Dengė karštligė

Denge karštligė yra ūminė zoonozinė arbovirusinė infekcinė liga, pasižyminti užkrečiamu patogeno perdavimo mechanizmu, paplitusi tropinėse ir subtropinėse šalyse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Infekcijos sukėlėjo šaltinis yra sergantis žmogus ir beždžionės, kurioms liga gali būti latentinė.

Endeminiuose regionuose yra natūralių ligos židinių, kuriuose virusas cirkuliuoja tarp beždžionių, lemūrų, voverių, šikšnosparnių ir, galbūt, kitų žinduolių. Nešiotojai yra Aedes genties uodai (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), taip pat gali būti, kad tam tikrą vaidmenį atlieka Anopheles ir Cilex genčių uodai.

Aedes genties uodai tampa užkrečiami po kraujo siurbimo per 8–12 dienų, priklausomai nuo temperatūros sąlygų. Jų gebėjimas užkrėsti išlieka visą gyvenimą, t. y. 1–3 mėnesius, tačiau esant žemesnei nei 22 °C oro temperatūrai, virusas uodo organizme nesidaugina, todėl dengės karštligės paplitimo arealas yra mažesnis nei uodų nešiotojų ir apsiriboja 42° šiaurės ir 40° pietų ilgumos.

Žmonių infekcija endeminiuose regionuose lėmė nuolatinių antropogeninių infekcijos židinių, nepriklausomai nuo gamtinių sąlygų, susidarymą. Šiuose židiniuose patogeno šaltinis yra sergantis žmogus, kuris tampa užkrečiamas beveik dieną prieš ligos pradžią ir išlieka užkrečiamas pirmąsias 3–5 ligos dienas.

Pagrindinis patogeno nešiotojas žmonių populiacijoje yra uodas A. aeguti, kuris gyvena žmonių būstuose. Uodo patelė įkanda žmogui dieną. Uodas aktyviausias 25–28 °C temperatūroje, tokioje pačioje temperatūroje jo skaičius pasiekia maksimumą, o užkrečiamumo laikotarpis po kraujo siurbimo yra minimalus. Žmonės yra labai jautrūs dengo karštligei. Užsikrečiama net ir po vieno uodo įkandimo. Žmonėms kiekvienas iš keturių viruso tipų gali sukelti klasikinę dengo karštligės ir dengo hemoraginės karštligės formą. Imunitetas po ligos yra trumpalaikis, trunka kelerius metus, specifinis tipui, todėl po ligos žmogus išlieka jautrus kitiems viruso serotipams. Didelės epidemijos visada susijusios su viruso tipo, kuris nėra būdingas tam tikram regionui arba regionams (šalims), kuriuose nėra endeminio paplitimo, įvedimu. Klasikinė dengo karštligė ir dengo hemoraginė karštligė labai skiriasi. Klasikinė dengė stebima tarp vietos gyventojų, daugiausia vaikų ir bet kokio amžiaus lankytojų, o dengės hemoraginė karštligė daugiausia paveikia vaikus. Didžiausias sergamumas pasireiškia dviejose amžiaus grupėse: jaunesniems nei 1 metų vaikams, kurie turi pasyvų imunitetą prieš kito tipo virusą, ir 3 metų vaikams, kurie sirgo klasikine dengės karštlige. Pirmojoje grupėje imuninis atsakas susidaro pagal pirminį tipą, antrojoje – pagal antrinį tipą. Sunki dengės hemoraginė karštligė – dengės šoko sindromas – dažniausiai išsivysto užsikrėtus antrojo tipo virusu, kai užsikrečia vaikai, anksčiau sirgę I, III ar IV tipo virusų sukelta dengės karštlige. Taigi, 1981 m. Kuboje vykusios epidemijos metu nustatyta, kad daugiau nei 98 % pacientų sunki ligos eiga ir dengės šoko sindromas buvo susiję su užsikrėtimu II tipo virusu, esant antikūnams prieš I tipo virusą.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priežastys dengė karštligė

