpininkai (histaminas, leukotrienai, komplemento aktyvacijos produktai ir kt.), tačiau imuninė fazė nedalyvauja. Šių reakcijų atsiradimą gali sukelti:

• masinis histamino ir kitų biologiškai aktyvių medžiagų, sukeliančių iš putliųjų ląstelių ir bazofilų iš anksto suformuotų mediatorių išsiskyrimą, išsiskyrimas, įskaitant vaistines medžiagas (poliaminus, dekstraną, antibiotikus, fermentų preparatus ir kt.), produktus, turinčius didelį jautrinimo potencialą, ir kt.;
• pirmojo komplemento komponento trūkumas ir neimunologinė komplemento aktyvacija alternatyviu properdino keliu (C kelias), kurį aktyvuoja bakterijų lipo- ir polisacharidai ir kuris yra svarbiausias antiinfekcinės gynybos mechanizmas. Šį kelią taip pat gali „suveikti“ vaistai, kai kurie endogeniškai susidarę fermentai (tripsinas, plazminas, kallikreinas);
• polinesočiųjų riebalų rūgščių (PNRR), dažniausiai arachidono rūgšties, metabolizmo sutrikimas. Skausmą malšinantys vaistai (acetilsalicilo rūgštis ir jos dariniai) gali slopinti ciklooksigenazės aktyvumą ir pakeisti PNRR metabolizmo pusiausvyrą leukotrienų ekspresijos link, o tai kliniškai pasireiškia edema, bronchų spazmu, odos bėrimais, tokiais kaip dilgėlinė ir kt.;
• tarpininkų inaktyvavimo ir pašalinimo iš organizmo procesų sutrikimas: sutrikus hepatobiliarinės sistemos, virškinamojo trakto, inkstų, nervų sistemos funkcijai, esant medžiagų apykaitos ligoms (vadinamajai ląstelių membranų patologijai).

Gydymas atopinio dermatito vaikui

Kompleksinis atopinio dermatito gydymas vaikams turėtų būti nukreiptas į alerginio odos uždegimo slopinimą, sukeliančių veiksnių poveikio mažinimą ir apimti dietos terapiją, aplinkos kontrolės priemones, sisteminių ir vietinių vaistų vartojimą, reabilitaciją, nemedikamentinius metodus, psichologinę pagalbą. Gydymo sėkmę taip pat lemia gretutinių ligų pašalinimas.

Aplinkos sąlygų stebėjimas

Taikomų priemonių pobūdis labai priklauso nuo padidėjusio jautrumo tam tikriems aeroalergenams (namų dulkėms, epidermio alergenams, pelėsių grybams, augalų žiedadulkėms ir kt.) nustatymo. Būtina visiškai pašalinti arba sumažinti kontaktą su išvardytais veiksniais (reguliarus drėgnas patalpų valymas, minimalus minkštų baldų ir knygų kiekis vaiko aplinkoje, speciali patalynė ir dažnas jos keitimas, televizoriaus ar kompiuterio nebuvimas kambaryje, kuriame yra pacientas, ir kt.).

Taip pat svarbu numatyti nespecifinių veiksnių, galinčių išprovokuoti ligos paūmėjimą arba palaikyti jos lėtinę eigą (stresą, intensyvų fizinį krūvį, infekcines ligas), pašalinimą.

Narkotikų gydymas

Vaikų atopinio dermatito gydymas vaistais priklauso nuo ligos etiologijos, formos, stadijos (laikotarpio), odos pažeidimo ploto, vaiko amžiaus, kitų organų ir sistemų įsitraukimo į patologinį procesą laipsnio (gretutinių ligų). Gydymui reikalingas aukštas gydytojo profesinis pasirengimas, glaudus abipusis supratimas su mažų vaikų tėvais (o vėliau ir su pačiais pacientais, jiems augant), didelė kantrybė, gebėjimas ieškoti kompromisų ir bendrauti su kitų specialybių gydytojais, būti tiesiogine prasme „šeimos gydytoju“. Yra sisteminio (bendro) poveikio vaistų ir priemonių išoriniam gydymui.

