Lėtinis gastritas

Lėtinis gastritas yra lėtinių ligų grupė, kuriai morfologiškai būdingi uždegiminiai ir distrofiniai procesai, sutrikusi fiziologinė regeneracija ir dėl to liaukų epitelio atrofija (su progresuojančia eiga), žarnyno metaplazija, skrandžio sekrecinių, motorinių ir endokrininių funkcijų sutrikimai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologija

Liga yra plačiai paplitusi, ja serga daugiau nei pusė suaugusiųjų, tačiau tik 10–15 % sergančiųjų lėtiniu gastritu kreipiasi į gydytoją. Lėtinis gastritas sudaro 85 % visų skrandžio ligų.

Lėtinio gastrito paplitimas yra maždaug 50–80 % visų suaugusiųjų populiacijos; su amžiumi lėtinio gastrito dažnis didėja. Didžioji dauguma lėtinio gastrito atvejų (85–90 %) yra susiję su Helicobacter pylori infekcija, kurios etiologinis vaidmuo yra įrodytas.

Lėtinis autoimuninis gastritas, kuriam būdingas antikūnų prieš parietalines ląsteles ir Castle vidinį faktorių susidarymas, moterims stebimas 3 kartus dažniau. Tokiems pacientams žymiai padidėja piktybinės anemijos rizika.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Priežastys lėtinis gastritas

Helicobacter pylori infekcija yra dažniausia lėtinio gastrito priežastis. Tyrimų duomenimis, Helicobacter pylori yra gastrito priežastis 95 % atvejų.

1983 m. B. Marshallas ir D. Warrenas iš antriniu gastritu sergančio paciento skrandžio gleivinės biopsijos išskyrė mikroorganizmą, vadinamą Helicobacter pylori. Helicobacter pylori yra mikroaerofilinės, neneigiamos bakterijos, turinčios išlenktą S formos arba šiek tiek spiralinę formą. Bakterijų storis yra 0,5–1,0 μm, ilgis – 2,5–3,5 μm. Bakterijų ląstelė yra padengta lygia membrana, vienas iš polių turi nuo 2 iki 6 monomerinių žiuželių. Šiuo metu žinomos 9 Helicobacter rūšys. Nustatyta, kad Helicobacter gamina daug fermentų: ureazę, šarminę fosfatazę, gliukofosfatazę, proteazę, mucinazę, fosfolipazę, superoksido dismutazę, taip pat hemoliziną, vakuolizuojantį citotoksiną, baltymą, slopinantį druskos rūgšties sekreciją, ir adhezino baltymus.

Dėl savo struktūros ir minėtų medžiagų gamybos Helicobacter pylori geba įveikti apsauginius barjerus skrandžio ertmėje, prisitvirtinti prie skrandžio epitelio ląstelių, kolonizuoti skrandžio gleivinę, ją pažeisti ir sukelti lėtinio gastrito vystymąsi.

Natūrali Helicobacter buveinė yra skrandžio gleivės, be to, jos dažnai randamos giliai skrandžio duobutėse, susikaupusios tarpląsteliniuose ryšiuose. Helicobacter taip pat prilimpa prie skrandžio gleivinės ląstelių.

Žiuželių dėka bakterijos juda kamščiatraukio formos judesiu ir liečiasi su skrandžio epiteliu.

Palankiausios sąlygos Helicobacter egzistuoti yra 37–42 °C temperatūra ir skrandžio turinio pH 4–6, tačiau bakterijos gali išgyventi ir aplinkoje, kurios pH yra 2.

Dvi aplinkybės prisideda prie Helicobacter kolonizacijos sumažėjimo: plačiai paplitusi skrandžio liaukų atrofija su žarnyno tipo skrandžio epitelio metaplazija ir hipochlorhidrija.

Šiuo metu Helicobacter vaidmuo lėtinio gastrito vystymesi laikomas įrodytu, lėtinis gastritas, kurį sukelia Helicobacter, vadinamas Helicobacter arba susijęs su Helicobacter infekcija. Jis sudaro apie 80 % visų lėtinio gastrito tipų.

Remiantis moksliniais tyrimais, H. pylori 95 % atvejų sukelia antralinį gastritą, o 56 % – pangastritą.

Nustatytas beveik 100 % ryšys tarp Helicobacter infekcijos, lėtinio gastrito ir pepsinių opų.

Helicobacter infekcija yra labai paplitusi tarp gyventojų. Ji dažniau nustatoma vyresnio amžiaus grupėje, o sulaukus 60 metų, užsikrėtę gali būti daugiau nei pusė išsivysčiusių šalių gyventojų. Besivystančiose šalyse infekcija išplinta daug didesniu mastu, o amžius, kai infekcija prasideda, yra daug jaunesnis.

Pasak Helicobacter pylori atradėjo Marshallo (1994), išsivysčiusiose šalyse H. pylori randama 20 % vyresnių nei 40 metų žmonių ir 50 % vyresnių nei 60 metų žmonių.

Dabar nustatyta, kad infekcijos šaltinis yra žmogus – pacientas arba bakterijų nešiotojas (Mitchell, 1989). Helicobacter galima rasti seilėse, išmatose, dantų apnašose. Helicobacter infekcija perduodama per burną ir feko-oraliniu būdu. Oralinė-oralinė infekcija taip pat galima skrandžio zondavimo ir fibrogastroskopijos metu, jei sterilizuojant endoskopus ir zondus naudojami netobuli dezinfekavimo metodai. Nepalankiomis sąlygomis Helicobacter įgauna kokoidinę formą, yra ramybės būsenoje ir praranda gebėjimą daugintis dėl sumažėjusio fermentų aktyvumo. Tačiau, kai Helicobacter patenka į palankias sąlygas, jos vėl tampa aktyvios.

Lėtinis Helicobacter gastritas iš pradžių lokalizuojasi antraliniame regione, tada, ligai progresuojant, patologiniame procese dalyvauja skrandžio kūnas arba visas skrandis (pangastritas).

[ 13 ], [ 14 ]

Autoimuninis faktorius

Maždaug 15–18 % atvejų lėtinį gastritą sukelia autoimuninių procesų vystymasis – autoantikūnų susidarymas prieš skrandžio gleivinės parietalines (gleivinės) ląsteles, kurios gamina druskos rūgštį ir Castle'o vidinį faktorių gastromukoproteiną.

Autoimuninis gastritas lokalizuotas skrandžio dugne ir jo kūne; parietalinės ląstelės yra sutelktos šiose vietose.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Dvylikapirštės žarnos refliuksas

Dažna lėtinio gastrito priežastis yra dvylikapirštės žarnos refliuksas. Jį sukelia prievarčio uždarymo funkcijos nepakankamumas, lėtinė dvylikapirštės žarnos stazė ir susijusi hipertenzija dvylikapirštėje žarnoje.

Esant dvylikapirštės žarnos refliuksui, į skrandį išmetamos dvylikapirštės žarnos ir kasos sultys, sumaišytos su tulžimi, dėl to suyra gleivinės barjeras (daugiausia antralinėje skrandžio dalyje) ir susidaro refliuksinis gastritas. Dažnai toks gastritas išsivysto dėl skrandžio rezekcijos ir rekonstrukcinių operacijų skrandyje.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Gydymas gastrotropiniais vaistais

Kai kuriais atvejais lėtinis gastritas išsivysto gydant (ypač ilgai vartojant per burną) vaistais, kurie kenkia skrandžio gleivinei ir naikina apsauginį gleivinės barjerą. Šie vaistai yra salicilatai (daugiausia acetilsalicilo rūgštis); NVNU (indometacinas, butadienas ir kt.); kalio chloridas; rezerpinas ir jo turintys vaistai; vaistai nuo tuberkuliozės ir kt.

Maisto alergija

Maisto alergija dažnai siejama su virškinimo trakto patologija, ypač su lėtiniu gastritu. Pacientams, sergantiems maisto alergijomis, dažnai pasireiškia uždegiminiai skrandžio gleivinės pokyčiai, padidėja plazminių ląstelių, sintezuojančių imunoglobulinus E, G, M, skaičius. Skrandžio gleivinės biopsijose aptinkama eozinofilinė infiltracija ir putliosios ląstelės.

Lėtinis gastritas gali išsivystyti esant maisto alergijoms pieno produktams, žuviai, kiaušiniams, šokoladui ir kt. Maisto alergijų vaidmenį lėtinio gastrito vystymesi įrodo klinikinio ir histologinio ligos vaizdo išnykimas, pašalinus alergeną.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Maisto faktorius

Pastaraisiais metais, nustačius, kad Helicobacter pylori vaidina svarbų vaidmenį lėtinio gastrito vystymesi, maistiniam faktoriui neskiriama tokia didelė reikšmė kaip anksčiau. Tačiau klinikiniai stebėjimai rodo, kad šie veiksniai gali turėti tam tikrą reikšmę lėtinio gastrito vystymuisi:

• valgymo ritmo sutrikimas (nereguliarus, skubotas valgymas, nepakankamai sukramtant maistą);
• prastos kokybės maisto vartojimas;
• piktnaudžiavimas labai aštriu maistu (pipirais, garstyčiomis, actu, adžika ir kt.), ypač žmonių, kuriems tokia dieta nėra įprasta. Nustatyta, kad ekstraktinės medžiagos žymiai padidina skrandžio sulčių ir druskos rūgšties gamybą, o ilgai, daugelį metų vartojant, jos mažina skrandžio liaukų funkcines galimybes. Marinatai, rūkyti maisto produktai, stipriai kepti patiekalai, dažnai vartojami, gali sukelti lėtinį gastritą. Eksperimentai su šunimis parodė, kad sistemingas raudonųjų maltų pipirų davimas iš pradžių sukėlė gastritą su padidėjusia, o vėliau sumažėjusia skrandžio sekrecija;
• Piktnaudžiavimas labai karštu ar labai šaltu maistu taip pat prisideda prie lėtinio gastrito vystymosi.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Piktnaudžiavimas alkoholiu

Dažnai ir ilgai vartojamas alkoholis iš pradžių sukelia paviršinio gastrito, o vėliau – atrofinio gastrito vystymąsi. Ypač didelė tikimybė susirgti lėtiniu gastritu vartojant stiprius gėrimus ir alkoholio pakaitalus.

[ 35 ], [ 36 ]

Rūkymas

Ilgalaikis rūkymas daugelį metų prisideda prie lėtinio gastrito (vadinamojo rūkalių gastrito) išsivystymo. Nikotinas ir kiti tabako dūmų komponentai sutrikdo skrandžio epitelio regeneraciją, iš pradžių padidina, o vėliau sumažina skrandžio sekrecinę funkciją ir pažeidžia apsauginį gleivinės barjerą.

