Labirintitas (vidinės ausies uždegimas)

Labirintas (vidurinės ausies uždegimas, vidinės ausies uždegimas) yra uždegiminė vidinės ausies liga, atsirandanti dėl patogeninių mikroorganizmų ar jų toksinų prasiskverbimo ir pasireiškianti vestibuliarinio ir klausos analizatorių periferinių receptorių kombinuotu sutrikimu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Remiantis apibendrinančia statistika, iki šeštojo dešimtmečio pabaigos otogeninis labirintitas sudarė 1,4–5,4 % visų pūlingų vidurinės ausies uždegimų atvejų. Atsižvelgiant į tai, kad didžiausias labirintito atvejų skaičius yra susijęs su vidurinės ausies uždegimu, prevencija yra savalaikė vidurinės ausies uždegimo, kuris daugiausia paveikia vaikus, diagnostika ir veiksmingas gydymas. Vidurinis otitas dantenose yra uždegiminio proceso perėjimo iš nosiaryklės ir ryklės per klausos vamzdelį į vidurinės ausies ertmę rezultatas. Taigi, kruopšti nosies, nosiaryklės ir ryklės sanitarija yra prevencinė priemonė nuo jų sukelto otito ir otogeninių komplikacijų.

Priežastys labyrintitas

Labirintitą gali sukelti įvairūs virusai, bakterijos ir jų toksinai, traumos. Infekcijos šaltinis dažniausiai yra uždegimo židinys vidurinės ausies ertmėse arba kaukolėje, esantis arti labirinto (ūminis ir lėtinis vidurinės ausies uždegimas, mastoiditas, cholesteatoma, petrozitas). Esant pūlingam vidurinės ausies uždegimui, infekcija prasiskverbia į labirintą.

Dominuojantis vaidmuo tenka bakterijoms – streptokokams, stafilokokams, tuberkuliozės mikobakterijoms. Meningogeninio labirintito sukėlėjai yra meningokokai, pneumokokai, tuberkuliozės mikobakterijos, treponemos blyškioji grybiena, gripo ir kiaulytės virusai.

Pathogenesis

Labirintito išsivystymui svarbūs įvairūs veiksniai: bendras ir vietinis organizmo reaktyvumas, patogeno pobūdis ir virulentiškumo laipsnis, uždegiminio proceso pasireiškimo vidurinėje ausyje ir kaukolės ertmėje ypatybės, infekcijos prasiskverbimo į vidinę ausį keliai. Skiriami šie infekcijos prasiskverbimo į vidinę ausį tipai: timpanogeninis (iš vidurinės ausies ertmės per labirinto langus, fistulę), meningogeninis (iš smegenų subarachnoidinės erdvės), hematogeninis (per kraujagysles ir limfogeninius kelius pacientams, sergantiems bendromis virusinės etiologijos infekcinėmis ligomis).

Uždegiminio proceso perėjimas iš vidurinės ausies galimas bet kurioje labirinto sienelės dalyje, tačiau dažniausiai vyksta per labirinto langų membraninius darinius ir šoninį pusapvalį kanalą. Sergant ūminiu pūlingu vidurinės ausies uždegimu ir lėtiniu pūlingu mezotimpanitu, uždegiminis procesas plinta per langus nepažeisdamas jų vientisumo ar nepralauždamas, todėl išsivysto ūminis difuzinis serozinis arba pūlingas labirintitas. Sergant lėtiniu pūlingu epitimpanitu, uždegimas plinta per kaulinio labirinto sienelės sunaikinimą patologinio proceso metu, dažnai kartu su langų membraninių darinių proveržiu; infekcija gali praeiti „persiformavusiais takais“ (kraujagyslėmis, sandarikliais).

