Gerklų svetimkūniai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Svetimkūniai gerklose yra daug retesni nei svetimkūniai trachėjoje ar svetimkūniai bronchuose ir, įvairių autorių duomenimis, sudaro 4–14 % visų svetimkūnių viršutiniuose kvėpavimo takuose.

Dauguma svetimkūnių, patekusių į gerklas, įveikia jos ertmę ir įstringa dešiniajame pagrindiniame bronche, kurio išėjimo kampas nuo trachėjos yra žymiai mažesnis nei kairiojo pagrindinio broncho. Gerklose daugiausia laikosi smailūs svetimkūniai (žuvų ir ploni vištų kaulai, adatos, dantų protezai, graikinių riešutų kevalų fragmentai, metaliniai daiktai). Gerklose dažnai aptinkamos dėlės, kurios į jas patenka geriant vandenį iš natūralių rezervuarų – šių žieduotųjų buveinės. Gerklų svetimkūniai dažniausiai stebimi 5–7 metų vaikams. Kvėpavimo takų svetimkūniai dažnai stebimi senyvo amžiaus žmonėms, kurių apsauginiai ryklės ir uždarymo refleksai yra susilpnėję, bei psichikos ligomis sergantiems asmenims.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Svetimkūnių patogenezė gerklose

Svetimkūniai gerklose gali atsirasti iš burnos ertmės valgant, iš nosies ertmės ir nosiaryklės, kur jie patenka vaikų žaidimų metu ir iš kur yra aspiruojami į gerklas, taip pat retrogradiškai kosint iš trachėjos ir bronchų arba vemiant iš skrandžio ir stemplės. Su jatrogeniniu susiję gerklų svetimkūniai gali atsirasti adenotomijos ir tonzilotomijos (pašalinto limfadenoidinio audinio, chirurginio instrumento fragmento aspiracijos) metu. Dažniausias svetimkūnių atsiradimo gerklose mechanizmas yra staigi svetimkūnių aspiracija, kuri įvyksta valgant, juokiantis, čiaudint, kalbant, netikėtas smūgis į pakaušį. Svetimkūnių aspiracija gali įvykti miegant, apsvaigus ar apsnūdus, išsiblaškius ar išsigandus. Svetimkūniai gerklose gali būti stebimi esant kai kuriems bulbariniams sindromams, kurių metu sutrinka ryklės ir gerklų jautrumas, gerklų jutimo nervų neuritui ir kt.

Gerklų svetimkūniai dažniausiai būna nejudrūs, įstrigę. Jie įstringa gerklose dėl savo didelio dydžio, nelygių kraštų ar šiurkštaus paviršiaus, taip pat dėl refleksinio (apsauginio) gerklų susitraukėjų spazmo. Dėl pastarosios priežasties dauguma svetimkūnių su pagrindine mase įstringa tarpbalsinėje erdvėje virš balso plyšio; vienas šio svetimkūnio galas gali būti gerklų skilvelyje, o kitas – gerklų užpakalinės sienelės srityje arba priekinės komisijos srityje. Kitais atvejais svetimkūnis yra sagitalinėje plokštumoje tarp balso stygų, vienas galas pritvirtintas priekinėje komisijoje, kitas – pogerklinės erdvės užpakalinėje sienelėje arba balso plyšio srityje. Svetimkūniai, įstrigę gerklų gleivinės dalyje, sukelia ryškią ryklės gleivinės ertmės edemą, ypač vaikams. Įsiskverbę giliai į edemą, šiuos svetimkūnius sunku aptikti. Pasak N. Costinescu (1904), 50% gerklų svetimkūnių, turinčių tracheobronchinę kilmę, yra lokalizuoti gleivinės erdvėje.

Svetimkūniai gerklose, dirgindami ir pažeisdami jos gleivinę, sukelia patinimą ir uždegimą, kurio sunkumas priklauso nuo svetimkūnio pobūdžio, jo buvimo gerklose trukmės ir antrinės infekcijos pridėjimo. Aštrūs svetimkūniai gali pradurti gerklas ir prasiskverbti į gretimas sritis. Šios perforacijos yra antrinės infekcijos patekimo taškai (perichondritas, perilaringiniai abscesai, mediastinitas, išorinės jungo venos trombozė). Ilgalaikis svetimkūnių buvimas gerklose sukelia pragulas, kontaktines opas, kontaktines granulomas, antrinę infekciją, o juos pašalinus – vienokio ar kitokio laipsnio gerklų randinę stenozę.