Denge karštligę sukelia arbovirusas, priklausantis Flavivirus genčiai, Feaviviridae šeimai. Genomą reprezentuoja viengrandė RNR. Viriono dydis yra 40–45 nm. Jis turi papildomą superkapsidinę membraną, kuri yra susijusi su antigeninėmis ir hemagliutinacinėmis savybėmis. Jo stabilumas aplinkoje yra vidutinis, jis gerai išsilaiko žemoje temperatūroje (-70 °C) ir sausoje būsenoje: jautrus formalinui ir eteriui, inaktyvuojamas apdorojant proteolitiniais fermentais ir kaitinant iki 60 °C. Yra žinomi keturi antigeniniai dengge viruso serotipai: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Denge virusas žmonėms perduodamas per uodų įkandimus, todėl priklauso ekologinei arbovirusų grupei. Ryškios klinikinio vaizdo priklausomybės nuo viruso serotipo nenustatyta. Virusas pasižymi silpnu citopaziniu aktyvumu. Jo replikacija vyksta paveiktų ląstelių citoplazmoje. Beždžionėms jis sukelia besimptomę infekciją, susidarant stipriam imunitetui. Virusas patogeniškas naujagimiams baltiesiems pelių jaunikliams, kai užsikrečiama smegenyse arba intraperitoniniu būdu. Virusas dauginasi beždžionių inkstų, žiurkėnų, beždžionių sėklidžių audinių kultūrose, taip pat ant HeLa, KB ląstelių linijų ir žmogaus odos.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenesis

Infekcija įvyksta įkandus užkrėstam uodui. Pirminė viruso replikacija vyksta regioniniuose limfmazgiuose ir kraujagyslių endotelio ląstelėse. Inkubacinio laikotarpio pabaigoje išsivysto viremija, lydima karščiavimo ir intoksikacijos. Dėl viremijos pažeidžiami įvairūs organai ir audiniai. Būtent su organų pažeidimu siejama pasikartojanti karščiavimo banga. Pasveikimas susijęs su komplementą surišančių ir virusą neutralizuojančių antikūnų kaupimusi kraujyje, kurie išlieka kelerius metus.

Panašus patogenezės modelis būdingas ir klasikinei dengės karštligei, kuri išsivysto nesant ankstesnio aktyvaus ar pasyvaus imuniteto.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomai dengė karštligė

Denge karštligės simptomų gali nebūti arba jie gali pasireikšti kaip nediferencijuota karščiavimas, dengge karštligė arba dengge hemoraginė karštligė.

Kliniškai išreikštais atvejais dengės karštligės inkubacinis periodas trunka nuo 3 iki 15 dienų, dažniau 5–8 dienas. Skiriama klasikinė, netipinė hemoraginė dengės karštligė (be dengės šoko sindromo ir lydima jo).

Klasikinė dengės karštligė prasideda trumpu prodrominiu periodu. Jos metu pastebimas bendras negalavimas, konjunktyvitas ir rinitas. Tačiau dažniau prodrominio periodo nebūna. Dengės karštligės simptomai prasideda šaltkrėčiu, staigiu temperatūros padidėjimu iki 38–41 °C, kuris išlieka 3–4 dienas (pradinis ligos laikotarpis). Pacientai skundžiasi stipriu galvos skausmu, skausmu akių obuoliuose, ypač judant, raumenų, didelių sąnarių, stuburo, apatinių galūnių skausmu. Dėl to sunku atlikti bet kokius judesius, pacientas imobilizuojamas (ligos pavadinimas kilęs iš angliško žodžio „dandy“ – medicininis neštuvas). Sunkiais ligos atvejais kartu su stipriu galvos skausmu galimas vėmimas, delyras, sąmonės netekimas. Sutrinka miegas, pablogėja apetitas, burnoje atsiranda kartumas, ryškus silpnumas ir bendras negalavimas.

