Malabsorbcija (malabsorbcijos sindromas)

Malabsorbcija (malabsorbcijos sindromas, malabsorbcijos sindromas, lėtinio viduriavimo sindromas, spru) yra nepakankamas maistinių medžiagų įsisavinimas dėl sutrikusio virškinimo, absorbcijos ar transportavimo procesų.

Malabsorbcija paveikia makroelementus (pvz., baltymus, angliavandenius, riebalus) arba mikroelementus (pvz., vitaminus, mineralus), sukeldama didelį išmatų netekimą, mitybos nepakankamumą ir virškinimo trakto simptomus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas sukelia malabsorbciją?

Malabsorbcija turi daug priežasčių. Kai kurie malabsorbcijos pokyčiai (pvz., celiakija) sutrikdo daugumos maistinių medžiagų, vitaminų ir mikroelementų absorbciją (bendra malabsorbcija); kiti (pvz., piktybinė anemija) yra selektyvesni.

Kasos nepakankamumas sukelia malabsorbciją, kai sutrinka daugiau nei 90 % kasos funkcijos. Padidėjęs rūgštingumas (pvz., Zollingerio-Elisono sindromas) slopina lipazę ir riebalų virškinimą. Kepenų cirozė ir cholestazė sumažina kepenų tulžies sintezę ir tulžies druskų patekimą į dvylikapirštę žarną, todėl sutrinka absorbcija.

Malabsorbcijos priežastys

Mechanizmas	Priežastis
Nepakankamas maišymasis skrandyje ir (arba) greitas pasišalinimas iš skrandžio	Skrandžio rezekcija pagal Billroth II gastrokolinę fistulę gastroenterostomija
Virškinimo veiksnių trūkumas	Tulžies latakų obstrukcija ; Lėtinis kepenų nepakankamumas ; Lėtinis pankreatitas ; Cholestiramino sukeltas tulžies druskų trūkumas ; Kasos cistinė fibrozė; Plonosios žarnos laktazės trūkumas; Kasos vėžys; Kasos rezekcija; Plonosios žarnos sacharazės-izomaltazės trūkumas.
Aplinkos keitimas	Antriniai žarnyno motorikos sutrikimai sergant diabetu, sklerodermija, hipertireoze; per didelis mikrofloros augimas – akloji žarnyno kilpa (tulžies druskų dekonjugacija); divertikulai ; Zolingerio-Elisono sindromas (žemas pH dvylikapirštėje žarnoje).
Ūminis žarnyno epitelio pažeidimas	Ūminės žarnyno infekcijos Alkoholis Neomicinas
Lėtinis žarnyno epitelio pažeidimas	Amiloidozė, pilvo organų ligos, Krono liga, išemija , spindulinis enteritas, tropinė malabsorbcija, Whipple liga.
Trumpa žarna	Ileojejuninė anastomozė nutukimo atveju Žarnų rezekcija (pvz., dėl Krono ligos, volvuliacijos, invaginacijos ar gangrenos)
Transporto pažeidimas	Akantocitozė, Addisono liga, limfos drenažo sutrikimas – limfoma, tuberkuliozė, limfangiektazija.

Malabsorbcijos patofiziologija

Virškinimas ir absorbcija vyksta trimis etapais:

1. žarnyno liumene, veikiant fermentams, vyksta riebalų, baltymų ir angliavandenių hidrolizė; tulžies druskos padidina riebalų tirpimą šioje fazėje;
2. ląstelių mikrovilių virškinimas fermentais ir galutinių produktų absorbcija;
3. limfinis maistinių medžiagų pernešimas.

Jei kuri nors iš šių fazių sutrinka, išsivysto malabsorbcija.

Riebalai

Kasos fermentai skaido ilgos grandinės trigliceridus į riebalų rūgštis ir monogliceridus, kurie jungiasi su tulžies rūgštimis ir fosfolipidais ir sudaro miceles, kurios prasiskverbia pro tuščiosios žarnos enterocitus. Absorbuotos riebalų rūgštys yra vėl sintetinamos ir jungiasi su baltymais, cholesteroliu ir fosfolipidais, sudarydamos chilomikronus, kuriuos transportuoja limfinė sistema. Vidutinės grandinės trigliceridai gali būti absorbuojami tiesiogiai.

