Inkstų venos stenozė

Sukaupta inkstų venų sistemos tyrimų patirtis leidžia ne tik nustatyti inkstų venų stenozę, dėl kurios inkstuose atsiranda venų perkrova, bet dažnai ir nustatyti stenozės etiologinį veiksnį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Priežastys inkstų venos stenozė

Inkstų venų stenozė gali atsirasti dėl šių priežasčių.

• Arteriniai aortomezenteriniai „pincetai“, suspaudžiantys inkstų veną (ortostatinė stenozė).
• Įgyta inkstų venų stenozė: nefroptozė, potrauminis ir pielonefritinis pedunkulitas, arterinis skaidulinis žiedas ir kt. (nuolatinė stenozė).
• Inksto patologinis judrumas (ortostatinė stenozė): vienpusis, dvipusis.
• Žiedinė kairioji inksto vena (nuolatinė stenozė).
• Kelios inkstų arterijos, spaudžiančios inkstų veną (nuolatinė stenozė).
• Retroaortinė kairioji inkstų vena (nuolatinė stenozė).
• Kairiojo inksto venos ekstrakavalinis drenažas, suspaudimas bendrąja klubine arterija (nuolatinė stenozė).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomai inkstų venos stenozė

Varikocelė – sėklinio virželio venų varikozė – yra vienas dažniausių inkstų venų stenozės simptomų urologinėje praktikoje. Dėl didelio slėgio inkstų venoje sutrinka sėklidės venos vožtuvų veikla ir atsiranda šuntavimas su atvirkštiniu veninio kraujo tekėjimu iš inkstų venos išilgai sėklidės į pampiniforminį rezginį. Tada išilgai išorinės sėklinio venos į bendrąją klubakaulį. Susidaro kompensacinė renokavalinė anastomozė.

Inkstų venos (ar jos šakos) stenozė paprastai sukelia hemodinaminius sutrikimus visoje inksto veninėje lovoje. Susiaurėjimo laipsnis, taip pat jo pobūdis (nuolatinis ar ortostatinis), lemia kraujotakos sutrikimų sunkumą inkstų veninėje sistemoje. Sutrikimų kompensacija atliekama dėl intraorganinių veninių struktūrų (taurelių atšakų veninių rezginių) rezervuarinių-talpinių galimybių ir inkstų venos intakų transformacijos į apeinamuosius ištekėjimo takus.

Stazinė veninė hipertenzija inkstuose, kraujotakos sulėtėjimas veniniame segmente mikrocirkuliacinės lovos lygyje, forninių rezginių perpildymas, ekstraorganinė venų kolateralizacija yra tam tikrų inkstų venų stenozės simptomų ir (arba) simptomų komplekso (hematurijos, varikocelės, dismenorėjos ir kt.) patofiziologinis pagrindas.

Ryšio tarp inkstų venų stenozės tipo ir klinikinių simptomų pobūdis akivaizdžiai yra toks. Varikocelė dažniausiai išsivysto esant ortostatinei venos stenozei (aortomesenteriniai „pincetai“). Hematurija šiam stenozės tipui nėra būdinga. Trumpalaikis ir dažnai pasikartojantis slėgio padidėjimas inkstų venoje yra pakankamas, kad sutriktų kraujotaka sėklidės venoje ir sukeltų jos vožtuvų nepakankamumą. Dėl to kraujo ištekėjimas iš inkstų venos į pampiniforminį rezginį skatina venų dekompresiją, apsaugo forniksus nuo per didelio perpildymo, nuo plyšimų ir kraujavimo iš fornikso.

Panašiai kaip ir varikocelės išsivystymas vyrams, stenoziniai inkstų venų pažeidimai moterims sukelia veninės inkstų ir kiaušidžių hemodinamikos sutrikimą, jos iškrypimą ir kiaušidžių venų varikozės, nusileidžiančios kiaušidės varikocelės, vystymąsi. Jai būdinga dismenorėja, skausmas kairėje pilvo pusėje, dispareunija (skausmas lytinių santykių metu), dizurija, hematurija ir proteinurija. Tokiais atvejais patartina atlikti abiejų inkstų veninės sistemos radiokontrastinį tyrimą.

