Limfmazgių tuberkuliozė: diagnozė, gydymas

Šiandien limfmazgių tuberkuliozė laikoma viena iš labiausiai paplitusių ekstrapulmoninės tuberkuliozės formų, kuri gali išsivystyti dėl pirminės tuberkuliozės infekcijos.

O patologinio pažeidimo lokalizacija limfmazgių audinyje – granulomatozinis uždegimas – paaiškinama limfogeniniu keliu.

Ir šios infekcijos plitimas organizme.

Kadangi limfmazgiai (nodus lymphaticus) yra periferinė šakotosios limfinės sistemos dalis, vartojamas periferinių limfmazgių tuberkuliozės apibrėžimas – tuberkuliozinė periferinė limfadenopatija; taip pat galima susidurti su pavadinimu „periferinis tuberkuliozinis limfadenitas“. Nors limfoidinio audinio pažeidimo pobūdis sergant limfadenitu turi skirtingą patogenezę ir eigą, pati liga pagal TLK-10 priklauso odos ir poodinio audinio infekcijoms (L04). Tuo tarpu visos tuberkuliozės formos, įskaitant limfmazgių tuberkuliozę, priskiriamos infekcinių ligų klasei (A15–A19).

Epidemiologija

Naujausioje PSO pasaulinėje tuberkuliozės ataskaitoje pateikta statistika leidžia įvertinti šios infekcijos epidemijos būklę. 2015 m. visame pasaulyje nustatyta 10,4 mln. naujų tuberkuliozės atvejų. Iš jų 56 % (5,9 mln.) buvo vyrai; 34 % (3,5 mln.) – moterys ir 10 % (1 mln.) – vaikai. ŽIV infekuoti asmenys sudarė 11 % (1,2 mln.) visų nustatytų tuberkuliozės atvejų.

Apskaičiuota, kad 2015 m. mirčių skaičius siekė 1,4 mln., tai yra 22 % mažiau nei 2000 m.

Limfmazgių tuberkuliozė, kaip pagrindinė ekstrapulmoninės tuberkuliozės forma, sudaro iki 5% atvejų Europos šalyse, apie 10% Šiaurės Amerikoje; endeminėse Indokinijos pusiasalio ir Pietų Afrikos šalyse šis skaičius sudaro 15–20% visų tuberkuliozės atvejų (daugiau nei pusė serga AIDS).

ŽIV infekuotiems asmenims ekstrapulmoninė tuberkuliozė išsivysto 68 % atvejų, o 45–60 % iš jų yra įvairių lokalizacijų periferinių limfmazgių tuberkuliozė.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Priežastys limfmazgių tuberkuliozė

Limfmazgių tuberkuliozės priežastys yra tuberkuliozės mikobakterijos (Mycobacterium tuberculosis) arba Kocho lazdelės, priklausančios aktinobakterijų klasei, patekimas į organizmą.

Kaip perduodama limfmazgių tuberkuliozė? Ši bakterija, negalinti savarankiškai judėti, bet galinti atlaikyti karštį, šaltį ir drėgmės trūkumą, dažniausiai perduodama iš sergančio žmogaus sveikam žmogui kosint ar čiaudint, ir šis infekcijos kelias – ore (aerogeninis) – yra pagrindinis. Patekusios į plaučius, bakterijos nusėda ant apatinių kvėpavimo takų epitelio, o vėliau jas absorbuoja plaučių audinio alveolių makrofagai (fagocitinės ląstelės). Kai makrofagai nesugeba suvirškinti (lizuoti) bakterijų, išsivysto plaučių ligos forma, kuriai taip pat gali pasireikšti periferinių limfmazgių tuberkuliozė, nes infekcinis agentas per tarpląstelinį skystį patenka į limfą ir nusėda limfmazgių limfoidiniame audinyje, kuris veikia kaip limfos skysčio filtras.

Ftiziatrai taip pat mano, kad tuberkulioze galima užsikrėsti per maistą (kuris buvo užterštas M. tuberculosis), pavyzdžiui, mezenterinių limfmazgių tuberkuliozė gali išsivystyti vartojant nepasterizuotą pieną.

