Delyras - informacijos apžvalga

Deliriumas yra ūminis, trumpalaikis, dažniausiai grįžtamas, svyruojantis dėmesio, suvokimo ir sąmonės lygio sutrikimas. Deliriumą gali sukelti praktiškai bet kokia liga, intoksikacija ar farmakologinis poveikis. Diagnozė nustatoma kliniškai, naudojant klinikinius, laboratorinius ir vaizdinius tyrimus, siekiant nustatyti deliriumo priežastį. Gydymas apima deliriumo priežasties pašalinimą ir palaikomąją terapiją.

Deliriumas gali išsivystyti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus žmonėms. Bent 10 % vyresnio amžiaus pacientų, paguldytų į ligonines, serga deliriumu; 15–50 % deliriumą patyrė ankstesnių hospitalizacijų metu. Deliriumas taip pat dažnai pasireiškia pacientams, kuriais namuose rūpinasi medicinos personalas. Kai deliriumas išsivysto jaunesniems žmonėms, tai paprastai yra vaistų vartojimo pasekmė arba kokios nors sisteminės gyvybei pavojingos būklės pasireiškimas.

DSM-IV apibrėžia deliriumą kaip „sąmonės sutrikimą ir kognityvinių procesų pokyčius, kurie išsivysto per trumpą laiką“ (Amerikos psichiatrų asociacija, DSM-IV). Deliriumui būdingas lengvas pacientų išsiblaškymas, sutrikusi koncentracija, atminties sutrikimas, dezorientacija ir kalbos sutrikimas. Šiuos kognityvinius sutrikimus gali būti sunku įvertinti dėl pacientų nesugebėjimo susikaupti ir greitų simptomų svyravimų. Susiję simptomai yra afektiniai sutrikimai, psichomotorinis sujaudinimas ar atsilikimas ir suvokimo sutrikimai, tokie kaip iliuzijos ir haliucinacijos. Afektiniai sutrikimai deliriumo metu yra labai įvairūs ir gali pasireikšti nerimu, baime, apatija, pykčiu, euforija, disforija, dirglumu, kurie dažnai pakeičia vienas kitą per trumpą laiką. Suvokimo sutrikimus ypač dažnai apibūdina regos haliucinacijos ir iliuzijos, rečiau jos yra klausos, lytėjimo ar uoslės pobūdžio. Iliuzijos ir haliucinacijos dažnai kelia nerimą pacientams ir paprastai apibūdinamos kaip fragmentiški, neaiškūs, sapniški ar košmariški vaizdai. Sumišimą gali lydėti elgesio apraiškos, tokios kaip intraveninių linijų ir kateterių ištraukimas.

Deliriumas klasifikuojamas atsižvelgiant į budrumo ir psichomotorinio aktyvumo lygį. Hiperaktyviam tipui būdingas ryškus psichomotorinis aktyvumas, nerimas, budrumas, greitas jaudrumas, garsi ir įkyri kalba. Hipoaktyviam tipui būdingas psichomotorinis lėtumas, ramybė, atsiribojimas, reaktyvumo ir kalbos gamybos susilpnėjimas. „Smurtiniam“ pacientui, kuris pritraukia kitų dėmesį, deliriumą diagnozuoti lengviau nei „ramiam“ pacientui, kuris netrikdo kitų pacientų ar medicinos personalo. Kadangi deliriumas kelia padidėjusią rimtų komplikacijų ir mirties riziką, sunku pervertinti savalaikio „ramiojo“ deliriumo atpažinimo ir tinkamo gydymo svarbą. Kita vertus, smurtiniams pacientams gydymas gali apsiriboti susijaudinimo slopinimu farmakologiniais preparatais arba mechanine paciento fiksacija, neatlikus tinkamo tyrimo, galinčio nustatyti deliriumo priežastį.