Traumos sukelto labirintito patogenezėje svarbūs šie veiksniai: kaulinio ir membraninio labirinto vientisumo pažeidimas, edemos laipsnis, kraujavimas į peri- ir endolimfinę erdvę. Jei, be labirintito, yra ir kraujotakos sutrikimas vienoje iš vidinės klausos arterijos galinių šakų (suspaudimas, kraujo stazė), išsivysto nekrozinis labirintitas. Tokių mažo skersmens arterijų kaip vidinė klausos arterija suspaudimą palengvina endolimfinė edema, kuri ypač dažnai pasireiškia seroziniu uždegimu. Ribotas labirintitas stebimas tik sergant lėtiniu pūlingu epitimpanitu su kariesu ir cholesteatoma. Sergant lėtiniu pūlingu epitimpanitu, kaulinio labirinto sienelė irsta veikiant uždegiminiam procesui arba cholesteatomai, kuri, slėgdama, prisideda prie labirinto fistulės susidarymo.

Dažniausiai fistulė lokalizuojasi šoninio pusapvalio kanalo srityje, tačiau ji gali susidaryti ir laikiklių pagrindo, iškyšulio ir kitų pusapvalių kanalų srityje. Uždegimo paūmėjimo laikotarpiu vidurinėje ausyje atsiranda eksudato, dėl kurio ribotas labirintitas virsta difuziniu. Sergant sifiliu, galimas bet koks specifinio uždegiminio proceso perėjimo į labirintą kelias, įskaitant hematogeninį.

Iš kaukolės ertmės, esančios smegenų dangalų pusėje, infekcija prasiskverbia į vidinę ausį per kochlearinį akveduką ir vidinį klausos kanalą.

Labirintito, išsivysčiusio dėl traumos, patogenezėje svarbūs šie veiksniai: membraninio ir kaulinio labirinto vientisumo pažeidimas, smegenų sukrėtimas ir kraujavimas į peri- ir endolimfines erdves.

Morfologiniai vidinės ausies pokyčiai sergant seroziniu, pūlingu ir nekroziniu labirintitu yra skirtingi.

Seroziniam labirintitui būdinga endolimfinė edema, patinimas, vakuolizacija ir neuroepitelinio sluoksnio irimas. Pūlingam labirintitui būdinga polimorfonuklearinių leukocitų ir bakterijų sankaupa perilimfinėje erdvėje, išsiplėtusių kraujagyslių fone. Tuomet šie pokyčiai atsiranda endolimfinėje erdvėje, edema progresuoja, atsiranda labirinto membraninių, o vėliau ir kaulinių sienelių nekrozė. Palankiu atveju galima fibrozė ir naujo skaidulinio audinio susidarymas, dėl kurio sunaikinami visi repektoriniai ir nerviniai elementai. Nekroziniam labirintitui būdingos besikaitaliojančios pūlingo uždegimo ir minkštųjų audinių bei labirinto kapsulės nekrozės sritys. Uždegiminis procesas gali paveikti visą labirintą arba apsiriboti viena iš jo dalių. Procesas baigiasi labirintine skleroze.

Specifinės infekcijos atveju labirintitas turi tam tikrų morfologinių požymių. Taigi, tuberkuliozinio labirintito pokyčiai pasireiškia dviem formomis: proliferacine ir eksudatine-nekrozine. Vidinės ausies pažeidimas sergant sifiliu pasireiškia kaip meningoneurolabirintitas, su smilkinkaulio ostitu, apimančiu membraninį labirintą. Morfologiniam vaizdui būdinga edema, didėjanti membraninio labirinto distrofija, skaidulinio audinio proliferacijos sritys kartu su kaulų rezorbcija.

[ 5 ]

Simptomai labyrintitas

Tipiniais atvejais ūminis labirintitas pasireiškia kaip labirintinis priepuolis, kai staiga atsiranda stiprus galvos svaigimas kartu su pykinimu ir vėmimu, optinės ir dinaminės pusiausvyros sutrikimu, triukšmu ausyje ir klausos praradimu. Galvos svaigimas yra sisteminis, labai ryškus; pacientas negali pakelti galvos ar pasukti jos į šoną; menkiausias judesys sustiprina pykinimą ir sukelia vėmimą, gausų prakaitavimą ir veido odos spalvos pokyčius. Sergant seroziniu labirintitu, simptomai išlieka 2–3 savaites, palaipsniui praranda savo sunkumą ir išnyksta. Sergant pūlingu labirintitu, ūminiam uždegimui atslūgus, liga gali užsitęsti.

