Cukrinis diabetas nėštumo metu

Nėščiųjų cukrinis diabetas yra grupė medžiagų apykaitos ligų, kurioms būdinga hiperglikemija, atsirandanti dėl insulino sekrecijos, insulino veikimo arba abiejų sutrikimų. Lėtinė hiperglikemija sergant diabetu sukelia įvairių organų, ypač akių, inkstų, nervų sistemos ir širdies bei kraujagyslių sistemos, pažeidimus ir nepakankamumą.

Gestacinis diabetas gali būti klasifikuojamas kaip A1GDM ir A2GDM. Gestacinis diabetas, kuris gydomas be vaistų ir reaguoja į dietos terapiją, vadinamas dieta kontroliuojamu gestaciniu diabetu arba A1GDM. Kita vertus, gestacinis diabetas, kuris gydomas vaistais, siekiant tinkamai kontroliuoti glikemiją, vadinamas A2GDM. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Cukrinis diabetas (CD) yra medžiagų apykaitos sutrikimas, atsirandantis dėl sutrikusios insulino gamybos, sutrikusio insulino veikimo arba abiejų šių veiksnių. Tai pagrindinė neinfekcinė liga, kurios paplitimas visame pasaulyje didėja ir kasmet sukelia 4,8 mln. mirčių bei 371 mln. žmonių sergamumą. Pastaraisiais metais pastebėti CD pradžios amžiaus pokyčiai, o dabar neproporcingai labiau serga jaunesnės populiacijos. Apskaičiuota, kad šiuo metu visame pasaulyje CD serga 28 mln. reprodukcinio amžiaus moterų. Dauguma šių moterų serga 2 tipo CD, o 80 % šios naštos tenka mažas ir vidutines pajamas gaunančioms šalims. [ 6 ]

Įvairiais duomenimis, nuo 1 iki 14 % visų nėštumų (priklausomai nuo tiriamos populiacijos ir naudojamų diagnostinių metodų) komplikuojasi gestaciniu diabetu.

1 ir 2 tipo cukrinio diabeto paplitimas tarp reprodukcinio amžiaus moterų yra 2%, 1% visų nėštumų moteris iš pradžių suserga diabetu, 4,5% atvejų išsivysto gestacinis diabetas, įskaitant 5% atvejų cukrinis diabetas pasireiškia gestaciniu diabetu.

Nėštumo metu cukrinis diabetas gali būti arba jau esamas (1 arba 2 tipo), arba gestacinis cukrinis diabetas (GD). Sergant jau esamu diabetu, tokie rizikos veiksniai kaip genetinis polinkis, 1 tipo diabeto atvejai šeimoje ir autoimuniniai sutrikimai vaidina lemiamą vaidmenį 1 tipo diabeto išsivystyme.[ 7 ] Veiksniai, kurie vaidina svarbų vaidmenį tiek 2 tipo diabetui, tiek GDM, yra nutukimas, nesveika mityba, fizinis neveiklumas, 2 tipo diabeto atvejai šeimoje, motinos amžius ir etninė kilmė.[ 8 ] Kiti gyvenimo būdo pokyčiai, tokie kaip piktnaudžiavimas alkoholiu ir rūkymas, taip pat yra susiję su 2 tipo diabeto etiologija.

Padidėjusio vaisiaus sergamumo priežastys yra makrosomija, hipoglikemija, įgimti defektai, kvėpavimo nepakankamumo sindromas, hiperbilirubinemija, hipokalcemija, policitemija, hipomagnezemija. Žemiau pateikiama P. White'o klasifikacija, kuri apibūdina skaitmeninę (p, %) perspektyvaus vaiko gimimo tikimybę, priklausomai nuo motinos diabeto trukmės ir komplikacijų.

• A klasė. Sutrikusi gliukozės tolerancija ir komplikacijų nebuvimas - p = 100;
• B klasė. Diabeto trukmė trumpesnė nei 10 metų, pradžia vyresniems nei 20 metų, kraujagyslių komplikacijų nėra - p=67;
• C klasė. Trukmė nuo 10 iki 19 metų, pasireiškė 10–19 metų amžiaus, kraujagyslių komplikacijų nebuvo – p=48;
• D klasė. Trukmė daugiau nei 20 metų, įvyko prieš 10 metų; kojų kraujagyslių retinopatija arba kalcifikacija - p=32;
• E klasė. Dubens kraujagyslių kalcifikacija - p=13;
• F klasė. Nefropatija - p = 3.

Priežastys nėščiųjų cukrinis diabetas

Gestacinis diabetas arba gestageninis diabetas (GD) yra gliukozės netoleravimo sutrikimas (GT), atsirandantis nėštumo metu ir išnykstantis po gimdymo. Šio tipo diabeto diagnostinis kriterijus yra bet kurių dviejų iš šių trijų kapiliarinio kraujo gliukozės lygių, mmol/l, viršijimas: nevalgius – 4,8, praėjus 1 valandai – 9,6 ir praėjus 2 valandoms – 8 po 75 g gliukozės kiekio per burną.

Sutrikusi gliukozės tolerancija nėštumo metu atspindi fiziologinį kontrainsulinių placentos hormonų ir atsparumo insulinui poveikį ir pasireiškia maždaug 2 % nėščiųjų. Ankstyva sutrikusios gliukozės tolerancijos nustatymas yra svarbus dėl dviejų priežasčių: pirma, 40 % moterų, kurioms anksčiau buvo diagnozuotas gestacinis diabetas, per 6–8 metus išsivysto klinikinis diabetas, todėl joms reikalingas stebėjimas; antra, sutrikusi gliukozės tolerancija padidina perinatalinio mirtingumo ir fetopatijos riziką, kaip ir cukrinis diabetas.

Gestacinio diabeto etiologija, atrodo, susijusi su.