Neįsisavinti riebalai sulaiko riebaluose tirpius vitaminus (A, D, E, K) ir galbūt kai kuriuos mineralus, todėl jų trūksta. Per didelis mikrofloros vystymasis sukelia tulžies druskų dekonjugaciją ir dehidroksilinimą, o tai riboja jų absorbciją. Neįsisavintos tulžies druskos dirgina storąją žarną, sukeldamos viduriavimą.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Angliavandeniai

Mikrogaurelių fermentai skaido angliavandenius ir disacharidus į jų sudedamąsias dalis – monosacharidus. Storosios žarnos mikroflora fermentuoja neįsisavintus angliavandenius į CO2 _, metaną, H2 ir trumpos grandinės riebalų rūgštis (butiratą, propionatą, acetatą ir laktatą). Šios riebalų rūgštys sukelia viduriavimą. Dujos sukelia pilvo pūtimą ir dujų kaupimąsi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Voverės

Enterokinazė, enterocitų mikrogaurelių fermentas, aktyvuoja tripsinogeną į tripsiną, kuris daugelį kasos proteazių paverčia aktyviomis formomis. Aktyvūs kasos fermentai hidrolizuoja baltymus į oligopeptidus, kurie tiesiogiai absorbuojami arba hidrolizuojami į aminorūgštis.

Ligos, susijusios su malabsorbcijos sindromu

• Egzokrininis kasos nepakankamumas.
• Kasos malformacijos (ektopija, žiedinė ir dvišakė liauka, hipoplazija).
• Švachmano-Diamondo sindromas.
• Cistinė fibrozė.
• Tripsino trūkumas.
• Lipazės trūkumas.
• Pankreatitas.
• Bet kokios etiologijos cholestazės sindromas.
• Pirminės žarnyno ligos.
• Pirminiai baltymų ir angliavandenių virškinimo ir absorbcijos sutrikimai:
  • enterokinazės, duodenazės, tripsino trūkumas;
  • laktazės trūkumas (trumpalaikis, pirminis suaugusiųjų tipas, antrinis);
  • sacharazės-izomaltazės trūkumas;
  • įgimtas monosacharidų (gliukozės-galaktozės, fruktozės) malabsorbcijos sutrikimas.
• Pirminiai riebaluose tirpių medžiagų absorbcijos sutrikimai:
  • abetalipoproteinemija;
  • sutrikusi tulžies druskų absorbcija.
• Elektrolitų malabsorbcija:
  • chloridų sukeltas viduriavimas,
  • natrio viduriavimas.
• Mikroelementų įsisavinimo sutrikimas:
  • vitaminai: folatai, vitaminas _B12;
  • aminorūgštys: cistinas, lizinas, metioninas; Hartnupo liga, izoliuotas triptofano absorbcijos sutrikimas, Lowe sindromas;
  • mineralai: enteropatinis akrodermatitas, pirminė hipomagnezemija, šeiminė hipofosfatemija; idiopatinė pirminė hemochromatozė, Menkeso liga (vario malabsorbcija).
• Įgimtos enterocitų struktūros anomalijos:
  • įgimta mikrogaurelių atrofija (mikrogaurelių įtraukimo sindromas);
  • žarnyno epitelio displazija (tuftinga enteropatija);
  • sindrominis viduriavimas.
• Uždegiminė žarnyno liga.
• Žarnyno infekcijos.
• Krono liga.
• Alerginės žarnyno ligos.
• Infekcinės ir uždegiminės žarnyno ligos, susijusios su įgimtais imunodeficitais:
  • Brutono liga;
  • IgA trūkumas;
  • kombinuotas imunodeficitas;
  • neutropenija;
  • įgytas imunodeficitas.
• Autoimuninė enteropatija.
• Celiakija.
• Absorbcinio paviršiaus sumažinimas.
• Trumposios žarnos sindromas.
• Aklosios kilpos sindromas.
• Baltymų ir energijos nepakankama mityba.
• Kraujo ir limfagyslių patologija (žarnyno limfangiektazija).
• Endokrinopatijos ir hormonus gaminantys navikai (vipoma, gastrinoma, somatostatinoma, karcinoidas ir kt.).
• Parazitiniai virškinamojo trakto pažeidimai.