Kartais labirintitas išsivysto kaip pirminė lėtinė ir pasižymi periodiškais akivaizdžiais arba mažiau ryškiais labirinto sutrikimų simptomais, o tai apsunkina savalaikę tikslią diagnozę. Šiuo metu tokiais atvejais naudinga atlikti smilkinkaulio tyrimą naudojant didelės skiriamosios gebos neurovaizdinius metodus.

Kochleariniai simptomai – triukšmas ir klausos praradimas iki kurtumo – stebimi tiek esant difuziniam seroziniam, tiek pūlingam labirintitui. Nuolatinis kurtumas dažniau rodo pūlingą labirinto uždegimą.

Meningokokinė infekcija dažniausiai pažeidžia abu labirintus, pasireiškia lengvi periferiniai vestibuliariniai sutrikimai; dažniau pasitaiko pusiausvyros sutrikimas. Vienalaikis abipusis visiškas vestibuliarinio dirglumo praradimas dažnai lydimas staigaus klausos funkcijos sumažėjimo,

Tuberkulioziniam labirintitui būdinga lėtinė latentinė eiga ir progresuojanti labirinto disfunkcija.

Sifilinio labirintito klinikinis vaizdas yra įvairus. Tipiniams atvejams būdingi kintantys klausos praradimo ir galvos svaigimo epizodai. Įgyto sifilio atveju skiriamos trys labirintito formos:

• Apoplektiforminė forma – staigus ir negrįžtamas kombinuotas arba izoliuotas labirinto funkcijų praradimas vienoje ar abiejose ausyse. Dažnai vienu metu pažeidžiamas ir veido nervas (atauga tilto ir smegenėlių kampe). Pasireiškia visose sifilio stadijose, bet dažniau antroje.
• Ūminė forma (sergant sifiliu) – protarpinis spengimas ausyse ir galvos svaigimas – smarkiai sustiprėja iki 2–3 savaitės pabaigos, greitai atsiranda staigus labirinto funkcijų slopinimas. Stebimas antrajame ir trečiajame sifilio etapuose.
• Lėtinė forma – spengimas ausyse, laipsniškas klausos ir vestibuliarinio jaudrumo praradimas, kuris pacientui nepastebimas ir kurį galima diagnozuoti tik papildomai ištyrus pacientą. Pastebimas antroje ligos stadijoje.

[ 6 ], [ 7 ]

Formos

Skiriamas labirintitas.