Nuo pirmos ligos dienos keičiasi paciento išvaizda: veidas ryškiai paraudimas, ryškus odenos kraujagyslių išbėrimas, junginės hiperemija. Ant minkštojo gomurio dažnai atsiranda enantema. Liežuvis apnašomis. Dėl fotofobijos akys užmerktos. Pastebimas padidėjusios kepenys, tačiau geltos nepastebėta. Būdingas periferinių limfmazgių padidėjimas. Trečią dieną arba ketvirtą dieną temperatūra kritiškai nukrenta iki normalios. Apireksijos laikotarpis paprastai trunka 1–3 dienas, tada temperatūra vėl pakyla iki aukštų skaičių. Kai kuriems pacientams apireksijos laikotarpis ligos įkarštyje nepastebimas. Būdingas simptomas yra egzantema. Bėrimas paprastai atsiranda 5–6 ligos dieną, kartais anksčiau, pirmiausia ant krūtinės, pečių vidinio paviršiaus, vėliau plinta į liemenį ir galūnes. Būdingas makulopapulinis bėrimas, kurį dažnai lydi niežulys, palieka lupimąsi.

Bendra karščiavimo trukmė – 5–9 dienos. Pradiniame laikotarpyje hemogramoje – vidutinio sunkumo leukocitozė ir neutrofilija. Vėliau – leukopenija, limfocitozė. Galima proteinurija.

Netipinės dengės karštligės atveju pastebimas karščiavimas, anoreksija, galvos skausmas, mialgija, trumpalaikis bėrimas, poliadenopatijos nėra. Ligos trukmė neviršija 3 dienų.

Denge hemoraginė karštligė turi tipinius simptomus, iš kurių yra 4 pagrindiniai: aukšta temperatūra, kraujavimas, hepatomegalija ir kraujotakos nepakankamumas.

Denge hemoraginė karštligė prasideda staigiu kūno temperatūros padidėjimu iki 39–40 °C, stipriu šaltkrėčiu, galvos skausmu, kosuliu ir faringitu. Skirtingai nuo klasikinės dengės, mialgija ir artralgija yra reti. Sunkiais atvejais greitai išsivysto išsekimas. Būdingi požymiai yra ryški veido hiperemija ir patinimas, blizgančios akys ir visų matomų dangalų hiperemija. Dažnai pastebimas skarlatinos tipo viso kūno paraudimas, kurio fone atsiranda taškinis bėrimas, daugiausia alkūnės ir kelio sąnarių tiesiamuosiuose paviršiuose. Per kitas 3–5 ligos dienas ant liemens, o vėliau ant galūnių ir veido atsiranda tymų tipo makulopapulinis arba skarlatinos tipo bėrimas. Pastebimas skausmas epigastriniame regione arba visame pilve, lydimas pasikartojančio vėmimo. Kepenys yra skausmingos ir padidėjusios.

Po 2–7 dienų kūno temperatūra dažnai nukrenta iki normalios arba žemos, dengės karštinės simptomai gali regresuoti, pacientas pasveiksta. Sunkiais atvejais paciento būklė pablogėja. Dažniausias hemoraginis požymis yra teigiamas žandikaulio testas (daugumai pacientų injekcijos vietose atsiranda mėlynių). Ant odos atsiranda petechijų, poodinių kraujavimų ir kraujavimo. Trombocitų skaičius žymiai sumažėja, hematokritas padidėja 20 % ar daugiau. Būdingas hipovoleminis šokas.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Etapai

Laipsnis			Klinikiniai požymiai
Gld		Aš	Karščiavimas, lydimas nespecifinių simptomų, vienintelis kraujavimo požymis yra teigiamas turniketo testo rezultatas (turniketo testas)
		II.	III laipsnio simptomai + savaiminis kraujavimas (odoje, iš dantenų, virškinimo trakto)
	Denge šoko sindromas	III.	II stadijos + kraujotakos nepakankamumo simptomai, pasireiškiantys dažnu ir silpnu pulsu, sumažėjusiu pulsiniu spaudimu arba hipotenzija, šalta ir lipni oda bei sujaudinimas
		IV	III stadijos + gilaus šoko simptomai, kai neįmanoma nustatyti kraujospūdžio (BP - 0),

Sunkiais atvejais, po kelių dienų aukštos temperatūros, paciento būklė staiga pablogėja. Temperatūrai krentant (tarp 3 ir 7 ligos dienų) atsiranda kraujotakos sutrikimų požymių: oda tampa šalta, patinsta, padengta dėmėmis, dažnai pastebima odos aplink burną cianozė ir padažnėjęs pulsas.