Profesinių pavojų poveikis

Profesinio toksinio gastrito atsiradimą gali sukelti pramoniniai veiksniai. Tai gali atsitikti, kai praryjami ore esantys kenksmingi komponentai: anglis, metalas, medvilnė ir kitos dulkės, rūgščių garai, šarmai ir kitos toksiškos bei dirginančios skrandžio gleivinę medžiagos.

Endogeninių veiksnių poveikis

Endogeniniai veiksniai, sukeliantys lėtinį gastritą, yra šie:

• lėtinės infekcijos (burnos ertmė, nosiaryklė, nespecifinės uždegiminės kvėpavimo sistemos ligos, tuberkuliozė ir kt.);
• endokrininės sistemos ligos;
• medžiagų apykaitos sutrikimai (nutukimas, podagra);
• geležies trūkumas organizme;
• ligos, sukeliančios audinių hipoksiją (įvairios kilmės plaučių ir širdies nepakankamumas);
• autointoksikacija lėtiniu inkstų nepakankamumu (toksinių azoto metabolizmo produktų išsiskyrimas iš skrandžio gleivinės).

Tarp endogeninių veiksnių didžiausią reikšmę dėl didelio paplitimo turi lėtinės pilvo organų uždegiminės ligos (lėtinis cholecistitas, pankreatitas, hepatitas, enteritas, kolitas). Šias ligas lydi skrandžio motorinės-evakuacinės funkcijos neurorefleksiniai sutrikimai, dvylikapirštės žarnos turinio refliuksas su tulžies rūgštimis ir kasos fermentais, pažeidžiantys skrandžio gleivinę; refleksiniai kraujotakos sutrikimai skrandžio gleivinėje; tiesioginis uždegiminio proceso perėjimas į skrandį; intoksikacija ir alerginis poveikis skrandžio gleivinei.

Endokrininės ligos taip pat yra lėtinio gastrito priežastis.

Esant lėtiniam antinksčių nepakankamumui, sumažėja skrandžio sekrecija ir stebima skrandžio gleivinės atrofija; esant difuziniam toksiniam strumui, iš pradžių padidėja skrandžio sekrecija, o vėliau išsivysto lėtinis gastritas su sumažėjusia sekrecine funkcija; cukrinį diabetą dažnai lydi skrandžio gleivinės atrofija; sergant hipotireoze, išsivysto lėtinis gastritas su sumažėjusia sekrecine funkcija; sergant Itsenko-Kušingo liga ir hiperparatiroidizmu – su padidėjusia sekrecine funkcija.

Tikriausiai, sergant endokrininėmis ligomis, išsivysto ryškūs distrofiniai gleivinės pokyčiai, jos sekrecinės funkcijos sutrikimai, vėliau – uždegimas.

Iš visų aukščiau paminėtų lėtinio gastrito priežasčių reikšmingiausios ir patikimiausios yra Helicobacter infekcija ir autoimuniniai veiksniai; atitinkamai išskiriama Helicobacter ir autoimuninis gastritas.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Pathogenesis

Helicobacter gastrito patogenezė

Helicobacter pylori patenka į skrandžio spindį su užterštu maistu, nurytomis seilėmis arba iš nepakankamai dezinfekuoto gastroskopo ar skrandžio vamzdelio paviršiaus.

Skrandyje yra šlapalo, kuris prasiskverbia iš kraujotakos prakaituodamas pro kapiliarų sieneles. Veikiamas fermento ureazės, Helicobacter pylori iš šlapalo sudaro amoniaką. Amoniakas neutralizuoja skrandžio sulčių druskos rūgštį ir sukuria vietinę šarminę aplinką aplink Helicobacter pylori, kuri yra labai palanki jai egzistuoti.

Be to, veikiant Helicobacter išskiriamam mucinazės fermentui, skrandžio gleivėse esantis baltymas mucinas yra sunaikinamas. Dėl to aplink Helicobacter susidaro zona, kurioje vietiškai sumažėja skrandžio gleivių klampumas.

Dėl amoniako aplinkos ir vietinės sumažinto klampumo gleivių zonos, taip pat spiralinės formos ir didelio judrumo, Helicobacter bakterijos iš skrandžio spindžio lengvai prasiskverbia pro apsauginį gleivių sluoksnį ir prilimpa prie antralinės dalies apvalkalo-duobutės epitelio. Kai kurios Helicobacter bakterijos prasiskverbia pro lamina pro tarpepitelines ertmes.

Toliau Helicobacter pylori prasiskverbia pro apsauginį gleivių sluoksnį ir pasiekia gleivinę, išklotą gleives gaminančiomis epitelio ląstelėmis, taip pat endokrininėmis ląstelėmis, gaminančiomis gastriną ir somatostatiną.

Helicobacter adhezinų receptorių yra tik stulpelinio epitelio gleives formuojančių ląstelių paviršiuje.

Yra 5 Helicobacter adhezinų klasės (Logan, 1996):

• 1 klasė – Fimbrinis hemagliutininas; sialo rūgščiai būdingas hemagliutininas (20 kDa);
• 2 klasė – nefimbriniai hemagliutininai: sialo rūgščiai būdingi (60 kDa), neidentifikuoti paviršiaus hemagliutininai;
• 3 klasė – lipidus surišantys gangliotetraozilceramidai;
• 4 klasė – sulfamucino rišikliai (sulfatidas, heparano sulfatas);
• 5 klasė – adhezinai, sąveikaujantys su O(I) kraujo grupės eritrocitų antigenais (Lewis).

Helicobacter adhezinai jungiasi prie skrandžio epitelio receptorių. Pats šis ryšys ir Helicobacter išsidėstymas skrandžio gleivinės paviršiuje pažeidžia epitelio ląsteles, jose atsiranda distrofinių pokyčių, sumažėja jų funkcinis aktyvumas. Helicobacter intensyviai dauginasi, visiškai užpildo (kolonizuoja) skrandžio antralinės dalies gleivinę ir sukelia jos uždegimą bei pažeidimą dėl šių pagrindinių mechanizmų:

• Helikobakterijos išskiria fermentus fosfolipazę, proteazę ir mucinazę, kurie naikina apsauginį skrandžio gleivinės barjerą;
• Helicobacteria, padedama fermento ureazės, skaido karbamidą į amoniaką ir CO2, dėl ko skrandžio epitelio ląstelių membranos smarkiai šarmėja, sutrikdo ląstelių homeostazę, sukelia jų distrofiją ir žūtį bei palengvina Helicobacter prasiskverbimą į gleivinę;
• Helicobacter pylori veikiamas amoniakas turi dvejopą poveikį skrandžio gleivinės endokrininėms ląstelėms: padidėja gastrino sekrecija ir slopinamas somatostatinas, dėl to padidėja druskos rūgšties sekrecija ir, žinoma, padidėja skrandžio sulčių rūgštingumas. Pastaroji aplinkybė turėtų būti laikoma agresyviu veiksniu pradinėje Helicobacter pylori infekcijos stadijoje;
• Helicobacter sukelia uždegimo mediatorių gamybą ir išsiskyrimą. Makrofagai ir leukocitai pirmieji reaguoja į Helicobacter prasiskverbimą į skrandžio gleivinę. Šios ląstelės plūsta į skrandžio gleivinę ir fagocituoja Helicobacter, o kartu ir jų antigenus. Tuomet aktyvuojami T-helper limfocitai (veikiami makrofagų išskiriamo interleukino-1), kurie užtikrina B limfocitų blastinę transformaciją į plazmines ląsteles. Pastarosios gamina antikūnus prieš Helicobacter. Macchia ir kt. (1997) nustatė, kad Helicobacter gamina šilumos šoko baltymus, kurie inicijuoja antikūnų susidarymą. Helicobacter fagocitozės ir antikūnų prieš jas susidarymo metu išsiskiria įvairūs citokinai, kurie dalyvauja uždegiminio proceso vystymesi skrandžio gleivinėje. Gauti antikūnai prieš Helicobacter patenka ne tik į kraują, bet ir į skrandžio poodinį sluoksnį, kur jie jungiasi prie Helicobacter, neutralizuoja jų toksinus ir prisideda prie jų žūties. Skrandžio gleivinėje padidėja daugiausia IgA antikūnų gamyba, kurie gali užkirsti kelią Helicobacter adhezijai, blokuodami receptorius, kuriais jos yra pritvirtintos prie epitelio ląstelių. Taigi, būtent IgA antikūnai atlieka apsauginį vaidmenį Helicobacter infekcijos atveju. Tačiau sergant lėtiniu Helicobacter gastritu, IgA klasės anti-Helicobacter antikūnų apsauginė funkcija yra akivaizdžiai nepakankama. Kartu su IgA susidaro IgG ir IgM antikūnai, kurie aktyvuoja komplementą ir inicijuoja neutrofilinės reakcijos vystymąsi;
• Reaguodamas į Helicobacter sąveiką su skrandžio epiteliu, pastarasis gamina didelį kiekį interleukino-1 ir interleukino-8. Šį procesą stimuliuoja Helicobacter endotoksinas. Interleukinai-1 ir 8 sukelia neutrofilų chemotaksį ir stimuliuoja laisvųjų radikalų susidarymą iš jų, pažeisdami skrandžio epitelį. Citokinai taip pat sukelia putliųjų ląstelių degranuliaciją, histamino išsiskyrimą iš jų, o tai smarkiai padidina kraujagyslių pralaidumą ir skatina neutrofilų, limfocitų ir makrofagų patekimą į uždegimo židinį;
• Pilnavertės S formos Helicobacter formos gamina citotoksinus – vakuoliuojantį ir CaGA toksiną („su juo susijusį“ baltymą), kurių įtakoje skrandžio gleivinė patiria ryškius struktūrinius pokyčius. Skrandžio gleivinės pažeidimo laipsnis gali būti gana didelis – iki erozijos ar net opų susidarymo. Tai palengvina vakuoliuojančio ir CaGA toksino stimuliuojama interleukino-8 – intensyvaus uždegiminių reakcijų tarpininko – gamyba. Pačioje opoje nėra Helicobacter, nes ji neturi lipnių ir epitelio ląstelių. Jei Helicobacter negamina vakuoliuojančio citotoksino, erozijos ir išopėjimo neatsiranda, o skrandžio gleivinės pažeidimo procesas sustoja lėtinio gastrito stadijoje.

