Inkstų venų trombozė

Inkstų venų trombozė suaugusiesiems yra reta. Trombas gali atsirasti apatinėje tuščiojoje venoje arba mažose inkstų venų šakose.

Priežastys inkstų venų trombozė

Pažeidimas dažniausiai būna vienpusis. Paprastai jis atsiranda esant:

• besitęsianti apatinės tuščiosios venos kylančioji trombozė;
• venų stazė dėl stazinio širdies nepakankamumo dekompensacijos stadijoje;
• kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai, kraujo tirštėjimą sukeliančios būklės – nefrozinis sindromas, eritremija;
• membraninė nefropatija;
• antifosfolipidinis sindromas.

Kitos inkstų venų trombozės priežastys yra inkstų vėžys ir retroperitoninės masės. Vaikams inkstų venų trombozė gali atsirasti dėl sunkios dehidratacijos su gausiu viduriavimu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomai inkstų venų trombozė

Inkstų venų trombozės simptomams būdinga edema, veninis inkstų pažeidimas ir antrinis nefronų pažeidimas. Ūminė inkstų venų trombozė pasireiškia aštriu skausmu juosmens srityje pažeistoje pusėje, įvairaus intensyvumo hematurija, esant abipusei trombozei, galimas diurezės sumažėjimas; esant dešinės pusės pažeidimui, skausmas pastebimas dešinėje pusėje.

Lėtinė inkstų venų trombozė išsivysto po ūminės pradinės fazės, pasireiškiančios skausmu ir hematurija, arba kaip pirmiausia lėtinė būklė. Skausmas, jei yra, yra lengvas, bukas, skaudantis; hematurija daugeliu atvejų yra vizualiai nepastebima, tačiau dėl išsivysčiusios inkstų venų hipertenzijos atsiradusi proteinurija greitai pasiekia nefrozinį lygį ir sukelia būdingą nefritinę edemą; arterinė hipertenzija yra įmanoma, bet nebūdinga.

Kai kuriems pacientams, sergantiems lėtai besivystančia tromboze, spėja susidaryti pakankama kraujotaka per kolateralines kraujagysles, ir pacientai visiškai nesiskundžia.

Formos

Inkstų venų trombozė gali būti vienpusė arba dvipusė, ūminė arba lėtinė.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika inkstų venų trombozė

Įtarus šią ligą, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas anamnezės rinkimui, nes izoliuota pirminė inkstų venų trombozė praktiškai neįmanoma. Labai svarbus klausimas apie polinkį į pasikartojančią venų trombozę ir tromboemboliją, taip pat apie taikomą gydymą. Trombozę gali išprovokuoti nepakankamas antikoaguliantų vartojimas. Esant akivaizdžiam klinikiniam kraujotakos nepakankamumo vaizdui, reikėtų nepamiršti, kad trombozė išsivysto esant sunkiam dešiniojo skilvelio nepakankamumui, dėl kurio kraujas stagnuoja sisteminės kraujotakos venose. Nefrozinis sindromas, galintis sukelti venų trombozę, turėtų būti itin dekompensuotas.

Esant tiek kraujotakos nepakankamumui, tiek nefroziniam sindromui, inkstų venų trombozę gali išprovokuoti bandymas pasiekti kompensaciją skiriant kilpinius diuretikus, ypač didelėmis dozėmis ir ilgą laiką. Galiausiai, bet kokia pasikartojanti venų trombozė be akivaizdžios priežasties, įskaitant inkstų venų, yra labai būdinga piktybiniams navikams, o pirmasis ligos pasireiškimas gali būti trombozė. Ligos baigtis yra nefrosklerozė, tačiau tinkamai gydant, inkstų funkcijos atkūrimas yra įmanomas.

Ūminės inkstų venų trombozės atveju fiziniais metodais galima aptikti skausmą juosmens srityje pažeistoje pusėje ir kraują šlapime.

Lėtinės trombozės atveju nefrozinio tipo edema nustatoma apžiūrint ir palpuojant. Būtina atkreipti dėmesį į veninio sąstingio požymius apatinėse galūnėse, apatinės kūno dalies patinimą, kuris gali rodyti kraujo nutekėjimo per apatinę tuščiąją veną pažeidimą, taip pat į išsivysčiusias priekinės pilvo sienos venines kolaterales.