Sisteminiai farmakologiniai vaistai vartojami kartu arba kaip monoterapija ir apima šias vaistų grupes:

• antihistamininiai vaistai;
• membranos stabilizavimas;
• pagerinti arba atkurti virškinimo trakto veiklą;
• vitaminai;
• nervų sistemos reguliavimo funkcijos;
• imunotropinis;
• antibiotikai.

Antihistamininių vaistų (AHP) vartojimas yra viena iš veiksmingų ir pripažintų vaikų atopinio dermatito gydymo krypčių, kurią lemia svarbus histamino vaidmuo ligos vystymosi mechanizmuose. AHP skiriamas ligos paūmėjimui ir stipriam odos niežėjimui.

Skiriamasis pirmosios kartos antihistamininių vaistų bruožas yra lengvas prasiskverbimas per kraujo ir smegenų barjerą ir ryškus raminamasis poveikis, todėl jie vartojami ūminiu laikotarpiu, tačiau netikslinga jų skirti moksleiviams.

Antros kartos antihistamininiai vaistai neprasiskverbia pro hematoencefalinį barjerą ir pasižymi silpnu raminamuoju poveikiu. Palyginti su pirmos kartos vaistais, jie pasižymi ryškesniu afinitetu H2 receptoriams, o tai užtikrina greitą veikimo pradžią ir ilgalaikį terapinį poveikį. Be to, jie slopina ankstyvąją ir vėlyvąją alerginės reakcijos fazes, mažina trombocitų agregaciją ir leukotrienų išsiskyrimą, užtikrindami kombinuotą antialerginį ir priešuždegiminį poveikį.

Trečiosios kartos vaistai yra Telfast, kuris yra patvirtintas vartoti tik vyresniems nei 12 metų vaikams.

Membranų stabilizatoriai - ketotifenas, cetirizinas, loratadinas, kromoglicino rūgštis (natrio kromoglikatas) - yra vaistų grupė, turinti sudėtingą slopinamąjį poveikį alerginio uždegimo vystymosi mechanizmams ir skiriama ūminiu ir poūmiu ligos laikotarpiu.

Ketotifenas, cetirizinas, loratadinas pasižymi antagonistiniu poveikiu H2 histamino receptoriams, slopina putliųjų ląstelių aktyvaciją in vitro, slopina alergijos mediatorių išsiskyrimo iš putliųjų ląstelių ir bazofilų procesą, slopina alerginio uždegimo vystymąsi ir turi kitokį poveikį, slopinantį alergines reakcijas. Klinikinis šių vaistų poveikis pradeda ryškėti po 2–4 savaičių, todėl minimalus gydymo kursas yra 3–4 mėnesiai.