[ 13 ]

Malabsorbcijos simptomai

Sutrikusi medžiagų absorbcija sukelia viduriavimą, steatorėją, pilvo pūtimą ir dujų kaupimąsi. Kiti malabsorbcijos simptomai atsiranda dėl mitybos trūkumų. Pacientai dažnai numeta svorio, nepaisant tinkamos mitybos.

Pagrindinis simptomas yra lėtinis viduriavimas. Steatorėja – tai riebios išmatos, malabsorbcijos požymis, išsivysto, jei su išmatomis išsiskiria daugiau nei 6 g riebalų per parą. Steatorėjai būdingos nemalonaus kvapo, šviesios spalvos, gausios ir riebios išmatos.

Progresuojant malabsorbcijai, išsivysto ryškus vitaminų ir mineralų trūkumas; malabsorbcijos simptomai yra susiję su specifiniais mitybos trūkumais. Vitamino B12 trūkumą _gali sukelti aklosios kišenės sindromas arba plati distalinės klubinės žarnos ar skrandžio rezekcija.

Malabsorbcijos simptomai

Simptomai	Malabsorbcijos agentas
Anemija (hipochrominė, mikrocitinė)	Geležis
Anemija (makrocitinė)	Vitaminas B12, folatai
Kraujavimas, kraujavimas, petechijos	Vitaminai K ir C
Raumenų mėšlungis ir skausmas	Sa, Merilandas
Edema	Baltymai
Glositas	Vitaminai B2 ir B12, folatai, niacinas, geležis
Naktinis aklumas	Vitaminas A
Skausmas galūnėse, kauluose, patologiniai lūžiai	K, Md, Ca, vitaminas D
Periferinė neuropatija	Vitaminai B1, B6

Amenorėja gali atsirasti dėl netinkamos mitybos ir yra svarbus celiakijos simptomas jaunoms moterims.

Malabsorbcijos diagnozė

Malabsorbcija įtariama pacientams, sergantiems lėtiniu viduriavimu, svorio kritimu ir anemija. Etiologija kartais akivaizdi. Prieš lėtinį pankreatitą gali pasireikšti ūminio pankreatito epizodai. Celiakija sergantiems pacientams paprastai pasireiškia ilgalaikis viduriavimas, kurį paaštrina glitimo turintis maistas ir kuris gali turėti herpetiforminio dermatito požymių. Kepenų cirozė ir kasos vėžys dažnai sukelia geltą. Pilvo išsipūtimas, per didelis dujų kaupimasis ir vandeningas viduriavimas praėjus 30–90 minučių po angliavandenių turinčio valgio, rodo disacharidazės fermento, dažniausiai laktazės, trūkumą. Ankstesnė pilvo operacija rodo trumpos žarnos sindromą.

Jei anamnezė rodo konkrečią priežastį, tyrimai turėtų būti nukreipti į jos diagnozę. Jei priežastis nėra akivaizdi, diagnozę gali padėti laboratoriniai kraujo tyrimai (pvz., bendras kraujo tyrimas, eritrocitų indeksai, feritinas, Ca, Mg, albuminas, cholesterolis, protaminofenas).
Jei diagnozuojama makrocitinė anemija, reikia išmatuoti folatų ir B12 kiekį serume. Folatų trūkumas būdingas proksimalinės plonosios žarnos gleivinės ligoms (pvz., celiakijai, tropiniam spru, Whipple ligai). Mažas B12 kiekis _{gali pasireikšti sergant perniciozine anemija, lėtiniu pankreatitu, bakterijų peraugimo sindromu ir terminaliniu ileitu. Mažo B12ir} didelio folatų kiekio derinys gali rodyti bakterijų peraugimo sindromą, nes žarnyno bakterijos naudoja vitaminą B12 ir sintetina folatus.

Mikrocitinė anemija rodo geležies trūkumą, kuris gali pasireikšti sergant celiakija. Albuminas yra pagrindinis mitybos būklės rodiklis. Sumažėjęs albumino kiekis gali būti sumažėjusio suvartojimo, sumažėjusios sintezės arba baltymų praradimo rezultatas. Mažas karotino (vitamino A pirmtako) kiekis serume rodo malabsorbciją, jei su maistu gaunama pakankamai.

