Paveldimos ir metabolinės vaikų nefropatijos: priežastys, simptomai, diagnostika, gydymas

Įgimtos inkstų ir šlapimo takų anomalijos sudaro iki 30% visų įgimtų anomalijų populiacijoje. Paveldima nefropatija ir inkstų displazija jau vaikystėje komplikuojasi lėtiniu inkstų nepakankamumu ir sudaro apie 10% visų vaikų ir jaunų suaugusiųjų galutinio lėtinio nepakankamumo atvejų. Praktiškai svarbu kiekvienu konkrečiu atveju nustatyti „įgimtą komponentą“. Įgimtos ir įgytos nefropatijos gydymui vaikams taikomi iš esmės skirtingi požiūriai; įgytos inkstų ligos, išsivysčiusios įgimtų ligų fone, turi ypatumų eigoje, gydymo metode, prognozėje; įgimtos nefropatijos prevencijos klausimai dažnai reikalauja genetinio konsultavimo.

Klinikinių apraiškų požiūriu visas paveldimas ir įgimtas nefropatijas galima suskirstyti į 7 grupes:

1. Anatominės urogenitalinės sistemos struktūros anomalijos: inkstų skaičiaus, padėties, formos anomalijos, inkstų geldelių ir taurelių struktūros anomalijos; šlapimtakių, šlapimo pūslės ir šlaplės vystymosi anomalijos. Šiai grupei priklauso kraujo ir limfagyslių inkstų anomalijos.
2. Inkstų audinio susidarymo anomalijos su parenchimos trūkumu arba inkstų hipoplazija - normonefroninė ir oligonefroninė.
3. Inkstų diferenciacijos anomalijos arba displazija:
   • acistinės formos – paprastoji bendra displazija, paprastoji židinio displazija, segmentinė inkstų displazija;
   • cistinė displazija – židininė cistinė arba daugialakūninė cista, visiška cistinė displazija, multicistinė inkstų liga, medulinė cistinė liga arba Fanconi nefronoftizė, žievinė inkstų displazija;
   • dviejų tipų bendra policistinė inkstų liga – autosominė dominantinė policistinė liga arba suaugusiųjų tipo ir autosominė recesyvinė policistinė liga arba kūdikių tipo policistinė liga;
   • žievinė policistinė inkstų liga arba glomerulocistinė inkstų liga;
   • mikrocistinė žievė, įskaitant įgimtą šeiminę nefrozę ir suomiško tipo nefrozę.
4. Pirminės ir antrinės tubulopatijos.

Pirminės tubulopatijos, pasireiškiančios vyraujančiu proksimalinių kanalėlių pažeidimu, yra 2 tipo inkstų kanalėlių acidozė, glicinurija, inkstų meliturija, De Toni-Debre-Fanconi sindromas, fosfatinis diabetas, cistinurija. Pirminės tubulopatijos, kurioms vyrauja distalinių kanalėlių ir surinkimo latakų pažeidimas, yra 1 tipo inkstų kanalėlių acidozė, nefrogeninis necukrinis diabetas, pseudohiperaldosteronizmas (Lidlio sindromas) ir pseudohipoaldosteronizmas. Fanconi nefronoftizė yra tubulopatijos variantas, pasireiškiantis pažeidus visą kanalėlių aparatą.

Antrinės tubulopatijos išsivysto esant paveldimai medžiagų apykaitos patologijai. Šiai didelei grupei priklauso galaktozemija, hepatocerebrinė distrofija (Vilsono-Konovalovo liga), šeiminė hiperkalciurija, purinų apykaitos sutrikimai, pirminis hiperparatiroidizmas, hipofosfaturija, glikogenozės, cukrinis diabetas, ksanturija, Lowe sindromas, oksalurija, tirozinozė, Fabry liga, fruktozemija, celiakija, cistinozė.

5. Paveldimas nefritas: Alporto sindromas, šeiminis lėtinis nefritas be kurtumo, nefritas su polineuropatija, šeiminė gerybinė hematurija.
6. Nefro- ir uropatijos chromosomų ir monogeninių sindromų struktūroje.
7. Embrioninis inkstų navikas (Wilmso navikas).

Įgimtos nefropatijos būdingi požymiai:

1. Patologinė akušerijos istorija ir patologinis nėštumas su probandu vaiku. Faktas yra tas, kad patologinio geno (ar genų) fenotipinės apraiškos pasireiškia veikiant išoriniams veiksniams; patologinių genų skverbtis padidėja esant nepalankiam išoriniam poveikiui.
2. Paprastai diagnozuojama ankstyvame amžiuje (iki 6–7 metų).
3. Daugumai įgimtų patologijų tipų yra ilga kompensuojama stadija, todėl būdingi „atsitiktiniai“ aptikimai.
4. Išsamesnio tyrimo metu kompensuojamoje stadijoje dažnai nustatomas ankstyvas nefrono dalinių kanalėlių funkcijų sumažėjimas.
5. Tipiniai ląstelių membranų nestabilumo požymiai: padidėjusi etanolamino, fosfatidiletanolamino ir 2-aminoetilfosfonato koncentracija kraujyje, padidėjęs fosfolipazių kiekis šlapime, kristalurija. Šių sutrikimų reikšmingas dažnis akivaizdžiai gali būti laikomas disembriogenezės pasireiškimu subląsteliniame lygmenyje.

