Inksto karbunkulas

Inkstų karbunkulas yra pūlingas-nekrozinis pažeidimas, kurio metu inkstų žievėje susidaro ribotas infiltratas.

Pastaraisiais metais inkstų karbunkulių dažnis labai padidėjo.

[ 1 ], [ 2 ]

Priežastys inksto karbunkulas

Inkstų karbunkulis yra arba pūlingo pielonefrito forma, arba atsiranda dėl hematogeninio infekcijos prasiskverbimo į inkstų žievę, esant bet kokiems pūlingiems židiniams organizme. Inkstų karbunkulą dažnai lydi viršutinių kvėpavimo takų ligos, pustuliniai odos pažeidimai, furunkuliozė, karbunkulas, panaritas, mastitas, peritonsiliarinis abscesas ir kt. Kai pažeidžiamas inkstas, pacientai dažnai pamiršta apie pirminį pūlinį židinį. Paprastai procese dalyvauja sveiki inkstai. Karbunkulas gali atsirasti dėl sutrikusio šlapimo nutekėjimo, kurį sukelia šlapimtakio užsikimšimas akmenlige, šlapimo pūslės ir šlaplės vėžio, prostatos adenomos, nėštumo, šlaplės susiaurėjimo, kiaušidžių ir gimdos vėžio.

Yra įvairių inkstų karbunkulės susidarymo mechanizmų:

• į inkstų arteriją patenka septinis embolas, sukeldamas septinį inkstų infarktą ir karbunkulę;
• inkstų arterijos šaka gali būti ne visiškai užkimšta embolu, bet joje išsivysto toliau plintanti infekcija;
• Infekcija lokalizuota vienoje vietoje, iš kurios ji plinta į inkstų audinį, sukeldama nekrozę ir pūliavimą.

Todėl karbunkului susidaryti nebūtina didelė mikrobinė embolija, užkemšanti didelę inkstų kraujagyslę. Pažeistos srities aplinkoje vyksta uždegiminis procesas, susidaro granuliacinis apsauginis iškilimas. Infiltratas išplinta į taurelių arba inkstų geldelės sritį. Tarprenaliniame audinyje išsivysto reaktyvi edema, po kurios seka pūlingas uždegimas, dažnai susidarant paranefriniam abscesui. Uždegimas gali ilgai neištirpti, dėl to inkstų audinys, negyvas dėl plataus infarkto su infiltracija aplink perimetrą, prisisotina pūlių. Susidaro toks pat vaizdas kaip ir su odos karbunkulu. Tai suteikė Izraeliui (1881 m.) pagrindą aprašytą pažeidimą vadinti inkstų karbunkulu. Inkstų karbunkulis būna įvairių dydžių – nuo lęšio grūdelio iki vištos kiaušinio.

Dažniausi inkstų karbunkulių sukėlėjai yra gramneigiami (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) ir mišri flora. Užkrėstam antros eilės vingiuotų kanalėlių turiniui prasiveržus į inksto jungiamąjį audinį, prasideda intersticinio audinio uždegimas. Procesas yra ryškaus židinio pobūdžio. Inksto jungiamajame audinyje matomi leukocitų infiltratai ir leukocitų „masių“ susidarymas aplink surinkimo kanalėlius. Glomerulų kanalėlių spindžiuose ir kapsulėse nustatomas didelis mikroorganizmų kiekis, o tai rodo nuolatinį agresyvų procesą. Laiku suteikus pagalbą, uždegiminis procesas gali nurimti. Negydant uždegimo, uždegiminėse arterijose, einančiose per uždegimo židinius, atsiranda uždegiminė sienelių infiltracija, atsiranda elastofiozė, sukelianti arteriolių trombozę ir visišką kraujotakos nutrūkimą. Dėl to pažeistos arterijos aprūpinama inksto sritis yra linkusi į ūminę išemiją, net iki infarkto.

Įprastai ūminio pielonefrito metu išeminė (nekrotinė) sritis sumažėja, o vienas iš atitraukiamųjų randų atsiranda inkstų parenchimoje.