Svetimkūnių simptomai gerklose

Didelio dydžio svetimkūniai (mėsos gabalėlis, limfmazgių augliai, ištrauktas tamponas ir kt.), pasižymintys minkšta, elastinga konsistencija, su refleksiniu gerklų spazmu, paprastai visiškai užkemša gerklas, nepalikdami jokių tarpų ar praėjimų net minimaliam kvėpavimui, labai dažnai sukelia mirtį nuo asfiksijos. Jei gerklų obstrukcija nėra visiška, svetimkūnis išprovokuoja galingas apsaugos priemones, iš kurių ne visos atlieka teigiamą vaidmenį, pavyzdžiui, apsauginis spazmas, o stiprus paroksizminis kosulys, pykinimas ir vėmimas prisideda prie svetimkūnių išstūmimo tiek iš gerklų, tiek iš gerklų. Labai greitai, per dešimt sekundžių, atsiranda veido cianozė, ant kurios įsispaudžia itin didelės baimės išraiška. Nukentėjusysis pradeda skubėti, jo judesiai tampa sutrikę, užkimęs balsas ir konvulsiniai kvėpavimo judesiai yra beprasmiai. Ši būsena gali trukti 2–3 minutes, o jei svetimkūnis nėra išstumiamas ar pašalinamas, pacientas greitai praranda sąmonę, patenka į komą ir ištinka klinikinė mirtis. Laiku (per 7–9 minutes) neatkurtas kvėpavimas sukelia mirtį dėl širdies ir kvėpavimo sustojimo. Jei širdies ir kvėpavimo veikla atsistato po nurodyto laiko arba šiek tiek anksčiau, kyla žievės centrų dalinio arba visiško išsijungimo rizika, dėl kurios atsiranda įvairaus gylio dekortikacijos sindromas, dėl kurio pacientas pereina į vegetatyvinį gyvenimo būdą. Jei svetimkūnis įstringa tarp tikrųjų balso stygų ir neleidžia joms užsidaryti, o oro pratekėjimui lieka vietos minimaliai, atsiranda staigi afonija ir vienokio ar kitokio laipsnio dusulys. Gerklų perforacija svetimkūniu gali sukelti emfizemą, ypač esant iškvėpimo kvėpavimo nepakankamumui, kai virš perforacijos atsiranda oro iškvėpimo kliūtis.

Svetimkūnių diagnozė gerklose

Svetimkūnių gerklose diagnozė ūminiais atvejais nėra sudėtinga; ji grindžiama staigumu, išoriniais staigiu refleksiniu gerklų jautrių receptorių dirginimo požymiais, paroksizminiu kosuliu, disfonija ar afonija, dusuliu ar apnėja. Lėtinius atvejus sunkiau diagnozuoti, kai nukentėjusieji kreipiasi į gydytoją pavėluotai. Dažniausiai tokie atvejai stebimi su neužsikimšusiais gerklų svetimkūniais, kai kvėpavimas išlieka patenkinamas, o įstrigęs svetimkūnis pradeda lydėti įvairios vietinės komplikacijos (užkrėsta pragula, edema, perichoidritas ir kt.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Gerklų svetimkūnių diferencinė diagnostika

Ūminiais svetimkūnių gerklose atvejais atsirandantys simptomai dažnai gali imituoti gerklų funkcinį spazmą (pvz., isterinę genezę), difterinį krupą, subglotinę laringitą, alerginę edemą. Vyresniems vaikams ir suaugusiesiems taikoma netiesioginė laringoskopija, kurios metu svetimkūnis lengvai aptinkamas. Jaunesniems vaikams veiksmingesnė tiesioginė laringoskopija, kuri, be diagnostikos, turi ir terapinį tikslą – svetimkūnio pašalinimą. Prieš laringoskopiją reikalinga tinkama anestezija, įskaitant difenhidramino ir atropino injekcijas, vietinį dikaino ar kokaino vartojimą ar purškimą. Opiatai draudžiami dėl slopinančio poveikio kvėpavimo centrui.

Jei pacientas kreipiasi į gydytoją gerokai pavėlavęs, pateikdamas skundus dėl užkimusio balso, periodiško paroksizminio kosulio su pūlingų skreplių atkosėjimu, svetimkūnio pojūčio gerklėje, dusulio fizinio darbo metu, dažnai vakare pasitaikančios subfebrilinės temperatūros ir daugybės kitų ligų, reikėtų įtarti ir lėtinio svetimkūnio buvimą gerklose. Toks svetimkūnis, ilgai (daugiau nei 5 dienas) esantis gerklose, yra padengtas granuliaciniu audiniu, edemine gleivine, pūlingomis išskyromis, o tai labai apsunkina jo aptikimą. Tokiais atvejais patartina naudoti mikrolaringoskopiją, kuri leidžia ištirti visas gerklų dalis, neprieinamas įprastine tiesiogine ir ypač netiesiogine laringoskopija. Metaliniu zondu čiuopant įtariamą gerklų dalį, kurioje yra svetimkūnis, jis gali būti aptiktas edemos gleivinės raukšlėse arba pūlingose sankaupose tarp granuliacinio audinio ir atsisluoksniavusių gleivinės atvartų.