Vaikų paveldimų ir metabolinių nefropatijų tyrimo indikacijos yra šios.

1. Inkstų patologijos nustatymas mažiems vaikams (iki 3-4 metų amžiaus).
2. „Atsitiktinis“ patologijos nustatymas šlapime atliekant įprastinius tyrimus.
3. Inkstų patologijos nustatymas šeimoje, kurioje yra pacientų, sergančių inkstų patologija, su ankstyvomis hipertenzijos formomis, lėtinėmis virškinimo organų ligomis, su nutukimu, su klausos ir regėjimo defektais.
4. Įgimtų kitų organų ir sistemų (skeleto, širdies, kraujagyslių) anomalijų buvimas. Svarbiausi įgimto nefropatijos pobūdžio diagnozavimo požymiai yra daugiau nei 5 vadinamųjų „nedidelių“ disembriogenezės stigmų buvimas, polinkis į arterinę hipotenziją ir oksalato-kalcio kristaluriją. Esant dviem iš trijų išvardytų, tikimybė, kad nefropatija yra įgimta arba įgyta šlapimo sistemos liga išsivysto įgimto ar paveldimo defekto fone, yra 75%.

Didžioji dauguma išvardytų įgimtos nefropatijos variantų yra reti, yra vienas ar dešimtys patikimai dokumentuotų atvejų aprašymų. Išsamų atskirų paveldimos nefropatijos tipų aprašymą galima rasti specializuotoje literatūroje.

Vienas iš kliniškai reikšmingų tubulopatijų tipų yra bikarbonatų reabsorbcijos, vandenilio jonų išskyrimo arba abiejų transportavimo defektų grupė, apibrėžiama kaip inkstų kanalėlių acidozė (RTA).Tokių defektų paplitimas nežinomas, tačiau akivaizdu, kad jis yra daug didesnis nei jų aptikimas. Klinikiniai rūgštingumą reguliuojančių inkstų funkcijos sutrikimų variantai vaikams daugeliu atvejų yra įgimtas defektas (paveldimi arba sporadiniai atvejai). Inkstų kanalėlių acidozė vaikams pirmaisiais gyvenimo mėnesiais gali būti inkstų funkcinio nesubrendimo požymis. Kaulų deformacijos, atsirandančios dėl kompensacinio kalcio išplovimo iš kaulinio audinio reaguojant į lėtinę metabolinę acidozę, dažniausiai laikomos vitamino D trūkumo rachito apraiškomis ir nėra atpažįstamos. Paprastai 12–14 mėnesių amžiaus subręsta fermentų sistemos, atsakingos už inkstų rūgštingumą reguliuojančią funkciją, ir infantilinė inkstų kanalėlių acidozės forma savaime išgyja. Sergant daugeliu ligų ir apsinuodijimais, gali išsivystyti antrinės inkstų kanalėlių acidozės formos. Inkstų kanalėlių acidozė yra hiperchloreminė metabolinė acidozė, kai inkstų kanalėlių acidozės (plazmos anijonų deficito) vertės yra normalios. Inkstų kanalėlių acidozės formulė pagrįsta plazmos elektroneutralumo idėja. Ji gauta iš supaprastintos Gamble diagramos ir pateikia vaizdą apie likusių, t. y. neaptinkamų, anijonų koncentraciją plazmoje. Jie apima sulfatus, fosfatus, laktatą ir organinių rūgščių anijonus. Normalios inkstų kanalėlių acidozės vertės svyruoja 12,0±4,0 mmol/l ribose. Vaikų inkstų kanalėlių acidozė laikoma esant metabolinei acidozei ir hiperchloremijai, o normalios inkstų kanalėlių acidozės vertės. Metabolinė acidozė su padidėjusiu jų kiekiu. Inkstų kanalėlių acidozė siejama su per dideliu anijonų susidarymu arba nepakankamu jų išsiskyrimu, o ne su kanalėlių rūgštėjimo defektu. Šis variantas pasireiškia ketoacidozės atveju, sergant cukriniu diabetu, badaujant, esant uremijai, apsinuodijus metanoliu, toluenu, etilenglikoliu, išsivysčius pieno rūgšties acidozinei būklei dėl hipoksijos ir šoko.

Remiantis klinikiniais ir patofiziologiniais požymiais, yra 3 inkstų kanalėlių acidozės tipai:

• I tipas – distalinis;
• II tipas – proksimalinis;
• III tipas yra I ir II tipų derinys arba I tipo variantas ir šiuo metu nėra išskiriamas kaip atskira forma;
• IV tipas – hiperkalemija – yra retas ir pasireiškia beveik vien tik suaugusiesiems.