Tačiau galima ir kita eiga, tiesiogiai sukelianti inkstų karbunkulės išsivystymą. Šiame etape įvyksta išeminės (nekrozinės) inkstų srities superinfekcija. Bakterijos, patekusios į nekrozinius arba smarkiai išeminius audinius, gauna palankias sąlygas daugintis.

Pūlingo-nekrozinio proceso pradžia veda prie kūgio formos (kartojančios išeminės inkstų zonos struktūrą) susidarymo, apriboto nuo aplinkinių inkstų audinių pūlingo-nekrozinio karbunkulės irimo srityje.

Didelę reikšmę karbunkulės etiologijoje turi nekrozinio uždegimo sukėlėjai. Įsiskverbę į smarkiai išeminį audinį, Proteus ir Pseudomonas aeruginosa sukelia galutinį pūlingą-nekrozinį irimą.

Literatūros duomenimis, inkstų karbunkulė dešinėje pusėje lokalizuojasi dvigubai dažniau (daugiausia viršutiniame segmente). Uždegiminis procesas 95 % pacientų vystosi viename inkste, bet gali būti ir abipusis. Kartais viename inkste aptinkami keli karbunkuliai.

84% pacientų inkstų karbunkulė atsiranda dėl įvairių gretutinių ligų, kurios silpnina organizmo apsaugą (cukrinis diabetas, koronarinė širdies liga (IŠL), kardiosklerozė, išplitusi aterosklerozė, lėtinis cholecistopankreatitas, lėtinis vidaus lytinių organų uždegimas moterims ir kt.).

Inkstų karbunkulio ir apostematinio pielonefrito derinys stebimas 38% pacientų.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomai inksto karbunkulas

Liga gali pasireikšti latentiškai ir greitai, pasireiškiant tipiniais inkstų karbunkulio simptomais. Nuostoviausi inkstų karbunkulio simptomai yra šaltkrėtis, aukšta kūno temperatūra, pykinimas, vėmimas, nuovargis ir apetito praradimas. Anksti pasireiškia ryškūs vietiniai simptomai: bukas, skaudantis skausmas juosmens srityje, jautrumas palpuojant, teigiamas Pasternatskio požymis, dažnai padidėjęs inkstas. Inkstų karbunkulio simptomai priklauso nuo uždegiminio proceso sunkumo, jo lokalizacijos, ligos stadijos, šlapimo takų komplikacijų, inkstų funkcijos ir gretutinių ligų buvimo. Jei karbunkulis yra viršutiniame inksto segmente, infekcija gali išplisti limfiniais latakais ir patekti į pleurą.

Užpakalinio parietalinio pilvaplėvės lapelio dirginimas pasireiškia požymiais, kurie gali imituoti ūminio pilvo klinikinį vaizdą. Jei karbunkulas lokalizuotas viršutiniame inksto segmente, uždegiminė infiltracija gali išplisti į antinksčius, sukeldamas antinksčių hipofunkcijos sindromą. Skausmas, įtampa ir patinimas juosmens srityje yra vėlyvieji ligos požymiai. Visiems pacientams padidėja leukocitų skaičius (10–20x109/l). Sergant pirminiu karbunkulu, ankstyvosiose ligos stadijose šlapimas yra sterilus. Vėliau atsiranda vidutinio sunkumo piurija. Tipiniai inkstų karbunkulo simptomai yra reti. Ištrintos ir atipinės inkstų karbunkulo formos pasireiškia be hipertermijos ir skausmo; be hemogramos pokyčių arba su pokyčiais, kurie nėra būdingi ūminiams uždegiminiams procesams; be šlapimo sudėties pokyčių arba su atipiniais sutrikimais; su bendrų sutrikimų ir ankstesnių ligų ar būklių simptomų vyravimu. Daugeliui pacientų inkstų karbunkulas pasireiškia po įvairiomis kaukėmis: širdies ir kraujagyslių, pilvo, virškinimo trakto, plaučių, neuropsichomorfinėmis, nefro- ir hepatopatinėmis, tromboembolinėmis ligomis.

Inkstų karbunkulės, kuri progresuoja pagal širdies ir kraujagyslių ligų tipą, atveju išryškėja širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimo simptomai. Taigi, esant bendram polinkiui į tachikardiją ir arterinę hipotenziją, galimas arterinio slėgio padidėjimas ir bradikardija. Ryškūs ūminės miokardo distrofijos ir dešiniojo skilvelio nepakankamumo simptomai.

