Malabsorbcija (malabsorbcijos sindromas)

Malabsorbcijos sindromas (malabsorbcija, sutrikusi žarnyno absorbcijos sindromas, lėtinis viduriavimas sindromas, Atogrąžų aktai) - nepakankamas maistinių medžiagų įsisavinimą, dėl iš virškinimo, absorbcijos ir transporto procesams pažeidimus.

Malabsorbcija paveikia makroelementų (pvz., Baltymų, angliavandenių, lipidų) arba mikroelementų (pvz., Vitaminų, mineralų), sukelia dideliu išmatos, trūkumas maistinių medžiagų ir simptomų atsiradimą iš virškinimo trakto.

[1], [2], [3], [4],

Kas sukelia malabsorbciją?

Malabsorbciją sukelia daugybė priežasčių. Kai kurie malabsorbcijos pasikeitimai (pvz., Celiakija) pablogina daugumos maistinių medžiagų, vitaminų ir mikroelementų (bendrą malabsorbciją) absorbciją; kiti (pvz., pernicious anemija) yra labiau selektyvūs.

Kasos nepakankamumas sukelia malabsorbciją, jei sutrikusi daugiau nei 90% liaukos funkcijos. Padidėjęs rūgštingumas (pvz., Zollingerio-Ellisono sindromas) slopina lipazės ir riebalų virškinimą. Kai kepenų cirozė ir cholestazė sumažėja tulžio sintezė kepenyse ir tulžies druskų srautas į dvylikapirštę žarną, sukelia malabsorbciją.

Malabsorbcijos priežastys

Mechanizmas	Priežastis
Nepakankamas sumaišymas su skrandžiu ir (arba) greitas pratekėjimas iš skrandžio	Skrandžio rezekcija pagal "Billroth II" Virškinimo trakto fistulę " Gastroenterostomija"
Virškinimo veiksnių trūkumas	Tulžies obstrukcija, lėtinės kepenų nepakankamumas, lėtinis pankreatitas sukeltos deficitas Kolestiraminas tulžies druskų cistinė fibrozė kasos trūkumas laktazės plonojoje žarnoje kasos vėžys rezekcija kasos trūkumas sacharazės-izomaltazės plonojoje žarnoje
Aplinkos keitimas	Antrinė motorika cukrinio diabeto gydymui, sklerodermija, hipertiroidizmas išvešėjimas mikrofloros - akliesiems žarnyno kilpa (deconjugation tulžies druskų) divertikulas Zolingerio-Elisono sindromas (žemas pH dvylikapirštės žarnos)
Ūminis žarnos epitelio pažeidimas	Ūminės žarnyno infekcijos Alkoholis Neomicinas
Lėtinis zarnos epitelio pažeidimas	Amiloidozė Pilvo ertmės ligos Krono liga Izemija Radiacinis enteritas Tropinis malabsorbcija Vitelio liga
Trumpas žarnynas	Ileoejunal anastomozė su nutukimu . Žarnyno rezekcija (pvz., Krono liga, kreivumas, inaginacija ar gangrenas).
Transporto sutrikimas	Acanthocitozė Addison'o liga Limfinio drenažo sutrikimas - limfoma, tuberkuliozė, limfangiectasia

Pathophysiology malabsorbtions

Virškinimas ir absorbcija vyksta trimis etapais:

1. Žarnyno lūšne atsiranda riebalų, baltymų ir angliavandenių hidrolizė, veikiant fermentams; tulžies druskos šiame etape padidina riebalų solubilizaciją;
2. ląstelių mikroorganizmų fermentų virškinimas ir galutinių produktų absorbcija;
3. limfinis maistinių medžiagų vežimas.

Malabsorbcija vystosi pažeidus bet kurį iš šių etapų.

Riebalai

Kasos fermentų skilti trigliceridų ilgos grandinės riebalų rūgščių ir monogliceridus, kurie yra susiję su tulžies rūgščių ir fosfolipidų, sudarančiomis micelių, kurie pereina per jejunal enterocituose. Absorbuojamos riebalų rūgštys resintezuojamos ir derinamos su baltymu, cholesteroliu ir fosfolipidu, todėl susidaro chilomikronai, kuriuos transportuoja limfinė sistema. Vidutinės grandinės trigliceridai gali būti tiesiogiai absorbuojami.