1. kasos beta ląstelių disfunkcija arba uždelstas beta ląstelių atsakas į glikemijos lygį ir
2. sunkus atsparumas insulinui, atsirandantis dėl placentos hormonų išsiskyrimo.

Žmogaus placentos laktogenas yra pagrindinis hormonas, susijęs su padidėjusiu atsparumu insulinui sergant GDM. Kiti su šios ligos vystymusi susiję hormonai yra augimo hormonas, prolaktinas, kortikotropiną atpalaiduojantis hormonas ir progesteronas; šie hormonai prisideda prie atsparumo insulinui ir hiperglikemijos stimuliavimo nėštumo metu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rizikos veiksniai

Nėščiosios pirmojo vizito pas gydytoją metu būtina įvertinti jos riziką susirgti gestaciniu diabetu, nes nuo to priklauso tolesnė diagnostikos taktika. Mažos rizikos grupei susirgti gestaciniu diabetu priskiriamos moterys iki 25 metų, kurių kūno svoris iki nėštumo buvo normalus, pirmos eilės giminaičiams nebuvo diagnozuotas diabetas, nebuvo angliavandenių apykaitos sutrikimų (įskaitant gliukozuriją) ir akušerinė istorija buvo nesudėtinga. Kad moteris būtų priskirta mažos rizikos grupei susirgti gestaciniu diabetu, turi būti visi išvardyti požymiai. Šioje moterų grupėje krūvio testai neatliekami ir apsiribojama įprastiniu glikemijos nevalgius stebėjimu.

Remiantis vieninga šalies ir užsienio ekspertų nuomone, didelės rizikos grupei susirgti gestaciniu diabetu priskiriamos moterys, turinčios didelį nutukimą (KMI ≥30 kg/m2 ⁾, sergančios diabetu pirmos eilės giminaičiams, turinčios gestacinio diabeto požymių arba bet kokių angliavandenių apykaitos sutrikimų ne nėštumo metu. Norint moterį priskirti didelės rizikos grupei, pakanka vieno iš išvardytų požymių. Šioms moterims tyrimai atliekami pirmojo apsilankymo pas gydytoją metu (rekomenduojama nustatyti gliukozės koncentraciją kraujyje nevalgius ir atlikti tyrimą su 100 g gliukozės, žr. toliau pateiktą metodą).

Grupei, kuriai būdinga vidutinė gestacinio diabeto išsivystymo rizika, priskiriamos moterys, kurios nepriklauso mažos ir didelės rizikos grupėms: pavyzdžiui, prieš nėštumą šiek tiek viršijančios kūno svorį, turinčios sudėtingą akušerinę istoriją (didelis vaisius, polihidramnionas, savaiminiai abortai, gestozė, vaisiaus apsigimimai, negyvagimiai) ir kt. Šioje grupėje tyrimai atliekami kritiniu gestacinio diabeto išsivystymo metu – 24–28 nėštumo savaitę (tyrimas pradedamas atrankos testu).

Buvo pranešta apie keletą kitų klinikinių gestacinio diabeto išsivystymo rizikos veiksnių. Šie klinikiniai veiksniai yra šie: [ 12 ]

• Antsvoris (kūno masės indeksas didesnis nei 25)
• Sumažėjęs fizinis aktyvumas
• Pirmos eilės giminaitis, sergantis diabetu
• Gestacinio diabeto istorija arba naujagimiui nustatyta makrosomija, susijusios medžiagų apykaitos ligos, tokios kaip hipertenzija.
• Žemas DTL
• Trigliceridai virš 250
• Policistinių kiaušidžių sindromas
• Hemoglobino A1C kiekis yra didesnis nei 5,7.
• Geriamojo gliukozės tolerancijos testo anomalijos
• Bet koks reikšmingas atsparumo insulinui žymuo (juodoji akantozė)
• Širdies ir kraujagyslių ligų istorija

[ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Žmogaus placentos laktogenas yra hormonas, kurį placenta išskiria nėštumo metu. Jo sudėtis panaši į augimo hormono ir jis sukelia svarbius metabolinius pokyčius nėštumo metu, kad būtų palaikoma vaisiaus mitybos būklė. Šis hormonas gali sukelti insulino receptorių pokyčius ir modifikacijas. Šie molekuliniai pokyčiai, atrodo, yra susiję su sumažėjusiu gliukozės įsisavinimu periferiniuose audiniuose:

1. insulino receptoriaus beta subvieneto molekulinis pakitimas,
2. sumažėjęs tirozino kinazės fosforilinimas,
3. insulino receptoriaus substrato-1 ir fosfatidilinozitolio 3-kinazės pertvarkymas.

Didelis motinos gliukozės kiekis prasiskverbia pro placentą ir sukelia vaisiaus hiperglikemiją. Vaisiaus kasa yra stimuliuojama reaguojant į hiperglikemiją. Anabolinės insulino savybės skatina vaisiaus audinių augimą greičiau.

Yra pranešimų, kad didesnis kūno masės indeksas ir nutukimas gali sukelti nedidelio laipsnio uždegimą. Lėtinis uždegimas skatina ksantureno rūgšties sintezę, kuri yra susijusi su prediabeto ir gestacinio diabeto išsivystymu. [ 15 ]

Simptomai nėščiųjų cukrinis diabetas

Pregestacinis diabetas

Nėščiųjų, sergančių 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu, simptomai priklauso nuo ligos kompensacijos laipsnio ir trukmės, juos daugiausia lemia lėtinių diabeto kraujagyslių komplikacijų (arterinės hipertenzijos, diabetinės retinopatijos, diabetinės nefropatijos, diabetinės polineuropatijos ir kt.) buvimas ir stadija.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gestacinis diabetas

Gestacinio diabeto simptomai priklauso nuo hiperglikemijos laipsnio. Jis gali pasireikšti kaip nedidelė hiperglikemija nevalgius, hiperglikemija po valgio arba išsivysto klasikinis cukrinio diabeto klinikinis vaizdas su dideliu glikemijos lygiu. Daugeliu atvejų klinikinių požymių nėra arba jie nespecifiniai. Paprastai būna įvairaus laipsnio nutukimas, dažnai – greitas svorio padidėjimas nėštumo metu. Esant dideliems glikemijos rodikliams, atsiranda poliurijos, troškulio, padidėjusio apetito ir kt. atvejų. Didžiausi diagnostikos sunkumai yra gestacinio diabeto atvejai su vidutinio sunkumo hiperglikemija, kai gliukozurija ir hiperglikemija nevalgius dažnai nenustatomos.