Yra židininių miokardo kraujotakos, intrakardialinio laidumo sutrikimų, galima periferinė kraujotakos tipo edema. Tai daugiausia pastebima vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus žmonėms. Jie paprastai guldomi į terapinius arba kardiologijos skyrius diagnozavus „ūminį širdies nepakankamumą“, „miokardo infarktą“ ir kt. Dažnai galutinė diagnozė nustatoma tik autopsijos metu.

Pacientai, kuriems pasireiškia „pilvo“ klinikiniai požymiai, daugiausia skundžiasi ūminiu difuziniu arba lokalizuotu pilvo skausmu. Dažnai pasireiškia vėmimas, išreikšti pilvaplėvės simptomai. Dažnai tokie pacientai pirmiausia guldomi į bendrosios chirurgijos skyrius.

Pacientams, sergantiems virškinimo trakto sutrikimais, inkstų karbunkulės liga prasideda skausmu epigastriniame regione. Pastebimas dažnas skausmingas tuštinimasis, lydimas pykinimo ir vėmimo. Išmatose yra kraujo ir gleivių. Tokie pacientai dažnai hospitalizuojami infekcinių ligų skyriuose, diagnozuojant „ūminę dizenteriją“.

Vėlai diagnozavus ir nepakankamai gydant, dėl hematogeninio toksinio-septinio plaučių pažeidimo dažnai stebima pneumonija, plaučių nepakankamumas ir plaučių edema. Kartais plaučių simptomai gali įgyti savarankišką reikšmę, dėl ko diagnozė ir gydymo taktika yra neteisingi.

Galimi neuropsichomorfiniai simptomai. Tokiems pacientams vyrauja motorinio sužadinimo, delyro, toninių ir kloninių traukulių simptomai bei smegenų kamieno sutrikimų simptomai. Tik kvalifikuota neurologinių simptomų analizė leidžia nustatyti jų antrinę (intoksikacijos) genezę.

Kartais, esant silpniems vietiniams simptomams ir nepakitusiam šlapimo sudėčiai, išryškėja sunkaus kepenų pažeidimo simptomai – ūminė gelta, padidėjusios kepenys. Sunkus toksinis-septinis kepenų pažeidimas stebimas vyresnio amžiaus ir nusilpusiems pacientams, sergantiems daugybiniais ir abipusiais inkstų karbunkuliais. Jiems kartais išryškėja ūminio inkstų nepakankamumo arba hepatorenalinio nepakankamumo simptomai.

Kartais pasitaiko plaučių arterijos ar smegenų septinė tromboembolija. Paprastai šie pacientai miršta. Inkstų karbunkulas aptinkamas tik autopsijos metu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika inksto karbunkulas

Inkstų karbunkulės diagnozė yra sudėtinga, nes nėra patognomoninių klinikinių požymių. Daugeliu atvejų diagnozė nustatoma preliminariai, remiantis ūmine, septine ligos pradžia, vietinio skausmo buvimu, rentgeno ir ultragarso duomenimis.

Dažnai pacientams iš pradžių diagnozuojama bronchopneumonija, inkstų auglys, cholecistitas, pankreatitas, apendicitas, urolitiazė, pionefrozė, ūminis pielonefritas. Esant vienam pirminiam inkstų karbunkuliui, šlapimas yra normalus arba jame aptinkami pokyčiai, būdingi ūminiams šlapimo sistemos uždegiminiams procesams (proteinurija, leukociturija, bakteriurija, mikrohematurija). Kraujyje pastebimi nespecifiniam uždegiminiam procesui būdingi pokyčiai – didelė leukocitozė, padidėjęs ESR, hipochrominė anemija, hipoproteinemija. Diagnozę palengvina absceso susisiekimas su inkstų geldelėmis ir taurelėmis, nes tai sukelia didžiulę leukocituriją.

Didžiausi sunkumai stebimi tais atvejais, kai abscesas yra inkstų žievėje ir viršutinių šlapimo takų praeinamumas nėra sutrikęs.

Objektyviausi diagnostikos metodai laikomi inkstų radionuklidų skenavimu, ultragarsu ir KT.

