Mainų nefropatija (hiperurikemija): priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Dismetabolinė nefropatija su purinų apykaitos sutrikimu arba metabolinė nefropatija yra retų paveldimų ligų grupė, kuriai būdingi medžiagų apykaitos sutrikimai inkstuose ir dėl to išsivystantys inkstų sutrikimai. Šios ligos paprastai yra genetinio pobūdžio ir gali pasireikšti įvairiame amžiuje, įskaitant vaikystę ir suaugusį amžių.

Metabolinė nefropatija paprastai reikalauja ilgalaikės medicininės priežiūros ir valdymo, įskaitant dietą ir gydymą simptomams kontroliuoti ir ligos progresavimui sulėtinti. Šių būklių gydymas ir valdymas geriausiai atliekamas prižiūrint nefrologui, inkstų ligų specialistui. Taip pat gali prireikti genetinio konsultavimo paveldimai rizikai įvertinti ir genetinių tyrimų.

Per pastaruosius dešimtmečius urikozurijos ir urikozemijos paplitimas padidėjo tiek vaikams, tiek suaugusiesiems. Inkstų patologija, kurią sukelia purinų apykaitos sutrikimai, gali būti diagnozuota 2,4% vaikų populiacijos. Remiantis atrankiniais tyrimais, padidėjusi urikozurija pasireiškia 19,2% suaugusiųjų. Tokį purinų bazių apykaitos sutrikimų padidėjimą lemia aplinkos veiksniai: benzininių variklių produktai, prisotinantys didžiųjų miestų orą, reikšmingai veikia purinų apykaitą. Atsirado terminas „ekonefropatija“. Praktiškai svarbu atsižvelgti į tai, kad motinos hiperurikemija yra pavojinga vaisiui dėl teratogeninio poveikio ir įgimtų nefropatijų – anatominių ir histologinių – išsivystymo galimybės. Šlapimo rūgštis ir jos druskos turi tiesioginį nefrotoksinį poveikį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Priežastys metabolinė nefropatija (hiperurikemija)

Metabolinė nefropatija yra retų paveldimų ligų grupė, kurią sukelia genetinės mutacijos, turinčios įtakos inkstų metabolizmui. Metabolinę nefropatiją sukelia šios genetinės mutacijos. Čia pateikiamos kelios dažniausios metabolinės nefropatijos formos ir jų genetinės priežastys:

1. Cistinozė: ši liga siejama su CTNS geno, kuris koduoja baltymą, dalyvaujantį cistino pernašoje per lizosomų membraną, mutacijomis. Šio geno mutacijos sukelia cistino kaupimąsi inkstuose ir kituose audiniuose.
2. Fankoni sindromas: Fankoni sindromą gali sukelti genetinės mutacijos, paveikiančios skirtingus genus, atsakingus už skirtingų medžiagų transportavimą inkstuose. Pavyzdžiui, Fankoni sindromas, susijęs su SLC34A3 geno mutacijomis, sukelia fosfatų reabsorbcijos sutrikimą.
3. Aminoacidurija: Šią būklę gali sukelti genų, atsakingų už aminorūgščių transportavimą inkstuose, mutacijos.
4. Inkstų glikogeno kaupimo ligos: šios retos ligos yra susijusios su genų, dalyvaujančių glikogeno metabolizme inkstuose, mutacijomis.
5. Lipurijos: Lipidų apdorojimą atsakingų genų mutacijos gali sukelti lipūrijas.

Genetinės mutacijos, atsakingos už metabolinę nefropatiją, gali būti paveldimos iš vieno arba abiejų tėvų. Šios mutacijos sukelia tam tikrų baltymų trūkumą arba disfunkciją, o tai savo ruožtu veikia inkstų funkciją ir medžiagų apykaitą.

Pathogenesis

Hiperurikemijos patogenezėje svarbu nustatyti jos tipą: metabolinę, inkstų ar mišrią. Metaboliniam tipui būdinga padidėjusi šlapimo rūgšties sintezė, didelis urikozurijos lygis, kai šlapimo rūgšties klirensas normalus arba padidėjęs. Inkstų tipui diagnozuojamas sutrikęs šlapimo rūgšties išsiskyrimas ir atitinkamai sumažėjęs šių parametrų skaičius. Metabolinio ir inkstų tipo derinys, arba mišrus tipas, yra būklė, kai uraturija neviršija normos arba yra sumažėjusi, o šlapimo rūgšties klirensas nekinta.

