Delyras: informacijos apžvalga

Deliriumas yra ūminis, laikinas, paprastai grįžtamasis, svyruojantis dėmesio, suvokimo ir sąmonės lygio pažeidimas. Priežastys, dėl kurių atsiranda deliriumo, gali būti beveik bet kokia liga, apsinuodijimas ar farmakologinis poveikis. Diagnozė nustatoma kliniškai, naudojant klinikinius ir laboratorinius bei vizualizacijos tyrimus, siekiant išsiaiškinti priežastis, dėl kurios atsirado deliriumas. Gydymas yra ištaisyti priežastis, dėl kurios atsirado bėrimas, ir palaikomoji terapija.

Deliriumas gali išsivystyti bet kuriame amžiuje, tačiau vyresnio amžiaus žmonėms vis dažniau. Bent 10% pagyvenusių pacientų, išgydytų klinikose, yra deliriumas; nuo 15 iki 50% turėjo deiriumą ankstesnėse hospitalizacijose. Tardymas taip pat dažnai pasitaiko pacientams, kurie yra namuose globojant medicinos personalui. Jei jaunystėje atsiranda deliriumas, tai paprastai yra vaistų vartojimas arba bet kokios sisteminės gyvybei pavojingos būklės pasireiškimas.

DSM-IV srityje deliriumas apibrėžiamas kaip "sąmonės sutrikimas ir per trumpą laiką kintančių pažinimo procesų pasikeitimas" (Amerikos psichiatrijos asociacija, DSM-IV). Deliriumas pasižymi tuo, kad pacientai lengvai atitraukiami nuo dėmesio, dėmesio koncentracijos pažeidimas, atminties sutrikimas, dezorientacija, kalbos sutrikimas. Šiuos pažintinius sutrikimus gali būti sunku įvertinti, nes pacientai negali susikaupti dėmesio ir greiti simptomų svyravimai. Kartu susiję simptomai yra afektiniai sutrikimai, psichomotorinis agitacija arba slopinimas, suvokimo sutrikimai, tokie kaip iliuzijos ir haliucinacijos. Emociniai sutrikimai deliriumo metu yra labai skirtingi ir gali būti nerimas, baimė, apatija, pyktis, euforija, disforija, dirglumas, kuri dažnai pavyksta viena kitai per trumpą laiką. Dažniausiai suvokimo sutrikimas reiškiasi vizualiais haliucinacijomis ir iliuzijomis, rečiau jie turi klausos, lytėjimo ar uoslės pobūdį. Iliuzijos ir haliucinacijos dažnai trikdo pacientus ir dažniausiai jas apibūdina kaip įmantrios, neaiškios, sapnuojančios ar paniekos. Sumišimas gali būti kartu su elgesio apraiškomis, pvz., Injekcijų į veną ir kateterių traukimo sistemomis.

Deliriumas klasifikuojamas pagal budrumo ir psichomotorinės veiklos lygį. Hiperaktyvus tipas pasižymi ryškiu psichomotoriniu aktyvumu, nerimu, budrumu, greitu sužadinimu, garsia ir nuolatine kalba. Dėl hipopatiško tipo būdingas psichomotorinis lėtėjimas, ramybė, atsiskyrimas, reaktyvumo silpnėjimas ir kalbos raida. "Smurtiniu" pacientu, pritraukiant kitų dėmesį, deliriumas yra lengviau diagnozuotas nei "ramus" pacientas, kuris nesivargina kitų pacientų ar medicinos personalo. Kadangi deliriumas sukelia padidėjusį sunkių komplikacijų ir mirties pavojų, sunku pervertinti savalaikio pripažinimo ir tinkamo ramybės deliriumo svarbą. Kita vertus, smurtiniuose pacientuose gydymas gali būti apribotas sužadinimo slopinimu farmakologinių agentų pagalba arba mechaniškai fiksuojant pacientą, nėra tinkamo tyrimo, kuris galėtų nustatyti deliriumo priežastis.