Neabsorbuojami riebalai surenka riebaluose tirpstančius vitaminus (A, D, E, K) ir galbūt kai kurias mineralines medžiagas, todėl jų trūkumas. Per didelis mikrofloros išsivystymas sukelia tulžies druskų dejonizaciją ir dehidroksilaciją, ribojantį jų absorbciją. Neapsaugoti tulžies druskai dirgina dvitaškį, sukelia viduriavimą.

[5], [6], [7], [8], [9]

Angliavandeniai

Mikroelementų fermentai suskaido angliavandenius ir disacharidus į sudedamąsias monosacharidus. Storosios žarnos mikrofloros fermentuoja nesabsorbuotus angliavandenius CO ₂, metane, H ir trumpojo jungimo riebalų rūgštimis (butyrate, propionatas, acetatas ir laktatas). Šios riebalų rūgštys sukelia viduriavimą. Dujos sukelia pilvo pūtimą ir pilvo pūtimą.

[10], [11], [12]

Baltymai

Enterokinazė, enterocitinių mikroorganizmų fermentas, aktyvina tripsinogeną trippsinui, kuris daugelį kasos proteazių paverčia jų aktyviomis formomis. Aktyvūs kasos fermentai hidrolizuoja baltymus į oligopeptidus, kurie tiesiogiai absorbuojami arba hidrolizuojami į aminorūgštis.

Ligos, atsirandančios dėl malabsorbcijos sindromo

• Kasos eksokrininės funkcijos nepakankamumas.
• Kasos (kasos, anulinės ir bifurkacinės liaukos, hipoplazijos) pokyčiai.
• Sindromas Shvakhmana-Diamond.
• Cistinė fibrozė.
• Trūksta tripsinogeno.
• Lipazės trūkumas.
• Pankreatitas.
• Bet kokios etiologijos cholestazės sindromas.
• Pirminė žarnų liga.
• Pagrindiniai baltymų ir angliavandenių virškinimo ir absorbcijos sutrikimai:
  • enterokinazės, duodenazės, tripsinogeno trūkumas;
  • Laktozės nepakankamumas (trumpalaikis, pirminis suaugęs, antrinis);
  • sacharozės-izomaltos trūkumas;
  • Įgimtas monosacharidų (gliukozės-galaktozės, fruktozės) malabsorbcija.
• Riebaluose esančių medžiagų absorbcijos pirminiai sutrikimai:
  • abetalipoproteidemija;
  • tulžies druskų absorbcijos pažeidimas.
• Elektrolitų absorbcijos pažeidimas:
  • chlorido viduriavimas,
  • natrio viduriavimas.
• Mikroelementų įsisavinimo pažeidimas:
  • vitaminai: folatai, vitaminas B ₁₂;
  • amino rūgštys: cistinas, lizinas, metioninas; Hartnup liga, išskirtinis tryptofano absorbcijos sutrikimas, mažas sindromas;
  • mineralinės medžiagos: enteropatinis akrodermitas, pirminė hipomagnezemija, šeiminė hipofosfatemija; idiopatinė pirminė hemochromatozė, Menkeso liga (vario malabsorbcija).
• Įgimtos enterokizės struktūros defektai:
  • mikroorganizmų įgimta atrofija (mikrovilinų įtraukimo sindromas);
  • žarnyno epitelio displazija (tuffing enteropatija);
  • sindrominė viduriavimas.
• Uždegiminė žarnų liga.
• Žarnyno infekcijos.
• Krono liga.
• Alerginės žarnyno ligos.
• Užkrečiama ir uždegiminė žarnyno liga, kai įgimtas imunodeficitas:
  • Brutono liga;
  • IgA trūkumas;
  • kombinuotas imunodeficitas;
  • neutropenija;
  • įgytas imunodeficitas.
• Autoimuninė enteropatija.
• Celiakia.
• Absorbcijos paviršiaus sumažinimas.
• Plonosios žarnos sindromas.
• Aklos linijos sindromas.
• Baltymų ir energijos nepakankamumas.
• Kraujo ir limfinių kraujagyslių patologija (žarnyno limfangiectasia).
• Endokrinopatijos ir hormonų gamybos augliai (vipoma, gastrinoma, somatostatinoma, karcinoidas ir tt).
• Parazitiniai virškinamojo trakto pažeidimai.