Kadangi purinų apykaitos sutrikimai yra paveldimi, daugumai pacientų, sergančių šia patologija, galima rasti pagrindinius paveldimos nefropatijos žymenis: inkstų ligomis sergančių asmenų buvimas genealogijoje; dažnai pasikartojantis pilvo sindromas; daug mažų disembriogenezės stigmų; polinkis į arterinę hipo- arba hipertenziją. Dismetaboline nefropatija sergančio probando genealogijoje ligų spektras pagal purinų apykaitos sutrikimų tipą yra platus: virškinamojo trakto, sąnarių patologija, endokrininiai sutrikimai. Stebima šlapimo rūgšties apykaitos patologijos raidos stadija. Medžiagų apykaitos sutrikimai be klinikinių apraiškų turi toksinį poveikį inkstų kanalėlių intersticinėms struktūroms, dėl to išsivysto dismetabolinės genezės intersticinis nefritas. Pridėjus bakterinę infekciją, atsiranda antrinis pielonefritas. Suveikus litogenezės mechanizmams, gali išsivystyti urolitiazė. Leidžiama šlapimo rūgštis ir jos druskos dalyvauti imunologinėje organizmo restruktūrizacijoje. Vaikams, sergantiems purinų apykaitos sutrikimais, dažnai diagnozuojama hipoimuninė būklė. Neatmetama glomerulonefrito išsivystymo galimybė.

Simptomai metabolinė nefropatija (hiperurikemija)

Nesudėtingos purinų apykaitos sutrikimo formos žarnyno apraiškos yra nespecifinės. Jaunesniems vaikams (1–8 metų) dažniausiai pasireiškia pilvo skausmas, vidurių užkietėjimas, dizurija, mialgija ir artralgija, padidėjęs prakaitavimas, naktinė enurezė, tikai ir logoneurozė. Vyresniems vaikams ir paaugliams dažniausiai pasireiškia per didelis kūno svoris, niežulys šlaplėje, tulžies takų diskinezija ir apatinės nugaros dalies skausmas. Galimi vidutinio sunkumo intoksikacijos ir astenijos požymiai. Vaikams, sergantiems purinų apykaitos sutrikimais, paprastai būna daug išorinių disembriogenezės stigmų (iki 12) ir vidaus organų struktūros anomalijų (nedideli širdies defektai, pvz., vožtuvų prolapsai, papildomi stygos; inkstų ir tulžies pūslės struktūros anomalijos). Lėtinė virškinamojo trakto patologija diagnozuojama 90 % atvejų. Miokardo medžiagų apykaitos sutrikimų požymiai yra beveik tokie pat dažni – 80–82 %. Daugiau nei pusei tokių vaikų pasireiškia arterinė hipotenzija, 1/4 pacientų yra polinkis į arterinę hipertenziją, kuri didėja su vaiko amžiumi. Dauguma vaikų geria mažai ir turi mažą diurezę („opsiuriją“). Šlapimo sindromas būdingas kanalėlių intersticiniams sutrikimams: kristalurija, hematurija, rečiau – leukociturija (daugiausia limfociturija) ir cilindrurija, nepastovi proteinurija. Akivaizdu, kad yra glaudus ryšys tarp purinų ir oksalatų metabolizmo. Kristalurija gali būti mišrios sudėties. 80 % atvejų galima nustatyti paros ritmo šlapinimąsi sutrikimus – naktinės diurezės dominavimą, palyginti su dienos. Progresuojant intersticiniam nefritui, amonio jonų paros išsiskyrimas mažėja.