Deliriumo priežastis negali būti tiksliai nustatoma pagal veiklos lygį. Vieno epizodo metu paciento aktyvumas gali pasikeisti arba netaikyti nė vienai iš pirmiau minėtų kategorijų. Nepaisant to, hiperaktyvumas dažnai pastebėta su anticholinerginiais vaistais intoksikacijos, alkoholio abstinencijos sindromas, tirotoksikoze, o hiperaktyvusis labiau būdingas kepenų encefalopatija. Šios rūšys išskiriamos remiantis fenomenologija, jos neatitinka jokių specifinių EEG pokyčių, smegenų kraujotakos ar sąmonės lygio. Be to, deliriumas yra padalintas į ūmius ir lėtinius, korticalinius ir subkortinius, priekinius ir užpakalinius kortikalus, dešinę ir kairę kortikalą, psichozę ir psichozę. VDSM-IV deliriumas klasifikuojamas pagal etiologiją.

Deliriumo problemos reikšmė

Deliriumas yra skubi sveikatos problema, nes šis labai dažnas sindromas gali sukelti rimtų komplikacijų ir mirtį. Deliriumo pacientai yra ilgiau hospitalizuojami ir dažniau perduodami psicho-kronikos įstaigoms. Elgesio sutrikimai gali trukdyti gydymui. Esant tokiai būkle, pacientai dažnai atsisako konsultuotis su psichiatru.

Deliriumas ir teismo psichiatrija

Tai tamsios sąmonės būsena kartu su painiavimu, dezorientacija, galbūt su deliriumu, ryškiais haliucinacijomis ar iliuzijomis. Ši sąlyga gali turėti daugybę organinių priežasčių. Tuo pačiu metu, medicininių priežasčių apsaugos pagrindas yra būtent ši proto būsena, o ne tai, kas ją sukėlė. Organinio deliriumo nusikaltimo padarymas reiškia labai retus atvejus. Teismo sprendimas nusiųsti tokį nusikaltėlį į atitinkamą tarnybą priklausys nuo asmens klinikinių poreikių. Apsaugos pasirinkimo pasirinkimas taip pat priklausys nuo konkrečios situacijos. Gali būti tikslinga taikyti nekaltumo dėl ketinimo nesant ar paklausti apie orderis ligoninėje (ar kokios nors kitos formos gydymui) dėl psichikos ligos ar ieškinio pagrindais (sunkiais atvejais) veiksnumas pagal McNaught taisyklių (McNaughten Taisyklės )

[1], [2], [3]

Epidemiologijos delegacija

Tarp ligonių sergančių pacientų deliriumo dažnis yra 4-10% pacientų per metus, o paplitimas yra 11-16%. Iki

Pasak vieno tyrimo, dažniausiai pooperacinis delyras pasireiškia pacientams, sergantiems šlaunikaulio lūžio (28-44%), mažiausiai - pacientams, kuriems atliekama operacija dėl klubo sąnario pakeitimo (26%) ir miokardo revaskuliarizacijos (6,8%). Deliriumo paplitimas daugiausia priklauso nuo paties paciento ir ligoninės charakteristikų. Pavyzdžiui, deliriumas dažniau pastebimas ligoninėse, kuriose atliekamos sudėtingos chirurginės intervencijos, arba specializuotus centrus, kurie siunčiami ypač sunkiems pacientams. Regionuose, kuriuose ŽIV infekcijos dažnumas yra didesnis, delyras dažniau pasitaiko dėl ŽIV užsikrėtimo komplikacijų ar gydymo. Paplitimas Piktnaudžiavimo narkotinėmis medžiagomis skirtingi - Kita dažna priežastis kliedesiai - o ji skiriasi skirtingose bendruomenėse, kurios, kartu su savimi medžiagų savybes ir pacientų amžiaus, labai paveikti kliedesiai norma. Deliriumas buvo užfiksuotas 38,5 proc. Pacientų, vyresnių nei 65 metų, kurie buvo paimti į psichiatrinę ligoninę. Tuo pačiu metu, deliriumas buvo nustatytas 1,1% žmonių, vyresnių nei 55 metų, kurie buvo įregistruoti Rytų Baltimorės psichinės sveikatos tarnyboje.