Be to, infekcija perduodama kontaktiniu būdu arba ją galima įgyti motinos, kuri yra šios bakterijos nešėja, įsčiose.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Rizikos veiksniai

Pagrindiniai rizikos veiksniai yra susiję su imuniteto slopinimu, kuris lydi tokias ligas kaip skrandžio opa ir diabetas, taip pat su organizmo apsaugos sumažėjimu dėl alkoholizmo ir narkomanijos, imunitetą slopinančių vaistų vartojimo ir, žinoma, sergant AIDS.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pathogenesis

Periferinių limfmazgių tuberkuliozė yra pirminė tuberkuliozė, nes limfmazgiai yra pirmieji imuninių ląstelių migracijos laidininkai, skirti Mycobacterium tuberculosis įvedimui.

Tyrinėdami tuberkuliozės mikobakterijų sukelto limfmazgių pažeidimo patogenezę, tyrėjai nustatė, kad limfmazgių stromos makrofagai chemotaksės metu absorbuoja Kocho bakterijas, perkeldami jas į savo citoplazmą (su dalimi savo plazminės membranos).

Po to limfoidiniame audinyje susidaro fagosomos (su absorbuotomis mikobakterijomis), o iš jų – susiliejus su lizosomomis (kuriose yra virškinimo peroksido fermentų) – fagolizosomos.

Tačiau, palyginti su dauguma patogeninių mikroorganizmų, M. tuberculosis pasižymi unikaliais virulentiškumo veiksniais: dėl ląstelės membranos (kurioje yra lipidų komponentų) savybių, taip pat alfa-, metoksi- ir ketomikolinių rūgščių komplekso, jos pasižymi padidėjusiu atsparumu fagocitozei, t. y. lizosominių fermentų destruktyviam poveikiui.

Be to, M. tuberculosis: turi UreC geną, kuris neleidžia padidėti rūgštingumo lygiui fagosomose; blokuoja endosominių autoantigenų molekules; gamina diterpeną izotuberkulozinolį (izoTb), kuris neleidžia fagosomoms brendti.

Be to, tuberkuliozės bakterijos ne tik išgyvena fagolizosomose, bet ir toliau dauginasi replikacijos būdu, maitindamosi cholesteroliu, kuris yra ląstelių membranų dalis. Taigi, dėl imunomoduliacinio poveikio tuberkuliozės bakterijos išlaiko gyvybingumą, o tai lemia latentinės tuberkuliozės infekcijos vystymąsi.

Kita vertus, citokinų (T limfocitų) ir monocitų, dalyvaujančių imuniniame atsake, aktyvacija prisideda prie specifinių fagocitinių granulomų, kurios susidaro iš sėslių histiocitų (transformuotų makrofagų), susidarymo. O limfmazgių granulomatoziniai pažeidimai (dažnai su kazeozine nekroze) yra pagrindinis periferinių limfmazgių tuberkuliozės patogeninis veiksnys.

Beje, limfmazgių tuberkuliozės atsinaujinimas dažniausiai susijęs su vadinamųjų tuberkuliozės mikobakterijų L formų aktyvacija, kurios atsiranda veikiant antibakteriniams vaistams (naudojamiems visų formų tuberkuliozei gydyti) ir gali ilgą laiką egzistuoti organizmo ląstelėse.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomai limfmazgių tuberkuliozė

Remiantis klinikiniais stebėjimais, limfmazgių tuberkuliozės simptomai neatsiranda iš karto, nes liga progresuoja lėtai (nuo 3 savaičių iki 8 mėnesių).

Pirmieji kaklo limfmazgių tuberkuliozės požymiai yra nespecifiniai ir pasireiškia neskausmingu patinimu ir tam tikru sutankinimu. Pažeistas mazgas tampa aiškiai matomas (pasiekia iki 1-3 cm dydžio), elastingas ir judrus, tačiau paspaudus nesukelia skausmo. Tačiau apžiūros metu 10-35% pacientų jaučia skausmą. 85% atvejų pažeidimas yra vienpusis.

Laikui bėgant, klinikinį vaizdą papildo blyški oda; karščiavimas ir šaltkrėtis; hiperhidrozė (gausus prakaitavimas); apetito praradimas ir svorio kritimas; bendras negalavimas ir greitas nuovargis. Pažeidimui progresuojant (su kazeozine nekroze), oda limfmazgių srityje įgauna geltoną arba rusvą atspalvį. Kraujo tyrimai rodo pagreitėjusį ESR, limfocitų ir plazmos baltymų kiekio padidėjimą ir šiek tiek sumažėjusį hemoglobino kiekį.