Diagnostika metabolinė nefropatija (hiperurikemija)

Metabolinės nefropatijos diagnozė apima keletą klinikinių, laboratorinių ir instrumentinių metodų, kurie padeda nustatyti inkstų metabolinio sutrikimo tipą ir laipsnį. Štai pagrindiniai metabolinės nefropatijos diagnozavimo žingsniai:

1. Klinikinis tyrimas ir ligos istorija: gydytojas atlieka bendrą klinikinį tyrimą ir surenka paciento ligos istoriją, įskaitant šeimos istoriją ir inkstų sutrikimų simptomų buvimą.
2. Laboratoriniai tyrimai:
   • Šlapimo tyrimas: Šlapimo tyrimas gali atskleisti tokius sutrikimus kaip baltymai šlapime (proteinurija), kraujas šlapime (hematurija) arba aminorūgščių buvimas.
   • Kraujo tyrimai: šlapimo rūgšties kiekio kraujyje matavimas (uroksantinuremija) gali būti naudingas diagnozuojant kai kurias metabolinės nefropatijos formas.
   • Elektrolitų ir rūgščių-šarmų tyrimai: elektrolitų ir rūgščių-šarmų kiekio kraujyje matavimas gali padėti nustatyti su metaboline nefropatija susijusius trūkumus.
3. Inkstų ultragarsas: Inkstų ultragarsas gali būti naudojamas inkstų struktūrai vizualizuoti ir ieškoti sutrikimų, tokių kaip cistos ar padidėję inkstai.
4. Inkstų biopsija: kai kuriais atvejais gali tekti paimti inkstų audinio mėginį išsamesnei analizei. Inkstų biopsija gali atskleisti specifinius pokyčius, susijusius su metaboline nefropatija.
5. Genetiniai tyrimai: Jei gydytojas įtaria, kad sergate paveldima metabolinės nefropatijos forma, gali būti atliekami genetiniai tyrimai, siekiant nustatyti konkrečią mutaciją.

Gydymas metabolinė nefropatija (hiperurikemija)

Pacientų, sergančių purinų apykaitos sutrikimais, gydymas grindžiamas produktų, kuriuose gausu purinų bazių arba kurie provokuoja jų padidėjusią sintezę (stipri arbata, kava, riebi žuvis, patiekalai su želatina), mitybos apribojimais ir padidėjusiu skysčių vartojimu. Rekomenduojama gerti šarminius mineralinius vandenis (Borjomi), 10–14 dienų kursais skiriamas citrato mišinys arba Magurlit.

Esant metabolinio tipo purinų apykaitos sutrikimui, skiriami urikozę slopinantys vaistai: alopurinolis – 150 mg per parą vaikams iki 6 metų, 300 mg per parą 6–10 metų vaikams ir iki 600 mg per parą vyresniems moksleiviams. Vaistas skiriamas visa doze 2–3 savaites po valgio, pereinant prie pusės palaikomosios dozės ilgam, iki 6 mėnesių, kursui. Papildomai skiriama oroto rūgštis (kalio orotatas 10–20 mg/kg per parą, padalytas į 2–3 dozes).

Inkstų tipui skiriami urikozuriniai vaistai - aspirinas, etamidas, urodanas, anturanas - kurie slopina šlapimo rūgšties reabsorbciją inkstų kanalėlėse.

Mišraus tipo atveju taikomas urikozę slopinančių vaistų ir urikozurinių vaistų derinys. Abu vaistai skiriami po pusę dozės. Būtina stebėti šlapimo reakciją, privalomai šarminant.

Ilgalaikiam vartojimui ambulatorinėse įstaigose rekomenduojamas vaistas allomaronas, kurio sudėtyje yra 50 mg alopurinolio ir 20 mg benzobromarono. Vyresniems moksleiviams ir suaugusiesiems skiriama po 1 tabletę per parą.

Prognozė

Dismetabolinės nefropatijos prognozė su purinų apykaitos sutrikimu. Retais atvejais galimos ekstremalios situacijos, kai hiperurikemija sukelia ūminį inkstų ir šlapimo takų kanalėlių sistemos užsikimšimą ir ūminio inkstų nepakankamumo („ūminės šlapimo rūgšties krizės“) išsivystymą. Glomerulonefritas, esant purinų apykaitos sutrikimams, paprastai vyksta hematurijos variantu su grįžtamojo inkstų funkcijos sumažėjimo epizodais, o lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymo per 5–15 metų tikimybė yra didelė. Antrinis pielonefritas, kaip taisyklė, vyksta latentiškai. Gydytojo užduotis – diagnozuoti purinų apykaitos sutrikimus ikiklinikinėje stadijoje, tai yra, nustatyti rizikos grupes ir pateikti rekomendacijas dėl gyvenimo būdo bei mitybos, kurios padėtų sulėtinti patologijos vystymąsi ir išvengti komplikacijų.