Psichiatrijos ligoninėse ligoninėse ligoninėse priežiūros įstaigose dažnis (64,9 proc.) Yra labiau paplitęs nei pacientams, kurie gyveno prieš hospitalizavimą normaliomis sąlygomis (24,2 proc.). Tai nenuostabu, nes pacientai, teikiami globos įstaigose, dažniausiai yra vyresni ir serga sunkesnėmis ligomis. Su amžiumi susijusių vaistų farmakokinetikos ir farmakodinamikos pokyčiai gali iš dalies paaiškinti didelį deliriumo pasireiškimą vyresnio amžiaus žmonėms. 

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Kas sukelia deliriumą?

Daugelis valstybių ir vaistų (ypač anticholinerginiai, psichotropiniai ir opioidai) gali sukelti deliriumą. 10-20% pacientų negalima nustatyti deliriumo priežasties.

Deliriumo atsiradimo mechanizmai nebuvo išsamiai išaiškinti, tačiau gali būti susiję su grįžtamais smegenų redox metabolizmo sutrikimais, įvairiais neurotransmiterių metabolizmo pasikeitimais ir citokinų gamyba. Stresas ir bet kokios aplinkybės, lemiančios simpatinės nervų sistemos aktyvavimą, parasimpatinių veiksnių sumažėjimas, cholinerginės funkcijos pažeidimas prisideda prie deliriumo vystymosi. Senyvo amžiaus žmonėms, ypač jautriems cholinerginio perdavimo sumažėjimui, padidėja deliriumo atsiradimo rizika. Be to, neįmanoma neatsižvelgti, žinoma, į galvos smegenų pusrutulių ir galvos smegenų funkcinės veiklos pažeidimus ir smegenų aktyvuojančio retikulinio formavimo įtakos mažėjimą.

Deliriumo ir demencijos diferencinė diagnostika

Simptomai	Deliriumas	Demencija
Vystymasis	Staiga, su galimybe nustatyti simptomų atsiradimo laiką	Palaipsniui ir palaipsniui, su neaiškiu simptomų atsiradimo laiku
Trukmė	Dienos ar savaitės, bet gali būti ilgesnis	Paprastai pastovi
Priežastis	Paprastai visada galima nustatyti priežastinį ryšį (įskaitant infekciją, dehidrataciją, vaistų vartojimą ar vartojimą)	Paprastai yra lėtinė smegenų liga (Alzheimerio liga, demencija su Levy kūnais, kraujagyslių demencija)
Dabartinis	Paprastai grįžtamas	Lėtai progresuoja
Simptomų sunkumas naktį	Beveik visada ryškesnis	Dažnai labiau ryškus
Dėmesio funkcija	Labai sutrikusi	Nesikeičia tol, kol demencija tampa sunki
Sutrikusio sąmonės sunkumas	Skirtingai nuo lėtėjimo iki normalios	Nesikeičia tol, kol demencija tampa sunki
Orientacija į laiką ir vietą	Jis gali būti skirtingas	Suardytas
Kalba	Mažoji, dažnai nesusijusi ir netinkama situacija	Kartais sunku pasirinkti žodžius
Atmintis	Wobbles	Sustabdytas, ypač neseniai įvykus
Būtinybė medicininei priežiūrai	Nedelsiant	Būtinas, bet mažiau skubus

Skirtumai, kaip taisyklė, yra reikšmingi ir padeda nustatyti diagnozę, tačiau yra įmanomos išimtys. Pavyzdžiui, trauminis smegenų sužalojimas atsiranda staiga, tačiau gali sukelti ktyazheloy, negrįžtamai demencija: hipotireozė gali sukelti lėtai progresuojančia demencija, kuri yra visiškai grįžtamas, kai gydymas.