[ 14 ], [ 15 ]

Malabsorbcijos patvirtinimas

Malabsorbcijos patvirtinimo tyrimai yra naudingi, kai simptomai neaiškūs ir etiologija nežinoma. Dauguma malabsorbcijos tyrimų įvertina riebalų malabsorbciją, nes ją lengva išmatuoti. Angliavandenių malabsorbcijos patvirtinimas mažai naudingas, jei pirmiausia nustatoma steatorėja. Baltymų malabsorbcijos tyrimai naudojami retai, nes pakanka išmatų su azotu išmatose.

Tiesioginis išmatų riebalų matavimas per 72 valandas yra steatorėjos nustatymo standartas, tačiau tyrimas nereikalingas, jei steatorėja akivaizdi ir priežastis nustatoma. Išmatos renkamos 3 dienas per laikotarpį, per kurį pacientas per dieną suvartoja daugiau nei 100 g riebalų. Matuojamas bendras išmatų riebalų kiekis. Išmatų riebalų kiekis, didesnis nei 6 g per parą, laikomas nenormaliu. Nors sunkus riebalų malabsorbcija (išmatų riebalų kiekis didesnis nei 40 g per parą) rodo kasos nepakankamumą arba plonosios žarnos gleivinės ligą, šis tyrimas negali diagnozuoti konkrečios malabsorbcijos priežasties. Kadangi tyrimas yra nemalonus ir reikalauja daug darbo, jo nereikėtų atlikti daugumai pacientų.

Išmatų tepinėlio dažymas Sudan III yra paprastas ir tiesioginis, bet ne kiekybinis, metodas riebalų kiekiui išmatose nustatyti. Steatokritas yra gravimetrinis testas, atliekamas kaip pagrindinis išmatų tyrimas; jautrumas yra 100 %, o specifiškumas – 95 % (standartinis yra 72 valandų išmatų tyrimas). Naudojant infraraudonųjų spindulių atspindžio analizę, išmatose galima vienu metu nustatyti riebalus, azotą ir angliavandenius, ir tai gali tapti pagrindiniu tyrimu.

Jei etiologija neaiški, taip pat reikėtų atlikti D-ksilozės absorbcijos testą. Tai geriausias neinvazinis testas žarnyno gleivinės vientisumui įvertinti ir gleivinės pažeidimams nuo kasos ligų atskirti. Šio testo specifiškumas siekia iki 98 %, o jautrumas – 91 %, nustatant plonosios žarnos malabsorbciją.

D-ksilozė absorbuojama pasyvios difuzijos būdu ir jai virškinti nereikia kasos fermentų. Normalūs D-ksilozės tyrimo rezultatai esant vidutinio sunkumo ar sunkiai steatorėjai rodo egzokrininį kasos nepakankamumą, o ne plonosios žarnos gleivinės patologiją. Bakterijų peraugimo sindromas gali sukelti nenormalius D-ksilozės tyrimo rezultatus dėl pentozių cukrų metabolizmo žarnyno bakterijose, o tai sumažina D-ksilozės absorbcijos sąlygas.

Tuščiu skrandžiu pacientas išgeria 25 g D-ksilozės, ištirpintos 200–300 ml vandens. Šlapimas renkamas 5 valandas, o po 1 valandos – veninio kraujo mėginys. D-ksilozės kiekis serume mažesnis nei 20 mg/dl arba šlapime mažesnis nei 4 g rodo sutrikusią absorbciją. Klaidingai žemas kiekis gali būti nustatytas esant inkstų ligoms, portinei hipertenzijai, ascitui arba uždelstam skrandžio ištuštinimui.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Malabsorbcijos priežasčių diagnozė

Endoskopija su plonosios žarnos gleivinės biopsija atliekama įtariama plonosios žarnos liga arba aptikus D-ksilozės testo pokyčių esant masyviai steatorėjai. Plonosios žarnos biopsija turėtų būti siunčiama bakterijų pasėliui ir kolonijų skaičiui nustatyti, siekiant nustatyti bakterijų peraugimo sindromą. Histologiniai požymiai plonosios žarnos gleivinės biopsijoje gali nustatyti specifinę gleivinės ligą.