Inkstų venų trombozės laboratorinė diagnostika

Bendroje šlapimo analizėje ūminei inkstų venų trombozei būdinga hematurija, kuri gali būti labai ryški. Lėtinės inkstų venų trombozės atveju nustatoma mikrohematurija, o svarbiausia – proteinurija, kuri gali pasiekti nefrozinį lygį (daugiau nei 3,5 g/d.). Pacientams, sergantiems proteinurija, natūraliai aptinkami hialininiai dariniai.

Padidėjus baltymų išsiskyrimui, norint įvertinti tikruosius jų nuostolius, rekomenduojama nustatyti paros proteinuriją. Kai paros proteinurija yra 3,5 g ar daugiau, nefrozinio sindromo išsivystymo tikimybė yra didelė. Bendras kraujo tyrimas gali atskleisti trombocitopeniją. Biocheminis kraujo tyrimas gali atskleisti padidėjusį kreatinino kiekį (ypač esant abipusei trombozei), o sergant nefroziniu sindromu – hipoproteinemiją, hiperlipidemiją.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Instrumentinė inkstų venų trombozės diagnostika

Apžiūros ir ekskrecinės urografijos metu ūminėje ligos fazėje pastebimas pažeisto inksto padidėjimas ir būdingas jo funkcijos sumažėjimas iki visiško nebuvimo. Kartais inkstų dubenyje matomi prisipildymo defektai dėl kraujo krešulių. Kartais proksimalinės šlapimtakio dalies kontūruose matomi įdubimai, atitinkantys išsiplėtusias šonines venas.

Cistoskopija, kuri nurodoma esant hematurijai, gali atskleisti kraujo nudažyto šlapimo išsiskyrimą per vieną iš šlapimtakių, o tai leidžia nustatyti pažeidimo pusę ir aiškiai atmesti glomerulonefritą.

Norint įvertinti hemokoaguliaciją, kuo skubiau reikia atlikti koagulogramą. Be koagulogramos, įtariama inkstų venų trombozė, antikoaguliantų ar hemostazinių vaistų skirti draudžiama.

Inkstų ultragarsas su doplerografija leidžia greitai įvertinti inkstų ir pagrindinių inkstų kraujagyslių būklę. Šio metodo vertė slypi jo santykiniame paprastume ir prieinamume visą parą.

Radioizotopinė renografija ir dinaminė nefroscintigrafija atliekamos įprastai, daugiausia siekiant įvertinti nefropatijos simetriją. Esant lėtinei inkstų venų trombozei, net ir abipusei, inkstų pažeidimas visada būna asimetriškas, o imuninės nefropatijos atveju – visada simetriškas.

KT ir MRT yra informatyvūs diagnostikos metodai.

Selektyvi inkstų venografija yra pagrindinis diagnostikos metodas, leidžiantis patikimiausiai nustatyti inkstų venų pažeidimo pobūdį ir mastą, nors diagnozę kartais galima nustatyti atliekant kavagrafiją.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Visi asmenys, kuriems įtariama inkstų veninė hipertenzija, turėtų konsultuotis su urologu (arba, jei tokio nėra, su kraujagyslių chirurgu) ir radiologu – angiografijos specialistu. Jei pacientui pasireiškia proteinurija ir būtina atmesti glomerulonefritą, reikia kreiptis į nefrologą.

Diferencialinė diagnostika

Ūminę inkstų venų trombozę pirmiausia reikia diferencijuoti nuo inkstų dieglių. Esminis skirtumas yra proteinurija. Inkstų diegliams reikšminga proteinurija nebūdinga, o esant inkstų venų trombozei ji yra natūrali. Paprastai situacija išsprendžiama atlikus ultragarsinį tyrimą (pageidautina su Dopleriniu tyrimu). Sunki hematurija, ypač su krešuliais, gali rodyti galimą inkstų ar šlapimo takų naviką.