Deliriumo priežasties negalima tiksliai nustatyti pagal aktyvumo lygį. Paciento aktyvumo lygis vieno epizodo metu gali skirtis arba neatitikti nė vienos iš aukščiau išvardytų kategorijų. Tačiau hiperaktyvumas dažniau stebimas apsinuodijus anticholinerginiais vaistais, esant alkoholio abstinencijos sindromui, tirotoksikozei, o hipoaktyvumas labiau būdingas kepenų encefalopatijai. Šie tipai skiriami remiantis fenomenologija ir neatitinka jokių specifinių EEG, smegenų kraujotakos ar sąmonės lygio pokyčių. Deliriumas toliau skirstomas į ūminį ir lėtinį, kortikalinį ir požievinį, priekinę ir užpakalinę kortikalinę, dešiniąją ir kairiąją kortikalinę, psichozinį ir nepsichozinį. DSM-IV klasifikuoja deliriumą pagal etiologiją.

Deliriumo problemos svarba

Deliriumas yra opi sveikatos problema, nes šis labai dažnas sindromas gali sukelti rimtų komplikacijų ir mirtį. Pacientai, sergantys deliriumu, ilgiau praleidžia ligoninėje ir dažniau perkeliami į psichiatrijos įstaigas. Elgesio sutrikimai gali trukdyti gydymui. Esant šiai būklei, pacientai dažnai atsisako kreiptis į psichiatrą.

Deliriumas ir teismo psichiatrija

Tai sutrikusios sąmonės būsena, pasireiškianti sumišimu, dezorientacija, galbūt su delyru, ryškiomis haliucinacijomis ar kliedesiais. Tai gali turėti daug organinių priežasčių. Tačiau medicininė gynyba grindžiama proto būsena, o ne tuo, kas ją sukėlė. Labai retai kas nors padaro nusikaltimą būdamas organinio delyro būsenoje. Teismo sprendimas dėl tokio nusikaltėlio hospitalizacijos priklausys nuo asmens klinikinių poreikių. Gynybos pasirinkimas taip pat priklausys nuo asmens situacijos. Gali būti tikslinga prisipažinti nekaltu dėl tyčios stokos arba siekti hospitalizacijos (ar kitokio gydymo) dėl psichinės ligos arba (labai sunkiais atvejais) pripažinti save nepakaltinamu pagal McNaughten taisykles.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Deliriumo epidemiologija

Tarp hospitalizuotų pacientų deliriumo dažnis yra 4–10 % pacientų per metus, o paplitimas – nuo 11 iki 16 %.

Vieno tyrimo duomenimis, pooperacinis delyras dažniausiai pasireiškia pacientams, patyrusiems klubo lūžius (28–44 %), rečiau – pacientams, kuriems atlikta klubo sąnario keitimo operacija (26 %) ir miokardo revaskuliarizacija (6,8 %). Deliriumo paplitimas labai priklauso nuo paciento ir ligoninės savybių. Pavyzdžiui, delyras dažniau stebimas ligoninėse, kuriose atliekamos sudėtingos chirurginės intervencijos, arba specializuotuose centruose, į kuriuos nukreipiami ypač sunkūs pacientai. Regionuose, kuriuose didesnis ŽIV infekcijos paplitimas, dažniau pasitaiko delyras, kurį sukelia ŽIV infekcijos ar jos gydymo komplikacijos. Piktnaudžiavimo narkotinėmis medžiagomis, dar vienos dažnos delyro priežasties, paplitimas skirtingose bendruomenėse labai skiriasi, o tai, kartu su pačių medžiagų savybėmis ir pacientų amžiumi, daro didelę įtaką delyro dažniui. Deliriumas pastebėtas 38,5 % vyresnių nei 65 metų pacientų, paguldytų į psichiatrijos ligoninę. Tuo pačiu metu delyras nustatytas 1,1 % vyresnių nei 55 metų asmenų, užsiregistravusių Rytų Baltimorės psichikos sveikatos tarnyboje.

Deliriumas dažniau pasireiškia pacientams, paguldytiems į psichiatrijos ligoninę iš slaugos namų (64,9 %) nei pacientams, kurie prieš paguldymą gyveno bendrojoje populiacijoje (24,2 %). Tai nestebina, nes į slaugos namus paguldyti pacientai paprastai yra vyresnio amžiaus ir serga sunkesnėmis ligomis. Su amžiumi susiję vaistų farmakokinetikos ir farmakodinamikos pokyčiai gali iš dalies paaiškinti didelį deliriumo dažnį vyresnio amžiaus žmonėms.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kas sukelia deliriumą?