Taigi, Helicobacter infekcija ne tik vietiškai patogeniškai veikia skrandžio gleivinę (imunouždegiminis procesas, kai imunokompetentės ląstelės migruoja ir infiltruojasi į uždegimo vietą, jų aktyvacija, uždegimo mediatorių sintezė ir sunaikinimas), bet ir sukelia sisteminį specifinį humoralinį ir ląstelinį imuninį atsaką, išsivystant antikūnų priklausomiems ir ląsteliniams lėtinio gastrito mechanizmams. Lėtinis Helicobacter gastritas iš pradžių lokalizuojasi antraliniame skyriuje (ankstyva stadija). Užsitęsus infekcijai ir ligai progresuojant, uždegiminis procesas iš antralinio skyriaus plinta į skrandžio kūną, pradeda aiškiai dominuoti atrofiniai skrandžio gleivinės pokyčiai, išsivysto difuzinis atrofinis pangastritas (vėlyva ligos stadija).

Šiame etape Helicobacter pylori nebeaptinkama. Tikriausiai taip yra dėl to, kad skrandžio gleivinei atrofuojantis, vystosi liaukų atrofija ir skrandžio epitelio transformacija į žarnyno epitelį (metaplazija), kuriame trūksta Helicobacter pylori adhezinų receptorių.

Ilgalaikė skrandžio gleivinės infekcija Helicobacter pylori sukelia negrįžtamą skrandžio epitelio pažeidimą. Reaguojant į šį ilgalaikį žalingą veiksnį, skrandžio epitelio ląstelių proliferacija smarkiai padidėja, kuri taip pat tampa nuolatinė. Intensyviai proliferuojantis epitelis visiškai subręsta, proliferacijos procesai vyrauja prieš ląstelių brendimo (diferenciacijos) procesus.

Proliferaciją skatina susilpnėjusi chalonų funkcija (šie tarpląsteliniai hormonai slopina ląstelių dalijimąsi), taip pat Helicobacter pažeidžia tarpląstelinius kontaktus. Tarpląstelinių kontaktų susilpnėjimas yra gerai žinoma ląstelių dalijimosi stimuliavimo priežastis.

Kai Helicobacter gastritas lokalizuojasi antraliniame skyriuje (antralinis gastritas), skrandžio sekrecinė funkcija yra padidėjusi arba normali. Padidėjusi skrandžio rūgščių ir pepsino sekrecijos funkcija yra susijusi su pagrindinių liaukų (skrandžio kūne ir dugne) išsaugojimu, taip pat su rūgštingumą reguliuojančio mechanizmo, esančio pažeistoje antraliniame skyriuje, išjungimu. Paprastai, kai vandenilio jonų koncentracija antraliniame skyriuje pasiekia pH < 2, prasideda gastrino sekrecijos slopinimas, dėl kurio atitinkamai sumažėja pagrindinių skrandžio liaukų sekrecinis aktyvumas. Sergant antraliniu gastritu, šis reguliavimo procesas yra sutrikdytas, dėl to nuolat hiperfunkcionuoja pagrindinės skrandžio liaukos ir padidėja druskos rūgšties bei pepsino gamyba.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Autoimuninio gastrito patogenezė

Autoimuninis gastritas stebimas daug rečiau nei Helicobacter. Šiam gastrito variantui būdingas derinys su B12-foliato trūkumo anemija, rečiau – derinys su Adcisono liga (lėtiniu pirminiu antinksčių žievės nepakankamumu), hipoparatiroze, autoimuniniu tiroiditu. Sergant autoimuniniu gastritu, nuo pat pradžių stebimas pagrindinių skrandžio liaukų, esančių skrandžio kūne ir dugne, pažeidimas. Būdingiausias autoimuninio gastrito bruožas yra sparčiai besivystanti difuzinė skrandžio gleivinės atrofija, kurią sukelia autoantikūnų prieš parietalines ląsteles ir vidinio faktoriaus – gastromukoproteino – gamyba.

Antikūnai jungiasi prie parietalinių ląstelių tarpląstelinės kanalėlių sistemos mikrovilių.

Lėtinio autoimuninio gastrito atveju yra keletas autoantikūnų tipų prieš parietalines ląsteles:

• „klasikiniai“ autoantikūnai prieš parietalinių ląstelių mikrosominius antigenus;
• citotoksiniai antikūnai (specifiniai autoimuniniam gastritui, Ayer, 1990);
• antikūnai prieš gastriną jungiančius baltymus, blokuoja gastrino receptorius;
• antikūnai prieš H+-K+-ATPazę, kuri užtikrina protonų siurblio funkciją druskos rūgšties sekrecijos metu.

Šie antikūnai randami 30% pacientų, sergančių autoimuniniu gastritu, jie blokuoja protonų siurblio funkciją ir yra atsakingi už hipo- ir achilijos vystymąsi.

Antikūnai prieš vidinį faktorių (gastromukoproteiną) yra dviejų tipų:

• blokuoja vitamino B12 prisijungimą prie vidinio faktoriaus;
• Sudaro kompleksą su vitaminu B12.

Cirkuliuojantys antikūnai pažeidžia dugno liaukas. Šio žalingo poveikio mechanizmas yra įvairus.

Nustatyta, kad autoantikūnai, pasitelkdami komplementą, gali turėti specifinį citotoksinį poveikį parietalinėms ląstelėms, o kai kurie parietalinių ląstelių antikūnai turi savybę jungtis prie komplemento. Taigi, jie dalyvauja skrandžio gleivinės naikinime. Be to, pasireiškia nuo antikūnų priklausomas ir ląstelių tarpininkaujamas citotoksinis poveikis.

Vietiniai humoraliniai ir ląsteliniai imuniniai mechanizmai vaidina svarbų vaidmenį pažeidiant skrandžio epitelį lėtinio autoimuninio gastrito atveju. Nustatyti gleivinės ląstelių infiltracijos ypatumai sergant autoimuniniu gastritu. Nustatyta, kad skrandžio dugne šešis kartus padidėja B limfocitų ir T pagalbininkų limfocitų kiekis. Tuo pačiu metu smarkiai sumažėja IgA plazminių ląstelių skaičius ir padidėja IgG plazminių ląstelių skaičius. Vietinis IgG dominavimas šiuo metu laikomas vietinio humoralinio imuniteto pažeidimu, darančiu žalingą poveikį skrandžio gleivinei.

Autoantikūnų susidarymo ir lėtinio autoimuninio gastrito išsivystymo priežastys nežinomos. Dauguma tyrėjų mano, kad autoimuninių procesų skrandžio gleivinėje vystymuisi būtinas paveldimas polinkis. Tokiomis sąlygomis bet koks, net ir nedidelis, žalingas poveikis skrandžio gleivinei lemia, kad pažeistos parietalinės ląstelės tampa autoantigenais, prieš kuriuos susidaro antikūnai. Esant pakankamai dideliam šių antikūnų kiekiui (kiekvienam pacientui individualus), jie sąveikauja su parietalinėmis ląstelėmis, dėl ko pažeidžiama ir atrofuojasi skrandžio gleivinė.

Autoimuninis gastritas pirmiausia ir daugiausia lokalizuojasi skrandžio dugne ir kūne; šiose srityse išsivysto gleivinės atrofija, palaipsniui nykstant specializuotoms liaukoms ir jas pakeičiant pseudopilorinėmis liaukomis ir žarnyno epiteliu (žarnyno gleivinės metaplazija).

Antralinė dalis išlaiko savo struktūrą, joje aptinkamas tik paviršinis gastritas, kuris gali vystytis atvirkščiai. Tačiau 36 % pacientų, sergančių B12 trūkumo anemija, kartu su atrofiniu fundaliniu gastritu, gali būti stebimas ne tik paviršinis, bet ir atrofinis prievarčio gastritas.

Galbūt tai yra lėtinio autoimuninio gastrito eigos ypatybė. Gali būti, kad autoimuniniai mechanizmai gali dalyvauti skrandžio antralinės dalies pažeidime sergant lėtiniu autoimuniniu gastritu, tačiau antikūnai prieš prievarčio liaukas dar nenustatyti.

Sergant lėtiniu autoimuniniu gastritu, Helicobacter pylori infekcija yra labai reta, netgi retesnė nei sveikiems žmonėms. Taip yra dėl šių aplinkybių:

• Sergant autoimuniniu gastritu, atsiranda skrandžio epitelio žarnyno metaplazija; Helicobacter tokios metaplazijos srityse neišsivysto;
• Sergant autoimuniniu gastritu, išsivysto antralinės gleivinės atsparumas Helicobacter bakterijoms.

Būdingas prievarčio liaukų bruožas pacientams, sergantiems autoimuniniu gastritu, yra gastriną gaminančių ląstelių hiperplazija (antrinė) ir, žinoma, hipergastrinemija.

Autoimuninis gastritas kūne ir skrandžio dugne pasižymi pagreitėjusia progresija, ypač vyresniems nei 50 metų žmonėms, taip pat esant sunkiam gleivinės pažeidimui. Antraliniame skyriuje stebimas lėtinio uždegiminio proceso stabilizavimasis ar net atvirkštinis vystymasis.

NVNU sukelto lėtinio gastrito patogenezė

Lėtinis gastritas, kurį sukelia nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas, dažnai išsivysto žmonėms, turintiems tam tikrų rizikos veiksnių. Tai yra senatvė ir tokių virškinimo ligų, kaip lėtinis hepatitas, lėtinis nekalkulinis ir kalkulinis cholecistitas bei pankreatitas, istorija.

Lėtinio gastrito, kurį sukelia NVNU, išsivystymo mechanizmas yra tas, kad jie blokuoja fermentą ciklooksigenazę-1, kuris dalyvauja apsauginių prostaglandinų gamyboje iš arachidono rūgšties, stabilizuodamas ląstelės membraną ir turėdamas citoprotekcinį poveikį skrandyje ir inkstuose. Gydant NVNU, sutrinka fermento ciklooksigenazės-1 aktyvumas, o tai sutrikdo apsauginių prostaglandinų sintezę ir sukuria visas būtinas sąlygas lėtiniam gastritui išsivystyti.

Lėtinio refliuksinio gastrito patogenezė

Lėtinis refliuksinis gastritas atsiranda dėl dvylikapirštės žarnos refliukso ir stebimas pacientams, kuriems buvo atlikta skrandžio rezekcija (rezekuoto skrandžio kelmo gastritas), taip pat pacientams, sergantiems lėtine dvylikapirštės žarnos obstrukcija, kai dvylikapirštėje žarnoje išsivysto hipertenzija ir stazė.