Paprasčiausias apytikslis inkstų kanalėlių acidozės suskirstymas į proksimalinius ir distalinius variantus gali būti atliekamas įvertinant amonio jonų išsiskyrimą. Proksimalinį variantą lydi normalus arba padidėjęs NH4 paros išsiskyrimo lygis _, distalinį variantą – jo sumažėjimas. Proksimalinė inkstų kanalėlių acidozė(II tipas) – sutrikusi bikarbonatų reabsorbcija proksimaliniuose kanalėliuose ir sumažėjusi inkstų bikarbonatų išsiskyrimo riba. Izoliuotos pirminės proksimalinės inkstų kanalėlių acidozės formos yra gana retos. Literatūroje pateikti proksimalinės inkstų kanalėlių acidozės tipo klinikiniai aprašymai yra labai įvairūs. Matyt, didžioji dauguma II tipo inkstų kanalėlių acidozės atvejų derinami su kitais proksimalinių kanalėlių defektais. Ryškiausias simptomas yra augimo sulėtėjimas. Pacientams nefrokalciozė ir urolitiazė nebūdingi; rachito tipo deformacijos pastebimos retai. Galimas akių ir ekstraokulinių raumenų silpnumas ir patologija.

Distalinė inkstų kanalėlių acidozė(I tipas) yra dažniausia inkstų kanalėlių acidozės forma. Defektas pasireiškia distalinio parūgštinimo sutrikimu, kai inkstai negali sumažinti šlapimo pH žemiau 5,5 esant amonio chlorido apkrovai. Citochemiškai skiriami 4 sutrikimų variantai.

1. Klasikinis, arba sekrecinis, fermento H-ATPazės nebuvimas A surinkimo latakų interkaliuotose ląstelėse. Fermentas yra atsakingas už protonų sekreciją.
2. Gradiento trūkumas pasireiškia tuo, kad dėl padidėjusio jau išskirto protono priešsrovės nesukuria H₂ koncentracijos gradiento tarp spindžio membranos ir tarpląstelinės aplinkos. Inkstai išlaiko gebėjimą padidinti CO₂ parcialinį slėgį _šlapime, kai jis maksimaliai šarminamas, ir normaliai parūgštinti šlapimą, reaguodami į furazemido apkrovą. Šis variantas kartais laikomas antriniu defektu dėl proksimalinių kanalėlių epitelio tarpląstelinės acidozės, dėl kurios iš pradžių padidėja amonio išsiskyrimas, dėl ko pažeidžiami distaliniai struktūriniai dariniai ir išsivysto gradiento trūkumo turintis inkstų kanalėlių acidozės variantas. Taigi, proksimalinė ir distalinė inkstų kanalėlių acidozės gali būti laikomos ankstyva ir vėlyva vieno proceso stadijomis.
3. Nuo proporcijų priklausomas variantas pasireiškia nesugebėjimu išlaikyti transepitelinio potencialo skirtumo. Šis variantas pasireiškia nuolatine, bet nedidele metaboline acidoze; po bikarbonato prisotinimo kraujo ir šlapimo CO2 parcialinio slėgio gradientas _yra labai mažas.
4. Įtampos priklausomas variantas, kai hiperkalemija atsiranda dėl sutrikusios kalio sekrecijos. Šiam variantui diagnozuoti suaugusiesiems amilorido dozė slopinama, o bumetamilio – stimuliuojama nuo įtampos priklausoma kalio ir vandenilio jonų sekrecija.

Tipiškiausi I tipo inkstų kanalėlių acidozės klinikiniai požymiai yra šie:reikšmingas augimo sulėtėjimas; skeleto deformacija smarkiai progresuoja ikipubertaciniu laikotarpiu; būdinga poliurija; hipokalemija su periodiškai didėjančiu raumenų silpnumu; nuolatinė hiperkalciurija, nefrokalcinozė ir nefrolitiazė sukelia lėtinį inkstų nepakankamumą. Morfologiškai jauniems suaugusiesiems nustatomas lėtinis tubulointersticinis nefritas, kurio baigtis yra sklerozė. Galimas sensorinis klausos praradimas. Visais inkstų kanalėlių acidozės atvejais tyrimo programa būtinai apima audiogramą. Manoma, kad vaikams, sergantiems distalinio tipo inkstų kanalėlių acidoze, beveik visada tai pirminis defektas, genetiškai nulemtas. Galimi ir šeimyniniai, ir sporadiniai atvejai. Daroma prielaida, kad defekto perdavimas vyksta pagal autosominį dominantinį tipą, tačiau išsivystęs klinikinis vaizdas pasireiškia tik homozigotoms. Inkstų kanalėlių acidozės gydymas apsiriboja lėtinės acidozės palengvinimu, skiriant citrato mišinius ir šarminius gėrimus bei atsargiai skiriant vitaminą D individualia doze antriniam hiperparatiroidizmui slopinti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]