[13]

Malabsorbcijos simptomai

Medžiagų įsisavinimo pažeidimas sukelia viduriavimą, steatorių, pilvo pūtimą ir dujų susidarymą. Kiti malabsorbcijos simptomai yra maistingumo trūkumai. Pacientai dažnai praranda svorį nepaisydami tinkamos dietos.

Lėtinis viduriavimas yra pagrindinis simptomas. Steatorėja. Riebalų išmatose - malabsorbcijos požymis - išsivysto, jei jis išsiskiria su išmatomis, kurių sudėtyje yra daugiau kaip 6 g / paros riebalų. Steatriore pasižymi švelnus, šviesios spalvos, gausus ir riebalų išmatomis.

Tariamas vitaminų ir mineralų trūkumas vystosi su malabsorbcijos progresavimu; malabsorbcijos simptomai yra susiję su tam tikru mitybos trūkumu. Vitamino B ₁₂ trūkumas gali atsirasti dėl aklojo maišelio sindromo arba po didelio ileumo ar skrandžio distalinio segmento rezekcijos.

Malabsorbcijos simptomai

Simptomai	Malabsorbcinė medžiaga
Anemija (hipochrominė, mikrocyticinė)	Geležis
Anemija (makrocitinė)	Vitaminas B12, folate
Kraujavimas, kraujavimas, petechijos	Vitaminai K ir C
Spazmai ir raumenų skausmai	Sa, md
Edema	Baltymai
Glossit	Vitaminai B2 ir B12, folatai, nikotino rūgštis, geležis
Vištienos aklumas	Vitaminas A
Galūnių skausmas, kaulai, patologiniai lūžiai	K, Md, Ca, vitaminas D
Periferinė neuropatija	Vitaminai B1, B6

Amenorėja gali būti blogos mitybos rezultatas ir yra svarbus simptomas celiakija jaunoms moterims.

Malabsorbcijos diagnozė

Malabsorbcija įtariama pacientams, sergantiems lėtiniu viduriavimu, svorio mažėjimu ir anemija. Etiologija kartais yra akivaizdi. Prieš lėtam pankreatitui gali pasireikšti ūminio pankreatito epizodai. Pacientams, sergantiems celiakija, dažniausiai pasireiškia ilgalaikis viduriavimas, kuris yra blogesnis maisto produktams, turintiems glitimo, ir gali būti herpeso dermatito požymių. Kepenų ir kasos vėžio cirozė dažniausiai sukelia gelta. Purškimas, per didelė dujų sekrecija ir vandeningas viduriavimas 30-90 minučių po angliavandenių maisto pasirodymo rodo trūkstamą fermento disacharidazę, dažniausiai laktazę. Ankstesnės operacijos pilvo ertmėje rodo sustandančią plonosios žarnos sindromą.

Jei ligos istorija susijusi su konkrečia priežastimi, tyrimas turėtų būti nukreiptas į diagnozę. Jei nėra akivaizdžios priežasties, siekiant padėti laboratorinių kraujo tyrimų diagnozės (pvz., Bendras kraujo tyrimas, eritrocitų indeksai, feritinas, Ca, Mg, albuminas, cholesterolio, PT).
Aptikę makrocytinę anemiją, būtina nustatyti folatų ir B12 koncentraciją serume. Foliazės trūkumas būdingas proksimalinės plonosios žarnos gleivinės pokyčiams (pvz., Celiakija, atogrąžų liga, Whipple liga). Žemas B _{12 lygis} gali būti stebimas su pernicious anemija, lėtiniu pankreatitu, mikroflorų peraugimo sindromu ir galiniu ileitu. Mažo B ₁₂ ir aukšto folio rūgšties kiekio derinys gali rodyti padidėjusio mikrofloros augimo sindromą, nes žarnyno bakterijos naudoja vitaminą B ir sintezuoja folinius.

Mikrocytic anemija yra geležies trūkumas, kuris gali atsirasti celiakija. Albumenas yra pagrindinis mitybos būklės rodiklis. Albumo kiekio sumažėjimas gali būti sumažėjusio vartojimo, sumažintos sintezės ar baltymų praradimo pasekmė. Mažas serumo karotinas (vitamino A pirmtakas) rodo, kad malabsorbcija yra tinkama, jei jo suvartojimas su maistu yra pakankamas.