Pulsas dažnas, pacientai neramūs, skundžiasi pilvo skausmais. Kai kurie pacientai slopinami, bet vėliau tampa sujaudinti, po to prasideda kritinė šoko stadija. Būklė palaipsniui blogėja. Ant kaktos ir distalinių galūnių atsiranda petechinis bėrimas, smarkiai sumažėja arterinis slėgis, mažėja jo amplitudė, pulsas siūlinis, padažnėja tachikardija ir dusulys. Oda šalta, drėgna, sustiprėja cianozė. 5–6 dieną atsiranda kruvinas vėmimas, melena ir traukuliai. Šoko trukmė trumpa. Pacientas gali mirti per 12–24 valandas arba greitai pasveikti po tinkamų antišoko priemonių. Pasveikimas nuo dengo hemoraginės karštinės su šoku ar be jo vyksta greitai ir be komplikacijų. Palankus prognostinis požymis yra apetito atsigavimas.

Kraujo tyrimai atskleidžia trombocitopeniją, didelį hematokritą, pailgėjusį protrombino laiką (trečdaliui pacientų) ir tromboplastino laiką (pusei pacientų), hemofibrinogenemiją, fibrino skaidymo produktų atsiradimą kraujyje ir metabolinę acidozę. Hemokoncentracija (rodanti plazmos netekimą) pastebima beveik visada, net ir pacientams, kuriems nėra šoko. Leukocitų skaičius svyruoja nuo leukopenijos iki nedidelės leukocitozės. Dažnai nustatoma limfocitozė su netipiniais limfocitais.

Kai kuriems pacientams pasireiškia dengės karštligės simptomai, tokie kaip centrinės nervų sistemos pažeidimas, būtent: traukuliai, spazmai ir ilgalaikis (daugiau nei 8 valandas) sąmonės sutrikimas.

Denge karštligė gali komplikuotis šoku, pneumonija, encefalitu, meningitu, psichoze ir polineuritu.

[ 20 ], [ 21 ]

Formos

Yra dvi klinikinės ligos formos: klasikinė ir hemoraginė (dengės šoko sindromas).

Klasikinė dengo karštligė (sinonimai: dengė, kaulų lūžių karštligė) pasižymi dviejų bangų karštlige, artralgija, mialgija, egzantema, poliadenitu, leukopenija ir gerybine ligos eiga.

Denge hemoraginė karštligė (ferbis hemoragka dengue, sinonimas - dengės šoko sindromas) pasižymi trombohemoraginio sindromo, šoko ir didelio mirtingumo išsivystymu.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika dengė karštligė

Dengės karštligės diagnozė pagal PSO kriterijus pagrįsta šiais simptomais:

• staigus temperatūros padidėjimas iki 39–40 °C, išliekantis 2–7 dienas;
• trombohemoraginio sindromo požymių atsiradimas (petechijos, purpura, kraujavimas, kraujavimas):
• padidėjusios kepenys;
• trombocitopenija (mažiau nei 100x10 ⁹ /l), hematokrito padidėjimas 20% ar daugiau;
• šoko vystymasis.

Pirmieji du klinikiniai kriterijai kartu su trombocitopenija ir hemokoncentracija arba padidėjusiu hematokritu yra pakankami dengės hemoraginės karštligės diagnozei nustatyti.

Taip pat būtina atsižvelgti į epidemiologinę istoriją (buvimą endeminėje zonoje).

Dengės karštligės (klasikinės formos) diagnozė pagrįsta būdingų simptomų buvimu: sąnarių ir raumenų skausmu, dviejų bangų karščiavimu, bėrimu, limfadenopatija, periorbitaliniu ir galvos skausmu.

Sergant klasikine dengės karštlige, gali pasireikšti lengvos hemoraginės diatezės apraiškos, neatitinkančios PSO kriterijų. Tokiais atvejais diagnozuojama dengės karštligė su hemoraginiu sindromu, bet ne dengės hemoraginė karštligė.