Įvairios būklės ir vaistai (ypač anticholinerginiai vaistai, psichotropiniai vaistai ir opioidai) gali sukelti delirumą. 10–20 % pacientų delirumo priežasties nustatyti neįmanoma.

Deliriumo išsivystymo mechanizmai nėra iki galo išaiškinti, tačiau gali būti susiję su grįžtamais smegenų redokso metabolizmo sutrikimais, įvairiais neurotransmiterių apykaitos ir citokinų gamybos pokyčiais. Prie deliriumo išsivystymo prisideda stresas ir bet kokios aplinkybės, sukeliančios simpatinės nervų sistemos aktyvaciją, parasimpatinės įtakos sumažėjimą ir cholinerginės funkcijos sutrikimą. Vyresnio amžiaus žmonėms, kurie yra ypač jautrūs cholinerginės transmisijos sumažėjimui, deliriumo išsivystymo rizika padidėja. Žinoma, taip pat negalima neatsižvelgti į smegenų pusrutulių ir talamo funkcinio aktyvumo sutrikimą bei smegenų kamieno, aktyvuojančio tinklinį darinį, įtakos sumažėjimą.

Deliriumo ir demencijos diferencinė diagnozė

Ženklas	Deliriumas	Demencija
Vystymasis	Staigus, su galimybe nustatyti simptomų atsiradimo laiką	Laipsniškas ir laipsniškas, su neaiškiu simptomų atsiradimo laiku
Trukmė	Dienos ar savaitės, bet gali būti ir ilgiau.	Paprastai pastovus
Priežastis	Paprastai visada įmanoma nustatyti priežastinį ryšį (įskaitant infekciją, dehidrataciją, vaistų vartojimą ar nutraukimą).	Paprastai yra lėtinė smegenų liga (Alzheimerio liga, demencija su Lewy kūneliais, kraujagyslinė demencija).
Srautas	Paprastai grįžtamas	Lėtai progresuojantis
Simptomų sunkumas naktį	Beveik visada ryškesnis	Dažnai ryškesnis
Dėmesio funkcija	Žymiai sutrikusi	Nesikeičia, kol demencija netampa sunkia
Sąmonės lygio sutrikimų sunkumas	Svyruoja nuo lėto iki normalaus	Nesikeičia, kol demencija netampa sunkia
Orientacija laike ir vietoje	Gali būti kitaip	Pažeistas
Kalba	Lėtas, dažnai atitrūkęs ir netinkamas situacijai	Kartais kyla sunkumų renkantis žodžius
Atmintis	Dvejoja	Pažeista, ypač atsižvelgiant į pastaruosius įvykius
Poreikis medicininės priežiūros	Nedelsiant	Būtina, bet mažiau skubu

Skirtumai paprastai yra reikšmingi ir padeda nustatyti diagnozę, tačiau yra ir išimčių. Pavyzdžiui, trauminė smegenų trauma įvyksta staiga, bet gali sukelti sunkią, negrįžtamą demenciją; hipotireozė gali sukelti lėtai progresuojančią demenciją, kuri gydant yra visiškai grįžtama.