Tokiomis sąlygomis į skrandį patenka didelis kiekis tulžies. Tulžies rūgštys daro žalingą poveikį skrandžio gleivinei. Tai taip pat palengvina šarminė skrandžio turinio reakcija, kuri paprastai stebima skrandžio kelmelyje po rezekcijos.

Helicobacter pylori infekcija nėra būdinga lėtiniam refliuksiniam gastritui. Taip yra dėl tulžies buvimo skrandžio turinyje, taip pat dėl gleivinės gaminamų gleivių kiekio sumažėjimo, kuris yra būtinas Helicobacter pylori funkcionavimui.

Dažniausi lėtinio gastrito patogeniniai veiksniai

Įvairiems lėtinio gastrito etiologiniams variantams būdingi prostaglandinų sintezės sutrikimai skrandžio gleivinėje ir virškinamojo trakto endokrininės sistemos funkcija.

Apsauginių mediatorių sintezės sutrikimai

Skrandžio gleivinė sintetina vadinamuosius apsauginius mediatorius – prostaglandinus ir augimo faktorius (epidermio augimo faktorių ir transformuojantį augimo faktorių α).

Nustatyta, kad skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinė po pažeidimo gali labai greitai atsigauti (per 15–30 minučių), nes ląstelės iš skrandžio liaukų kriptų juda palei pamatinę membraną ir tokiu būdu uždaromas pažeistos epitelio vietos defektas. Pagrindinės, papildomos ir parietalinės (parietalinės) ląstelės gamina prostaglandinus E2, kurie apsaugo skrandžio gleivinę, mažindami parietalinių ląstelių aktyvumą ir dėl to mažindami druskos rūgšties gamybą, stimuliuodami gleivių ir bikarbonatų sekreciją, didindami kraujotaką gleivinėje, mažindami atvirkštinę H+ jonų difuziją ir spartindami ląstelių atsinaujinimą.

Lėtinio gastrito atveju šių apsauginių mechanizmų veikimas sumažėja, o tai natūraliai prisideda prie ligos progresavimo.

Virškinimo trakto endokrininės sistemos disfunkcija

Skrandžio ir žarnyno gleivinėje yra endokrininių ląstelių, kurios gamina hormonus ir į hormonus panašias medžiagas, turinčias ryškų poveikį skrandžio ir žarnyno funkcijai.

Virškinimo trakto hormonai veikia kai kurias imuninės sistemos grandis. Taigi, neurotenzinas stimuliuoja histamino išsiskyrimą iš putliųjų ląstelių, chemotaksį ir fagocitozę. VIP stimuliuoja adenilato ciklazės aktyvumą T limfocituose ir slopina mitogeninį atsaką, limfocitų migraciją, T ląstelių imuniteto grandį ir limfoblastinę transformaciją. Bombesinas aktyvina limfocitų migraciją. α-endorfinas stimuliuoja natūralų limfocitų žudikišką aktyvumą.

Virškinimo trakto būklė daugiausia tirta sergant autoimuniniu gastritu. Nustatyta prievarčio G ląstelių hiperplazija, kuri koreliuoja su dideliu gastrino kiekiu kraujyje, bet ne skrandžio gleivinėje.

G ląstelių hiperplazija siejama su atvirkštinio slopinamojo druskos rūgšties poveikio nebuvimu (atrofinio autoimuninio gastrito atveju stebima achilija). Sumažėja pilorinių D ląstelių skaičius, kartu sumažėja somatostatino ir druskos rūgšties gamyba.

Dėl daugialypės virškinamojo trakto endokrininės sistemos įtakos skrandžio funkcinei būklei ir imuninei sistemai, reikėtų atsižvelgti į tai, kad ji atlieka svarbų vaidmenį lėtinio gastrito patogenezėje.

Lėtinio gastrito patomorfologija

Būdingiausias lėtinio gastrito pasireiškimas yra mononuklearinių ląstelių – limfocitų ir plazminių ląstelių, taip pat neutrofilinių leukocitų ir eozinofilų – infiltracija į tinkamą skrandžio gleivinės sluoksnį.

Kuo didesnis skrandžio gleivinės uždegimo aktyvumas, tuo ryškesnė ląstelių infiltracija.

Kitas būdingas lėtinio gastrito požymis yra atrofija – laipsniškas pagrindinių (pepsiną formuojančių) ir parietalinių (rūgštį formuojančių) ląstelių sumažėjimas ir išnykimas. Šias labai specializuotas ląsteles pakeičia ląstelės, gaminančios didelį kiekį gleivių (žarnyno metaplazija). Tuo pačiu metu sutrinka skrandžio gleivinės regeneracijos procesas, ypač specializuotų skrandžio ląstelių (pagrindinių ir parietalinių) diferenciacija ir brendimas. Helicobacter kolonizacija žarnyno metaplazijos srityse nevyksta.

Simptomai lėtinis gastritas

H. pylori infekcijos sukeltas lėtinis gastritas yra besimptomis. Su lėtiniu Helicobacter gastritu susijęs dispepsijos sindromas turėtų būti laikomas funkcinės dispepsijos pasireiškimu.

Lėtinis autoimuninis gastritas dažniausiai pasireiškia vidutinio ir senyvo amžiaus žmonėms. Jis dažnai derinamas su piktybine anemija, tiroiditu, tireotoksikoze, pirminiu hipoparatiroidizmu. Anamnezė ir apžiūros metu nustatyti simptomai daugiausia susiję su šiomis ligomis.

Paprastai autoimuniniam gastritui būdingas sunkumo jausmas epigastriniame regione po valgio, persivalgymo jausmas ir pilnas skrandis. Pacientus vargina maisto ir oro atsirūgimas, nemalonus skonis burnoje. Sumažėjęs apetitas. Galimas pilvo pūtimas ir nestabilios išmatos.

Lėtinio Helicobacter gastrito simptomai

Lėtinio Helicobacter gastrito simptomai priklauso nuo ligos stadijos. Ankstyvai ligos stadijai (dažniau pastebimai žmonėms, daugiausia jauniems žmonėms) būdinga lokalizacija antrinėje skrandžio dalyje, išsivysto neatrofinis antrinis gastritas be sekrecinio nepakankamumo.

Jam būdingi opos tipo simptomai:

• periodinis skausmas epigastriume 1,5–2 valandas po valgio;
• dažnai alkio skausmai (anksti ryte, tuščiu skrandžiu);
• rėmuo; rūgštus raugėjimas;
• normalus apetitas;
• polinkis į vidurių užkietėjimą.

Ligai progresuojant, uždegiminis procesas plinta į likusias skrandžio dalis ir tampa difuzinio pobūdžio, pasireiškiant skrandžio gleivinės atrofijai ir sekrecijos nepakankamumui. Šiuo atveju Helicobacter pylori neaptinkama taip dažnai ir ne tokiais dideliais kiekiais, kaip ankstyvoje antralinėje lėtinio gastrito formoje.

Vėlyvoje stadijoje subjektyvūs lėtinio Helicobacter gastrito simptomai atitinka gerai žinomą klinikinį lėtinio gastrito su sekrecijos nepakankamumu vaizdą:

• prastas apetitas; kartais pykinimas;
• metalo skonio ir burnos džiūvimo pojūtis;
• oro, maisto, kartais supuvusio, raugėjimas;
• sunkumo jausmas epigastriume ir pilnumo jausmas po valgio;
• bukas, neintensyvus skausmas epigastriume po valgio;
• gurgėjimas ir pilvo pūtimas;
• polinkis į dažnas ir skystas išmatas.

[ 46 ]

Lėtinis autoimuninis gastritas

Lėtinis autoimuninis gastritas pasižymi skrandžio gleivinės atrofija ir sekrecijos nepakankamumu.

Jis labai retas, pasireiškiantis mažiau nei 1% gyventojų. Būdingas jo bruožas yra lokalizacija skrandžio dugne, o prievarčio pjūvis beveik nepakinta arba pasikeičia nereikšmingai. Dėl to smarkiai sumažėja druskos rūgšties, pepsinogeno ir vidinio faktoriaus (gastromukoproteino) sekrecija. Gastromukoproteino trūkumas sutrikdo vitamino B12 absorbciją ir sukelia B12 trūkumo anemiją.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Granulomatozinis gastritas

Granulomatozinis gastritas išsivysto sergant Krono liga, sarkoidoze, tuberkulioze ir skrandžio mikoze. Jo morfologinis vaizdas aprašytas aukščiau. Klinikiniame vaizde vyrauja pagrindinės ligos simptomai. Pats gastritas pasireiškia dispepsija, kartais vėmimu, kai kuriems pacientams – kruvinu.

Eozinofilinis gastritas

Eozinofilinis gastritas yra reta liga. Dažniausiai jis stebimas sergant sisteminiu vaskulitu, kartais – maisto alergijomis, bronchine astma, egzema.

Būdingas patologinis ligos požymis yra skrandžio gleivinės, o kartais ir kitų skrandžio sienelės sluoksnių, infiltracija dideliu skaičiumi eozinofilų. Gali išsivystyti eozinofilija. Specifinių gastroenterologinių apraiškų nėra.

Klinikinis eozinofilinio gastrito vaizdas atitinka lėtinio gastrito, kai skrandžio sekrecinė funkcija normali, klinikinį vaizdą.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Limfocitinis gastritas

Limfocitiniam gastritui būdinga ryški skrandžio epitelio limfocitinė infiltracija, sustorėjusios raukšlės, mazgeliai ir erozijos.

Limfocitinis gastritas turi būdingą lokalizaciją. 76 % atvejų tai pangastritas, 18 % atvejų – fundulinis gastritas, o 6 % – antralinis gastritas.

Pasak Whitehead (1990), yra dvi lėtinio limfocitinio gastrito formos – su ūminėmis ir lėtinėmis erozijomis.

Daugelis gastroenterologų mano, kad Helicobacter pylori infekcija vaidina svarbų vaidmenį limfocitinio gastrito atsiradime. Tačiau tai nėra visuotinai pripažinta nuomonė.

Klinikinė limfocitinio gastrito eiga yra panaši į ankstyvąją lėtinio Helicobacter gastrito stadiją (su normalia arba padidėjusia sekrecine funkcija).

Hipertrofinis gastritas (Menetrierio liga)

Pagrindinis būdingas hipertrofinio gastrito morfologinis požymis yra ryški skrandžio gleivinės hipertrofija milžiniškų raukšlių, padengtų dideliu kiekiu klampių gleivių, pavidalu.

Histologiškai ištyrus skrandžio gleivinės biopsijas, pastebimas staigus skrandžio duobučių sustorėjimas, pailgėjimas ir išplitimas. Epitelio sluoksnyje randami transformacijos į žarnyno epitelį požymiai, taip pat cistos. Gali būti aptikta erozijų ir kraujavimų.