Gerklų svetimkūnius reikia diferencijuoti nuo didelių stemplės svetimkūnių kaklo srityje, kurie spaudžia gerklas ir sukelia kvėpavimo bei balso gamybos sutrikimus. Tokiais atvejais diagnozuoti padeda stemplės rentgenografija su kontrastine medžiaga. Gerklų svetimkūnių rentgeno diagnostika įmanoma tik esant rentgenokontrastiniams svetimkūniams ir dideliems kaulinio audinio fragmentams, tačiau ji privaloma visais atvejais, nes padeda diagnozuoti antrines svetimkūnių sukeltas komplikacijas (chondroperichoiditą, gerklų flegmoną, tarpuplaučio emfizemą, mediastinitą).

Mažiems vaikams svetimkūnius gerklose reikia diferencijuoti nuo laringospazmo (klaidingo krupo), subglotinio laringito, kokliušo, difterijos ir gerklų papilomatozės. Suaugusiesiems lėtinius svetimkūnius gerklose reikia diferencijuoti nuo hipertrofinio laringito, cistų, tuberkuliozės, sifilio ir gerklų navikų.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Svetimkūnių gydymas gerklose

Svetimkūniai gerklose, net ir maži, kelia pavojų gyvybei, nes gerklų audinių ir jų refleksogeninių zonų ypatumas yra spartus obstrukcinės edemos vystymasis ir beveik momentinis refleksinis laringospazmas. Todėl visais atvejais, kai gerklose yra neobstrukcinių svetimkūnių, nedelsiant reikia kviesti greitąją pagalbą arba nukentėjusįjį improvizuotu transportu nugabenti į artimiausią medicinos įstaigą su endoskopistu ar LOR specialistu. Svetimkūnių šalinimas atliekamas tik vizualiai kontroliuojant kuo anksčiau, siekiant išvengti edemos išsivystymo, kuri labai apsunkina ekstrakcijos procedūrą ir kai kuriais atvejais yra kupina trauminių komplikacijų (gleivinės, vestibiuliarinio ar balso raukšlės plyšimas, krikoaritenoidinės kremzlės panirimas ir kt.). Tik uždusus dėl svetimkūnių lokalizacijos gerklose prieš atvykstant sveikatos priežiūros specialistui, leidžiama bandyti juos pašalinti pirštu, tačiau tokiu atveju galima įstumti svetimkūnį į gilesnes gerklų dalis. Kai kurie autoriai rekomenduoja smogti delno kraštu pakaušinę kaklo dalį, kad išnirtų ir išstumtų svetimkūnius. Tikriausiai tokio pašalinimo mechanizmas yra smūginės bangos energijos perdavimas į kaklo vidinius audinius svetimkūnio kryptimi ir jo stūmimas į burnos ryklę.

Asfiksijos galima išvengti atliekant tracheotomiją arba tarpkryžminę laringotomiją, kurios metu „skalpelio galiuku“ atkuriamas gyvybę gelbstintis kvėpavimas. Po tracheotomijos pašalinamas įstrigęs svetimkūnis, o tracheostomija naudojama intubacinei anestezijai. Nukentėjusiojo padėtis ir tiesioginės laringoskopijos procedūra aprašyti aukščiau. Mažiems vaikams tiesioginė laringoskopija ir svetimkūnio pašalinimas atliekami be vietinės anestezijos, kuri yra kupina refleksinio kvėpavimo sustojimo, tačiau taikant premedikaciją fenobarbitalu, kuris veikia kaip prieštraukulinis vaistas, ir chloralio hidratu.

Sunkiausia pašalinti svetimkūnius, įstrigusius gerklų skilveliuose, piriforminiuose sinusuose ir požnyplių ertmėje. Tokių svetimkūnių šalinimas atliekamas po tracheotomijos, o tracheotomijos anga gali būti panaudota svetimkūniui stumti į viršų arba pašalinti per tracheostomiją. Šalinant svetimkūnius iš gerklų, gali įvykti refleksinis kvėpavimo sustojimas, kuriam turi būti pasiruošęs medicinos personalas, turėdamas po ranka priemones, reikalingas kvėpavimo funkcijai atkurti (deguonį, karbogeną, kvėpavimo analeptikus – lobeliją, cititoną ir kt.).

Esant seniems svetimkūniams gerklose, atliekama tirotomija su preliminaria tracheotomija, ypač esant granuliacijoms, praguloms ir opoms arba chondroperichondrito požymiams, gerklų perforacijai. Ši chirurginė intervencija siekia dviejų tikslų – pašalinti svetimkūnius ir atlikti dezinfekavimo manipuliacijas, siekiant pašalinti antrines komplikacijas.

Visais atvejais, kai gerklose yra svetimkūnių, siekiant išvengti antrinių komplikacijų, skiriami plataus spektro antibiotikai, taip pat raminamieji, analgetikai, o kai kuriais atvejais – ir raminamieji vaistai.

Kokia yra svetimkūnių atsiradimo gerklose prognozė?

Svetimkūniai gerklose turi rimtą prognozę, ypač mažiems vaikams, kuriems didesnė tikimybė sunkiai uždusti ir greitai mirti. Apskritai prognozė priklauso nuo gerklų obstrukcijos laipsnio ir veiksmingos medicininės pagalbos suteikimo savalaikiškumo.