Geriamieji antihistamininiai vaistai

Vaisto pavadinimas		Išleidimo forma	Dozės ir vartojimo dažnumas
INN	Prekyba
Mebhidrolinas	Diazolinas	Tabletės po 0,05 ir 0,1 g	Iki 2 metų: 50–150 mg per parą; 2–5 metai: 50–100 mg per parą, 5–10 metų: 100–200 mg per parą
Ciproheptadinas	Peritolis	Tabletės po 0,004 g sirupo (1 ml = 0,4 mg)	Nuo 6 mėnesių iki 2 metų (esant specialioms indikacijoms!): 0,4 mg/(kg x parą); nuo 2 iki 6 metų: iki 6 mg/parą; nuo 6 iki 14 metų: iki 12 mg/parą; 3 kartus per parą
Chloropiraminas	Suprastinas	Tabletės po 0,025 g	Iki 1 metų: 6,25 mg (1/4 tabletės), nuo 1 iki 6 metų: 8,3 mg (1/3 tabletės), nuo 6 iki 14 metų: 12,5 mg (1/2 tabletės); 2–3 kartus per dieną
Klemastinas	Tavegilis	Tabletės 0,001 g	Nuo 6 iki 12 metų: 0,5–1,0 mg; vaikams > 12 metų: 1,0; 2 kartus per dieną
Dimetindenas	Fenistilas	Lašai (1 ml = 20 lašų = = 1 mg) Kapsulės 0,004 g	Nuo 1 mėnesio iki 1 metų: 3–10 lašų; 1–3 metų: 10–15 lašų; 4–11 metų: 15–20 lašų; 3 kartus per dieną. Vaikams nuo 12 metų: 1 kapsulė per dieną.
Hifenadinas	Fenkarolis	Tabletės po 0,01 ir 0,025 g	Iki 3 metų: 5 mg; 3-7 metai: 10-15 mg; vaikai >7 metų: 15-25 mg; 2-3 kartus per dieną
Ketotifenas	Zaditen Ketof Astafen	Tabletės po 0,001 g sirupo (1 ml = 0,2 mg)	Nuo 1 metų iki 3 metų: 0,0005 g, vaikams nuo 3 metų: 0,001 g; 2 kartus per dieną
Cetirizinas	Zyrtec	Tabletės po 0,01 g. Lašai (1 ml = 20 lašų = 10 mg)	Vaikams nuo 2 metų: 0,25 mg/kg, 1-2 kartus per dieną
Loratadinas	Claritin	Tabletės po 0,01 g sirupo (5 ml = 0,005 g)	Vyresniems nei 2 metų vaikams, sveriantiems mažiau nei 30 kg: 5 mg; vaikams, sveriantiems daugiau nei 30 kg: 10 mg vieną kartą per parą.
Feksofenadinas	Telfastas	Tabletės po 0,120 ir 0,180 g	Vaikams nuo 12 metų: 0,120–0,180 g vieną kartą per dieną

Kromoglicino rūgštis (natrio kromoglikatas, nalkromas) neleidžia vystytis ankstyvajai alerginės reakcijos fazei, blokuodama biologiškai aktyvių medžiagų išsiskyrimą iš putliųjų ląstelių ir bazofilų. Nalkromas tiesiogiai ir specifiškai veikia virškinamojo trakto gleivinės limfocitus, enterocitus ir eozinofilus, neleisdamas išsivystyti alerginėms reakcijoms šiame lygmenyje. Nalkromas skiriamas kartu su antihistamininiais vaistais. Kurso trukmė paprastai yra nuo 1,5 iki 6 mėnesių, o tai užtikrina stabilią remisiją ir apsaugo nuo ligos recidyvų.

Vaistai, gerinantys arba atkuriantys virškinimo organų funkcijas, skiriami ūminiu ir poūmiu atopinio dermatito laikotarpiu, atsižvelgiant į nustatytus virškinimo trakto pokyčius. Maisto medžiagų virškinimo ir skaidymo procesams pagerinti, virškinimo trakto funkciniams sutrikimams koreguoti naudojami fermentai: festalas, enzistalas, digestas, pankreatinas (mezim-forte, pankreatinas, pancitrate), panzinormas ir kt., taip pat choleretiniai vaistai: kukurūzų šilko ekstraktas, allocholis, erškėtuogių ekstraktas (holosas), hepabenas ir kt., gydymo kursas yra 10–14 dienų. Sergant disbakterioze, skiriami eu-, pre- arba probiotikai: baktisubtilas, biosporinas, enterolis, bifidobakterijos bifidumas (bifidumbakterinas) ir žarnyno bakterijos (kolibakterinas), lineksas, bifikolis, hilak-forte, bififormas ir kt., paprastai gydymo šiais vaistais kursas yra 2–3 savaitės.

Vitaminai padidina atopinio dermatito gydymo veiksmingumą vaikams. Kalcio pantotenatas (vitaminas B15) ir piridoksinas (vitaminas B6) pagreitina odos atsinaujinimo procesus, antinksčių žievės ir kepenų funkcinės būklės atkūrimą. (Beta karotenas padidina membranų atsparumą toksinių medžiagų ir jų metabolitų poveikiui, stimuliuoja imuninę sistemą, reguliuoja lipidų peroksidaciją.)

Iki 80 % pacientų reikalingi vaistai, reguliuojantys nervų sistemos funkcinę būklę, tačiau juos turėtų skirti neurologas arba psichologas. Vartojami raminamieji ir migdomieji vaistai, trankviliantai, neuroleptikai, nootropikai, vaistai, gerinantys smegenų skysčio ir hemodinamikos būklę: vinpocetinas (cavinton), aktoveginas, piracetamas (nootropil, piracetam), vazobralas, cerebrolizinas, cinarizinas, piritinolis (encefabolis) ir kt.