Pagrindinės hipertrofinio gastrito klinikinės apraiškos yra:

• skausmas epigastriume, dažnai labai intensyvus, atsirandantis netrukus po valgio;
• rėmuo;
• oro, maisto raugėjimas;
• dažnas vėmimas su krauju;
• anoreksija;
• svorio kritimas;
• pėdų ir rankų patinimas;
• viduriavimas;
• hipoproteinemija;
• druskos rūgšties sekrecijos padidėjimas arba sumažėjimas;
• galimas derinys su dvylikapirštės žarnos opa.

Hipertrofines gleivinės raukšles reikia diferencijuoti nuo skrandžio limfomos.

Lėtinis polipinis gastritas

Polipai yra skrandžio gleivinės disregeneracinės hiperplazijos pasekmė.

Lėtinis polipinis gastritas pasižymi tomis pačiomis klinikinėmis apraiškomis kaip ir lėtinis gastritas su sekrecijos nepakankamumu. Kartais stebimas skrandžio kraujavimas. Rentgeno tyrimo metu matyti maži vienalyčiai prisipildymo defektai, gleivinės reljefas nepakitęs; gastroskopinio tyrimo metu aptinkami keli maži polipai, kurie daugiausia išsidėstę antralinėje skrandžio dalyje.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

Formos

Yra dvi pagrindinės lėtinio gastrito formos:

1. Lėtinis autoimuninis gastritas (5 % visų lėtinio gastrito atvejų) yra susijęs su antikūnų prieš skrandžio parietalines ląsteles ir vidinį Castle faktorių susidarymu. Būdingas jo bruožas yra pirminis skrandžio dugno gleivinės atrofinių pokyčių (uždegimo kartu su gleivinės plonėjimu, liaukų netekimu, epitelio metaplazija) vystymasis.
2. Lėtinis gastritas, kurį sukelia Helicobacter pylori infekcija (95 % visų lėtinio gastrito atvejų). Visiems užsikrėtusiems asmenims išsivysto skrandžio gleivinės struktūriniai pokyčiai.

Lėtinis gastritas gali būti aktyvus (uždegiminiame infiltrate yra mononuklearinių ląstelių ir neutrofilų) ir neaktyvus (yra tik mononuklearinės ląstelės – limfocitai, plazminės ląstelės ir makrofagai), taip pat lydimas žarnyno metaplazijos (išsivysto visose skrandžio dalyse) arba pseudopilorinės metaplazijos, kuri yra dugno liaukų pakeitimas gleives formuojančiomis prievarčio skyriaus liaukomis.

1990 m. buvo pasiūlyta Sidnėjaus lėtinio gastrito klasifikacija. Joje atsižvelgiama į skrandžio gleivinės morfologinius pokyčius (uždegimo aktyvumo laipsnį, epitelio ląstelių atrofijos ir metaplazijos sunkumą, Helicobacter pylori išplitimą skrandžio gleivinėje), pažeidimo topografiją (paplitimą) (antralinis gastritas, skrandžio kūno gastritas, pangastritas), ligos etiologiją (su Helicobacter pylori susijęs gastritas, autoimuninis gastritas, idiopatinis gastritas) ir, be to, siūloma išskirti specialias lėtinio gastrito formas (granulomatinį, eozinofilinį, limfocitinį ir reaktyvųjį). Sidnėjaus lėtinio gastrito klasifikacijoje taip pat yra endoskopinis pjūvis, kuriame, be kitų požymių, atsispindi skrandžio gleivinės erozijos ir subepitelinės kraujavimas.

Naujausia lėtinio gastrito klasifikacija buvo pasiūlyta 1994 m. ir buvo vadinama Hiustono klasifikacija. Ši klasifikacija išskiria šiuos ligos variantus:

• Ne atrofinis gastritas (sinonimai: paviršinis, difuzinis antralinis, intersticinis, hipersekrecinis, B tipo);
• Atrofinis gastritas:
  • autoimuninis (sinonimai: A tipas, difuzinis skrandžio kūnas,
  • susijusi su piktybine anemija),
  • daugiažidininis (pasireiškia šalyse, kuriose yra didelis skrandžio vėžio paplitimas);
• Ypatingos lėtinio gastrito formos:
  • cheminis (sinonimai: reaktyvusis refliuksinis gastritas, C tipas),
  • radiacija,
  • limfocitinis (sinonimai: varioliforminis, susijęs su celiakija),
  • neinfekcinė granulomatozė (sinonimas - izoliuota granulomatozė),
  • eozinofilinis (sinonimas - alerginis),
  • kitos infekcinės formos, kurias sukelia įvairūs mikroorganizmai, išskyrus Helicobacter pylori.

Darbo grupės nariai atkreipia dėmesį, kad lėtinio gastrito diagnozė pirmiausia turėtų būti aprašomoji, o tada, jei įmanoma, prie jos pridedami etiologiniai veiksniai.

Klasifikacija nustato šiuos gleivinės pokyčių morfologinius variantus:

1. Normali gleivinė.
2. Ūminis gastritas.
3. Lėtinis gastritas – skirstomas į 4 laipsnius, priklausomai nuo limfocitų ir plazminių ląstelių infiltracijos sunkumo (minimalus, lengvas, vidutinio sunkumo ir sunkus).
4. Žarnyno metaplazija, 3 tipas.
   1. 1 tipas – pilna arba plonoji žarna.
   2. 2 tipas – nepilnas: taurinės ląstelės tarp paviršinio skrandžio epitelio.
   3. 3 tipas – nepilna plonosios žarnos tipo metaplazija su sulfomucinų sekrecija.

Taip pat skiriama židininė ir išplitusi metaplazija.

Specialių lėtinio gastrito formų morfologinės apraiškos yra tokios.

• Granulomatoziniam gastritui būdingos epitelio ląstelių granulomos, kartais su milžiniškų daugiabranduolių ląstelių priemaiša tinkamoje gleivinės plokštelėje. Granulomatozinis gastritas nustatomas sergant sarkoidoze, Krono liga, mikozėmis, tuberkulioze ir svetimkūniais. Granulomatozinis gastritas gali būti izoliuotas, idiopatinis (nežinomos etiologijos).
• Eozinofiliniam gastritui būdinga ryški eozinofilinė infiltracija ne tik skrandžio gleivinėje, bet ir kituose jos sienelės sluoksniuose. Eozinofilinė infiltracija derinama su edema ir pleuros ertme. Šio tipo gastrito etiologija nežinoma. Tyrimų duomenimis, 25 % pacientų anksčiau yra buvę alergijų, bronchų astmos, egzemos ir padidėjusio jautrumo maisto baltymams. Kartais liga yra eozinofilinio gastroenterito, kuris gali išsivystyti bet kuriame amžiuje, pasireiškimas, kai pažeidžiama plonosios žarnos gleivinė, kartu išsivysto malabsorbcijos sindromas, raumenų sluoksnių pažeidimas – fibrozė ir žarnyno nepraeinamumas, o serozinės membranos – ascitas.

Eozinofilinio gastrito atveju daugiausia pažeidžiamas antralinis regionas; kartu su eozinofilais randami polimorfonukleariniai leukocitai, limfocitai, makrofagai, IgE ir plazminės ląstelės.

• Limfocitiniam gastritui būdinga selektyvi, ryški limfocitinė skrandžio epitelio infiltracija; lamina propria yra santykinai mažai limfocitų ir plazminių ląstelių. Limfocitinis gastritas gali būti laikomas, kai limfocitų skaičius viršija 30:100 epitelio ląstelių.

Endoskopinio tyrimo metu aptinkami mazgeliai, sustorėjusios raukšlės ir erozijos.

Šios gastrito formos etiologija ir patogenezė nežinoma.

Manoma, kad lėtinio limfocitinio gastrito išsivystyme pagrindinį vaidmenį atlieka imuninis atsakas į vietinį kokio nors antigeno poveikį skrandžio gleivinei (neatmetama Helicobacter infekcijos įtaka, taip pat daroma prielaida apie glitimo netoleravimą). Būdingas lėtinio limfocitinio gastrito požymis yra skrandžio gleivinės erozija.

Apibūdinant skrandžio gleivinės morfologinius pokyčius sergant lėtiniu gastritu, įvertinamas uždegimo intensyvumas, proceso aktyvumas, atrofija, žarnyno metaplazija ir Helicobacter kolonizacijos sunkumas. Šie pagrindiniai morfologiniai pokyčiai vertinami pusiau kiekybiškai kaip silpni, vidutinio sunkumo ir sunkūs. Taip pat išskiriami nespecifiniai ir specifiniai nekintami pokyčiai (jie tiesiog aprašomi, bet neatsižvelgiama į išraiškos laipsnį).

Nespecifiniai pokyčiai yra gleivių kiekis, epitelio distrofija, edema, erozija, fibrozė, vaskuliarizacija. Specifiniai nekintami pokyčiai priklauso nuo vieno iš specifinių (specialių) gastrito tipų (granulomatozinio, limfocitinio, eozinofilinio, reaktyvaus).

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Endoskopinės klasifikacijos skyrius

Endoskopinėje klasifikacijos dalyje taip pat atsispindi skrandžio gleivinės pokyčių (antruminio gastrito, kūno gastrito, pangastrito) lokalizacija ir pateikiami šie terminai pokyčiams apibūdinti: edema; hiperemija (eritema); atsipalaidavimas; eksudacija; erozija (plokščia, iškilusi); mazguotumas; raukšlių hiperplazija; matoma kraujagyslių reakcija; intramuralinės kraujavimai; dvylikapirštės žarnos refliuksas. Visi šie aprašomieji lėtinio gastrito požymiai, nustatyti endoskopijos metu, gali būti įvertinami pusiau kiekybiškai (sunkumas – lengvas, vidutinio sunkumo, sunkus).

Remiantis šiais aprašomaisiais požymiais, apibrėžiamos šios endoskopinės gastrito kategorijos:

• eriteminis-eksudacinis (paprastai vadinamas „paviršiniu“ gastritu);
• atrofinis gastritas;
• hemoraginis gastritas;
• hiperplazinis gastritas.

Klasifikacijos autoriai pateikia apytiksles histologinių išvadų formuluotes: „autoimuninis lėtinis pangastritas, kurio paplitimas yra sunki akies dugno atrofija“; „su Helicobacter infekcija susijęs vidutinio aktyvumo antralinis lėtinis gastritas“, „reaktyvus antrinis gastritas, susijęs su tulžies išsiskyrimu“, „reaktyvus antrinis gastritas su erozijomis, susijusiomis su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo“.

