Pūlingas meningitas

Pagrindiniai pūlingo meningito sukėlėjai naujagimiams ir vaikams yra B arba D grupės streptokokai, Escherichia coli, Listeria monocitogenes, Haemophilus influenzae, pneumokokai, stafilokokai ir kt. Rizikos veiksniai yra imunodeficito būsenos, trauminė smegenų trauma ir chirurginės intervencijos ant galvos ir kaklo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pūlingo meningito simptomai

Pūlingo meningito inkubacinis periodas trunka nuo 2 iki 12 dienų. Tuomet per 1–3 dienas išsivysto ūminis nazofaringitas, pasireiškiantis aukšta kūno temperatūra (iki 39–40,5 °C), šaltkrėčiu, stipriu galvos skausmu, kuris palaipsniui didėja ir kurį lydi pykinimas bei vėmimas. Patognominiai meningito požymiai pasireiškia po 12–24 valandų. Ryškus kaklo raumenų skausmas ir sustingimas. Atsiranda Kernigo ir Brudzinskio simptomai, fotofobija ir bendroji hiperestezija. Kartais pastebimas žvairumas, ptozė, nelygūs vyzdžiai, psichikos pokyčiai. Kai kuriais atvejais pacientas būna susijaudinęs, neramus, atsisako valgyti ir gerti; sutrinka miegas. Kartais psichikos sutrikimai būna sunkesni (sumišimas, haliucinacijos ir sunkus hiperaktyvumas) arba išsivysto stuporas ir koma.

Sepsės atveju ir pažeidus ne tik smegenų membranas, bet ir centrinės nervų sistemos medžiagą bei jos šaknis, atsiranda galvinių nervų funkcijų sutrikimai, hidrocefalija, galūnių parezė, afazija, regos agnozija ir kt. Tokie simptomai gali išsivystyti bet kurioje ligos stadijoje, net ir po matomo pasveikimo.

Pūlingo meningito gydymas

Pūlingo meningito gydymas turi būti savalaikis ir kryptingas. Pacientas hospitalizuojamas. Skiriamas specifinis ir simptominis gydymas. Paciento priežiūra tokia pati kaip ir kitų ūminių infekcijų atveju. Antibiotikų vartojimas pradedamas iš karto po juosmens punkcijos ir medžiagos surinkimo bakteriologiniam tyrimui bei mikrofloros jautrumo nustatymui. Empiriniam gydymui naudojami antibiotikai priklauso nuo paciento amžiaus ir sukėlėjo. Nustačius sukėlėją, vartojami pirmos arba antros eilės antibiotikai.

Empiriniame meningito pacientų gydyme naudojami antibiotikai, priklausomai nuo amžiaus ir patogeno (Saez-Liorens X., McCracken G., 1999)

Pacientų grupė	Mikroorganizmai	Empiriniai antibiotikai
Naujagimiai:
Vertikalus infekcijos kelias	S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, K. enterococcus, I. monocytocgenes	Ampicilinas + cefotaksimas
Nosokominė infekcija	Stafilokokai, gramneigiamos bakterijos, P. aeruginosa	Vankomicinas + ceftazidimas
Imunosupresinės būklės	L. monocytogenes, gramneigiamos bakterijos, P. aeruginosa	Ampicilinas + ceftazidimas
Neurochirurginės operacijos, šuntai	Stafilokokai, gramneigiamos bakterijos	Vankomicinas + ceftazidimas
Dėl penicilinui atsparių S. pneumoniae paplitimo	Daugeliui vaistų atsparus pneumokokas	Cefotaksimas arba ceftriaksonas + vankomicinas

Pradinis pūlingo meningito, kurio etiologija nežinoma, gydymas yra aminoglikozidinių antibiotikų (kanamicino, gentamicino) švirkštimas į raumenis 2–4 mg/kg per parą doze arba ampicilino kartu su kanamicinu. Benzilpenicilino vartojimas kartu su baktericidinio poveikio sinerginiais antibiotikais (gentamicinu ir kanamicinu) yra indikuotinas.