Deliriumo priežastys

Kategorija	Pavyzdžiai
Vaistai	Alkoholis, anticholinerginiai vaistai, antihistamininiai vaistai (įskaitant difenhidraminą), antihipertenziniai vaistai, vaistai nuo Parkinsono ligos (levodopa), antipsichoziniai vaistai, spazmolitikai, benzodiazepinai, cimetidinas, gliukokortikoidai, digoksinas, migdomieji vaistai, raumenis atpalaiduojantys vaistai, opioidai, raminamieji vaistai, tricikliai antidepresantai, bendrieji tonikai
Endokrininiai sutrikimai	Hiperparatiroidizmas, hipertiroidizmas, hipotiroidizmas
Infekcijos	Peršalimas, encefalitas, meningitas, pneumonija, sepsis, sisteminės infekcijos, šlapimo takų infekcijos (UTI)
Medžiagų apykaitos sutrikimai	Rūgščių ir šarmų disbalansas, vandens ir elektrolitų pusiausvyros pokyčiai, kepenų ar ureminė encefalopatija, hipertermija, hipoglikemija, hipoksija, Wernicke encefalopatija
Neurologinės ligos	Po smegenų sukrėtimo sindromas, būklė po epilepsijos priepuolio, trumpalaikė išemija
Organinės nervų sistemos ligos	Smegenų abscesai, smegenų kraujavimas, smegenų infarktas, pirminiai arba metastaziniai smegenų augliai, subarachnoidinė kraujavimas, subdurinė hematoma, kraujagyslių užsikimšimas
Kraujagyslių / kraujotakos sutrikimai (kraujotakos sutrikimai)	Anemija, širdies aritmija, širdies nepakankamumas, volemija, šokas
Vitaminų trūkumas	Tiaminas, vitaminas B12
Abstinencijos sindromai	Alkoholis, barbitūratai, benzodiazepinai, opioidai
Kitos priežastys	Aplinkos pokyčiai, užsitęsęs vidurių užkietėjimas, ilgas buvimas intensyviosios terapijos skyriuje (ITS), pooperacinės būklės, sensorinis deprivacija, miego trūkumas, šlapimo susilaikymas

Preliminarūs veiksniai yra CNS ligos (pvz., demencija, insultas, Parkinsono liga), vyresnis amžius, sumažėjęs aplinkos suvokimas ir daugybinės gretutinės ligos. Prediktyviniai veiksniai yra ≥3 naujų vaistų vartojimas, infekcija, dehidratacija, nejudrumas, nepakankama mityba ir šlapimo kateterio naudojimas. Neseniai taikyta anestezija taip pat padidina riziką, ypač jei anestezija buvo ilgalaikė ir operacijos metu buvo vartojami anticholinerginiai vaistai. Sumažėjusi sensorinė stimuliacija naktį gali būti deliriumo priežastis rizikos grupės pacientams. Senyvo amžiaus pacientams, gydomiems intensyviosios terapijos skyriuose, yra ypač didelė deliriumo (intensiosios terapijos skyriaus psichozės) rizika.

Deliriumas - priežastys ir patogenezė

Deliriumo diagnozė

Diagnozė yra klinikinė. Visiems pacientams, turintiems bet kokių kognityvinių sutrikimų, reikalingas oficialus psichinės būklės įvertinimas. Pirmiausia reikia įvertinti dėmesį. Paprasti testai apima 3 objektų pavadinimų kartojimą, skaitmenų apimties nustatymą (gebėjimą pakartoti 7 skaitmenis pirmyn ir 5 skaitmenis atgal) ir savaitės dienų įvardijimą pirmyn ir atgal. Nedėmesingumą (pacientas nesuvokia komandų ar kitos informacijos) reikia skirti nuo trumpalaikės atminties sutrikimo (t. y. kai pacientas suvokia informaciją, bet greitai ją pamiršta). Tolesni kognityviniai testai yra nenaudingi pacientams, kurie neprisimena informacijos.

Po preliminaraus įvertinimo naudojami standartiniai diagnostiniai kriterijai, tokie kaip Psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovas (DSM) arba Sumišimo vertinimo metodas (CAM). Diagnostiniai kriterijai yra ūmiai besivystantis mąstymo sutrikimas su dienos ir nakties svyravimais, dėmesio sutrikimais (sutrikusiu susikaupimu ir dėmesio stabilumu) bei papildomais požymiais: pagal DSM – sutrikusi sąmonė; pagal CAM – arba sąmonės lygio pokyčiai (pvz., sujaudinimas, mieguistumas, stuporas, koma), arba dezorganizuotas mąstymas (pvz., šokinėjimas nuo vienos minties prie kitos, nesusiję pokalbiai, nelogiška minčių tėkmė).