Sergant intratorakalinių limfmazgių tuberkulioze, vyrauja intoksikacijos sukelti simptomai (silpnumas, prastas apetitas, prakaitavimas miego metu, karščiavimas), o padidėjus limfmazgiams spaudžiant bronchus, atsiranda krūtinės skausmo ir kosulio nusiskundimų. Vaikams ftiziatrai pastebi periferinio veninio tinklo išsiplėtimą priekinėje krūtinės ląstos sienelėje (Vidergofferio simptomas rodo azigos venos suspaudimą); skausmą spaudžiant III-VI krūtinės slankstelius (rodo akivaizdžius uždegiminius pokyčius užpakalinėje tarpuplaučio dalyje).

Taip pat skaitykite – Intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozės simptomai

Be karščiavimo, naktinio prakaitavimo ir silpnumo, mezenterinės tuberkuliozės simptomai yra pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas (apačioje dešinėje), pilvo pūtimas, vidurių užkietėjimas arba viduriavimas. Pasak ekspertų, kliniškai ūminė mezenterinė tuberkuliozė pasireiškia kaip ūminis apendicitas arba ūminis gastroenteritas.

Pilvo ertmės limfmazgių tuberkuliozės simptomai taip pat yra karščiavimas, svorio kritimas ir skausmas liečiant pažeistą limfmazgį. Kadangi mazgas nuolat auga, jis gali įaugti į netoliese esančias struktūras, sudarydamas sąaugas.

Etapai

Tuberkuliozinės periferinės limfadenopatijos vystymosi stadijos yra keturios.

Pirmasis etapas prasideda nuo M. tuberculosis nusėdimo limfmazgio kapsulėje momento, kol limfoidiniame audinyje susidaro granulomatozinis židinys. Granulomai augant, ji užima didelę mazgo skaidulinės kapsulės dalį, dėl ko mazgas padidėja ir jo audinių struktūra patologiškai pasikeičia. Ši stadija paprastai vadinama proliferacine.

Antrajame etape granulomos kapsulės sienelės sustorėja (dėl distrofinės tarpląstelinės matricos baltymų transformacijos į hialiną), o jos centre susidaro nekrotinė zona. Sūrio pavidalo negyvų ląstelių masės išvaizda lėmė šio limfmazgių tuberkuliozės etapo pavadinimą – kazeozinis; šiame etape patologinį procesą gali lydėti nekrotinių masių kalcifikacija granulomoje.

3-iosios, abscesavimosi stadijos metu atsiranda granulomos turinio miomaliacija (suminkštėjimas), paverčiant jį kažkuo panašiu į pūlius (gydytojai tai vadina „šaltuoju abscesu“). Ketvirtoji stadija stebima su paviršutiniškai išsidėsčiusiomis didelėmis granulomomis, kurios prasiveržia pro suplonėjusią odą, o tada pūliai išeina per fistulę, o jų vietoje susidaro žaizda.

Formos

Klinikinėje ftiziologijoje limfmazgių tuberkuliozės tipai išskiriami pagal jų vietą.

Kaklo limfmazgių tuberkuliozė gali paveikti priekinius ir užpakalinius submandibulinius, postaurikulinius ir jugulinius limfmazgius, Virchovo mazgus (viršraktikaulinėje duobėje), paratrachėjinius limfmazgius (priekiniame kaklo paviršiuje).

Krūtinės ląstos vidinių limfmazgių – parietalinių ir visceralinių – tuberkuliozė plinta į mazgus, esančius plaučiuose, palei bronchus (bronchopulmoninius) ir trachėjos bei bronchų sandūroje (tracheobronchinius). Tai taip pat apima užpakalinio tarpuplaučio limfmazgių grupę (esančią šalia krūtinės ląstos aortos) ir tarpuplaučio limfmazgius palei stemplę. Specialistai pastebi dažnesnį bronchopulmoninių hilarinių limfmazgių pažeidimą dėl M. tuberculosis. Ir nors infekcija tiesiogiai neplinta į plaučių audinį, jie patiria reikšmingų pokyčių dėl infiltratų susidarymo. Diagnozė gali apimti tuberkuliozinį bronchoadenitą.

