Klubo sąnario artroskopija

Klubo sąnario artroskopija atliekama taikant endotrachėjinę nejautrą. Paciento padėtis ant operacinio stalo – gulint ant sveikos pusės.

Trakcijos sistema nustatoma naudojant specialias papildomas atramas. Operuojamas sąnarys yra tiesimo ir neutralios rotacijos padėtyje, apatinė galūnė abdukuota 25° kampu. Sąnario tarpas ištempiamas iki 10–15 mm. Sąnario tarpo tempimui stebėti operacinėje, pritaikius trakcijos sistemą, atliekama klubo sąnario rentgeno nuotrauka tiesioginėje projekcijoje. Jei kontrolinėje rentgeno nuotraukoje sąnario tarpas ištemptas nepakankamai, distraktacija tęsiama ir sąnario rentgeno nuotrauka kartojama.

Prieš artroskopiją uždedami išoriniai orientyrai ir pažymima siūlomų priėjimų projekcija. Sąnario žymėjimas būtinas, kad chirurgas geriau orientuotųsi operacijos metu. Paruošus chirurginį lauką, ant odos uždedami išoriniai orientyrai: pažymimi didžiojo šlaunikaulio gūbrio, priekinio viršutinio klubakaulio stuburo ir gaktos sąnario viršutinio krašto kontūrai. Nustatoma šlaunikaulio arterijos pulsacija ir pažymima šlaunikaulio kraujagyslių-nervų pluošto projekcija. Taip pat pažymimos standartinių priėjimų prie sąnario vietos.

Per anterolateralinį priėjimą, statmeną šlaunies paviršiui šlaunikaulio galvos kryptimi, švirkštu ir ilga spinaline injekcijų adata į sąnario ertmę suleidžiama 30–40 ml fiziologinio tirpalo su adrenalinu (praskiedimo santykiu 1:1000), kuris prisideda prie papildomo sąnario erdvės išplėtimo. Jei procedūra atliekama teisingai, ištraukus švirkštą, sušvirkštas skystis slėgiu išteka per sąnario ertmėje esančią adatą. Ištraukus adatą, skalpeliu odoje jos įvedimo vietoje padaromas apie 5 cm ilgio punkcijos pjūvis. Į sąnarį įkišamas bukas trokaras, įstatytas į artroskopo kotelį. Jis eina tiesiai virš didžiojo gūbrio palei išorinį šlaunikaulio galvos paviršių po lateraline gūžduobės lūpos dalimi. Dėl normalios šlaunikaulio kaklelio anteversijos, neutraliai sukantis klubo sąnariui, trokaro blokada eina lygiagrečiai su gūžduobės priekine šonine kraštu. Blokui po kapsulės perforacijos slenkant į sąnarį, trokaro galas šiek tiek pakeliamas, kad nebūtų pažeistas šlaunikaulio galvos sąnarinis paviršius. Trokaras išimamas, o į kotą įkišamas 4,2 mm skersmens 30 laipsnių artroskopas. Prijungiama artroskopinė kamera ir šviesolaidis, taip pat irigacijos sistema. Pageidautina naudoti tiekimo ir išleidimo irigacijos sistemą su ritininiu siurbliu, kuris leidžia stebėti ir palaikyti optimalų sąnarinį slėgį pastoviame lygyje (100–150 mm H2O).

Įvedus artroskopą į sąnario ertmę, atliekamas priekinis priėjimas. Jo projekcijoje skalpeliu padaromas punkcijos pjūvis odoje ir, kontroliuojant artroskopu (tam geriau naudoti 70 laipsnių artroskopą), į sąnarį įvedamas trokaras sukamaisiais ir transliaciniais judesiais artroskopo kotelyje kūno vidurio linijos link 45" kampu į priekinę plokštumą (galvos kryptimi) ir 30° kampu į sagitalinę plokštumą (medialine kryptimi). Panašiu būdu atliekamas posterolateralinis priėjimas, prie kurio koto prijungiamas skysčio įtekėjimo vamzdelis. Sukūrus visus tris priėjimus, klubo sąnario ertmė tiriama per tris keičiamus kotelius, naudojant 30 laipsnių ir 70 laipsnių optiką. 70 laipsnių artroskopo pagalba patogu apžiūrėti gūžduobės vamzdelį, gūžduobės dugno periferinę dalį ir šlaunikaulio galvą, taip pat gilias gūžduobės kišenes ir apvalųjį raištį. Naudojant 30 laipsnių optiką, geriau vizualizuojamos centrinės klubo dalys. gūžduobė ir šlaunikaulio galva, taip pat viršutinė gūžduobės dalis.