Kai dismenorėja derinama su hematurija, onkologinis budrumas reikalauja atmesti naviką inkstuose, šlapimo pūslėje ir viršutiniuose šlapimo takuose. Esant navikui inkstuose, patologinis arterioveninis šuntas naviko audinyje gali sukelti fistulinę hipertenziją inkstų veninėje sistemoje ir patologinį refliuksą iš inkstų venos į kiaušidės veninį rezginį, kiaušidžių varikocelės ir simptominės dismenorėjos vystymąsi. Be to, inkstų navikas, turintis polihormoninį potencialą, gali sukelti kiaušidžių disfunkciją.

Hematurija atsiranda esant nuolatinei veninei hipertenzijai, kurią sukelia įgytos arba įgimtos kilmės nuolatinė (organinė) venos stenozė. Hematurija, atsirandanti esant patologiškai judraus dešiniojo inksto venos ortostatinei stenozei, paaiškinama žymiai ryškia ir užsitęsusia venine staze dešiniajame inkste, kuris, skirtingai nei kairysis, turi ribotas galimybes apeiti veninį nutekėjimą.

Varikocelės ir hematurijos derinys galimas tik esant nuolatinei inkstų venų stenozės formai.

Diagnostika inkstų venos stenozė

Inkstų venų stenozės diagnozė ir jos etiologijos nustatymas susideda iš klinikinių, laboratorinių ir radiologinių tyrimų komplekso. Tyrimų atlikimo ypatumai ir perėjimas nuo vieno metodo prie kito priklauso nuo ankstesniame diagnozės etape gautų rezultatų.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Klinikinė inkstų venų stenozės diagnozė

Pirmiausia nustatomi klinikiniai sutrikusios veninės kraujotakos iš inksto požymiai: hematurija, proteinurija, varikocelė, dismenorėja ir kt. Svarbi simptomo pusė (kairė, dešinė, abi pusės), jo pobūdis (nuolatinė ortostatinė) ir derinys su kitais simptomais. Pavyzdžiui, hematurijos ir varikocelės derinys rodo nuolatinio ir ryškaus venos susiaurėjimo galimybę. Hematurijos ir hidronefrozės derinys dažniausiai atsiranda dėl kelių veninių kamienų arba nenormalios žiedinės inkstų venos. Dismenorėjos ir hematurijos derinys rodo abiejų inkstų venų stenozinį pažeidimą, kai dešinioji kiaušidės vena vienu metu patenka į dešiniąją inkstų veną.

Patartina atsižvelgti į klinikinius požymius ir jų raidą atsižvelgiant į paciento amžių. Tai leidžia numatyti vienos ar kitos inkstų venų stenozės priežasties tikimybę. Jaunam amžiui būdingi įgimti stenozės veiksniai: arterijų „pincetai“, kelios arterijos, spaudžiančios inkstų veną, žiedinė vena. Vyresnio amžiaus pacientams dažniau stebimi įgyti veniniai pažeidimai dėl nefroptozės, arterinio skaidulinio žiedo ir kt.

Svarbūs gali būti šeimos anamnezės duomenys apie panašių simptomų buvimą paciento giminaičiuose, kurie rodo įgimtą inkstų venų stenozės genezę. Juosmens ar pilvo traumos anamnezėje rodo įgytą stenozę. Simptomų trukmės ir dinamikos įvertinimas padeda nustatyti teisingą etiologinę ir patogenezinę diagnozę. Pavyzdžiui, jei nuo vaikystės egzistavusi ortostatinė varikocelė su amžiumi tapo nuolatine, reikėtų pagalvoti apie arterinio „pinceto“ virtimą arteriniu skaiduliniu žiedu. Jei hematurijos nutraukimas pacientui, kuris anksčiau kraujavo iš kairiojo inksto, sutapo su laipsnišku kairiojo inksto varikocelės vystymusi, galima daryti prielaidą, kad susidarė veninės kolateralės, kurios sumažino veninę stagnaciją inkstuose ir pakeitė klinikinį ligos vaizdą.