Dehidratacijos terapija taikoma intrakranijiniam slėgiui mažinti. Lovos galvūgalis pakeliamas 30° kampu, paciento galva pastatoma vidurinėje padėtyje – tai sumažina intrakranijinį slėgį 5–10 mm Hg. Pirmosiomis ligos dienomis intrakranijinį slėgį galima sumažinti ribojant skiriamo skysčio kiekį iki 75 % fiziologinio poreikio, kol bus atmestas antidiuretinio hormono netinkamos sekrecijos sindromas (jis gali pasireikšti per 48–72 valandas nuo ligos pradžios). Apribojimai palaipsniui mažinami, gerėjant būklei ir mažėjant intrakranijiniam slėgiui. Pirmenybė teikiama izotoniniam natrio chlorido tirpalui, kuris taip pat naudojamas visiems vaistams skirti. Galima taikyti priverstinę dehidratacijos tipo diurezę. Pradinis tirpalas yra manitolis (20 % tirpalas) 0,25–1,0 g/kg greičiu, jis leidžiamas į veną 10–30 minučių, po to po 60–90 minučių rekomenduojama skirti furozemido 1–2 mg/kg kūno svorio doze. Padidėjusiam intrakranijiniam slėgiui yra skirtingos dehidratacijos schemos.

Pradinė patogenezinė bet kokio bakterinio pūlingo meningito terapija apima deksametazono skyrimą. Esant II ir III stadijų intrakranijinei hipertenzijai, gliukokortikoidai skiriami pradine doze iki 1-2 mg/kg kūno svorio, o nuo antros dienos - po 0,5-0,6 mg/kg per parą 4 dozėmis 2-3 dienas, priklausomai nuo smegenų edemos regresijos greičio.

Renkantis antibiotiką, vartojamą pūlingam meningitui gydyti, atsižvelgiama į vaisto prasiskverbimo per hematoencefalinį barjerą laipsnį. Parenterinis antibiotikų vartojimas, jei reikia, derinamas su endolimfiniu ir intratekaliniu vartojimu.

Jei pacientas neramus arba kenčia nuo nemigos, reikia skirti raminamųjų vaistų. Nuo galvos skausmo vartojami analgetikai. Diazepamas vartojamas traukuliams išvengti.

Deksametazonas skirtas sunkioms meningito formoms gydyti 0,5–1 mg/kg doze. Svarbu stebėti tinkamą vandens balansą, žarnyno ir šlapimo pūslės funkcijas, užkirsti kelią pragulų susidarymui. Hiponatremija gali paskatinti traukulius ir susilpninti atsaką į gydymą.

Hipovolemijos atveju būtina į veną lašinti izotoninius tirpalus [natrio chloridas, natrio chlorido kompleksinis tirpalas (kalio chloridas + kalcio chloridas + natrio chloridas)]. Rūgščių ir šarmų pusiausvyrai koreguoti ir kovoti su acidoze į veną leidžiamas 4–5 % natrio bikarbonato tirpalas (iki 800 ml). Detoksikacijos tikslais į veną lašinami plazmą pakeičiantys tirpalai, kurie suriša kraujyje cirkuliuojančius toksinus.

Traukulių ir psichomotorinio sujaudinimo sustabdymui vartojamas į veną leidžiamas diazepamas (4–6 ml 0,5 % tirpalo), į raumenis iki 3–4 kartų per dieną leidžiami litiniai mišiniai (2 ml 2,5 % chlorpromazino tirpalo, 1 ml 1 % trimeperidino tirpalo, 1 ml 1 % difenhidramino tirpalo) ir į veną leidžiama valproinė rūgštis po 20–60 mg/kg per parą.

Infekcinio toksinio šoko ir ūminio antinksčių nepakankamumo atveju taip pat atliekama intraveninė skysčių infuzija. Į pirmąją skysčio dalį (500–1000 ml) įpilama 125–500 mg hidrokortizono arba 30–50 mg prednizolono, taip pat 500–1000 mg askorbo rūgšties.

Praėjus ūminei meningito fazei, nurodomi multivitaminai, nootropikai, neuroprotekciniai vaistai, įskaitant piracetamą, galvijų smegenų žievės polipeptidus, cholino alfosceratą ir kt. Toks gydymas taip pat skiriamas asteniniam sindromui.

Prognozė

Pastaraisiais dešimtmečiais mirtingumas nuo meningito gerokai sumažėjo – jis siekia apie 14 %. Daugelis pacientų lieka neįgalūs, nes diagnozė ir gydymas pavėluojami. Mirtina baigtis dažniau pasitaiko sergant pneumokokine infekcija, todėl būtina laiku diagnozuoti ligą, atlikti skubią juosmens punkciją ir skirti intensyviąją terapiją. Prognozę lemia šie veiksniai: etiologija, amžius, hospitalizacijos trukmė, ligos sunkumas, metų laikas, predisponuojančių ir gretutinių ligų buvimas.

[ 11 ]