Bendroje rentgenogramoje galima aptikti vieno iš inkstų segmentų padidėjimą, juosmens raumenų kontūro išnykimą pažeistoje pusėje ir šlapimo akmenų šešėlius. Netiesioginiai požymiai yra diafragmos kvėpavimo ekskursijos sumažėjimas ir kartais išsiliejimas diafragmos sinusuose.

Ekskrecinė urografija 6 % pacientų atskleidžia sumažėjusią atitinkamo inksto funkciją. Matoma inkstų geldelių deformacija ir susiaurėjimas, o kai kuriems pacientams – taurelių kontūro poslinkis ir ištrynimas. Kartais rentgeno nuotraukoje matomi inkstų navikui būdingi požymiai. KT tyrimuose inkstų karbunkulas atrodo kaip plotas, kurio tankis lygus aplinkinių audinių tankiui arba padidėjęs skaidrumas. Spiralinėje KT tyrime su kontrastu nustatomos nevienalytės struktūros sritys, kuriose nėra kontrastinės medžiagos kaupimosi, o periferijoje yra padidėjusio tankio apvadas. Atliekant ultragarsinį tyrimą, išskiriami šie inkstų karbunkulo požymiai:

• žievės sluoksnio storio padidėjimas karbunkulių susidarymo srityje;
• inkstų kontūro nelygumas ir išsipūtimas karbunkulių susidarymo vietoje;
• inkstų dubens, žievės ir medulės sienelių sustorėjimas;
• sumažėjęs inkstų ekskursijos laikas.

Doplerografijos tyrimas atskleidžia reikšmingą kraujagyslių struktūros sumažėjimą pažeidime arba avaskulinę zoną aplink besiformuojantį karbunkulį.

Inkstų karbunkulę reikia diferencijuoti nuo infekcinių procesų. Inkstų parenchimos navikai, pūliuojanti vieniša inkstų cista, ūminis cholecistitas, podiafragminis abscesas, pankreatitas, inkstų tuberkuliozė. Neaiškiose situacijose diferencinė diagnostika padeda atlikti inkstų KT tyrimą.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gydymas inksto karbunkulas

[ 13 ]

Inkstų karbunkulės chirurginis gydymas

Indikuojama skubi operacija. Ji prasideda lumbotomija, inksto išlaisvinimu ir apžiūra. Chirurginė intervencija priklauso nuo patologinių pokyčių pobūdžio, bendros paciento būklės ir priešingo inksto funkcijos. Daugumai pacientų atidaromas ir drenuojamas karbunkulis. Karbunkulio sritis perpjaunama kryžminiu pjūviu, kol žaizdos gylyje pasirodo šviežio kraujo. Esant dideliam inksto plotui ar daugybiniams pažeidimams, atliekama nefrektomija.

Intensyvus antibakterinis inkstų karbunkulės gydymas kaip savarankiškas metodas gali būti rekomenduojamas tik pradinėje ligos stadijoje, aktyviai stebint urologui.

Sukurtas antibakterinio gydymo kartu su krioprecipitatu vartojimo metodas. Jo įvedimas skatina fibronektino koncentracijos kraujyje padidėjimą, o tai savo ruožtu lemia kraujotakos atkūrimą išeminėje zonoje, antibakterinių medžiagų prasiskverbimą į uždegimo židinį ir laipsnišką uždegiminio proceso atvirkštinį vystymąsi inkstuose.

Šis gydymo metodas pacientams, sergantiems karbunkule, leidžia pasiekti teigiamų klinikinių rezultatų 84,1 % atvejų. Remiantis ultragarso duomenimis, kraujotaka karbunkulio srityje atsistato ir išnyksta inkstų išemijos požymiai.

[ 14 ], [ 15 ]

Prevencija

Inkstų karbunkulio galima išvengti, jei ūminis pielonefritas ir įvairios lokalizacijos pūlingi-uždegiminiai procesai gydomi laiku ir tinkamai. Pacientams, sergantiems vienu karbunkulu ir nepažeista urodinamika, laiku atlikus chirurginę intervenciją, prognozė yra palanki. Po operacijos pacientams reikalinga ambulatorinė priežiūra.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]