Klubo sąnario ertmės revizija pradedama nuo gūžduobės ir jame esančio riebalinio audinio, apsupto pusmėnulinės kremzlės, apžiūros.

Artroskopui slenkant į gūžduobę, vizualizuojamas šlaunikaulio galvos raištis; taip pat galima stebėti skersinį raištį, bet ne visais atvejais, nes jo skaidulos dažnai susipynusios su sąnario kapsule. Sukant artroskopą pagal laikrodžio rodyklę, apžiūrimas gūžduobės labrum priekinis kraštas ir iš jo besitęsiantis klubo-šlaunikaulio raištis (Bigelow Y raištis); jis tvirtai priglunda prie priekinės sąnario kapsulės dalies virš viršutinės šlaunikaulio kaklelio dalies. Toliau sukant artroskopą, šiek tiek jį patraukiant atgal, apžiūrima vidurinė viršutinė mėnulio paviršiaus dalis ir gūžduobės lūpos. Artroskopui slenkant į priekį išilgai sąnario tarpo, tampa matoma gūžduobės labrum užpakalinė dalis ir sėdynkaulio-šlaunikaulio raištis, nuo jo atskirtas plyšiu.

Kartais užpakalinėje srityje, naudojant posterolateralinį metodą ir 70 laipsnių optiką, galima vizualizuoti Weitbrechto raištį, kuris eina nuo sąnario kapsulės iki šlaunikaulio kaklo galvos ir užpakalinės viršutinės dalies suplotos virvelės pavidalu.

Artroskopą judinant toliau žemyn, slenkant šlaunikaulio kakleliu, tiriama zona orbicularis – apskritas žiedas, sudarantis keterą aplink šlaunikaulio kaklelį.

Jo skaidulos neprisijungia prie kaulo ir įsitempia, kai klubas sukamas į vidų. Jų įtempimas aplink šlaunikaulio kaklą gali būti supainiotas su gūžduobės kaulais. Norint to išvengti, klubas turi būti sukamas į išorę, o tai leidžia žiedinės zonos skaiduloms atsipalaiduoti ir pasislinkti nuo šlaunikaulio kaklo. Atsipalaiduojant žiedinės zonos skaiduloms, iš po jų išsikiša sinoviniai gaureliai, aiškiai atskirdami jas nuo gūžduobės kaulais.

Chirurgo padėjėjas, naudodamas pakaitomis išorinę ir vidinę klubo rotaciją, suteikia šlaunikaulio galvai reikiamą padėtį, kad būtų užtikrintas geresnis visų sąnario dalių ir šlaunikaulio galvos sąnarinio paviršiaus vizualizavimas.

Kadangi sąnario minkštieji audiniai, jo raumenys ir sąnarinis-raiščių aparatas anksčiau buvo ištempti ir atsipalaidavę, asistentui nereikia jokių ypatingų pastangų, kad ištemptų sąnarį.

Atliekant chirurginę klubo artroskopijos stadiją, naudojami 2–3,5 mm skersmens artroskopiniai instrumentai, taip pat skustuvas su 2,4 mm skersmens antgaliu, skirtas pašalinti sąnarinius kūnus, iškirpti sukibimus ir gydyti pažeistos kremzlės vietas.

Artroskopijos pabaigoje, atlikus klubo sąnario ertmės reviziją ir sanitarijos procedūrą, iš sąnario ertmės išsiurbiamas likęs skystis ir įšvirkščiama 10–15 ml bupivakaino + 0,25 % epinefrino tirpalo, išimami srieginiai strypai. Artroskopinės prieigos vietoje uždedami siūlai, kurie pašalinami po 5–7 dienų, ir uždedami aseptiniai tvarsčiai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klubo artroskopijos indikacijos ir kontraindikacijos

Diagnostinės ir terapinės artroskopijos indikacijos: sąnarinių kūnelių buvimas, gūžduobės kaulo pažeidimas, osteoartritas, sąnarinės kremzlės pažeidimas, šlaunikaulio galvos avaskulinė nekrozė, apvaliojo raiščio plyšimas, lėtinis sinovitas, sąnario nestabilumas, septinis artritas, būklė po ankstesnio klubo sąnario endoprotezavimo, chirurginių intervencijų klubo sąnaryje istorija.

Tipiškiausia kontraindikacija atlikti artroskopiją yra klubo sąnario ankilozė. Sergant šia patologija neįmanoma išplėsti sąnario erdvės, o tai trukdo instrumentams patekti į sąnario ertmę. Dėl ankstesnės traumos ar operacijos reikšmingi normalios kaulo ar aplinkinių minkštųjų audinių anatomijos sutrikimai taip pat neleidžia atlikti artroskopijos.