Sidnėjaus ir Hiustono lėtinio gastrito klasifikacijose nėra skyriaus „Skrandžio sekrecinės funkcijos būklė“, kuris yra labai svarbus praktiniu požiūriu.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Diagnostika lėtinis gastritas

Antralinio Helicobacter gastrito atveju (ankstyva stadija) išryškėja šie būdingi simptomai:

• liežuvis švarus arba šiek tiek apnašomis aptrauktas ties šaknimi;
• vietinis skausmas pyloroduodenalinėje zonoje (epigastriume, daugiausia dešinėje);
• apatinė skrandžio riba, nustatoma pagal purslų garsą, yra normaliai (3–4 cm virš bambos);
• Esant sunkiam antrinio gastrito paūmėjimui, galimas nedidelis svorio kritimas.

Difuzinėje lėtinio Helicobacter gastrito formoje (vėlyvoje stadijoje) objektyvus tyrimas atskleidžia šiuos simptomus (lėtinio gastrito su sekrecijos nepakankamumu vaizdas):

• svorio kritimas (dažniausiai užsitęsus ligai, išsivystant antriniam enteriniam sindromui ir sumažėjus kasos egzokrininei funkcijai);
• liežuvis yra storai padengtas danga;
• įtrūkimai burnos kampuose;
• vidutinio stiprumo difuzinis skausmas epigastriniame regione;
• apatinė skrandžio riba, nustatoma pagal purslų garsą, yra žemiau normalaus lygio (bambos lygyje arba žemiau);
• Dažnai čiupinėjant storąją žarną aptinkamas gurgėjimas, gali būti nustatytas didelis pilvo pūtimas.

Laboratorinė diagnostika

Bendrosios klinikinės apžiūros metu atliekami šie tyrimai: klinikinis kraujo tyrimas, klinikinis šlapimo tyrimas, klinikinis išmatų tyrimas, išmatų tyrimas dėl slapto kraujo, kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas. Laboratorinių parametrų pokyčiai nėra būdingi lėtiniam gastritui. Esant atrofiniam gastritui kartu su B12 trūkumo anemija, galimas hemoglobino kiekio sumažėjimas, eritrocitų spalvos indekso padidėjimas ir megakariotipų atsiradimas.

Biocheminiai kraujo tyrimai: bendras baltymų kiekis, albuminas, cholesterolis, gliukozė, bilirubinas, transaminazės, amilazė, geležies kiekis serume.

H. pylori infekcijos nustatymas atliekamas invaziniais (greitasis ureazės testas, morfologiniai metodai) arba neinvaziniais [iškvepiamo oro testas, antikūnų (AT) prieš H. pylori nustatymas] metodais.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Papildomi laboratoriniai tyrimai

• Antikūnų prieš skrandžio parietalines ląsteles tyrimas – antikūnų nustatymas būdingas lėtiniam autoimuniniam gastritui, tačiau kai kuriems pacientams, užsikrėtusiems H. pylori, kraujo serume aptinkami ir antikūnai prieš skrandžio parietalines ląsteles.
• Pepsinogeno I lygio tyrimas - sumažėjimas žemiau ribinės vertės rodo skrandžio kūno atrofiją.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Instrumentiniai tyrimai

• Privalomi instrumentiniai tyrimai

FEGDS yra pagrindinis diagnozės patvirtinimo metodas, nes leidžia atlikti histologinį biopsijos tyrimą. Skrandžio dugno ir antrumo gleivinės biopsijos mėginių histologinis tyrimas atliekamas siekiant nustatyti patomorfologinių pokyčių tipą ir patikslinti gastrito tipą, o jei neįmanoma atlikti neinvazinių H. pylori nustatymo tyrimų, ištirti biopsijos mėginius dėl jo buvimo.

Kepenų, kasos, tulžies pūslės ultragarsinis tyrimas (US) – diagnozuojant gretutines hepatobiliarinės sistemos ir kasos organų patologijas.

Rentgeno, gastroskopiniai ir histologiniai tyrimai

Helicobacter pylori infekcijos diagnozė

• Citologinis tyrimas

Citologiniam tyrimui gastroskopijos metu naudojami skrandžio gleivinės (antralinio pjūvio) biopsijos mėginių tepinėliai-atspaudai. Biopsijos mėginys turi būti imamas iš vietų, kuriose yra didžiausia hiperemija ir edema, bet ne iš erozijų ar opų dugno. Tada tepinėliai džiovinami ir dažomi Romanovskio-Giemsos metodu. Helikobakterijos yra gleivėse, yra spiralinės, išlenktos formos, gali būti S formos.

Yra trys Helicobacter užterštumo laipsniai:

• silpnas (+) - iki 20 mikrobų kūnų regėjimo lauke;
• vidutinis (++) – iki 50 mikrobų kūnų matymo lauke;
• aukštas (+++) – daugiau nei 50 mikrobų kūnų regėjimo lauke.

Naudojamas mikroskopo didinimas yra x360.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ]

Ureazės testas

Helicobacter pylori nustatymo ureazės testas pagrįstas šiuo principu.

Helikobakterijos išskiria fermentą ureazę, kurio veikiamas skrandyje esantis karbamidas skaidosi išskirdamas amonį:

Dėl reakcijos susidaręs amonio jonas žymiai padidina terpės pH, kurį galima nustatyti naudojant indikatorių, todėl vizualiai galima pastebėti pasikeitus jos spalvai.

Helicobacter infekcijai nustatyti naudojamas ekspresinis ureazės metodas. Ekspresiniame rinkinyje yra karbamido, bakteriostatinio agento ir fenolio puvinio kaip pH indikatoriaus (indikatorius keičia spalvą nuo geltonos iki tamsiai raudonos, kai reakcija pereina į šarminę pusę).

Gastroskopijos metu gauta skrandžio gleivinės biopsija dedama į greitojo rinkinio terpę.

Jei biopsijoje yra Helicobacter pylori, terpė įgauna tamsiai raudoną spalvą. Tamsiai raudonos spalvos atsiradimo laikas netiesiogiai rodo Helicobacter pylori skaičių.

• (+) - nedidelė infekcija (dienos pabaigoje oda tampa raudona);
• (++) – vidutinio sunkumo infekcija (per 2 valandas nusidažo raudonai);
• (+++) – reikšminga infekcija (per pirmąją valandą atsiranda raudona spalva);
• (-) - rezultatas neigiamas (raudona spalva atsiranda vėliau nei po 24 valandų).

Užsienio kompanijos gamina bandymų sistemas Helicobacter aptikimui ureazės metodu (de-nol testas iš Yamanouchi, CLO testas - Australija ir kt.).

C-karbamido kvėpavimo testas

Metodas pagrįstas tuo, kad per burną vartojamas 13C žymėtas karbamidas, veikiant Helicobacter ureazei, skyla į amoniaką ir CO2. 13C kiekis nustatomas iškvepiamame CO2, o jo lygis naudojamas išvadai apie Helicobacter infekciją padaryti.

Tyrimas atliekamas tuščiu skrandžiu. Pirmiausia, plastikiniuose mėgintuvėliuose kas 1 minutę imami du iškvėpto oro foniniai mėginiai. Tada pacientas suvalgo lengvus pusryčius (pieną, sultis) ir suvalgo tiriamąjį substratą (vandeninį karbamido tirpalą, žymėtą 13C). Tada per 1 valandą kas 15 minučių imami 4 iškvėpto oro mėginiai.

13C kiekis iškvėptame ore nustatomas masių spektrometru. Priklausomai nuo 13C izotopo procentinės dalies iškvėptame ore, yra 4 Helicobacter infekcijos laipsniai:

• mažiau nei 3,5% - šviesa;
• 3,5–6,4 % – vidutinis;
• 6,5–9,4 % – sunkus;
• daugiau nei 9,5 % – itin sunkus.

Paprastai 13C kiekis iškvėptame ore neviršija 1% bendro CO2 kiekio.

Šis metodas yra labai brangus ir dar nėra plačiai prieinamas.

[ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ]

Mikrobiologinis metodas

Helicobacter kultūros gaminamos iš skrandžio gleivinės biopsijų. Kultūros inkubuojamos mikroaerofilinėmis sąlygomis, kai deguonies kiekis ne didesnis kaip 5 %. Tokiai aplinkai sukurti naudojami specialūs dujas generuojantys cheminių medžiagų paketai. Helicobacter augimui naudojamos specialios kraujo maitinamosios terpės. Po 3–5 dienų maitinamojoje terpėje atsiranda mažų, apvalių, skaidrių, rasos formos Helicobacter kolonijų. Tada identifikuojama išskirta kultūra.

Histologinis metodas

Naudojama medžiaga yra skrandžio gleivinės biopsijos mėginiai sunkiausio uždegimo vietose.

Paruošiami ploni pjūviai, kurie dažomi hematoksilinu ir eozinu arba Romanovskio-Giemsos metodu. Helikobakterijos aptinkamos kaip spiralės formos, S formos bakterijos.

Pastaraisiais metais atsirado tikslesnių Helicobacter identifikavimo metodų. Tai imunocheminis metodas su monokloniniais antikūnais. Šiuo metu yra komercinių rinkinių, leidžiančių naudoti įprastą biopsijos medžiagą, fiksuotą formaline ir įterptą į parafiną. Šiuose rinkiniuose esantys monokloniniai antikūnai veikia esant 1:200 000 skiedimui ir selektyviai dažo tik Helicobacter.

Neseniai pradėti naudoti Helicobacter pylori aptikimo metodai, naudojant DNR hibridizaciją įprastose parafino sekcijose.

Imunologiniai metodai

Praėjus trims–keturioms savaitėms po skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės užkrėtimo Helicobacter bakterijomis, pacientų kraujyje atsiranda antikūnų prieš Helicobacter bakterijas. Šie antikūnai nustatomi fermentinio imunologinio tyrimo metodu.

Šiuo metodu kraujyje aptinkami IgG, IgA, IgM klasės antikūnai, o seilėse ir skrandžio sultyse – sekretiniai IgA, IgM.

Testas išlieka teigiamas vieną mėnesį po sėkmingo Helicobacter išnaikinimo.

Skrandžio sekrecijos funkcijos tyrimas

Sergant lėtiniu Helicobacter gastritu, skrandžio sekrecinė funkcija gali būti pakitusi, tačiau pokyčių sunkumas priklauso nuo gastrito stadijos. Sergant antraliniu gastritu (ankstyva Helicobacter gastrito stadija), rūgštingumą reguliuojanti ir pepsiną formuojanti funkcijos yra normalios arba dažnai padidėjusios, sergant pangastritu (vėlyva stadija) – sumažėjusios, tačiau achlorhidrija, kaip taisyklė, nepasireiškia.