• Pagal etiologinį veiksnį – specifinis ir nespecifinis.
• Pagal patogenezę – tympanogeninis, meningogeninis, hematogeninis ir trauminis.
  • Timpanogeninį labirintitą sukelia infekcinio agento patekimas į vidinę ausį iš vidurinės ausies ertmės per labirinto langus.
  • Meningogeninis labirintitas išsivysto kartu su meningitu dėl infekcinių agentų prasiskverbimo iš subarachnoidinės erdvės per kochlearinį akveduką arba vidinį klausos kanalą.
  • Hematogeninį labirintitą sukelia infekcinių agentų patekimas į vidinę ausį su kraujotaka: jis dažniau pasireiškia sergant virusinėmis infekcinėmis ligomis.
  • Trauminį labirintitą sukelia trauma (pavyzdžiui, kaukolės pagrindo lūžis, šautinė žaizda).
• Pagal uždegiminio proceso pobūdį - serozinis, pūlingas ir nekrotinis.
  • Seroziniam labirintitui būdingas perilimfos kiekio padidėjimas, labirinto endosteumo patinimas, fibrino ir susiformavusių kraujo elementų atsiradimas endo- ir perilimfoje.
  • Pūlingą labirintitą sukelia pūlingos infekcijos sukėlėjai, jam būdinga leukocitų infiltracija peri- ir endolimfoje bei granuliacijų susidarymas.
  • Nekroziniam labirintitui būdingos minkštųjų audinių ir kaulų labirinto nekrozės sritys, dažniausiai pakaitomis su pūlingo uždegimo židiniais.
• Pagal klinikinę eigą – ūminė ir lėtinė (akivaizdi ir latentinė).
  • Labirintitas yra ūminis serozinis arba pūlingas labirintitas, pasireiškiantis staiga atsiradusiais vidinės ausies disfunkcijos simptomais (galvos svaigimu su pykinimu ir vėmimu, statinės ir dinaminės kūno pusiausvyros sutrikimu, triukšmu ausyje, klausos praradimu); sergant seroziniu labirintitu, simptomai palaipsniui išnyksta po 2–2 savaičių, sergant pūlingu labirintitu, liga gali tapti lėtinė.
  • Lėtinis labirintitas, kuriam būdingas laipsniškas vidinės ausies disfunkcijos vystymasis (galvos svaigimas su pykinimu ir vėmimu, spengimas ausyse, statinės ir dinaminės kūno pusiausvyros sutrikimas, klausos praradimas), fistulės simptomo buvimas, spontaniški vestibuliovegetaciniai, vestibulosensoriniai ir vestibulosomatiniai refleksai.
• Pagal paplitimą - ribotas ir difuzinis (apibendrintas).
  • Ribotas labirintitas yra riboto kaulinio labirinto sienelės ploto pažeidimas; jis stebimas sergant lėtiniu vidurinės ausies uždegimu ir yra sukeltas granuliacinio osteitas arba cholesteatomos spaudimo.
  • Difuzinis labirintitas yra pūlingas arba serozinis labirintitas, išplitęs į visas kaulinio ir membraninio labirinto dalis.
• Virusinis labirintitas dažniausiai išsivysto juostinės pūslelinės fone, prasideda skausmu ausyje ir už ausies, pūsleliniais bėrimais išorinėje klausos landoje. Klausos ir vestibuliarinių sutrikimų derinį dažnai lydi veido nervo parezė. Virusinė infekcija plinta į vestibuliarinį nervą, užpakalinį pusapvalį kanalą ir ausies maišelį.

Diagnostika labyrintitas

Laiku diagnozuoti labirintitą galima patikimai ir kruopščiai surinkta anamnezė.

Dažniausiai pasitaiko timpanogeninis labirintitas. Norint jį diagnozuoti, būtina atlikti otoskopiją, vestibulometriją ir audiometriją, smilkinkaulių rentgenografiją arba KT. Jei pacientui nustatomas ūminis arba lėtinis vidurinės ausies uždegimas, tiriamas fistulės simptomas.

Patognominis riboto labirintito su fistule požymis, tačiau esant išsaugotai vidinės ausies neuroepitelinio audinio funkcijai, yra fistulės simptomas, tai yra galvos svaigimo ir nistagmo atsiradimas pažeistos ausies link, kai išoriniame klausos kanale suspaudžiamas oras.

Esminiai labirintito diagnostiniai požymiai yra savaiminės vestibuliarinės reakcijos, atsirandančios pagal periferinį tipą. Lemiamą diagnostinę reikšmę turi teisingas savaiminio nistagmo įvertinimas kartu su harmoningai pasireiškiančiu vestibuliariniu refleksu. Nistagmo kryptis ir intensyvumas kinta priklausomai nuo uždegiminio proceso sunkumo ir ligos stadijos.