Kaip rodo patirtis, teisingas klinikinių simptomų aiškinimas leidžia ne tik įtarti paciento inkstų venų stenozę, bet ir įvertinti jos etiologiją su skirtingu tikimybės laipsniu.

Apžiūra pradedama paciento apžiūra. Nustatomas sėklinio virželio varikozinių venų buvimas, pažeidimo pusė, varikocelės pobūdis (padidėjęs sėklinio virželio rezginio venų užpildymas horizontalioje ir vertikalioje paciento padėtyse). Ivanisevičiaus manevras yra demonstracinis: pacientui gulint, sėklinis virželis kirkšnies kanalo išorinio žiedo lygyje prispaudžiamas prie gaktikaulio. Šiuo atveju virželio venos kapšelyje neužsipildo; perkėlus pacientą į vertikalią padėtį, jei virželio suspaudimas nenutraukiamas, venos neužsipildo. Jei virželio spaudimas nutraukiamas, sėklinis virželis iš karto užsipildo ir tampa sunkesnis. Jau paciento apžiūros metu galima daryti prielaidą apie hipertenzijos pobūdį inkstų venoje (nuolatinė ar trumpalaikė), nustatyti sėklidžių atrofijos buvimą ir laipsnį pažeidimo pusėje.

[ 13 ]

Inkstų venų stenozės laboratorinė diagnostika

Laboratoriniai diagnostikos metodai apima šlapimo analizę pagal Almeida-Nechiporenko, paros baltymų išsiskyrimo nustatymą, imunocheminį šlapimo ir kraujo tyrimą.

Šie rodikliai yra svarbūs ne tiek diagnozei nustatyti (nors proteinurijos laipsnis ir pobūdis apibūdina inkstų hemodinamikos sutrikimų sunkumą), kiek gydymo rezultatams įvertinti, remiantis baltymų išsiskyrimo dinamika ir uroproteinogramos pokyčiais.

Instrumentinė inkstų venų stenozės diagnostika

Vieni moderniausių inkstų venų stenozės diagnozavimo metodų yra 3D spiralinė bolusinė kompiuterinė flebografija su kraujagyslių lovos rekonstrukcija ir didelio lauko MRT su kontrastine medžiaga. Šios technologijos leidžia gauti išsamią informaciją apie kraujagyslių architektūrą nenaudojant invazinių diagnostinių metodų.

Plačiai naudojamas spalvinis Doplerio kartografavimas šiuolaikiniuose ultragarso aparatuose, nustatant retrogradinę kraujotaką veninėje lovoje, leidžia diagnozuoti vadinamąsias subklinikines varikocelės formas, ypač ikimokyklinio ir ankstyvojo mokyklinio amžiaus vaikams.

Inkstų venų stenozė diagnozuojama naudojant venografinius tyrimus, kurie lemia šios patologijos gydymo metodo pasirinkimą.

Pilvo aortos, apatinės tuščiosios venos ir jų šakų kateterizacija atliekama Seldingerio metodu.

Apatinės tuščiosios venos ir jos intakų radiokontrastinio tyrimo metodai

• Apatinė vainiko kavagrafija:
  • neobstrukcinis - antegradinis ir retrogradinis;
  • obstrukcinis - antegradinis.
• Inkstų venokavografija.
• Veninė fazė inkstų arteriografijoje.
• Netrukdantis:
  • selektyvi retrogradinė inkstų venografija;
  • selektyvi retrogradinė inkstų venografija su preliminariu arterinio kraujotakos nutraukimu arba sumažinimu (naudojant balioną, farmakologinį vaistą, embolizuojančią medžiagą).
• Refliuksinė inkstų venografija su apatine venokavagrafija po inkstų arterijos okliuzijos naudojant balioną, farmakologinį vaistą arba embolizuojančią medžiagą.
• Dvipusė refliuksinė inkstų venografija su obstrukcine apatine kavografija.
• Kairiosios inksto venos antegradinis kontrasto sustiprinimas kairiosios sėklidės venografijos metu.