Mūsų šalyje nėra vieningų gestacinio diabeto diagnozavimo metodų. Remiantis šiuolaikinėmis rekomendacijomis, gestacinio diabeto diagnozė turėtų būti grindžiama jo išsivystymo rizikos veiksnių nustatymu ir gliukozės krūvio tyrimų naudojimu vidutinės ir didelės rizikos grupėse.

Formos

Tarp angliavandenių apykaitos sutrikimų nėščioms moterims būtina išskirti:

1. Diabetas, kuris egzistavo moteriai prieš nėštumą (pregestacinis diabetas) - 1 tipo diabetas, 2 tipo diabetas, kitų tipų diabetas.
2. Gestacinis diabetas arba nėščiųjų diabetas yra bet kokio laipsnio angliavandenių apykaitos sutrikimas (nuo izoliuotos hiperglikemijos nevalgius iki kliniškai akivaizdaus diabeto), kuris prasideda ir pirmą kartą nustatomas nėštumo metu.

[ 20 ], [ 21 ]

Pregestacinio diabeto klasifikacija

Pagal ligos kompensavimo laipsnį:

• kompensacija;
• dekompensacija.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Gestacinio diabeto klasifikacija

Gestacinis diabetas diferencijuojamas pagal taikomą gydymo metodą:

• kompensuojama dietos terapija;
• kompensuojama insulino terapija.

Pagal ligos kompensavimo laipsnį:

• kompensacija;
• dekompensacija.

• E10 Nuo insulino priklausomas cukrinis diabetas (šiuolaikinėje klasifikacijoje – 1 tipo cukrinis diabetas)
• E11 Nuo insulino nepriklausomas cukrinis diabetas (šiuolaikinėje klasifikacijoje – 2 tipo cukrinis diabetas)
  • E10(E11).0 - su koma
  • E10(E11).1 – su ketoacidoze
  • E10(E11).2 – su inkstų pažeidimu
  • E10(E11).3 – su akių pažeidimu
  • E10(E11).4 – su neurologinėmis komplikacijomis
  • E10(E11).5 – su periferinės kraujotakos sutrikimais
  • E10(E11).6 – su kitomis nurodytomis komplikacijomis
  • E10(E11).7 – su daugybinėmis komplikacijomis
  • E10(E11).8 – su nepatikslintomis komplikacijomis
  • E10(E11).9 – nėra komplikacijų
• 024.4 Diabetas nėštumo metu.

[ 25 ], [ 26 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Nėščiajai moteriai, sergančiai diabetu, ir jos negimusiam vaikui yra padidėjusi nėštumo komplikacijų, tokių kaip preeklampsija, infekcijos, gimdymo sutrikimai, pogimdyvinis kraujavimas, priešlaikinis gimdymas, negyvagimis, makrosomija, persileidimas, intrauterininis augimo sulėtėjimas, įgimtos anomalijos, gimdymo traumos ir mirtis blogiausiu atveju, rizika. Moterims taip pat yra ilgalaikių diabeto komplikacijų, įskaitant retinopatiją, nefropatiją ir neuropatiją, rizika.

Po 42 dienų pogimdyminio laikotarpio taip pat galima pastebėti diabeto poveikį nėštumo metu. Apskaičiuota, kad 30–50 % moterų, kurioms anksčiau buvo diagnozuota gestacinė diabetas (GDM), vėl susirgs šiuo sutrikimu vėlesnių nėštumų metu, o 50 % šių moterų per 5–10 metų susirgs 2 tipo diabetu. Be to, vaikams, gimusiems iš nėštumų, kuriems buvo diagnozuotas diabetas, yra padidėjusi nutukimo vaikystėje, medžiagų apykaitos sutrikimų paauglystėje ir 2 tipo diabeto suaugus rizika dėl medžiagų apykaitos sutrikimų, stebimų dar gimdoje.

Diagnostika nėščiųjų cukrinis diabetas

Vietos ir užsienio ekspertai siūlo šiuos gestacinio diabeto diagnozavimo metodus. Vieno žingsnio metodas yra ekonomiškai efektyviausias moterims, kurioms yra didelė gestacinio diabeto išsivystymo rizika. Jo metu atliekamas diagnostinis tyrimas su 100 g gliukozės. Dviejų žingsnių metodas rekomenduojamas vidutinės rizikos grupei. Taikant šį metodą, pirmiausia atliekamas atrankos tyrimas su 50 g gliukozės, o jei jis nenormalus, atliekamas 100 gramų tyrimas.

Atrankos testas atliekamas taip: moteris išgeria 50 g gliukozės, ištirpintos stiklinėje vandens (bet kuriuo metu, ne tuščiu skrandžiu), ir po valandos nustatomas gliukozės kiekis veninėje plazmoje. Jei po valandos gliukozės kiekis plazmoje yra mažesnis nei 7,2 mmol/l, testas laikomas neigiamu ir tyrimas nutraukiamas. (Kai kuriose gairėse teigiamas atrankos testas laikomas 7,8 mmol/l glikemijos lygiu, tačiau jose nurodoma, kad 7,2 mmol/l glikemijos lygis yra jautresnis padidėjusios gestacinio diabeto rizikos žymuo.) Jei gliukozės kiekis plazmoje yra lygus arba didesnis nei 7,2 mmol/l, rekomenduojama atlikti testą su 100 g gliukozės.