Pradinėse serozinio ir pūlingo labirintito stadijose savaiminis nistagmas nukreiptas į pažeistą labirintą ir turi I, II, III išraiškos laipsnius. Šis nistagmas derinamas su rankų ir kūno nukrypimu į lėtinę komponentę, stebimas kelias valandas, kartais dienas, palaipsniui keičiant kryptį į priešingą (sveiko labirinto link). Savaiminio nistagmo atsiradimas priešinga kryptimi yra kompensacinių mechanizmų, skirtų dviejų labirintų funkcinei būklei suvienodinti, vystymosi rezultatas. Šis nistagmo tipas retai stebimas ir aptinkamas, nes jis trunka trumpą laiką.

Dažnai savaiminis nistagmas, kurio vizualinio įvertinimo metu nėra, registruojamas elektronistagmografijos būdu. Po 2–3 savaičių savaiminis nistagmas išnyksta. Eksperimentinės vestibuliarinės reakcijos šiuo labirintito laikotarpiu yra kontraindikuotinos ir netinkamos, nes jos gali sukelti padidėjusį galvos svaigimą ir nepadeda diagnozuoti. Tačiau vėlesni eksperimentiniai vestibuliariniai tyrimai leidžia nustatyti nistagmo asimetriją išilgai labirinto, slopinimo fazę ir įvertinti centrinių vestibuliarinių kompensacinių reakcijų vystymąsi. Iš pradžių vestibuliarinio dirglumo sumažėjimą pažeisto labirinto pusėje lydi hiperrefleksija sveiko labirinto pusėje, o pasikartojančiu ligos laikotarpiu vestibuliometrijos metu nustatoma simetriška hiporefleksija ir savaiminio nistagmo nebuvimas. Be savaiminio nistagmo, išryškėja ir kiti labirinto simptomai – eisenos sutrikimas ir galvos bei kūno nukrypimas į sveiką pusę. Svarbu žinoti, kad sergant labirintitu, galvos pasukimas į šonus yra lydimas savaiminio nistagmo krypties pasikeitimo, dėl kurio pasikeičia ir paciento liemens nukrypimo kryptis. Esant smegenų patologijai, pacientas visada nukrypsta pažeidimo link.

Tiriant klausą pacientams, sergantiems labirintitu, pastebimas mišraus tipo klausos praradimas, dažniausiai vyraujant sensorineuraliniam klausos praradimui.

Įgimto sifilio eiga ir simptomai priklauso nuo infekcijos sunkumo ir specifinių organizmo pokyčių. Liga prasideda vaikystėje ir pasireiškia vidinės ausies disfunkcijos simptomais. Vėlyvojo įgimto sifilio atveju, esant nepažeistam ausies būgneliui ir nesant fistulės šoniniame pusapvaliame kanale, dažnai nustatomas netipiškas fistulės simptomas. Skirtingai nuo tipiško fistulės simptomo, nistagmas su suspaudimu išoriniame klausos kanale nukreiptas į sveikąją pusę, o su dekompresija – į sudirgusios ausies pusę.

Trauminio labirintito eigos ypatumas yra pačios traumos pobūdis ir sunkumas.

Atranka

Neįvykdyta.

[ 8 ]

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Priklausomai nuo ligos etiologijos, kai kuriais atvejais reikalinga neurologo, neurochirurgo ar dermatovenerologo konsultacija.

Diferencialinė diagnostika

Sergant timpanogeniniu ir trauminiu labirintitu, pūlinga infekcija gali prasiskverbti į kaukolės ertmę, sukeldama intrakranijines komplikacijas – meningitą ir abscesą. Intrakranijinių komplikacijų diagnozė gali būti sudėtinga. Būdingi bendros būklės pablogėjimas, karščiavimas, galvos skausmas, padidėjęs svaigimas, smegenėlių simptomai. Komplikacijoms nustatyti būtina atlikti smegenų KT ir konsultuotis su neurologu bei neurooftalmologu.

Taigi, norint atpažinti labirintitą, būtina:

• nustatyti vidinės ausies ligos faktą (anamnezę);
• užtikrinti, kad liga būtų infekcinio pobūdžio;
• išaiškinti etnologinį veiksnį;
• nustatyti proceso paplitimą labirinte.