Imunomoduliacinis gydymas skiriamas tik tais atvejais, kai vaikų atopinis dermatitas pasireiškia kartu su klinikiniais imunodeficito požymiais. Nesudėtingam atopiniam dermatitui imunomoduliatorių vartoti nereikia.

Sisteminis antibakterinis gydymas taikomas atopiniam dermatitui, kurį komplikuoja piodermija. Prieš skiriant vaistus, patartina nustatyti mikrofloros jautrumą antibiotikams. Empirinio gydymo metu pirmenybė teikiama makrolidams, pirmos ir antros kartos cefalosporinams, linkomicinui, aminoglikozidams.

Sisteminiai gliukokortikoidai (GK) vartojami itin retai ir tik ypač sunkiais ligos atvejais, ligoninėje: trumpu kursu (5–7 dienos) 0,8–1,0 mg/kg/parą doze).

Nereikėtų pamiršti ir gretutinės patologijos gydymo: lėtinės infekcijos židinių (burnos ertmės, ENT organų, žarnyno, tulžies takų, urogenitalinės sistemos) sanitarijos, parazitinių infekcijų (giardiazės, helikobakteriozės, toksokarozės, enterobiozės) gydymo ir kt.

Išorinio naudojimo produktai. Pirmaujančią vietą užima išorinis gydymas, kurio tikslai yra:

• odos uždegimo požymių ir susijusių pagrindinių atopinio dermatito simptomų slopinimas vaikams;
• sausos odos pašalinimas;
• odos infekcijų prevencija ir pašalinimas;
• pažeisto epitelio atkūrimas;
• gerinant odos barjerines funkcijas.

Priklausomai nuo atopinio dermatito fazės vaikams, naudojami priešuždegiminiai, keratolitiniai, keratoplastiniai, antibakteriniai vaistai ir odos priežiūros priemonės.

Išoriniam vartojimui skirti priešuždegiminiai vaistai (VAP) skirstomi į 2 dideles grupes: nehormoninius ir turinčius gliukokortikoidų.

Nehormoniniai PVA jau seniai plačiai naudojami gydant vaikų atopinį dermatitą: tai preparatai, kurių sudėtyje yra deguto, naftaleno aliejaus, cinko oksido, papaverino, retinolio, ASD frakcijos (Dorogovo antiseptinio stimuliatoriaus, 3 frakcijos). Jie skirti lengvoms ir vidutinio sunkumo ligos formoms vaikams, pradedant nuo pirmųjų gyvenimo mėnesių; jie yra gerai toleruojami, gali būti vartojami ilgą laiką ir nesukelia šalutinio poveikio. Taip pat naudojamas vitamino F 99 kremas ir pimekrolimusas (elidel). Esant minimalioms klinikinėms atopinio dermatito apraiškoms vaikams, skiriami vietiniai antihistamininiai vaistai [dimetindenas (fenistilas), 0,1% gelis].

Vietiniai gliukokortikoidai veiksmingai gydo tiek ūminius, tiek lėtinius atopinio dermatito pasireiškimus vaikams, tačiau niekada neskiriami profilaktikai.

Priešuždegiminis GC poveikis siejamas su imunoreguliaciniu poveikiu ląstelėms, atsakingoms už alerginio odos uždegimo atsiradimą ir palaikymą (Langerhanso ląstelėms, limfocitams, eozinofilams, makrofagams, putliosioms ląstelėms ir kt.), taip pat su vazokonstrikciniu poveikiu odos kraujagyslėms, mažinančiu patinimą.

Vietinio poveikio gliukokortikoidų priešuždegiminio aktyvumo mechanizmai:

• histaminazės aktyvacija ir su tuo susijęs histamino kiekio sumažėjimas uždegimo vietoje;
• sumažėjęs nervų galūnių jautrumas histaminui;
• padidėjusi lipokortino baltymo, slopinančio fosfolipazės A aktyvumą, gamyba, dėl kurios sumažėja alerginio uždegimo mediatorių (leukotrienų, prostaglandinų) sintezė iš ląstelių membranų;
• sumažėjęs hialuronidazės ir lizosominių fermentų aktyvumas, dėl kurio sumažėja kraujagyslių sienelių pralaidumas ir edemos sunkumas.