100 g gliukozės tyrimui reikalingas griežtesnis protokolas. Tyrimas atliekamas ryte nevalgius, po 8–14 valandų naktinio badavimo, laikantis įprastos mitybos (ne mažiau kaip 150 g angliavandenių per dieną) ir neribojant fizinio aktyvumo mažiausiai 3 dienas prieš tyrimą. Tyrimo metu būtina sėdėti; rūkyti draudžiama. Tyrimo metu nustatoma veninės plazmos glikemija nevalgius, po 1 valandos, po 2 valandų ir po 3 valandų po fizinio krūvio. Gestacinis diabetas diagnozuojamas, jei 2 ar daugiau glikemijos verčių yra lygios arba didesnės už šias vertes: nevalgius – 5,3 mmol/l, po 1 valandos – 10 mmol/l, po 2 valandų – 8,6 mmol/l, po 3 valandų – 7,8 mmol/l. Alternatyvus metodas gali būti 2 valandų tyrimas su 75 g gliukozės (protokolas panašus). Norint nustatyti gestacinio diabeto diagnozę, būtina, kad veninės plazmos gliukozės kiekis 2 ar daugiau tyrimų metu būtų lygus arba viršytų šias vertes: nevalgius – 5,3 mmol/l, po 1 valandos – 10 mmol/l, po 2 valandų – 8,6 mmol/l. Tačiau, pasak Amerikos diabeto asociacijos ekspertų, šis metodas neturi 100 gramų mėginio galiojimo. Ketvirto (trijų valandų) glikemijos nustatymo naudojimas analizėje, atliekant testą su 100 g gliukozės, leidžia patikimiau ištirti angliavandenių apykaitos būklę nėščiai moteriai. Reikėtų pažymėti, kad įprastas glikemijos nevalgius stebėjimas moterims, kurioms gresia gestacinis diabetas, kai kuriais atvejais negali visiškai atmesti gestacinio diabeto, nes normalus glikemijos lygis nevalgius nėščioms moterims yra šiek tiek mažesnis nei nenėščioms moterims. Taigi, norminis glikemijos lygis nevalgius neatmeta glikemijos po valgio, kuri yra gestacinio diabeto pasireiškimas ir gali būti nustatyta tik atlikus streso testus. Jei nėščiosios veninėje plazmoje nustatomos didelės glikemijos vertės: daugiau nei 7 mmol/l tuščiame skrandyje ir daugiau nei 11,1 atsitiktinai paimtame kraujo mėginyje, ir šios vertės patvirtinamos kitą dieną, diagnostinių tyrimų atlikti nereikia, o gestacinio diabeto diagnozė laikoma nustatyta.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Gydymas nėščiųjų cukrinis diabetas

Nėščiosioms, sergančioms cukriniu diabetu, gresia šios akušerinės ir perinatalinės komplikacijos: savaiminis abortas, gestozė, polihidramnionas, priešlaikinis gimdymas, hipoksija ir vaisiaus žūtis, vaisiaus makrosomija, intrauterininis augimo sulėtėjimas ir vaisiaus vystymosi anomalijų susidarymas, motinos ir vaisiaus gimdymo trauma, didelis intrauterininis ir postnatalinis mirtingumas. Todėl nėščiųjų, sergančių cukriniu diabetu, gydymas tiek ambulatoriniu, tiek stacionariniu būdu turėtų būti organizuojamas atsižvelgiant į racionalią minėtų komplikacijų prevenciją ir stebėjimą. Pagrindiniai racionalaus nėščiųjų, sergančių cukriniu diabetu ir gestaciniu diabetu, gydymo principai yra šie:

Griežta glikemijos kontrolė ir stabilios angliavandenių apykaitos kompensacijos palaikymas

Diabeto valdymas nėštumo metu apima tiek reguliarų endokrinologo atliekamą diabeto kompensacijos vertinimą (dienoraščio rašymą, glikuoto hemoglobino nustatymą, dietos terapijos ir insulino terapijos koregavimą), tiek pačios nėščiosios atliekamą gliukozės kiekio kraujyje stebėjimą. Glikemijos savikontrolė atliekama tuščiu skrandžiu, prieš, 1 ir 2 valandas po pagrindinių valgių ir prieš miegą. Jei po valgio nustatoma hiperglikemija, ji nedelsiant koreguojama suleidžiant trumpo veikimo insuliną. Šlapimo gliukozės savikontrolė šiuo metu nerekomenduojama dėl mažo informacijos kiekio. Moteris taip pat savarankiškai stebi ketonuriją (rytinėje šlapimo dalyje, taip pat kai glikemija viršija 11–12 mmol/l), rašo diabeto dienoraštį, kuriame registruojamas glikemijos kiekis, insulino dozės, duonos vienetų skaičius, hipoglikemijos epizodai, acetonurija, kūno svoris, kraujospūdis ir kt.

Diabetinių komplikacijų stebėjimas

Bent kartą per trimestrą atliekama oftalmologo konsultacija, siekiant nuspręsti dėl tinklainės lazerinės fotokoaguliacijos poreikio. Ypatingas dėmesys skiriamas dinaminiam inkstų funkcijos stebėjimui. Laboratorinių tyrimų dažnumas nustatomas individualiai. Kaip orientacinė schema galima pasiūlyti tokią: paros proteinurija – kartą per trimestrą, kreatinino kiekis kraujyje – bent kartą per mėnesį, Rebergo testas – bent kartą per trimestrą, bendroji šlapimo analizė – kartą per 2 savaites. Stebimas kraujospūdis, prireikus skiriamas (arba koreguojamas) antihipertenzinis gydymas.