Diagnozė nėra sudėtinga, jei yra būdingų infekcijos sukeltų vetibuliarinių ir klausos sutrikimų. Atsižvelgiama į anamnezinius duomenis, otoskopijos rezultatus, klausos ir vestibulometrijos tyrimus bei teigiamus fistulės tyrimo rezultatus. Šiuo metu didelę reikšmę turi ne smilkinkaulių rentgenografija, kaip buvo anksčiau, o smegenų ir vidinės ausies KT ir MRT. Didelės skiriamosios gebos MRT ir KT su vidinės ausies struktūrų vizualizacija tapo svarbiausiais diagnostiniais metodais tiriant vidinės ausies patologijas, įskaitant uždegiminės genezės labirintitą.

Audiometrija ir vestibuliometrija padeda nustatyti klausos ir vestibuliarinių sutrikimų periferinį pobūdį. Būdinga, kad esant nepūlingai vidinės ausies patologijai, kurtumas (vidinės ausies infarktas) yra retas. Išsamus visų paciento tyrimo metodų rezultatų įvertinimas prisideda prie sėkmingos labirintito diagnostikos. Diferencinė diagnostika taip pat turėtų būti atliekama esant ribotam otogeniniam užpakalinės kaukolės duobės ir smegenėlių pontino kampo pachimeningitui (arachnoiditui), ūminei klausos arterijos trombozei. Otogeniniam arachnoiditui būdingi otoneurologiniai simptomai, atskleidžiantys kombinuotą VIII, V ir VII galvinių nervų šaknelių pažeidimą. Ūminei vidinės klausos arterijos trombozei būdingi ūminiai klausos ir vestibuliarinių receptorių funkcijos praradimo simptomai kraujagyslių patologijos (arterinės hipertenzijos, aterosklerozės) fone.

Gydymas labyrintitas

Gydymas atliekamas ligoninėje, atsižvelgiant į ligos etiologiją ir patogenezę,

Labirintito gydymas vaistais

Konservatyvus gydymas apima antibiotikų vartojimą, atsižvelgiant į jautrumą patogenui ir jų prasiskverbimą per hematolabirinto barjerą. Pacientams, sergantiems labirintitu, skiriami vaistai, turintys priešuždegiminį, hiposensibilizuojantį poveikį, normalizuojantys medžiagų apykaitos procesus vidinėje ausyje ir smegenyse. Labirinto priepuolio metu – vestibulolitikai. Vaistai, gerinantys kraujo tiekimą į vidinę ausį.

Labirintito chirurginis gydymas

Chirurginis otogeninio labirintito gydymas apima privalomą pūlingo židinio pašalinimą iš vidurinės ausies ertmių ir kruopštų iškyšulio sienelės peržiūrą. Sanitarinė ausies operacija atliekama esant bet kokiai labirintito formai. Chirurginės intervencijos į labirintą yra indikuotinos esant pūlingam labirintitui ir labirinto sekvestracijai. Labirintotomija apsiriboja pūlingo židinio vidinėje ausyje drenavimu, jį atidarant ir pašalinant patologinį turinį. Mastoidektomija sergant ūminiu nekomplikuotu labirintitu atliekama tik tais atvejais, kai procese dalyvauja mastoidinė ataugą. Labirinthogeninėms intrakranijinėms komplikacijoms reikalinga labirintektomija: pašalinamas visas labirintas, atidengiamas užpakalinės kaukolės duobės kietasis smegenų dangalas ir sukuriamas geras kaukolės ertmės drenažas.

Prevencija

Infekcijos židinių sanitarija vidurinės ausies ertmėje.

Prognozė

Apytiksliai nedarbingumo laikotarpiai svyruoja nuo 3 savaičių iki 3 mėnesių. Laikotarpius lemia lėtas vestibiuliarinės funkcijos atsistatymas.