Potencialus vietinio poveikio GC aktyvumas priklauso nuo jų molekulės struktūros ir prisijungimo prie gliukokortikoidų receptorių, kurie juos perneša į ląstelę, stiprumo. Tai leidžia mums klasifikuoti konkretų vietinį GC į silpnų (hidrokortizonas), vidutinio stiprumo [betametazonas (Betnovate), bismuto subgalatas (Dermatol) ir kt.], stiprių [metilprednizolono aceponatas (Advantan), betametazono dipropionatas (Beloderm), Lokoid, mometazonas (Elocom), triamcinolonas (Fluorocort), betametazonas (Celestoderm) ir kt.], labai stiprių [klobetazolas (Dermovate)] preparatų klasę.

Vaikų praktikoje naudojami naujausios kartos išoriniai GK: metilprednizolono aceponatas (Advantan), mometazonas (Elocom), hidrokortizonas (lokoid-hidrokortizono 17-butiratas).

Šie vietinio poveikio GC yra labai veiksmingi ir saugūs, turi minimalų šalutinį poveikį ir gali būti vartojami vieną kartą per dieną, įskaitant ir mažus vaikus. Gydymo kursas šiais vaistais gali trukti nuo 14 iki 21 dienos, nors daugeliu atvejų jis apsiriboja 3–5 dienomis.

Norint pašalinti sausą odą – vieną iš dažniausių atopinio dermatito simptomų vaikams – būtina laikytis kelių paprastų taisyklių: užtikrinti pakankamą drėgmę kambaryje, kuriame yra vaikas, laikytis higienos taisyklių. Pavyzdžiui, nepateisinama drausti vaikams maudytis, ypač ligos paūmėjimo metu.

Stafilokokų ir streptokokų sukeltos odos infekcijos atveju skiriami išoriniai vaistai, kurių sudėtyje yra antibiotikų: eritromicinas, linkomicinas (3–5 % pasta), fukorcinas, briliantinė žaluma (1–2 % alkoholio tirpalas) ir metiltionio chloridas (5 % metileno mėlynojo vandeninis tirpalas), paruoštos išorinių antibiotikų formos. Jų vartojimo dažnis paprastai yra 1–2 kartus per dieną. Esant sunkiai piodermijai, papildomai skiriami sisteminiai antibiotikai.

Grybelinėms infekcijoms gydyti naudojami išoriniai priešgrybeliniai vaistai: kremai izokonazolas (Travogenas), ketokonazolas (Nizoralas), natamicinas (Pimafucinas), klotrimazolas ir kt.

Kai derinama bakterinė ir grybelinė infekcija, naudojami kombinuoti vaistai, kurių sudėtyje yra antimikrobinių komponentų ir GC: Triderm, Celestoderm-B su garamicinu ir kt.

Siekiant pagerinti mikrocirkuliaciją ir medžiagų apykaitą paveiktose vietose, naudojami tepalai, kurių sudėtyje yra aktovegino arba natrio heparino, taip pat ozokirito, skysto parafino, molio ir sapropelio panaudojimas.

Giliems įtrūkimams ir opiniams odos pažeidimams skiriami vaistai, kurie pagerina odos regeneraciją ir atkuria pažeistą epitelį: dekspantenolis (bepantenas), solcoserylas, tepalai su vitaminu A.

Kineziterapija

Kineziterapija ūminiu laikotarpiu apima tokius metodus kaip elektromiegas, sausos anglies vonios, kintamasis magnetinis laukas, o remisijos laikotarpiu - balneoterapija ir purvo terapija.