• Akušerinių komplikacijų (vaisiaus placentos nepakankamumo, persileidimo, gestozės ir kt.) prevencija ir gydymas susideda iš progesterono preparatų, antitrombocitinių vaistų arba antikoaguliantų, membranų stabilizatorių, antioksidantų vartojimo pagal visuotinai priimtus akušerinius režimus.
• Vaisiaus būklės stebėjimas

Jis atliekamas siekiant laiku diagnozuoti ir gydyti tokias komplikacijas kaip apsigimimai, hipoksija, makrosomija, vaisiaus intrauterininis augimo sulėtėjimas. 7–10 savaitę atliekamas vaisiaus ultragarsinis tyrimas (gyvybingumui nustatyti, viršugalvio ir stuburgalio ilgiui apskaičiuoti ir gestaciniam amžiui patikslinti). 16–18 savaitę atliekamas serumo alfa-fetoproteino (nervinio vamzdelio apsigimimų diagnostikai), β-CG ir estriolio tyrimas. 16–20 savaitę atliekamas pakartotinis vaisiaus ultragarsinis tyrimas (pagrindinių vaisiaus apsigimimų diagnostikai). 22–24 savaitę atliekama vaisiaus echokardiograma vaisiaus širdies ir kraujagyslių sistemos apsigimimams diagnozuoti. Nuo 28 savaitės kas 2 savaites atliekama vaisiaus ultragarsinė biometrija (vaisiaus augimui ir jo dydžio atitikčiai gestaciniam amžiui įvertinti), doplerio ultragarsas ir vaisiaus-placentos komplekso įvertinimas. Nuo 32 savaitės – savaitinė kardiotokografija (dažniau, jei nurodyta, priklausomai nuo akušerinės situacijos). Vėlesniais nėštumo etapais būtina, kad pati nėščioji kasdien registruotų vaisiaus motorinę veiklą, duomenis įrašydama į diabeto dienoraštį.

Diabeto gydymo tikslai nėštumo metu

1. Stabilus angliavandenių apykaitos kompensavimas viso nėštumo metu.
2. Esamų diabetinių ir akušerinių komplikacijų vystymosi prevencija ir gydymas.

Pregestacinis diabetas

• Tikslinės glikemijos vertės (kapiliariniame kraujyje): nevalgius – 4,0–5,5 mmol/l, praėjus 2 val. po valgio < 6,7 mmol/l.
• Tikslinės HbA1c vertės (bent kartą per trimestrą) – neviršyti referencinių verčių nėščioms moterims arba būti mažesnės.
• Ketonurijos nėra.

Gestacinis diabetas

• Tikslinės glikemijos vertės (kapiliariniame kraujyje): nevalgius – < 5,0 mmol/l, praėjus 2 valandoms po valgio < 6,7 mmol/l.
• Tikslinės HbA1c vertės (bent kartą per trimestrą) – neviršyti referencinių verčių nėščioms moterims arba būti mažesnės.
• Ketonurijos nėra.

Indikacijos hospitalizacijai

Pregestacinis diabetas

Nėščiosioms, sergančioms 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu, paprastai rekomenduojamos 3 planinės hospitalizacijos. Pirmoji – ankstyvosiose nėštumo stadijose – išsamiam klinikiniam ir laboratoriniam tyrimui, sprendžiant dėl nėštumo pratęsimo, baigiant diabeto mokyklą (moterims, sergančioms cukriniu diabetu, kurios nėra pasiruošusios nėštumui), patikslinant gestacinį amžių, kompensuojant cukrinį diabetą. Antroji – 21–24 nėštumo savaitę – kritiniu cukrinio diabeto dekompensacijos metu, siekiant kompensuoti angliavandenių apykaitą ir užkirsti kelią diabetinių bei akušerinių komplikacijų progresavimui. Trečia – 32 nėštumo savaitę tolesniam akušerinių ir diabetinių komplikacijų stebėjimui ir gydymui, atidžiai stebint vaisių, nustatant gimdymo laiką ir būdą.

Gestacinis diabetas

Hospitalizacija indikuotina pirmą kartą nustatant gestacinį diabetą tyrimui ir gydymo parinkimui, vėliau diabeto eigai pablogėjus ir esant akušerinėms indikacijoms.

Diabeto gydymo metodai nėštumo metu

Pregestacinis diabetas

Svarbiausia priemonė nėštumo atveju moterims, sergančioms cukriniu diabetu, yra hipoglikeminės terapijos modifikavimas. „Auksinis standartas“ hipoglikeminėje terapijoje nėštumo metu yra intensyvesnė terapija genetiškai modifikuotais žmogaus insulinais. Jei moters nėštumas buvo planuotas, tai iki pastojimo ji jau turėtų būti gydoma šiuo insulino tipu. Jei nėštumas nebuvo planuotas ir atsiranda moteriai, sergančiai 2 tipo cukriniu diabetu ir vartojančiai geriamuosius hipoglikeminius vaistus (sulfonilkarbamido darinius, akarbozę, metforminą, glitazonus, glinidus), juos reikia nutraukti ir skirti insulino terapiją. Moterims, sergančioms 2 tipo cukriniu diabetu ir besilaikančioms dietos, insulino terapija paprastai reikalinga ir pastojus. Jei moteris vartojo tradicinę insulino terapiją (1 ir 2 tipo cukriniu diabetu sergančiai), ji turėtų būti perkelta į intensyvesnę insulino terapiją penkių injekcijų režimu (trumpo veikimo insulinas 3 kartus per dieną prieš pagrindinius valgius ir vidutinio veikimo insulinas ryte prieš pusryčius ir prieš miegą). Duomenų apie žmogaus insulino analogų vartojimą nėštumo metu šiuo metu yra nedaug (insulinas lispro, insulinas aspartas, insulinas glarginas ir kt.).