Apklausus šeimos narius, globėjus ir draugus, galima nustatyti, ar psichinės būklės pokyčiai įvyko neseniai, ar buvo anksčiau. Anamnezės surinkimas padeda atskirti psichikos sutrikimus nuo deliriumo. Psichikos sutrikimai, skirtingai nei deliriumas, beveik niekada nesukelia dėmesio sutrikimo ar sąmonės svyravimų, o jų pradžia paprastai būna poūmė. Anamnezėje taip pat turėtų būti informacija apie alkoholio ir nelegalių narkotikų vartojimą, nereceptinių vaistų vartojimą, receptinius vaistus, ypatingą dėmesį skiriant vaistams, kurie veikia centrinę nervų sistemą, vaistų sąveikai, vaistų vartojimo nutraukimui ir dozės keitimui, įskaitant perdozavimą.

Apžiūros metu reikia atkreipti dėmesį į CNS pažeidimo ar infekcijos požymius (įskaitant karščiavimą, meningizmą, Kernigo ir Brudzinskio simptomus). Tremoras ir mioklonusas rodo uremiją, kepenų nepakankamumą ar apsinuodijimą vaistais. Oftalmoplegija ir ataksija rodo Wernicke-Korsakoff sindromą. Židininiai neurologiniai simptomai (įskaitant galvinių nervų paralyžių, motorikos ar sensorinius sutrikimus) arba spenelio edema rodo organinį (struktūrinį) CNS pažeidimą.

Tyrimai turėtų apimti gliukozės kiekio kraujyje matavimą, skydliaukės funkcijos įvertinimą, toksikologinį patikrinimą, plazmos elektrolitų įvertinimą, šlapimo tyrimą, mikrobų pasėlį (ypač šlapimo) ir širdies bei kraujagyslių bei plaučių tyrimą (EKG, pulsoksimetriją, krūtinės ląstos rentgenogramą).

KT arba MRT tyrimai turėtų būti atliekami, jei klinikinis tyrimas rodo CNS pažeidimą arba jei pirminis įvertinimas nerodo deliriumo priežasties, ypač vyresniems nei 65 metų pacientams, nes jiems didesnė pirminio CNS pažeidimo tikimybė. Juosmens punkcija gali būti indikuotina, siekiant atmesti meningitą, encefalitą ar SAH. Jei įtariama nekonvulsinė epilepsinė būklė, kuri pasitaiko retai (remiantis anamneze, nežymiais motoriniais trūkčiojimais, automatizmu arba nuolatiniu, bet mažiau intensyviu mieguistumu ir sumišimu), reikia atlikti EEG.

Deliriumas - diagnozė

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Deliriumo gydymas

Gydymas susideda iš priežasties ir provokuojančių veiksnių pašalinimo (pvz., vaistų vartojimo nutraukimo, infekcinių komplikacijų pašalinimo), šeimos narių paramos pacientui ir nerimo mažinimo, siekiant užtikrinti paciento saugumą. Reikėtų užtikrinti pakankamą skysčių ir mitybos kiekį, o esant mitybos nepakankamumui, reikia koreguoti vitaminų trūkumą (įskaitant tiaminą ir vitaminą B12 ₎.

Aplinka turėtų būti stabili, rami, svetinga ir joje turėtų būti vaizdinių užuominų (kalendorius, laikrodis, šeimos nuotraukos). Taip pat gali būti naudinga reguliariai informuoti pacientą ir jį nuraminti iš sveikatos priežiūros personalo ar šeimos narių. Reikėtų kuo labiau sumažinti pacientų sensorinius sutrikimus (įskaitant reguliarų klausos aparatų baterijų keitimą, pacientų, kuriems reikalingi akiniai ir klausos aparatai, nuraminimą juos naudojant).

Gydymo metodas turėtų būti daugiadisciplinis (į jį turėtų įsitraukti gydytojas, ergoterapeutas, slaugytojai ir socialinis darbuotojas) ir apimti strategijas, skirtas padidinti judrumą ir judesių amplitudę, gydyti skausmą ir diskomfortą, užkirsti kelią odos pažeidimams, palengvinti šlapimo nelaikymo problemas ir sumažinti aspiracijos riziką.