Ši ekstrapulmoninės tuberkuliozės infekcijos lokalizacija sudaro iki dviejų trečdalių visų atvejų, o jei limfmazgių tuberkuliozė išsivysto vaikams, tai 95 % atvejų yra šios rūšies liga. Išsamesnė informacija straipsnyje – Vaikų intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozė.

Pilvo ertmės limfmazgių tuberkuliozė (pilvo ertmės tuberkuliozinis limfadenitas) apima žarnų pasaito limfmazgių (pilvaplėvės arba pasaito, dažnai tai yra ileocekaliniai limfmazgiai) tuberkuliozę ir retroperitoninių (retroperitoninių) mazgų, esančių blužnies, vartų ir apatinės tuščiosios venos srityje ir kt., tuberkuliozę. Vadinamoji pasaito limfadenopatija (arba tuberkuliozinis pasaito limfadenitas) daugeliu atvejų pasireiškia esant tuberkulioziniams skrandžio ar plonosios žarnos pažeidimams (t. y. tai antrinė forma); jos paplitimas neviršija 0,05% ir dažniausiai nustatomas vaikystėje ir paauglystėje.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindinės intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozės pasekmės ir komplikacijos yra patologiniai plaučių audinio pokyčiai. Dažniausios komplikacijos yra endobronchitas (kartais su plaučių segmento ar skilties obstrukcija ir atelektaze, dėl kurios atsiranda kvėpavimo nepakankamumas) ir tarpląstelinis pleuritas. Taip pat yra kazeozinio mazgo perforacijos ir jo turinio išsiskyrimo į bronchų medžio spindžius rizika, o tai kupina antrinės perikardo limfmazgių infekcijos.

Esant intraabdominalinių limfmazgių tuberkuliozei, komplikacijos gali būti opų susidarymas, žarnyno nepraeinamumas arba dalinis žarnyno nepraeinamumas, pilvo venų varikozė, ascitas, tuberkuliozinis peritonitas ir kt.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika limfmazgių tuberkuliozė

Šiandien limfmazgių tuberkuliozės diagnozė, be anamnezės ir tyrimo, apima kraujo tyrimus: klinikinius ir biocheminius (įskaitant T limfocitų lygį).

Privalomas intraderminis tuberkulino testas (Mantoux testas). Daugiau informacijos rasite leidinyje – Tuberkuliozė: Mycobacterium tuberculosis nustatymas.

Instrumentinė diagnostika apima rentgenografiją, ultragarsą, KT ir kai kuriais atvejais MRT. Uždegto limfmazgio ekscizinė biopsija naudojama vėlesniam jo turinio histomorfologiniam tyrimui. Giliai esančių pažeistų limfmazgių atveju pasirinkimo metodas gali būti endoskopinis ultragarsinis tyrimas su biopsija.

Tuberkulioziniai mezenterinių limfmazgių pažeidimai, net ir rentgeno tyrimu, yra labai panašūs į inkstų ar tulžies akmenis, todėl dažnai reikalinga uro- arba cholangiografija. O esant ypač dideliems granulomatoziniams mezenterinių limfmazgių pažeidimams (iki 8–10 cm skersmens), gali prireikti laparotomijos.

Atsižvelgiant į didelį M. tuberculosis virulentiškumą, diferencinės diagnostikos vaidmenį šioje ligoje sunku pervertinti. Pavyzdžiui, reikėtų atmesti kaklo limfadenopatiją (limfadenitą), kurią sukelia netipinės mikobakterijos (Mycobacterium scrofulaceum) ir kiti patogenai (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu ir kt.).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė tuberkuliozės, lokalizuotos intratorakaliniuose limfmazgiuose, diagnostika skirta atskirti ją nuo limfmazgių hiperplazijos, limfogranulomatozės, limfocitinės leukemijos, plaučių vėžio apraiškų, karcinomos metastazių, užkrūčio liaukos ar bronchų navikų ir cistų, teratomos, sarkoidozės ir kt.

Pilvo ertmės limfmazgių tuberkuliozė gali imituoti daugelį kitų pilvo ertmės ligų, tokių kaip kasos vėžys, metastazės limfmazgiuose ir limfoma. Gydytojams gali būti sunku atskirti mezenterinių limfmazgių tuberkuliozę nuo lėtinio apendicito, ileocekalinių limfmazgių vėžio ir Burkitto limfomos.