Nėštumo metu nuolat kintant insulino poreikiui, norint laiku koreguoti insulino dozes, ankstyvosiose stadijose būtina konsultuotis su endokrinologu ir atlikti diabeto dienoraščio analizę kartą per 2 savaites, o nuo 28 nėštumo savaitės – kas savaitę. Tokiu atveju būtina atsižvelgti į jautrumo insulinui pokyčių modelius ir insulino terapijos ypatybes skirtingais nėštumo etapais ir pogimdyminiu laikotarpiu.

Pirmąjį nėštumo trimestrą padidėja audinių jautrumas insulinui, todėl sumažėja nėščiosios insulino poreikis. Hipoglikemijos rizika žymiai padidėja, todėl insulino dozę reikia laiku sumažinti. Tačiau negalima leisti ir hiperglikemijos, nes šiuo laikotarpiu vaisius pats nesintetina insulino, o motinos gliukozė lengvai prasiskverbia per placentą į jo organus ir audinius. Per didelis insulino dozės sumažinimas greitai sukelia ketoacidozės išsivystymą, kuri yra ypač pavojinga, nes ketoniniai kūnai lengvai įveikia placentos barjerą ir turi stiprų teratogeninį poveikį. Taigi, norint išvengti vaisiaus vystymosi anomalijų, būtina palaikyti normalų glikemijos lygį ir užkirsti kelią ketoacidozei ankstyvosiose nėštumo stadijose.

Nuo 13 nėštumo savaitės, veikiant placentos hormonams, turintiems kontrainsulinį poveikį, didėja insulino poreikis, todėl insulino dozė, reikalinga normoglikemijai pasiekti, palaipsniui didinama. Šiuo laikotarpiu vaisius jau sintetina savo insuliną. Esant nepakankamai kompensuojamam diabetui, motinos hiperglikemija sukelia hiperglikemiją ir hiperinsulinemiją vaisiaus kraujyje. Vaisiaus hiperinsulinemija yra tokių komplikacijų, kaip makrosomija (diabetinė fetopatija), sutrikęs vaisiaus plaučių brendimas, naujagimio kvėpavimo distreso sindromas, naujagimio hipoglikemija, priežastis.

Nuo 32-osios nėštumo savaitės iki gimdymo hipoglikemijos rizika vėl padidėja. Šiuo laikotarpiu insulino dozę galima sumažinti 20–30 %. Diabeto eigos pagerėjimas šiuo nėštumo laikotarpiu susijęs su padidėjusiu gliukozės suvartojimu augančio vaisiaus ir placentos „senėjimu“.

Gimdymo metu gali pasireikšti reikšmingi gliukozės kiekio kraujyje svyravimai. Gali išsivystyti hiperglikemija ir ketoacidozė (dėl skausmo ir baimės išsiskiriančių priešinsulinių hormonų) ir sunki hipoglikemija, susijusi su dideliu fiziniu krūviu gimdymo metu.

Iškart po gimdymo insulino poreikis smarkiai sumažėja, kai kurioms moterims pasiekdamas 0–5 U per parą. Žemiausias glikemijos lygis būna 1–3 dieną po gimdymo, tuo metu insulino dozė turėtų būti minimali. Iki 7–10 dienos po gimdymo insulino poreikis palaipsniui grįžta į tokį lygį, kokį moteris turėjo prieš nėštumą.

Gestacinis diabetas

Pirmasis gestacinio diabeto gydymo etapas yra dietos terapija kartu su subalansuotu fiziniu aktyvumu. Pagrindiniai dietos terapijos principai yra lengvai virškinamų angliavandenių (cukraus, medaus, uogienės, saldumynų, vaisių sulčių ir kt.) neįtraukimas, taip pat dalinis, tolygus sudėtinių angliavandenių vartojimas per dieną (3 pagrindiniai ir 3 tarpiniai valgiai), kuris leidžia kontroliuoti glikemiją po valgio ir išvengti alkio ketozės. Pagrindiniai angliavandenių šaltiniai yra grūdai, makaronai, nerauginti kepiniai, kukurūzai, ankštiniai augalai, bulvės ir kt. Mityba turėtų būti gausi baltymų (1,5 g / kg kūno svorio), skaidulų, vitaminų ir mineralų. Riebalų kiekis yra vidutiniškai ribotas (siekiant išvengti per didelio svorio augimo). Staigus dietos kalorijų kiekio ribojimas ir visiškas badavimas nėštumo metu yra draudžiami!

Jei laikantis dietos 1–2 savaites nepasiekiamos tikslinės glikemijos vertės, skiriama insulino terapija. Dažnai mažų trumpo veikimo insulino dozių prieš pagrindinius valgymus pakanka angliavandenių apykaitai normalizuoti. Tačiau nėštumui progresuojant, insulino poreikis gali keistis. Ypač reikėtų atkreipti dėmesį, kad jei dieta neefektyvi, griežtai nepriimtina nėščioms moterims skirti geriamųjų hipoglikeminių vaistų! Makrosomijos požymiai vaisiaus ultragarsinėje biometrijoje gali būti indikacija skirti insulino terapiją nėščiajai, sergančiai gestaciniu diabetu. Nėščiosioms, sergančioms gestaciniu diabetu ir gydomoms insulinu, reikia vesti dienoraštį, kuriame būtų įrašomi: gliukozės kiekio kraujyje savikontrolės rezultatai (6–8 kartus per dieną), angliavandenių kiekis per valgymą, apskaičiuotas naudojant duonos vienetų (DV) sistemą, insulino dozės, kūno svoris (kas savaitę), pastabos (hipoglikemijos epizodai, acetonurija, kraujospūdis ir kt.). Norint įvertinti bet kokio tipo gestacinio diabeto gydymo (dietos terapijos, insulino terapijos) veiksmingumą, glikuoto hemoglobino lygis tiriamas bent kartą per trimestrą.