Šiuo metu yra trys pagrindiniai skrandžio rūgštingumą formuojančios funkcijos nustatymo metodai:

• intragastrinė pH matavimo sistema;
• frakcinis skrandžio sulčių tyrimas naudojant ploną zondą, naudojant skrandžio sekrecijos stimuliatorius;
• Bezondžiai metodai – rūgštingumo nustatymas naudojant jonų mainų dervas („Acidotest“). Bezondžiai metodai yra neinformatyvūs ir šiuo metu naudojami retai.

Dalinis skrandžio sulčių tyrimas

Šis metodas leidžia tirti skrandžio sekreciją ilgą laiką, taip pat susidaryti vaizdą apie jos pobūdį kompleksinėje reflekso fazėje (reakcija į mechaninį dirgiklį skrandyje – skrandžio vamzdelį) ir neurohumoralinėje fazėje (reakcija į enterinį arba parenterinį dirgiklį). Šiuo atžvilgiu išskiriami du frakcinio skrandžio zondavimo etapai:

• bazinės sekrecijos nustatymas;
• nuoseklios (stimuliuotos) sekrecijos nustatymas.

Pirmasis etapas – bazinės sekrecijos nustatymas – atliekamas taip. Ryte tuščiu skrandžiu į paciento skrandį įkišamas plonas zondas, pašalinamas visas skrandžio turinys, o tada kas 15 minučių valandą išsiurbiamos skrandžio sultys.

Bendras šių porcijų tūris ml rodo bazinio skrandžio sulčių sekrecijos tūrį. Kiekvienoje porcijoje taip pat nustatomas bendros ir laisvos druskos rūgšties bei pepsino kiekis.

Antrasis etapas – nuosekliai stimuliuojama sekrecija – tai skrandžio sekrecinės funkcijos nustatymas kas 15 minučių po poodinio histamino suleidimo (jis stimuliuoja skrandžio sekreciją). Siekiant išvengti histamino šalutinio poveikio, pacientui iš anksto suleidžiama 2 ml 2% suprastino tirpalo (gavus 3-iąją bazinės sekrecijos dalį, t. y. 30 minučių prieš antrojo skrandžio sekrecijos tyrimo etapo pradžią). Suleidus histamino, skrandžio sultys renkamos kas 15 minučių 1 valandą.

Skiriami submaksimalūs ir maksimalūs histamino testai. Submaksimaliai stimuliacijai histamino dozė yra 0,008 mg/kg kūno svorio, maksimaliai stimuliacijai – 0,025 mg/kg kūno svorio. Maksimalus histamino testas retai naudojamas dėl ryškaus šalutinio poveikio.

Kaip skrandžio sekrecijos stimuliatorius plačiai vartojamas ir pentagastrinas arba tetragastrinas, vartojamas 6 mg/kg kūno svorio doze. Gastrino preparatai yra gerai toleruojami ir yra geresni už histaminą. Kiti skrandžio sekrecijos stimuliatoriai – vadinamieji priešoraliniai pusryčiai – vartojami retai (pusryčiai pagal Leporskį – 200 ml kopūstų sulčių; pagal Petrovą – 300 ml 7 % kopūstų sultinio; pagal Zimnitsky – 300 ml mėsos sultinio; pagal Ermaną – 300 ml 5 % alkoholio tirpalo; pagal Kachą ir Kalką – 0,5 g kofeino 300 ml vandens).

Nustatomi šie skrandžio sekrecijos rodikliai:

• sulčių tūris tuščiu skrandžiu;
• sulčių tūris valandą prieš stimuliaciją (bazinė sekrecija);
• sulčių tūris per valandą po stimuliacijos histaminu arba pentagastrinu;
• bendras rūgštingumas, laisvoji druskos rūgštis ir pepsino kiekis;
• Skrandžio sulčių pH.

Druskos rūgšties gamyba apskaičiuojama per 1 valandą (srauto greitis) ir išreiškiama mekv/h arba mg/h.

Po histamino pavartojimo sekrecinis poveikis prasideda po 7–10 minučių, pasiekia maksimumą po 20–30 minučių ir trunka apie 1–1,5 valandos. Pentagastrinas veikia maždaug tokiu pačiu būdu.

Intragastrinė pH matavimo sistema

Intragastrinės pH matavimo metodas pagrįstas laisvųjų vandenilio jonų koncentracijos skrandžio turinyje nustatymu, kuris leidžia daryti išvadą apie skrandžio rūgštingumą formuojančią funkciją. Intragastrinė pH matavimo sistema turi nemažai pranašumų, palyginti su minėtu frakciniu aspiracijos-titravimo metodu:

• Tiriant skrandžio sulčių rūgštingumą, naudojami mažo jautrumo indikatoriniai reagentai, todėl kartais būklė, įvertinta kaip anarūgštinė, iš tikrųjų jos neatitinka. pH metrinio metodo šio trūkumo nėra;
• Skirtingai nuo aspiracijos titravimo metodo, pH-metrija leidžia įvertinti rūgštingumą formuojančią funkciją pacientams, kuriems atlikta skrandžio rezekcija, taip pat diagnozuoti rūgštinio skrandžio turinio refliuksą į stemplę (gastroezofaginį refliuksą).

Intragastrinė pH matavimo sistema atliekama naudojant „Gastroscan-24“ kompleksą (RF), kuris leidžia nustatyti stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pH per dieną ir ištirti įvairių vaistų poveikį skrandžio rūgštingumą reguliuojančiai funkcijai.

Pasak AS Loginovo (1986), skrandžio turinio pH skrandžio kūne yra 1,3–1,7 (normalus rūgštingumas); pH tarp 1,7–3,0 rodo hiporūgštinę būseną; pH virš 3,0 rodo anarūgštinę būseną; pH vertės < 1,3 būdingos padidėjusio rūgštingumo būsenai.

Pilorinėje srityje, esant normaliai skrandžio rūgštingumą formuojančiai funkcijai, pH < 2,5.

Nustatant rūgštinę būseną, svarbu nustatyti jos pobūdį – ar tai tikroji achlorhidrija (sukelta skrandžio gleivinės atrofijos), ar klaidingoji (sukelta rūgščių susidarymo slopinimo). Tam reikia nustatyti skrandžio turinio pH po maksimalios stimuliacijos histaminu arba pentagastrinu. Anarūgštinės būsenos išlaikymas po maksimalios stimuliacijos rodo tikrąją achlorhidriją.

Nezondiniai skrandžio sekrecinės funkcijos tyrimo metodai

Nezondiniai skrandžio sekrecinės funkcijos tyrimo metodai yra neinformatyvūs ir leidžia tik apytiksliai ją įvertinti. Šie metodai naudojami tais atvejais, kai skrandžio zondavimas yra kontraindikuotinas: dekompensuoti defektai; koronarinė širdies liga; hipertenzija; aortos aneurizma; stemplės stenozė; plaučių ligos su kvėpavimo nepakankamumu ir kt.

Desmoido testas. Druskos nustatymas pagrįstas skrandžio sulčių gebėjimu virškinti katgutą. Pacientas tuščiu skrandžiu praryja metileno mėlynojo maišelį, padengtą katgutu. Po to šlapimas surenkamas po 3, 5, 20 valandų. Intensyvi visų trijų porcijų spalva rodo padidėjusį rūgštingumą, antroji ir trečioji – normalų rūgštingumą; tik vienos šlapimo porcijos spalva rodo achlorhidriją.

Jonų mainų dervos metodas pagrįstas indikatorinių jonų (mažos molekulinės masės junginio, prijungto prie jonų mainų dervos) gebėjimu skrandyje pasikeisti į tokį patį kiekį druskos rūgšties vandenilio jonų. Šiuo atveju indikatorius išsiskiria iš dervos, absorbuojamas žarnyne ir pašalinamas su šlapimu, kur jis aptinkamas.

Uropepsino nustatymas šlapime leidžia netiesiogiai spręsti apie skrandžio fermentų formavimo funkciją (skrandžio sulčių pepsinį aktyvumą). Paprastai per parą su šlapimu išsiskiria 0,4–1,0 mg uropepsino.

Bendrieji, biocheminiai, imunologiniai kraujo tyrimai

Pacientams, sergantiems lėtiniu Helicobacter gastritu, reikšmingų bendrųjų, biocheminių ar imunologinių kraujo tyrimų pokyčių nepastebėta.

Lėtinio autoimuninio gastrito diagnozė

Lėtinis gastritas, kurio morfologinis substratas yra skrandžio gleivinės uždegimas, pasireiškia be jokių klinikinių apraiškų. Lėtinio gastrito diagnozė turėtų būti grindžiama ne klinikiniu vaizdu, o laboratorinių ir instrumentinių tyrimų (pirmiausia skrandžio gleivinės morfologinio tyrimo) rezultatais.

[ 92 ], [ 93 ]

Objektyvus pacientų tyrimas

Bendra būklė yra patenkinama, tačiau esant ryškiai skrandžio gleivinės atrofijai ir achlorhidrijai, virškinimas plonojoje žarnoje labai sutrinka ir atsiranda šie būdingi simptomai:

• svorio kritimas;
• sausa oda, kartais jos patamsėjimas dėl hipokorticizmo išsivystymo (oda pigmentuojama spenelių, veido, delnų raukšlių, kaklo, lytinių organų srityje);
• blyški oda (dėl anemijos);
• polivitaminozės požymiai (vitamino A trūkumas – sausa oda, regėjimo pablogėjimas; vitamino C trūkumas – dantenų kraujavimas ir atsipalaidavimas; vitamino B2 trūkumas – įtrūkimai burnos kampučiuose; vitamino PP trūkumas – dermatitas; viduriavimas);
• plaukų slinkimas, trapūs nagai;
• galimas kraujospūdžio sumažėjimas (dėl hipokorticizmo), gali atsirasti distrofiniai miokardo pokyčiai;
• liežuvis padengtas danga;
• difuzinis skausmas epigastriniame regione;
• vystantis žarnyno dispepsijai, skausmui ir gurgždėjimui palpuojant bambos ir ileocekalinę sritį;
• Galima nustatyti didžiojo skrandžio išlinkimo prolapsą.

Rentgeno, gastroskopiniai ir histologiniai tyrimai

Skrandžio rentgeno tyrimas atskleidžia skrandžio gleivinės raukšlių sunkumo sumažėjimą.