Esant sunkiai proteinurijai, pirmiausia būtina atmesti įvairias lėtinio glomerulonefrito formas, pasireiškiančias kartu su nefroziniu sindromu. Šis klausimas yra gana sudėtingas, nes pats nefrozinis sindromas gali būti venų trombozės priežastis. Sunki proteinurija su negausiu šlapimo nuosėdų kiekiu gali pareikalauti diferencinės diagnostikos su inkstų amiloidoze, ypač jei pacientui yra bent šiek tiek sumažėjęs glomerulų filtravimas. Inkstų biopsija, kuri paprastai leidžia aiškiai atskirti įvairias glomerulonefrito, amiloidozės formas, įtarus ligą, tampa pavojinga dėl didelės kraujavimo iš išsiplėtusių intrarenalinių venų rizikos.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Gydymas inkstų venų trombozė

Indikacijos hospitalizacijai

Ūminė inkstų venų trombozė yra absoliuti hospitalizacijos indikacija. Įtarus lėtinę inkstų venų trombozę, taip pat indikuotina hospitalizacija stacionariniam tyrimui.

Be to, tokių pacientų, sergančių pagrindine liga, kurios fone atsiranda inkstų venų trombozė, būklės sunkumas, kaip taisyklė, taip pat reikalauja stacionarinio gydymo.

Esant sunkiai hematurijai, rekomenduojamas griežtas lovos režimas.

Vaistais gydoma inkstų venų trombozė

Jei diagnozė patvirtinama, visiškai pagrįsta bandyti atlikti trombolizę naudojant tiesioginius antikoaguliantus – natrio hepariną arba mažos molekulinės masės heparinus, tokius kaip natrio enoksaparinas (Klexane) 1–1,5 mg/(kg x parą). Akivaizdu, kad toks inkstų venų trombozės gydymas yra kontraindikuotinas esant net ir nedidelei hematurijai. Trombolizė taip pat veiksminga, nes ji gali atkurti inkstų funkciją. Be antikoaguliantų terapijos, vaikams parodyta vandens ir elektrolitų sutrikimų korekcija.

Sunki hematurija yra indikacija nedelsiant pradėti hemostatinį gydymą, net ir esant tam tikrai venų trombozės progresavimo tikimybei. Paprastai pradedama skirti 250 mg etamsilato 3–4 kartus per dieną į raumenis arba į veną.

Lėtinės inkstų venų trombozės gydymas vaistais yra itin sudėtingas. Jei proteinurija nėra imuninė, o susijusi tik su inkstų venų hipertenzija, imunosupresinis gydymas (gliukokortikoidai, citostatikai) bus akivaizdžiai neveiksmingas. Diuretikų skyrimas yra gana pavojingas, nes jų sukeltas kraujo tirštėjimas natūraliai padidina trombozės progresavimo riziką. Jei absoliučiai būtina, diuretikus galima skirti kartu su antikoaguliantais. Lėtinės trombozės antikoaguliantų terapija turėtų būti atliekama visiems pacientams, kuriems nėra sunkios hematurijos.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Inkstų venų trombozės chirurginis gydymas

Chirurginis inkstų venų trombozės gydymas apima trombo pašalinimą iš inkstų venos ir jo praeinamumo atkūrimą. Jei atsiranda negrįžtamų inkstų pokyčių, esant sunkiai hematurijai, taip pat jei paciento būklė sunki dėl pagrindinės ligos, gali prireikti nefrektomijos. Akivaizdu, kad nefrektomija yra kontraindikuotina abipusės trombozės atveju.

Pacientui, kuriam buvo inkstų venų trombozė, skiriamas ilgalaikis (beveik visą gyvenimą trunkantis) netiesioginių antikoaguliantų vartojimas – varfarinas 2,5–5 mg, kontroliuojant tarptautinį normalizuotą santykį (INR, tikslinis INR lygis 2–3). Verta paminėti, kad visa netiesioginių antikoaguliantų grupė, įskaitant varfariną, turi daug vaistų sąveikos, į kurią reikia atsižvelgti skiriant bet kokius vaistus.

Prevencija

Atranka neatliekama, nes ši liga yra labai reta.

Inkstų venų trombozės galima išvengti tinkamai gydant ligas, kurias ši būklė natūraliai komplikuoja – nefrozinį sindromą, antifosfolipidinį sindromą, kraujotakos nepakankamumo dekompensaciją, eritremija ir kt.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prognozė

Inkstų venų trombozės atveju prognozę paprastai lemia pagrindinė liga, dėl kurios atsirado tokia komplikacija. Reikėtų pažymėti, kad ši patologija išsivysto tik esant sunkiai, itin nepalankiai pagrindinės ligos eigai.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]