Reabilitacija ir psichologinė pagalba

Reabilitacijos priemonės žymiai padidina atopiniu dermatitu sergančių pacientų etapinio gydymo efektyvumą. Radono, sieros ir sulfidinių vandenų gydomosios savybės jau seniai naudojamos kurortiniam gydymui (Belokuricha, Jeiskas, Macesta, Piatigorskas, Priebrusjė, Goriačij Kliučas ir kt.). Sėkmingai veikia specializuotos sanatorijos vaikams, sergantiems atopiniu dermatitu: „Širos ežeras“ (Krasnojarsko kraštas), „Krasnousolskis“ (Baškirija), „Savatikovos ežeras“ (Tuvos Respublika), „Ust Kačka“ (Permės sritis), „Majanas“ (Sverdlovsko sritis), „Tutalskis“ (Kemerovo sritis), „Lenino uolos“ (Piatigorskas) ir kt.

Vaiko aplinka vaidina didžiulį vaidmenį kuriant tinkamą psichologinį klimatą, atkuriant emocinę būseną, žievės neurodinamiką ir koreguojant vegetacinius sutrikimus, todėl psichologinė pagalba turėtų rūpėti tiek vaikui, tiek jo tėvams.

Prevencija

Pirminė prevencija – tai vaiko jautrinimo prevencija, ypač šeimose, turinčiose paveldimą polinkį į atopiją. Ji atliekama prieš nėštumą ir jo metu, žindymo laikotarpiu ir apima mitybos apribojimus, atsargumą vartojant vaistus, sąlyčio su įkvepiamais alergenais mažinimą ir kt.

Antrinė prevencija – tai atopinio dermatito pasireiškimo ir jo paūmėjimų prevencija jautriems vaikams. Kuo didesnė atopijos išsivystymo rizika konkrečiam vaikui, tuo kategoriškesnės turėtų būti eliminavimo priemonės: pašalinti produktus, turinčius didelį jautrumą, sumažinti sąlytį su aeroalergenais, vengti kontakto su naminiais gyvūnais ir kt.

Reikėtų pabrėžti, kad atopinis dermatitas vaikams nėra kontraindikacija skiepytis. Vakcinacija gali būti atidėta ūminių simptomų atsiradimo laikotarpiu ir pūlingų komplikacijų atveju. Kitais atvejais vakcinacija atliekama pilnai, būtinai taikant gretutinį gydymą, priklausomai nuo ligos formos, sunkumo ir klinikinio vaizdo.

Raktas į sėkmę užkertant kelią ligos paūmėjimams ir gydant atopiniu dermatitu sergančius vaikus yra įvairių specialistų – pediatrų, alergologų, dermatologų, imunologų – veiklos tęstinumas. Tačiau be sergančių vaikų tėvų pagalbos, jų problemos supratimo, neįmanoma pasiekti gerų rezultatų kontroliuojant ligą. Sergančiųjų atopiniu dermatitu ir jų šeimos narių mokymui šeimos konsultavimo skyriuose įgyvendinamos specialios programos.

Pagrindinės edukacinės programos sritys pacientams, sergantiems atopiniu dermatitu, ir jų šeimos nariams:

• paciento ir jo artimųjų informavimas apie ligą ir galimus veiksnius, palaikančius lėtinę atopinio dermatito eigą vaikams (atliekamas apžiūrėjus pacientą);
• mitybos korekcija: subalansuota, visavertė mityba su nustatytu ir kontroliuojamu režimu;
• rekomendacijos detoksikacijai (enterosorbentai, ryžių sorbcija, žarnyno veiklos reguliavimas ir kt.);
• nustatytų neurovertebralinių disfunkcijų korekcija (masažas, manualinė terapija, mankštos terapija ir kt.);
• odos priežiūros patarimai su vietinio poveikio preparatų sąrašu ir jų vartojimo indikacijomis;
• diferencijuota psichologinė pagalba šeimai. Kompleksinis prevencinių, terapinių ir reabilitacijos priemonių taikymas leidžia sumažinti atopinio dermatito atvejų skaičių ir pagerinti sergančių vaikų gyvenimo kokybę.