Paciento sujaudinimas gali būti pavojingas pacientui, globėjams ir personalui. Vaistų vartojimo režimo supaprastinimas ir intraveninių vaistų vengimas, Foley kateterių įvedimas bei veiklos apribojimai (ypač ilgalaikio buvimo ligoninėje metu) gali padėti išvengti paciento sujaudinimo ir sumažinti traumų riziką. Tačiau kai kuriais atvejais veiklos apribojimai gali padėti išvengti paciento ir aplinkinių sužalojimų. Veiklos apribojimai turėtų būti taikomi tik prižiūrint apmokytam personalui, kuris turėtų būti keičiamas bent kas 2 valandas, siekiant išvengti traumų ir jas kuo greičiau pašalinti. Nuolatinis ligoninės personalo (slaugytojų) stebėjimas gali padėti išvengti veiklos apribojimų.

Vaistai, dažniausiai mažos haloperidolio dozės (0,5–1,0 mg per burną arba į raumenis), mažina nerimą ir psichozės simptomus, tačiau neišsprendžia pagrindinės priežasties ir gali pailginti arba paaštrinti delyrą. Vietoj jų gali būti vartojami antros kartos atipiniai antipsichoziniai vaistai (įskaitant risperidoną po 0,5–3,0 mg per burną kas 12 valandų, olanzipiną po 2,5–15 mg per burną vieną kartą per parą); jie turi mažiau ekstrapiramidinių šalutinių poveikių, tačiau ilgą laiką vartojant vyresnio amžiaus žmonėms padidina insulto riziką.

Šie vaistai paprastai nėra leidžiami į veną ar į raumenis. Benzodiazepinai (įskaitant lorazepamą, kurio dozė yra 0,5–1,0 mg) pradeda veikti greičiau (praėjus 5 minutėms po parenteralinio vartojimo) nei antipsichoziniai vaistai, tačiau pacientams, sergantiems deliriumu, jie paprastai sustiprina dezorientaciją ir sedaciją.

Apskritai, tiek antipsichoziniai vaistai, tiek benzodiazepinai yra vienodai veiksmingi gydant nerimą pacientams, sergantiems delyru, tačiau antipsichoziniai vaistai turi mažiau šalutinių poveikių. Benzodiazepinai yra tinkamesni pacientams, sergantiems delyru, raminamųjų vaistų vartojimo nutraukimo simptomams gydyti ir pacientams, kurie blogai toleruoja antipsichozinius vaistus (įskaitant sergančius Parkinsono liga, demencija su Lewy kūneliais). Šių vaistų dozes reikia kuo greičiau sumažinti.

Deliriumas - gydymas

Deliriumo prognozė

Sergamumas ir mirtingumas yra didesni pacientams, kurie hospitalizuojami dėl deliriumo, ir tiems, kuriems deliriumas išsivysto hospitalizacijos metu.

Kai kurios delyro priežastys (pvz., hipoglikemija, intoksikacija, infekcija, jatrogeniniai veiksniai, intoksikacija vaistais, elektrolitų disbalansas) gydymo metu išnyksta gana greitai. Tačiau dėl ilgo buvimo ligoninėje, didėjančių komplikacijų, didėjančių gydymo išlaidų ir nuolatinės deladaptacijos, pasveikimas gali būti atidėtas (dienomis ir net savaitėmis ar mėnesiais), ypač vyresnio amžiaus žmonėms. Kai kurie pacientai po delyro išsivystymo visiškai neatsigauna. Per ateinančius 2 metus padidėja kognityvinių ir funkcinių sutrikimų rizika, transformuojant juos į organinius pokyčius, taip pat padidėja mirties rizika.

Deliriumo eiga ir pasekmės

Jei delyras išsivysto ligoninėje, maždaug puse atvejų tai įvyksta trečią hospitalizacijos dieną, o iki išrašymo iš ligoninės simptomai gali išlikti. Vidutiniškai kas šeštas pacientas delyro simptomus jaučia 6 mėnesius po išrašymo iš ligoninės. Per vėlesnį dvejų metų stebėjimą tokie pacientai turėjo didesnę mirties riziką ir greičiau prarado savarankiškumą kasdieniame gyvenime.