[14], [15]

Malabsorbcijos patvirtinimas

Tyrimai, patvirtinantys malabsorbciją, yra tinkami, jei simptomai yra neaiškūs ir etiologija nenustatyta. Daugelis malabsorbcijos tyrimų rodo riebalų malabsorbciją dėl lengvumo matuoti. Angliavandenių malabsorbcijos patvirtinimas nėra informatyvus, jei iš pradžių nustatomas steatorrėja. Baltymų malabsorbcijos bandymai retai naudojami, nes pakanka nustatyti išmatų kiekį azoto masėje.

Tiesioginis riebalų išsiskyrimas išmatose 72 valandas yra steatororezės nustatymo standartas, bet tyrimas nereikalingas, kai akivaizdu steatorrėjos ir nustatytos priežasties. Kėdė surenkama per trijų dienų laikotarpį, per kurį pacientas sunaudoja daugiau kaip 100 gramų riebalų per dieną. Matuojamas bendras riebalų kiekis išmatose. Riebalų kiekis išmatose yra daugiau kaip 6 g per parą laikomas pažeidimu. Nors sunki absorbcijos sutrikimas, riebalų (riebalų kiekis išmatose daugiau kaip 40 g / dieną) manoma, kasos nepakankamumas arba plonųjų žarnų gleivinės liga, šis bandymas negali diagnozuoti konkrečias priežastis įsiurbimo žarnyne. Kadangi bandymas yra nemalonus ir daug laiko, jis neturėtų būti atliekamas daugumoje pacientų.

Sudano III išmatų tepinėlių dažymas yra paprastas ir tiesioginis metodas, bet ne kiekybinis, rodantis riebalų kiekį išmatose. Steakotrato apibrėžimas yra gravimetrinis tyrimas, atliekamas kaip pirminis išmatų tyrimas; Pagal kai kurias ataskaitas metodo jautrumas yra 100%, o specifiškumas yra 95% (standartinis kėdės naudojimas 72 valandoms). Naudodamiesi infraraudonųjų spindulių atspindžio koeficiento analize, vienu metu galite patikrinti riebalų, azoto ir angliavandenių išmatą, ir šis tyrimas gali tapti pagrindiniu testu.

D-ksilozės absorbcijos tyrimas taip pat turėtų būti atliekamas, jei jo etiologija nenustatyta. Tai geriausias neinvazinis testas, leidžiantis įvertinti žarnyno gleivinės konsistenciją ir išskirti gleivinės pažeidimą nuo kasos ligos. Šis tyrimas turi specifiškumą iki 98% ir jautrumą 91% talpos žarnyno malabsorbcijai.

D-ksilozė absorbuojama pasyvia difuzija ir nereikia kasos fermentų virškinimui. Normalūs D-ksilozės tyrimo rezultatai, kai yra vidutinio sunkumo arba sunki steatorėja, rodo eksokrininį kasos nepakankamumą, o ne plonosios žarnos gleivinės patologiją. Per didelio mikrofloros augimo sindromas gali sukelti netinkamus bandymų rezultatus su D-ksilozė dėl pentozės žarnyno bakterijų metabolizmo, dėl kurio sumažėja D-ksilozės absorbcijos sąlygos.

Tuščiu skrandžiu pacientas gėrė 25 g D-ksilozės 200-300 ml vandens. Šlapimas yra surenkamas daugiau nei 5 valandas, o veninis kraujas - po 1 valandos. Serumo D-ksilozės kiekis mažiau nei 20 mg / dl arba mažiau kaip 4 g šlapime rodo absorbcijos sutrikimą. Piktybiniai lygiai gali būti stebimi su inkstų ligomis, porcelianine hipertenzija, ascitu ar vėluojančia evakuacija iš skrandžio.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Malabsorbcijos priežasčių diagnozė

Endoskopija su plonosios žarnos gleivinės biopsija atliekama įtariamos smulkiosios žarnos ligos atveju arba jei nustatoma, kad D-ksilozės testas pasikeičia masinės steatorrėjos metu. Plonosios žarnos biopsija turi būti siunčiama į bacilų ir kolonijų skaičių, siekiant nustatyti mikrofloros pertekliaus augimo sindromą. Histologinės ypatybės mažosios žarnos gleivinės biopsijose gali sukelti tam tikrą gleivinės ligą.