Gastroskopija atskleidžia šiuos būdingus pokyčius:

• gleivinės raukšlės yra žymiai mažesnės nei įprastai; pažengusiais atrofijos atvejais jų gali visai nebūti;
• skrandžio gleivinė yra suplonėjusi, atrofinė, blyški, o per ją aiškiai matomas kraujagyslių raštas;
• Dažnai galite pamatyti gleivių perteklių, kuris yra susijęs su gleivių formuojančių ląstelių skaičiaus padidėjimu;
• prievartyje atsidaro žiotys, skrandžio turinys išpilamas į dvylikapirštę žarną, skrandžio peristaltika lėta, gleivės kaupiasi skrandžio sienelėse;
• autoimuninio gastrito atveju antralinė skrandžio dalis praktiškai nepakitusi;
• Labai retai, sergant autoimuniniu gastritu, galima pastebėti gleivinės erozijas; tokiu atveju galima daryti prielaidą apie Helicobacter ir autoimuninio gastrito derinį, todėl būtina atlikti biopsijos tyrimą dėl Helicobacter buvimo.

Histologinis skrandžio dugno tyrimas atskleidžia skrandžio gleivinės atrofiją su laipsnišku specializuotų liaukų nykimu ir jų pakeitimu pseudopilorinėmis liaukomis ir žarnyno epiteliu. Antralinis skyrius, skirtingai nei lėtinis Helicobacter gastritas, išlaiko savo struktūrą, tačiau nustatomas paviršinio gastrito histologinis vaizdas, turintis tendenciją atvirkštinei raidai. Tyrimų duomenimis, 36 % pacientų, sergančių vitamino B12 stokos anemija, antralinis gastritas derinamas su atrofiniu dugno gastritu, o kai kuriems pacientams jis gali būti ir atrofinis. Galbūt tai lemia autoimuninis prievarčio pažeidimo pobūdis, nes jos gleivinė yra labai atspari Helicobacter kolonizacijai.

Būdingas lėtinio autoimuninio gastrito požymis yra gastriną gaminančių prievarčio liaukų ląstelių hiperplazija.

LI Aruin atkreipia dėmesį į specifinius mononuklearinės infiltracijos požymius lėtinio autoimuninio gastrito atveju:

• šešis kartus padidėjo B limfocitų ir T pagalbininkų kiekis;
• staigus IgA plazminių ląstelių skaičiaus sumažėjimas ir reikšmingas IgG plazminių ląstelių skaičiaus padidėjimas.

Vietinis IgG dominavimas rodo vyraujantį vietinių humoralinių imuninių mechanizmų dalyvavimą.

Autoimuninis gastritas dugne, kai yra sunkus skrandžio gleivinės pažeidimas ir pacientams, vyresniems nei 50 metų, įgyja tendenciją sparčiai progresuoti. Priešingai, antraliniame skyriuje stebimas stabilizavimasis ir netgi galimas atvirkštinis uždegiminio proceso vystymasis, išnykus apvaliųjų ląstelių uždegiminei infiltracijai.

Tyrimai rodo, kad autoimuninio gastrito skrandžio kūne laikui bėgant uždegiminė infiltracija taip pat mažėja, o skrandžio gleivinės atrofija pradeda įgyti dominuojantį vaidmenį.

Skrandžio sekrecijos funkcijos būsena

Tie patys metodai, kaip aprašyta aukščiau (skyriuje apie lėtinį Helicobacter gastritą), naudojami tiriant skrandžio sekrecinę funkciją pacientams, sergantiems lėtiniu autoimuniniu gastritu. Lėtiniam autoimuniniam gastritui būdingas staigus rūgščių ir pepsinų formavimo funkcijos sumažėjimas, o sunkiausiais ligos atvejais – achlorhidrija.

Imunologinis kraujo tyrimas

Sergant autoimuniniu gastritu, kraujyje reguliariai aptinkami autoantikūnai prieš parietalines ląsteles ir gastromukoproteiną. Autoantikūnai prieš parietalinių ląstelių mikrosominę frakciją yra būdingi autoimuniniam lėtiniam gastritui. Antikūnai prieš gastromukoproteiną blokuoja vitamino B12 prisijungimą prie gastromukoproteino, taip pat galimas antikūnų prieš vitaminą B12 susidarymas.

Taip pat aptinkami antikūnai prieš gastriną surišančius baltymus; jie blokuoja gastrino receptorius. 1/3 pacientų, sergančių autoimuniniu gastritu, aptinkami antikūnai prieš H+K-ATPazę, kuri užtikrina protonų siurblio funkciją druskos rūgšties sekrecijos metu. Šie antikūnai vaidina pagrindinį vaidmenį hipo- ir achlorhidrijos vystymesi.

Kai kuriais lėtinio autoimuninio gastrito atvejais kraujyje sumažėja slopinamųjų T limfocitų kiekis, padaugėja pagalbinių T limfocitų ir imunoglobulinų, atsiranda kraujyje cirkuliuojančių imuninių kompleksų.

Bendra ir biocheminė kraujo analizė

Išsivysčius B12 trūkumo anemijai, sumažėja hemoglobino ir raudonųjų kraujo kūnelių kiekis, padidėja spalvų indeksas, atsiranda leukopenija ir trombocitopenija.

Biocheminiam kraujo tyrimui būdinga vidutinio sunkumo hiperbilirubinemija (su hemolizės išsivystymu pacientams, sergantiems B12 trūkumo anemija) ir gama globulinų kiekio padidėjimas kraujyje.

Diferencialinė diagnostika

Be lėtinio gastrito, išskiriami ir vadinamieji skrandžio funkciniai sutrikimai (diferencinė diagnozė yra itin sudėtinga, nes tam reikia atlikti daug biopsijų ir daugybę kitų laboratorinių bei instrumentinių tyrimų).

Lėtinį atrofinį gastritą reikia diferencijuoti nuo skrandžio opos su sumažėjusia sekrecine funkcija, gerybinių ir piktybinių skrandžio navikų. Svarbiausia užduotis – diferencinė diagnozė su skrandžio vėžiu. Sunkumų kyla dėl endofitinio naviko augimo. Teisingai diagnozei nustatyti atliekamas išsamus rentgenoendoskopinis tyrimas su daugybine tiksline biopsija iš labiausiai pakitusių gleivinės sričių. Neaiškiais atvejais atliekamas dinaminis stebėjimas, atliekant pakartotinę FEGDS su biopsija. Tokiais atvejais veiksmingas endoskopinis ultragarsas.

Indikacijos specialisto konsultacijai

• Onkologas – jei nustatomas skrandžio vėžys.
• Hematologas – jei būtina patikslinti gretutinės anemijos diagnozę lėtinio autoimuninio gastrito kontekste.

Gydymas lėtinis gastritas

Lėtinio gastrito gydymo tikslai yra užkirsti kelią ikivėžinių skrandžio gleivinės pokyčių – žarnyno metaplazijos ir gleivinės displazijos – vystymuisi.

Terapijos veiksmingumo vertinimo kriterijai: H. pylori išnaikinimas, gastrito aktyvumo požymių sumažėjimas, atrofinių pokyčių progresavimo nebuvimas.

Indikacijos hospitalizacijai

Lėtinis gastritas nėra hospitalizacijos indikacija. Hospitalizacija indikuotina tik tuo atveju, jei būtinas kompleksinis tyrimas ir yra sunkumų atliekant diferencinę diagnozę. Sergant autoimuniniu gastritu, hospitalizacija būtina dėl vitamino B12 trūkumo sukeltos anemijos.

Režimas

Patartina mesti rūkyti, nes nustatyta koreliacija tarp rūkymo ir skrandžio gleivinės žarnyno tipo metaplazijos sunkumo. Reikėtų nutraukti vaistų, kurie neigiamai veikia skrandžio gleivinę (pvz., NVNU), vartojimą.

Dieta

Jis neturi savarankiškos vertės kaip terapinė priemonė lėtiniam gastritui gydyti.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ]

Vaistų terapija lėtiniam gastritui gydyti

[ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ]

Lėtinis ne atrofinis gastritas

H. pylori išnaikinimas, kai jis aptinkamas. Išnaikinimas skirtas pacientams, turintiems paveldimą polinkį sirgti skrandžio vėžiu arba kuriems reikalingi NVNU. Esant funkcinės dispepsijos sindromui lėtinio gastrito fone, patartina vartoti antisekrecinius vaistus, prokinetinius vaistus ir vaistus, turinčius citoprotekcinį poveikį (sukralfatą, koloidinį bismuto subcitratą).

[ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ]

Lėtinis atrofinis gastritas

• Jei nustatomas H. pylori etiologinis vaidmuo, taikoma eradikacinė terapija.
• B12 trūkumo sukeltos anemijos gydymas.

[ 106 ], [ 107 ], [ 108 ]

Tolesnis paciento gydymas

Labai svarbu diagnozuoti H. pylori išnaikinimo terapijos rezultatus, dėl kurių praėjus 4–8 savaitėms po šio gydymo kurso būtina atlikti H. pylori tyrimą. Pacientams, sergantiems skrandžio kūno arba skrandžio ir antrumo kūno atrofija, ypač esant ikivėžiniams gleivinės pakitimams, ambulatorinis stebėjimas atliekamas endoskopiniu tyrimu ir histologiniu gleivinės biopsijos mėginių įvertinimu kartą per 1–2 metus.

Pacientų švietimas

Pacientui reikia patarti vengti NVNU vartojimo. Pacientą reikia įtikinti, kad būtina griežtai laikytis rekomenduojamo vaistų vartojimo režimo, nepaisant to, kad kai kuriais atvejais vaistų kiekis pacientui gali atrodyti per didelis.

Pacientą reikia informuoti apie galimas lėtinio gastrito komplikacijas ir jų klinikines apraiškas (pepsinę opą, skrandžio vėžį). Jei yra piktybinės anemijos galimybė, pacientas (arba jo giminaičiai, ypač jei pacientas yra pagyvenęs ir senyvo amžiaus) turėtų žinoti pagrindines jos klinikines apraiškas, kad laiku galėtų kreiptis į gydytoją.

Prevencija

Lėtinio gastrito prevencija nebuvo sukurta.

[ 109 ], [ 110 ], [ 111 ]

Prognozė

Lėtinio gastrito prognozė paprastai yra palanki. Pavojingi ikivėžiniai gleivinės pokyčiai (žarnyno metaplazija ir displazija) atrofinio gastrito fone. Laiku pradėtas gydyti piktybinę anemiją, išsivystančią sergant lėtiniu atrofiniu autoimuniniu gastritu, daugeliu atvejų galima išvengti nepalankaus paciento vystymosi.

[ 112 ]