Gydymo komplikacijos ir šalutinis poveikis

Nėščiosioms, sergančioms cukriniu diabetu ir gestaciniu diabetu, kurios gydomos insulinu ir yra gerai kompensuojamos, lengvos hipoglikemijos atsiradimas yra neišvengiamas ir nekenksmingas motinai ir vaisiui. Moterys turėtų mokėti savarankiškai sustabdyti lengvas hipoglikemijos formas, kad išvengtų sunkių (su sąmonės sutrikimu) hipoglikeminių reakcijų.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Pristatymo laikas ir būdai

Pregestacinis diabetas

Gimdymo terminas ir būdas nustatomi individualiai. Optimalus terminas yra 37–38 savaitės, pageidaujamas metodas yra programuojamas gimdymas per natūralų gimdymo kanalą. Gimdymo eiga moterims, sergančioms cukriniu diabetu, gali būti sudėtinga dėl daugeliu atvejų vaisiaus placentos nepakankamumo, gestozės, dažnai vaisiaus makrosomijos ir polihidramniono. Būtina užtikrinti, kad cezario pjūvis būtų atliekamas tik dėl akušerinių indikacijų, tačiau praktikoje chirurginio gimdymo cezario pjūviu dažnis moterims, sergančioms cukriniu diabetu, dažnai siekia 50% ar daugiau. Papildomos cezario pjūvio indikacijos sergant cukriniu diabetu gali būti lėtinės ligos progresavimas ir ūminių diabetinių komplikacijų išsivystymas. Ankstyvas gimdymas atliekamas, jei vaisiaus būklė smarkiai pablogėja, progresuoja gestozė, atsiranda retinopatija (daugybinių šviežių kraujavimų akies dugne), nefropatija (inkstų nepakankamumo požymių atsiradimas). Naktį prieš cezario pjūvį nėščiai moteriai, sergančiai cukriniu diabetu, skiriama įprasta vidutinio veikimo insulino dozė. Operacijos dieną nutraukiamos poodinės insulino injekcijos ir pradedama intraveninė gliukozės ir kalio mišinio su insulinu infuzija, kontroliuojant glikemiją kas 1–2 valandas greituoju metodu. Tikslinis glikemijos lygis gimdymo ar cezario pjūvio metu (kapiliariniame kraujyje) yra 4–7 mmol/l. Antibiotikų terapija taikoma infekcinių komplikacijų rizikai pogimdyminiu laikotarpiu sumažinti.

Gestacinis diabetas

Pats gestacinis diabetas nėra cezario pjūvio ar priešlaikinio gimdymo, kol nesueis 38 pilnos nėštumo savaitės, indikacija. Optimalus gimdymo laikas yra 38 nėštumo savaitė (nebent akušerinė situacija diktuoja kitaip). Nėštumo pratęsimas ilgiau nei 38 savaites nėra indikuotinas, nes tai padidina makrosomijos riziką. Gimdymo būdą lemia akušerinės indikacijos.

Tolesnis valdymas

Pregestacinis diabetas

Sergant 2 tipo cukriniu diabetu žindymo laikotarpiu, rekomenduojama tęsti insulino terapiją, nes geriamųjų hipoglikeminių vaistų vartojimas žindymo laikotarpiu gali sukelti hipoglikemiją vaikui. Nutraukus žindymą, moterims, sergančioms 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu, reikia pasikonsultuoti su endokrinologu, kad būtų pakeista hipoglikeminė ir simptominė terapija [šiuolaikinių žmogaus insulino analogų, geriamųjų hipoglikeminių vaistų (2 tipo cukriniam diabetui gydyti), statinų ir kt. skyrimas], taip pat būtų tęsiamas diabeto komplikacijų stebėjimas ir gydymas. Prieš išrašant iš ligoninės (po gimdymo), patartina aptarti galimus kontracepcijos metodus.

Gestacinis diabetas

Po gimdymo 98 % moterų, sirgusių gestaciniu diabetu, angliavandenių apykaita normalizuojasi. Jei taip neatsitinka, reikėtų pagalvoti apie 1 tipo cukrinį diabetą, kuris pirmą kartą išsivystė nėštumo metu (jei insulino poreikis išlieka), arba 2 tipo cukrinį diabetą (jei insulino terapija nereikalinga). Visoms moterims, sirgusioms gestaciniu diabetu, yra padidėjusi 2 tipo cukrinio diabeto išsivystymo rizika, todėl praėjus 1,5–3 mėnesiams po gimdymo joms reikia kreiptis į endokrinologą, kad būtų tiksliai įvertinta angliavandenių apykaitos būklė (atliktas geriamasis gliukozės tolerancijos testas su 75 g gliukozės) ir nustatytas dinaminio stebėjimo dažnumas.

Prevencija

Pregestacinio diabeto prevencija priklauso nuo jo patogeninės formos (1 tipo cukrinis diabetas, 2 tipo cukrinis diabetas, kitų tipų cukrinis diabetas) ir yra viena iš opiausių ir vis dar iki galo neišspręstų šiuolaikinės medicinos problemų.

Pregestacinio diabeto komplikacijų (motinai ir vaisiui) prevencija grindžiama plačiu pasiruošimo nėštumui skatinimu moterims, sergančioms diabetu. Dabar įrodyta, kad nėštumo planavimas yra perspektyviausia kryptis gerinant nėštumo prognozę moterims, sergančioms 1 ir 2 tipo diabetu. Pagrindiniai pasiruošimo nėštumui principai:

• informuoti moteris apie riziką, susijusią su neplanuotu nėštumu, esant prastai medžiagų apykaitos kontrolei (didelė apsigimimų ir vaisiaus netekimo rizika, sudėtingas nėštumas, lėtinių kraujagyslių komplikacijų, susijusių su diabetu, progresavimas iki regėjimo praradimo ir hemodializės poreikio);
• pasiekti griežtą cukrinio diabeto kompensaciją (pasiekti glikuoto hemoglobino kiekį mažesnį nei 7%, nedidinant hipoglikemijos dažnio) bent 2–3 mėnesius prieš nėštumą ir viso nėštumo metu;
• lėtinio diabeto komplikacijų patikra ir gydymas prieš nėštumą;
• gretutinių ginekologinių ir ekstragenitalinių ligų nustatymas ir gydymas prieš nėštumą.