Pilvo srities limfmazgių tuberkuliozė gali atrodyti kaip cista arba piktybinis kasos navikas, dėl kurio kyla rimtų diagnostinių problemų.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Gydymas limfmazgių tuberkuliozė

Reikėtų iš karto pažymėti, kad limfmazgių tuberkuliozės gydymas gali būti medikamentinis arba chirurginis. Gydytojai teigia, kad jokie kompresai nepadės sergant limfmazgių tuberkulioze, ir rekomenduoja vartoti vitaminus (jie bus naudingi).

Pirmosios eilės vaistai nuo tuberkuliozės, vartojami kombinuotoje šios ligos terapijoje, yra šie vaistai:

Izoniazidas (izonizidas, tubazidas, dinakrinas, pirazidinas, eutizonas ir kiti prekiniai pavadinimai) leidžiamas į raumenis arba į veną, o tabletės (100, 200 ir 300 mg) geriamos per burną po 5–15 mg kilogramui kūno svorio per parą (tris kartus per dieną). Gydymo kurso trukmę nustato gydytojas. Gali pasireikšti šalutinis poveikis: galvos skausmas, pykinimas ir vėmimas, dilgėlinė, nemiga, kepenų funkcijos pablogėjimas, skausmas periferiniuose nervuose ir parestezija. Šis vaistas neskiriamas sergant epilepsija, kepenų ir skydliaukės ligomis, ateroskleroze, bronchine astma, odos autoimuninėmis ligomis.

Antibiotikas rifampicinas (Rifampinas, Riforalas, Ripamisinas Benemetsinas, Tubotsinas) skiriamas po 450 mg vieną kartą per dieną (valandą prieš valgį). Šalutinis poveikis yra dispepsija, kasos ir kepenų disfunkcija, leukocitų kiekio kraujyje sumažėjimas. Kontraindikacijų sąraše yra inkstų patologijos, nėštumas ir ankstyva vaikystė.

Vaistas nuo tuberkuliozės natrio para-aminosalicilatas (PAS natrio druska) miltelių pavidalu tirpalui paruošti paprastai geriamas po du paketėlius per dieną (ne daugiau kaip 12 g), miltelius ištirpinant šiltame vandenyje (pusė stiklinės vienai dozei). Šis vaistas draudžiamas sergant inkstų uždegimu, hepatitu ir kepenų ciroze, opinėmis virškinamojo trakto ligomis (nepageidautina vartoti, jei yra skydliaukės problemų); jo šalutinis poveikis yra apetito praradimas, pykinimas ir vėmimas, pilvo skausmas, bronchų spazmas, sąnarių skausmas.

Kalcio benzamidosalicilatas (Bepask) miltelių arba tablečių pavidalu naudojamas tokiu pačiu būdu.

Chirurginis gydymas

Limfmazgių tuberkuliozės chirurginis gydymas apima granulomatozinės formacijos turinio pašalinimą limfmazgyje po jo atidarymo, po to dezinfekavimą ir (jei reikia) drenažą.

Vakarų ftiziologai naudoja tokį chirurginį metodą kaip tuberkuliozinių limfmazgių iškirpimas, tačiau tik išimtiniais atvejais ir prieinamose vietose. Taip pat pažeisti kaklo mazgai gali būti pašalinti pakartotiniu aspiravimu arba kiuretažu (grandymu).

Tačiau, kaip rodo patirtis, ekscizija turėtų būti laikoma papildoma antibiotikų terapija. Pavyzdžiui, tuberkuliozės mikobakterijų pažeisto paausinio limfmazgio pašalinimas gana dažnai sukelia limfmazgių tuberkuliozės atsinaujinimą, taip pat provokuoja infekcijos plitimą į kitus organus. Be to, šalinant kaklo limfmazgius, kyla veido nervo pažeidimo rizika.

Taigi veiksmingiausiu gydymu laikomas tradicinis gydymas antibiotikais – du tris mėnesius.

Prevencija

Pagrindinė prevencija yra BCG vakcinacija. Visą informaciją skaitykite straipsnyje – Sanitarinė ir socialinė tuberkuliozės prevencija.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Prognozė

Tuberkuliozė išgydoma, jei diagnozė nustatoma pakankamai anksti ir pradedamas tinkamas gydymas. Taigi, tinkamai gydant, kaklo limfmazgių tuberkuliozė sukelia beveik 98 % klinikinę remisiją.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]