Rentgeno tyrimas plonojoje žarnoje gali aptikti anatominius pokyčius kurioms esant yra polinkis bakterijų suvešėjimas. Jie apima divertikulų tuščiosios .fistula, aklai žarnyno kilpa, ir anastomozė po operacijos, jo išopėjimo ir susitraukimo. Rentgenograma pilvo gali atskleisti kalcifikacija kasos, už lėtinio pankreatito charakteristika. Kontrastingos tyrimą plonosiose žarnose su bario (praėjimą per plonosiose žarnose arba enteroklizma) yra ne informatyvus, bet duomenys gali suteikti tam tikrą informaciją apie gleivinės ligos (pvz., Išplitusios žarnyno kilpos, ištempti arba pastorintas raukšlės gleivinės šiurkščios suskaidymas bario ramsčių) .

Tyrimai kasos nepakankamumas (pvz., Skatino sekretinovy testas bentiromidny testas pankreolaurilovy bandomasis serumas tripsinogenas, Elastazės išmatose, išmatose chimotripsinas) atliekami, jei ligos istorija rodo, bet bandymai nėra jautrūs bent vidutinio sunkumo kasos ligos.

Kvilio kvėpavimo testas padeda diagnozuoti pernelyg didelį mikrofloros augimą. Ksilozė yra vartojama per burną, o išmatuotame ore - koncentracija. Ksilozės katabolizmas su per dideliu mikrofloros augimu sukelia jo pasirodymą išsiurbtame ore. Vandenilio kvėpavimo bandymas leidžia nustatyti vandenilį išsiurbtame ore, kurį sudaro angliavandenių skilimas mikrofloroje. Pacientai nepakankamos žarnyno disaccharidase Neabsorbuotas angliavandenių sunaikinti bakterijas storojoje žarnoje, didinant vandenilio turinį iškvepiamo oro. Kvapioji vandenilio analizė su laktoze tik patvirtina laktazės trūkumą ir nėra naudojama kaip pirminis diagnostinis tyrimas malabsorbcijos tyrimui.

Šillingo testas leidžia jums įvertinti vitaminų B12 malabsorbciją. Jos keturi etapai leidžia nustatyti, ar trūkumas yra žalingos anemijos pasekmė, kasos eksokrininis nepakankamumas, per didelis mikrofloros ar žarnyno ligos augimas. Pacientas oraliniu būdu suleidžia 1 μg radioaktyviai žymėto cianokobalamino lygiagrečiai su 1000 μg nemenklinto kobalamino, švirkščiamu į raumenis, kad susimaišytų su kepenyse. Ištirta šlapimo per 24 valandas radioaktyvumas; mažiau kaip 8% išgertos dozės išsiskiria su šlapimu, rodo kobalamino malabsorbciją (1 pakopa). Jei šiame etape aptinkami pokyčiai, bandymas kartojamas, pridedant vidinį veiksnį (2 žingsnis). Nustatyta, kad šis papildas normalizuoja absorbciją. 3 etapas atliekamas po kasos fermentų pridėjimo; indikatoriaus normalizavimas šiuo etapu rodo antrąjį kobalamino malabsorbciją dėl kasos nepakankamumo. 4 etapas atliekamas po gydymo antibiotikais, įskaitant anaerobus; indikacijos normalizavimas po antibiotikų terapijos rodo per didelį mikrofloros augimą. Kobalamino trūkumas dėl ilealinės ligos ar jo rezekcijos sukelia pokyčius visais etapais.

Tyrimai daugiau retai sukelia malabsorbcija Pavyzdžiui, nustatyti gastrino serumas (Zolingerio-Elisono sindromas), vidinis faktorius, ir antikūnų parietalinėje ląstelių (piktybinės mažakraujystės), prakaito chlorido (cistinė fibrozė), elektroforezės lipoproteinų (abetalipoproteinemia), ir plazmos kortizolio (Adisono liga).

[23], [24]