Deliriumo priežastys

Kategorija	Pavyzdžiai
Vaistiniai preparatai	Alkoholis, anticholinerginiai, antihistamininiai vaistai (įskaitant difenhidramino), antihipertenziniai, nuo parkinsonizmo vaistais (levodopos), vaistai nuo psichozės, antispazminiais, benzodiazepinų, cimetidinas, gliukokortikoidai, digoksino, gipnogennye narkotikų, miorelaksantų, opioidų, raminamųjų, triciklių antidepresantų, vaistų pastiprinimui
Endokrininiai sutrikimai	Hiperparatiroidizmas, hipertiroidizmas, hipotirozė
Infekcijos	Šaltis, encefalitas, meningitas, pneumonija, sepsis, sisteminės infekcijos, šlapimo takų infekcija (UTI)
Metabolizmo sutrikimai	Pažeidimas rūgščių-šarmų pusiausvyrą, pakeisti vandens ir elektrolitų pusiausvyrą, kepenų ar ureminis encefalopatija, hipertermija, hipoglikemija, hipoksija, WERNICKE encefalopatija
Neurologinės ligos	Po kontrakcijos sindromas, būklė po epilepsijos priepuolio, laikina išemija
Organinės nervų sistemos ligos	Smegenų abscesai, cerebrinės hemoragijos, cerebrinio infarkto, pirminių arba metastazių smegenų auglių, subarachnoidinės hemoragijos, subduralinio hematoma, okliuzija laivo
Kraujagyslių / kraujo apytakos sutrikimai (kraujotakos sutrikimai)	Anemija, širdies ritmo sutrikimai, širdies nepakankamumas, salierai, šokas
Vitamino trūkumas	Tiaminas, vitaminas B 12
Anuliavimo sindromai	Alkoholis, barbitūratai, benzodiazepinai, opioidai
Kitos priežastys	Aplinkos pasikeitimas, ilgalaikis vidurių užkietėjimas, ilgalaikis buvimas intensyviosios terapijos skyriuje (ICU), pooperacinė būklė, jutimo nepriteklius, miego trūkumas, šlapimo susilaikymas

Pagrindiniai veiksniai yra CNS ligos (pvz., Demencija, insultas, Parkinsono liga), progresuojantis amžius, sumažėjęs aplinkos suvokimas, daugialypis sergamumas. Išprovokuojantys veiksniai yra daugiau kaip 3 nauji vaistai, infekcija, dehidracija, immobilis, nepakankama mityba ir šlapimo kateterio naudojimas. Neseniai naudojant anesteziją taip pat padidėja rizika, ypač tais atvejais, kai anestezijos vartojimas buvo pratęstas ir operacijos metu buvo naudojami anticholinerginiai vaistai. Sumažėjusi jutimo stimuliacija naktį gali sukelti deliriumo vystymąsi pacientams, kuriems gresia pavojus. Intensyviosios terapijos skyriuose vyresnio amžiaus pacientams deliriumo rizika (intensyviosios terapijos skyrių psichozės) yra ypač didelė.

Deliriumas - priežastys ir patogenezė

Diagnostinis deliriumas

Diagnozė nustatoma kliniškai. Visi pacientai, turintys pažinimo sutrikimų, turi oficialiai įvertinti jų psichinę būklę. Visų pirma reikia atkreipti dėmesį. Paprasti bandymai apima 3 objektų (objektų) pavadinimų pakartojimą, skaitmeninę sąskaitą (sugebėjimą pakartoti 7 skaitmenus tiesine linija ir 5 skaitmenus atvirkštine tvarka), pavadindami savaitės dienas iš anksto ir atvirkštine tvarka. Neatsargumas (pacientas nejaučia komandų ar kitos informacijos) turi būti atskirtas nuo trumpalaikės atminties sumažėjimo (tai yra, kai pacientas suvokia informaciją, bet greitai jį pamiršta). Tolesnis kognityvinis testas yra nenaudingas pacientams, kurie neįrašo informacijos.

Po pirminio įvertinimo naudojami standartiniai diagnostiniai kriterijai, tokie kaip psichikos sutrikimų diagnostinis ir statistinis vadovas (DSM) arba sutrikimų būsenos vertinimo metodas (CAM). Už diagnostikos kriterijai yra skubiai plėtoja nenormalus mąstymas su svyravimų dienos ir nakties dėmesį į pažeidimą (-us fokusavimo ir dėmesio ustroychivosti) plius papildomos funkcijos: DSM - sutrikusi sąmonė; iki kamera - arba pasikeitus sąmonės lygį (ty, sujaudinimas, mieguistumas, stuporas, koma), arba sutrikusiu mąstymu (ty šuolis iš vienos minties prie kitos, nesvarbu, pokalbis, nelogiška srauto idėjų).