Plonosios žarnos rentgenograma gali atskleisti anatominius pokyčius, kurie lemia bakterijų peraugimą. Tai tuščiosios žarnos divertikulai, fistulės, aklosios žarnos kilpos ir anastomozės po chirurginių procedūrų, išopėjimai ir stenozės. Pilvo rentgenograma gali atskleisti kasos kalcifikacijas, būdingas lėtiniam pankreatitui. Plonosios žarnos bario tyrimai (plonosios žarnos stebėjimas arba enteroklizmas) nėra diagnostiniai, tačiau jų rezultatai gali suteikti tam tikros informacijos apie gleivinės ligas (pvz., išsiplėtusios plonosios žarnos kilpos, suplonėjusios arba sustorėjusios gleivinės raukšlės, šiurkšti bario kolonėlių fragmentacija).

Kasos nepakankamumo tyrimai (pvz., stimuliuojamo sekretino testas, bentiromido testas, pankreolaurilo testas, serumo tripsino, išmatų elastazės, išmatų chimotripsino nustatymas) atliekami, jei anamnezė rodo ligą, tačiau šie tyrimai yra nejautrūs esant lengvam ar vidutinio sunkumo kasos sutrikimui.

Ksilozės kvėpavimo testas padeda diagnozuoti bakterijų perteklių. Ksilozė geriama per burną ir matuojama jos koncentracija iškvepiamame ore. Ksilozės katabolizmas dėl bakterijų pertekliaus lemia jos atsiradimą iškvepiamame ore. Vandenilio kvėpavimo testas matuoja vandenilio kiekį iškvepiamame ore, susidarantį mikroflorai skaidant angliavandenius. Pacientams, sergantiems disacharidazės trūkumu, žarnyno bakterijos storojoje žarnoje skaido neįsisavintus angliavandenius, padidindamos vandenilio kiekį iškvepiamame ore. Laktozės-vandenilio kvėpavimo testas patvirtina tik laktazės trūkumą ir nėra naudojamas kaip pagrindinis diagnostinis tyrimas malabsorbcijos tyrimuose.

Šilingo testas įvertina vitamino B12 malabsorbciją. Jis susideda iš keturių etapų, siekiant nustatyti, ar trūkumas atsirado dėl piktybinės anemijos, kasos egzokrininio nepakankamumo, bakterijų peraugimo ar klubinės žarnos ligos. Pacientas per burną išgeria 1 mcg radioaktyviai žymėto cianokobalamino, o į raumenis suleidžiama 1000 mcg nežymėto kobalamino, kad prisotintų kepenų jungimosi vietas. Per 24 valandas surinktas šlapimas analizuojamas dėl radioaktyvumo; jei šlapime išsiskyrimas sudaro mažiau nei 8 % peroralinės dozės, tai rodo kobalamino malabsorbciją (1 etapas). Jei šiame etape aptinkama sutrikimų, testas kartojamas pridedant vidinio faktoriaus (2 etapas). Piktybinė anemija diagnozuojama, jei šis papildymas normalizuoja absorbciją. 3 etapas atliekamas pridėjus kasos fermentų; indekso normalizavimas šiame etape rodo antrinę kobalamino malabsorbciją dėl kasos nepakankamumo. 4 etapas atliekamas po antibakterinio gydymo, įskaitant gydymą nuo anaerobinių bakterijų; indekso normalizavimas po gydymo antibiotikais rodo per didelį mikrofloros augimą. Kobalamino trūkumas dėl klubinės žarnos ligos arba po jos rezekcijos sukelia pokyčius visuose etapuose.

Retesnių malabsorbcijos priežasčių tyrimai apima serumo gastrino (Zollingerio-Elisono sindromas), vidinio faktoriaus ir parietalinių ląstelių antikūnų (žalingoji anemija), prakaito chlorido (cistinė fibrozė), lipoproteinų elektroforezės (abetalipoproteinemija) ir plazmos kortizolio (Adisono liga) tyrimus.

[ 23 ], [ 24 ]