Pagrindiniai priešgravitacinio paruošimo principai įgyvendinami šiais metodais:

• gyvenimo būdo korekcija: rekomenduojama sveikai maitintis, mesti rūkyti, vartoti folio rūgšties papildus (4–5 mg/d.), vartoti joduotą druską;
• išsamus tyrimas ir gydymas, kurį atlieka patyrusi daugiadisciplininė specialistų komanda (endokrinologas, akušeris-ginekologas, terapeutas, oftalmologas, neurologas, genetikas ir kiti);
• moterų integravimas į diabeto valdymą (mokymai diabeto mokykloje);
• kontracepcija visam diabeto kompensacijos pasiekimo ir gretutinės patologijos gydymo laikotarpiui;
• Hipoglikeminių ir kitų vaistų terapijos modifikavimas: sergant 2 tipo cukriniu diabetu, reikia nutraukti geriamųjų hipoglikeminių vaistų vartojimą ir skirti insulino terapiją; nutraukti AKF inhibitorių, statinų ir kt. vartojimą.

Svarbiausi įvairių profilių specialistų atliekamų tyrimų aspektai yra šie. Tiriant širdies ir kraujagyslių sistemą, būtina išsiaiškinti arterinės hipertenzijos, koronarinės širdies ligos, diabetinės makroangiopatijos, kitų širdies ir kraujagyslių ligų buvimą ir sunkumą. Išsamus inkstų tyrimas turėtų atsakyti į klausimą, ar yra diabetinė nefropatija, besimptomė bakteriurija, lėtinis pielonefritas ir kt. Diagnozuojant sensomotorinę neuropatiją, įvairias autonominės diabetinės neuropatijos formas (širdies ir kraujagyslių, virškinimo trakto, urogenitalinę), diabetinės pėdos sindromą, būtina konsultuotis su neurologu. Taip pat būtina įvertinti kitų endokrininės sistemos organų būklę: visų pirma, skydliaukės. Norint nustatyti diabetinės retinopatijos stadiją ir tinklainės lazerinės fotokoaguliacijos indikacijas, būtina atlikti patyrusio oftalmologo akių dugno apžiūrą su išsiplėtusiu vyzdžiu. Jei nustatomos tokios indikacijos, prieš nėštumą reikia atlikti tinklainės lazerinę fotokoaguliaciją. Būtina atlikti išsamų akušerio-ginekologo tyrimą, kad būtų galima įvertinti reprodukcinės funkcijos būklę, specifinių ir nespecifinių lytinių organų infekcijų buvimą. Jei aptinkami infekcijos židiniai (urogenitalinė, odontogeninė, ENT infekcija), būtina juos dezinfekuoti prieš nėštumą, nes lėtinis uždegiminis procesas organizme apsunkina cukrinio diabeto kompensavimą.

Gavus tyrimo rezultatus, konsultaciniu būdu nustatomos santykinės ir absoliučios kontraindikacijos nėštumui.

Absoliučios kontraindikacijos nėštumui sergant diabetu yra šios:

• sunki diabetinė nefropatija su proteinurija ir pradinio lėtinio inkstų nepakankamumo požymiais;
• progresuojanti, refrakterinė proliferacinė retinopatija;
• sunki išeminė širdies liga;
• sunki autonominė neuropatija (ortostatinė hipotenzija, gastroparezė, enteropatija, gebėjimo atpažinti hipoglikemiją praradimas).

Reikėtų atsižvelgti į santykines kontraindikacijas nėštumui sergant cukriniu diabetu:

• ligos dekompensacija ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu (diabetinės ketoacidozės išsivystymas šiuo laikotarpiu padidina vaisiaus vystymosi sutrikimų riziką);
• cukrinio diabeto ir sunkių gretutinių ligų derinys (pvz., lėtinis nuolat pasikartojantis pielonefritas, aktyvi tuberkuliozė, kraujo ligos, širdies ligos ir kt.).

Gestacinio diabeto prevencija – tai pašalinamų jo vystymosi rizikos veiksnių (pirmiausia nutukimo) korekcija. Gestacinio diabeto komplikacijų (motinai ir vaisiui) prevencija – ankstyva šios ligos diagnostika ir aktyvus gydymas (išplečiant insulino terapijos indikacijas).

Jau seniai žinoma, kad fizinis aktyvumas gerina gliukozės homeostazę, tiesiogiai ar netiesiogiai paveikdamas jautrumą insulinui įvairiais mechanizmais. Pavyzdžiui, fizinis aktyvumas turi nepriklausomą poveikį gliukozės pašalinimui, didindamas tiek insulino, tiek ne insulino sukeltą gliukozės pašalinimą. [ 36 ], [ 37 ] Fizinis aktyvumas taip pat gali turėti ilgalaikį poveikį jautrumo insulinui gerinimui, padidindamas neriebalinę masę. [ 38 ] Be to, ne kartą buvo pranešta apie naudą užkertant kelią 2 tipo diabetui arba atidedant jo vystymąsi nėščioms moterims. [ 39 ], [ 40 ] Taigi, fizinis aktyvumas gali padėti išvengti gestacinio diabeto ir su juo susijusių neigiamų pasekmių sveikatai.

Prognozė

Nepaisant to, kad nėštumas moterims, sergančioms cukriniu diabetu, yra susijęs su didele akušerinių ir perinatalinių komplikacijų rizika, nėštumo planavimas ir racionalus jo valdymas padeda žymiai sumažinti nepageidaujamus nėštumo rezultatus motinai, sergančiai cukriniu diabetu, ir jos palikuonims.