Pirminė prevencija

Atopinio dermatito profilaktika vaikams turėtų būti atliekama prieš vaiko gimimą prenataliniu laikotarpiu (prenatalinė profilaktika) ir tęsiama po vaiko gimimo (pogimdyminė profilaktika).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Prenatalinė profilaktika

Didelės antigenų apkrovos (nėštumo toksikozė, neracionalus vaistų vartojimas, sąlytis su profesionaliais alergenais, vienpusė angliavandenių dieta, piktnaudžiavimas produktais, kuriuose yra privalomų maisto alergenų, ir kt.) žymiai padidina atopinio dermatito išsivystymo riziką. Šių veiksnių pašalinimas yra svarbus atopinio dermatito prevencijos etapas. Nėščios moterys, turinčios padidintą paveldimą alergijos polinkį, ypač jei ją turi, turėtų kuo labiau vengti arba apriboti kontaktą su bet kokiais (maisto, buities, profesiniais) alergenais.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Pogimdyminė prevencija

Ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu būtina apriboti naujagimių per didelį vaistų vartojimą ir ankstyvą dirbtinį maitinimą, kurie skatina IgE sintezę. Individuali mityba reikalinga ne tik vaikui, bet ir žindančiai motinai. Naujagimiui, turinčiam atopinio dermatito rizikos veiksnių, reikia tinkamos odos priežiūros, virškinamojo trakto (GIT) normalizavimo, racionalaus maitinimo organizavimo, paaiškinant maitinimo krūtimi poreikį, racionalaus papildomo maisto įvedimo, taip pat hipoalerginio režimo rekomendacijų laikymosi.

Ne mažiau svarbu atopinio dermatito prevencijai vaikams yra tokių veiksnių laikymasis kaip:

• venkite rūkyti nėštumo metu ir namuose, kuriuose yra vaikas;
• vengti nėščių moterų kontakto su mažais vaikais ir naminiais gyvūnais;
• mažinti vaikų sąlytį su buitinėmis cheminėmis medžiagomis;
• Ūminių kvėpavimo takų virusinių ir kitų infekcinių ligų prevencija.

Pirminė atopinio dermatito prevencija vaikams yra įmanoma, jei pediatro, akušerio-ginekologo, alergologo ir dermatologo darbe yra glaudus tęstinumas.

Antrinė prevencija

Mamos, žindančios atopiniu dermatitu sergantį vaiką, laikymasis hipoalerginės dietos gali sumažinti ligos sunkumą. Mamos vartojamos Lactobacillus sp. bakterijos nėštumo ir žindymo laikotarpiu, taip pat vaiko mitybos praturtinimas jomis per pirmuosius šešis gyvenimo mėnesius sumažina ankstyvo atopinių ligų išsivystymo riziką vaikams, turintiems polinkį į tai. Jei maitinimas krūtimi pirmaisiais gyvenimo mėnesiais neįmanomas, vaikams, turintiems polinkį į tai, rekomenduojama vartoti hipoalerginius mišinius (hidrolizatus – pilnus arba dalinius).

Tretinė prevencija

Tai reiškia, kad reikia užkirsti kelią esamų atopinio dermatito simptomų pasikartojimui ir laiku pradėti gydyti paūmėjimus. Duomenys apie eliminacinių priemonių (specialių patalynės ir čiužinių užvalkalų, dulkių siurblių, akaricidų) poveikį atopinio dermatito eigai yra prieštaringi, tačiau 2 tyrimai patvirtino, kad vaikams, jautriems namų dulkių erkėms, atopinio dermatito simptomų sunkumas reikšmingai sumažėjo, sumažėjus erkučių koncentracijai aplinkoje.

Prognozė

Įvairiais duomenimis, visiškas klinikinis pasveikimas įvyksta 17–30 % pacientų. Daugumai pacientų liga tęsiasi visą gyvenimą. Nepalankūs prognostiniai veiksniai: atopinės ligos (ypač bronchinė astma) motinai arba abiem tėvams, nuolatinių odos bėrimų atsiradimas iki 3 mėnesių amžiaus, atopinio dermatito derinys su vulgaria ichtioze, atopinio dermatito derinys su nuolatine infekcija (parazitine, virusine, bakterine ir kt.), nepalanki psichologinė aplinka šeimoje (vaikų grupėje), netikėjimas pasveikimu.

[ 46 ], [ 47 ]