Denge karštligės diagnostika pagrįsta virusologiniais ir serologiniais tyrimais. Yra du pagrindiniai dengge karštligės diagnostikos metodai: viruso išskyrimas ir padidėjusio antikūnų prieš dengge virusą titro nustatymas (poriniuose kraujo serumuose RSK, RTGA, RN virusuose). Viruso išskyrimas duoda tikslesnius rezultatus, tačiau tokio tipo tyrimams reikalinga specialiai įrengta laboratorija. Serologiniai tyrimai yra daug paprastesni ir jiems atlikti reikia mažiau laiko. Tačiau galimos kryžminės reakcijos su kitais virusais. Tai gali būti klaidingai teigiamų rezultatų priežastis.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diferencialinė diagnostika

Dengės karštligės (klasikinės formos) diferencinė diagnostika atliekama su gripu, tymų ir flebotomijos karštlige.

Denge karštligė (hemoraginė forma) skiriasi nuo meningokokcemijos, sepsio, tropinės maliarijos, čikungunijos karštligės ir kitų hemoraginių karštligių.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Ištikus šokui – gaiviklio konsultacija, neurologinių komplikacijų (sąmonės sutrikimų, traukulių) atveju – neurologo konsultacija.

Gydymas dengė karštligė

Dengės karštligei etiotropinio gydymo nėra. Aukšta temperatūra ir vėmimas sukelia troškulį ir dehidrataciją, todėl pacientai turėtų gerti kuo daugiau skysčių. Sergant hemoragine dengės karštlige be šoko, taikoma rehidratacijos terapija, daugiausia geriama. Pacientus reikia atidžiai stebėti, ar neatsiranda ankstyvų šoko požymių.

Pacientus reikia nedelsiant hospitalizuoti, jei atsiranda bet kuris iš šių šoko požymių ir simptomų:

• sujaudinimas arba slopinimas;
• šaltos galūnės ir cianozė aplink burną;
• greitas silpnas pulsas;
• sumažėjęs pulsas arba hipotenzija;
• staigus hematokrito padidėjimas.

Padidėjęs hematokritas ir acidozės išsivystymas yra šarminių ir polijoninių tirpalų parenteralinio vartojimo indikacijos. Šoko atveju nurodomas plazmos arba plazmos pakaitalų vartojimas. Daugeliu atvejų būtina skirti ne daugiau kaip 20–30 ml plazmos 1 kg kūno svorio. Skysčių vartojimas turi būti tęsiamas pastoviu greičiu (10–20 ml/kg per valandą), kol aiškiai pagerės kvėpavimas, pulsas ir temperatūra. Dekstranas 40 yra veiksmingas plazmos pakaitalas. Nurodyta deguonies terapija. Gliukokortikoidų ir heparino veiksmingumas abejotinas. Denge karštligės pakaitinė terapija nutraukiama, kai hematokritas sumažėja iki 40 %. Kraujo perpylimas nenurodytas. Antibiotikai skiriami esant bakterinėms komplikacijoms. Palankiomis sąlygomis įvyksta visiškas pasveikimas.

Apytiksliai nedarbingumo laikotarpiai

Jis nustatomas individualiai, atsižvelgiant į klinikinį vaizdą ir komplikacijų buvimą.

[ 32 ], [ 33 ]

Klinikinis tyrimas

Denge karštligė nereikalauja medicininės priežiūros tiems, kurie pasveiko nuo ligos.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prevencija

Denge karštligės prevencijai naudojamos priemonės, apimančios uodų naikinimą ir jų veisimosi vietų neutralizavimą. Naudokite asmenines apsaugos priemones nuo uodų. Patikrinkite langų ir durų angas. Skubi denge karštligės prevencija susideda iš specifinio imunoglobulino arba imunoglobulino iš endeminėse zonose gyvenančių donorų plazmos naudojimo.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prognozė

Klasikinė dengės karštligė paprastai turi palankią prognozę, mirtingumas sergant hemoragine dengės karštlige siekia iki 40 %, taikant tinkamą gydymą – 5–10 %. Didžiausias mirtingumas yra vaikams iki 1 metų amžiaus.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]