Sunkus nutukimas yra santykinė kontraindikacija klubo sąnario artroskopijai. Esant dideliam minkštųjų audinių tankiui, net ir ilgais instrumentais, gali būti neįmanoma pasiekti sąnario ertmės.

Ligos, pasireiškiančios klubo sąnario sunaikinimu, taip pat laikomos kontraindikacija artroskopijai.

Galimos klubo sąnario artroskopijos komplikacijos ir atsargumo priemonės

• Intraartikuliarinė infekcija (artroskopinės žaizdos pūliavimas, koksitas, sepsis ).
• Operacijos metu, siekiant išvengti pūliavimo išsivystymo pooperaciniu laikotarpiu, būtina griežtai laikytis asepsio ir antisepsio taisyklių.
• Priešoperaciniu ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu gali būti skiriami plataus spektro antibiotikai.
• Sąnarinės kremzlės pažeidimas įvedant artroskopinius instrumentus.
• Norint išvengti šios komplikacijos, būtina į klubo sąnario ertmę įdėti instrumentus be staigių judesių ir pastangų.
• Laikinas skausmo sindromas.
• Skausmui malšinti ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (pirmąją dieną) skiriami narkotiniai analgetikai.
• Vėliau pacientams 5–7 dienas skiriami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.
• Artroskopijos metu yra artroskopinių instrumentų lūžio pavojus, dėl kurio reikia pašalinti svetimkūnį iš sąnario ertmės.
• Siekiant išvengti šios komplikacijos, būtina užtikrinti pakankamą sąnario tarpo tempimą – iki 10–15 mm.
• Jei dėl lūžio sąnaryje susidaro laisvas svetimkūnis, labai svarbu išlaikyti sąnario padėtį nepakitusią, kad nepamestumėte lūžusio fragmento iš akių ir galėtumėte jį kuo greičiau suimti bei pašalinti spaustuku.
• Kraujagyslių-nervų pluošto ir kapsulės-raiščių aparato traukos traumos.
• Norint išvengti šios komplikacijos, būtina vengti priverstinio blaškymo. Prieš operaciją pacientas 15–20 minučių guli ant operacinio stalo, taikant minimalią blaškymo jėgą.
• Skysčių ekstravazacija.
• Kad skalavimo skystis nepatektų į poodinį audinį, reikia laikytis šių taisyklių:
  • neleiskite slėgiui praplovimo sistemoje pakilti virš normalaus lygio;
  • Jei artroskopo galas netyčia išeina iš sąnario ertmės, išjunkite skysčio tiekimą į praplovimo sistemą.

Pooperacinė pacientų reabilitacija po klubo sąnario artroskopijos

Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu svarbu pacientui suteikti tinkamą skausmo malšinimą. Skausmo intensyvumas priklauso nuo konkrečios patologijos ir chirurginės intervencijos, atliktos klubo artroskopijos metu, apimties. Pavyzdžiui, pašalinus laisvus intrasąnarinius kūnelius, pacientas po operacijos praktiškai nejaučia skausmo, o diskomfortas po operacijos yra daug mažesnis nei prieš ją. Ir atvirkščiai, po abrazyvinės artroplastikos dėl kremzlės pažeidimo pacientas iškart po operacijos jaučia intensyvesnį skausmą. Pirmąją dieną po operacijos skausmas malšinamas narkotiniais analgetikais, o vėliau pacientams 5–7 dienas skiriami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (ketoprofenas po 100 mg 2–3 kartus per dieną).

Iškart po artroskopinės operacijos ant klubo sąnario srities uždedamas ledo paketas. Kūno bandymai išsaugoti šilumą suspaudžiant paviršines odos kraujagysles sumažina kapiliarų pralaidumą ir kraujavimą. Tai pakeičia audinių biologinį atsaką į traumą, sumažina uždegimą, patinimą ir skausmą. Ledas naudojamas 15–20 minučių kas 3 valandas pirmąsias 24 valandas, o kartais ir 2–3 dienas.

Tvarsčiai keičiami kitą dieną po operacijos. Tvarsčiai keičiami kas antrą dieną. Siūlės išimamos praėjus 7 dienoms po operacijos. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu pacientams leidžiama sėdėti. Taip yra todėl, kad sulenkus klubo sąnarį, jo kapsulė atsipalaiduoja, todėl pacientai jaučiasi patogiau sėdėdami. Rekomenduojama pirmąsias 2 dienas po operacijos keltis naudojant ramentus, bet neapkrauti operuotos galūnės. Funkcinis reabilitacinis gydymas pradedamas 2 dieną po operacijos. Reabilitacijos programa kiekvienam pacientui yra individuali, ji priklauso nuo patologijos ir chirurginės intervencijos apimties.