Šeimos narių, globėjų ir draugų apklausa gali nustatyti, ar neseniai pasikeitė psichinė būklė, ar anksčiau. Anamnezės kolekcija padeda atskirti psichikos sutrikimus nuo deliriumo. Psichiatriniai sutrikimai, skirtingai nuo deliriumo, beveik niekada netapo sąmonės nepaisymu ar svyravimais, o jų atsiradimas paprastai yra pasibaisėtinas. Istorija taip pat turėtų būti apie alkoholio ir nelegalių narkotinių medžiagų, OTC naudojimo klausimu specifikaciją, atnaujinti recepto, sąrašą (suvartojama) narkotikai, turėtų atkreipti ypatingą dėmesį į vaistus, turi poveikį centrinei nervų sistemai, vaistų sąveikos, vaisto vartojimo nutraukimo, besikeičiančios dozes, įskaitant perdozavimą.

Klinikinio tyrimo metu reikėtų atkreipti dėmesį į CNS traumos ar infekcijos požymių nustatymą (įskaitant karščiavimą, meningizmą, Kernigo ir Brudzinskio simptomus). Drebulys ir mioklonai rodo uremiją, kepenų nepakankamumą ar apsinuodijimą vaistu. Oftalmoplegija ir ataksija liudija apie Wernicke-Korsakovo sindromą. Židinio neurologiniai simptomai (įskaitant galvos smegenų nervų pareną, variklio arba jutimo sutrikimą) arba optinių diskų edema rodo, kad CNS yra organinis (struktūrinis) pažeidimas.

Tyrimas turėtų apimti gliukozės kiekio kraujyje nustatymas, įvertinimas skydliaukės funkcijos, toksikologija patikrinimo, vertinimo elektrolitų lygio kraujo plazmoje, šlapime, sėti mikroorganizmų (ypač šlapime), nagrinėjimą širdies ir kraujagyslių sistemai ir plaučių (EKG, pulsoksimetriją, krūtinės radiografijoje )

KT ar MRT turi būti atliekama, jei klinikiniai tyrimai patvirtina centrinės nervų sistemos pažeidimas, arba tais atvejais, kai pradinis tyrimas neatskleidė delyro priežastys, ypač vyresniems nei 65 metų, nes jie greičiausiai pagrindinis CNS pažeidimas. Galima nurodyti juosmens punkciją, išskyrus meningitą, encefalitą ar CAA. Jei ketinate plėtoti pacientų ne traukulių epilepsinė būklė, kuri yra reta (remiantis duomenimis iš medicinos istorijos, subtilių motorinių traukulių, automatisms ar nuolatinio buvimo, bet mažiau intensyvus apraiškų mieguistumas ir sumišimas), EEG turi būti atliekamas. 

Deliriumas - diagnozė

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Deliriumo gydymas

Gydymas yra pašalinti priežastis ir pašalinti provokuojančius veiksnius (t. Y. Sustabdyti vaistų vartojimą, užkirsti kelią infekcinėms komplikacijoms), teikti pacientų paramą šeimos nariams, ištaisyti nerimą, kad būtų užtikrintas pacientų saugumas. Maistinių medžiagų trūkumo atvejais turėtų būti užtikrintas tinkamas geriamasis maistas ir mityba, todėl avitaminozė (įskaitant tiamą ir vitaminą B ₁₂ ) turėtų būti ištaisyta .

Aplinka turėtų būti stabili, rami, draugiška ir apimti regėjimo taškus (kalendoriaus, valandų, šeimos nuotraukų forma). Taip pat gali būti naudinga reguliariai paciento orientacija į aplinką ir pacientų draudimas medicinos personalo arba šeimos narių pagalba. Pacientų jautrumas turi būti kuo mažesnis (įskaitant reguliarų baterijų keitimą klausos aparatuose, pacientų, kuriems jų reikia naudoti akinius ir klausos aparatus, skatinimas).

Požiūris į gydymą turi būti tarpdisciplininis (įtraukiant į gydytoją, ergoterapeuto, slaugytoja, socialinis darbuotojas), ji turėtų apimti strategijas pagerinti mobilumą ir įvairių fizinio aktyvumo, gydymas skausmas ir diskomfortas, išvengti odos pažeidimų, palengvinti problemų su šlapimo nelaikymo ir sumažinti aspiracijos riziką.

Paciento sužadinimas gali būti pavojingas jam, rūpinantis jo ir medicinos personalo. Supaprastinimas narkotikų ir nesėkmės veną, Foley kateterio ir apribojimų veiklos (ypač kai ilgai stay į ligoninę pacientui) gali užkirsti kelią susijaudinimą paciento ir sumažinti žalos riziką režimas. Tačiau tam tikromis aplinkybėmis fizinio aktyvumo ribojimas gali išvengti žalos pacientui ir jo aplinkai. Pacientų veiklos apribojimai turėtų būti naudojami tik prižiūrint specialiai parengto personalo, kuris turėtų būti keičiamas ne rečiau kaip kas 2 valandas, kad būtų išvengta žalos ir būtų kuo greičiau pašalintos. Ligonių (slaugytojų), kaip nuolatinių stebėtojų, naudojimas gali padėti išvengti fizinio aktyvumo ribojimo.

Farmaciniai junginiai, paprastai maža doze haloperidolio (nuo 0,5 iki 1,0 mg per burną arba į raumenis), sumažinti nerimą ir psichozės simptomus, bet ne priežastis koregavimo pasireiškiančių ligų ir gali prisidėti prie pailgėjimo arba paūmėjimo kliedesio. Vietoj to, jie gali būti naudojami antros kartos atipiniais vaistais nuo psichozės (įskaitant risperidono nuo 0,5 iki 3,0 mg kas 12 valandas vaisto, kurio dozės kiekis yra 2,5-15 mg olanzipin žodžiu vieną kartą per parą), kuri turi mažiau šalutinis poveikis ektstrapiramidnyh , tačiau ilgai vartojantiems vyresnio amžiaus žmonėms jie padidina insulto riziką.

Šie vaistai paprastai nevartojami į veną arba į raumenis. Benzodiazepinai (įskaitant lorazepamo 0,5-1,0 mg) turi daugiau greitą poveikį pradeda veikti (5 min po parenteraliniam vartojimui), nei vaistinių preparatų nuo psichozės, bet paprastai būna pablogėjimas dezorientacijos ir sedacija pacientams su kliedesių.

Apskritai tiek antipsichoziniai, tiek benzodiazepinai yra vienodai veiksmingi gydant nerimą pacientams, sergantiems deliriu, tačiau antipsichoziniai vaistai turi mažiau šalutinio poveikio. Benzodiazepinai teikiama pirmenybė pacientams su kliedesių pašalinti abstinencijos simptomų ir slopinimą pacientams prastai toleruoja vaistinių preparatų nuo psichozės (įskaitant Parkinsono liga, demencija su Lewy kūneliais). Tokių vaistų dozavimas turėtų būti kuo greičiau sumažintas.

Deliriumas - gydymas

Deliriumo prognozė

Sergamumas ir mirtingumas yra didesni pacientams, kurie yra hospitalizuoti deliriumu, ir tiems, kurie ligoninėje atsirado deliriumo.

Kai delyro priežastys (pvz, hipoglikemija, apsinuodijimas, infekcija, jatrogeninius veiksniai, narkotikų intoksikacijos, elektrolitų pusiausvyros sutrikimas) išspręsta gana greitai gydymo metu. Tačiau atsigavimas gali būti atidėtas (dienų ir net savaičių ar mėnesių), ypač pagyvenusiems žmonėms, dėl to pailgėja ligoninėje, atsižvelgiant į augančius komplikacijų šviesos, didinant gydymo, nuolatinio atskirties išlaidas. Kai kurie pacientai po deliriumo vystymosi nevisiškai atgauna savo būklę. Per ateinančius 2 metus kognityvinių ir funkcinių pakitimų rizika didėja, paverčiant juos ekologiniais pokyčiais ir didinant mirties riziką.

Deliriumo srautas ir rezultatas

Jei deliriumas susidaro ligoninėje, tada maždaug pusėje atvejų tai įvyksta trečią hospitalizacijos dieną, o ligonio išleidimo metu jo pasireiškimai gali išlikti. Vidutiniškai kas šeštasis pacientas, deliriumo simptomai išlieka 6 mėnesius po išrašymo iš ligoninės. Vėlesniais dvejų metų stebėjimais tokiuose pacientuose buvo didesnė mirties rizika ir greičiau prarasta vidaus nepriklausomybė.