Nealkoholinis steatohepatitas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Nealkoholinis steatohepatitas yra kepenų sutrikimas asmenims, kurie nepiktnaudžiauja alkoholiu, kuriam būdingas riebalinės degeneracijos ir hepatito (lobulinio arba portalinio) derinys.

Nealkoholinis steatohepatitas yra sindromas, išsivystantis pacientams, kurie nepiktnaudžiauja alkoholiu, ir pasireiškiantis kepenų pažeidimu, histologiškai nesiskiriančiu nuo alkoholinio hepatito. Jis dažniausiai išsivysto vidutinio amžiaus moterims, kurių kūno svoris padidėjęs, gliukozės ir lipidų kiekis kraujyje yra padidėjęs. Patogenezė nėra iki galo suprantama, tačiau greičiausiai ji susijusi su atsparumu insulinui (pavyzdžiui, nutukusiems pacientams arba sergantiems metaboliniu sindromu). Daugeliu atvejų liga yra besimptomė. Laboratoriniai duomenys rodo padidėjusį aminotransferazių kiekį. Diagnozė turi būti patvirtinta biopsija. Nealkoholinio steatohepatito gydymas apima rizikos veiksnių ir priežasčių pašalinimą.

Nealkoholinis steatohepatitas (NASH) dažniausiai diagnozuojamas 40–60 metų moterims, iš kurių daugelis yra nutukusios, serga 2 tipo diabetu arba hiperlipidemija, tačiau gali pasireikšti visose amžiaus grupėse ir abiejų lyčių asmenims.

Nealkoholinio steatohepatito paplitimas nėra tiksliai žinomas. Pasak Propst ir kt. (1995), tarp pacientų, kuriems atlikta kepenų biopsija, jis siekia 7–9 %. Šiuo metu nealkoholinį steatohepatitą siūloma laikyti savarankiška liga (Sheth, Gordon, Chorpa, 1997).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kas sukelia nealkoholinį steatohepatitą?

Nealkoholinio steatohepatito priežastis nėra galutinai nustatyta. Žinomi tik tie veiksniai, kurie dažniausiai siejami su nealkoholiniu steatohepatitu:

1. Metaboliniai veiksniai: nutukimas, cukrinis diabetas, hiperlipidemija, greitas svorio kritimas, ūminis badavimas, visiška parenterinė mityba.
2. Chirurginės intervencijos: junoilalinės anastomozės sukūrimas, gastroplastika patologinio nutukimo atveju, tulžies latakų ir kasos stomos sukūrimas, plati tuščiosios žarnos rezekcija.
3. Vaistai: amiodaronas, perheksilino maleatas, gliukokortikosteroidai, sintetiniai estrogenai, tamoksifenas.
4. Kiti veiksniai: tuščiosios žarnos divertikuliozė su bakterijų peraugimu, regioninė lipodistrofija, beta lipoproteinemija, Weberio-Christiano liga.

Nealkoholinio steatohepatito patogenezė nėra aiški. Manoma, kad pagrindiniai nealkoholinio steatohepatito išsivystymo mechanizmai yra laisvųjų riebalų rūgščių, trigliceridų kaupimasis kepenyse, lipidų peroksidacijos aktyvacija kepenyse, dėl kurios kaupiasi toksiški tarpiniai produktai, skatinantys uždegimo vystymąsi kepenyse, riebalų kaupimasis kepenyse taip pat skatina fibrozės formavimąsi kepenyse (Lombardi, 1966).

Nealkoholinio steatohepatito simptomai

Nealkoholinis steatohepatitas dažniausiai pasireiškia moterims, daugiausia 40–60 metų amžiaus. Nutukimas stebimas 70–100 % pacientų, cukrinis diabetas – 35–75 % pacientų. Subjektyvius nealkoholinio steatohepatito simptomus daugiausia sukelia ligos, su kuriomis jis derinamas. Kartu gali pasireikšti diskomfortas pilvo ertmėje, skausmas dešiniajame hipochondriume, silpnumas, bendras negalavimas. Dauguma pacientų neturi jokių specifinių nusiskundimų. Būdingiausias objektyvus ligos požymis yra padidėjusios kepenys.

Biocheminis kraujo tyrimas atskleidžia ALT ir AST aktyvumo padidėjimą 2–3 kartus.

Kepenų ultragarsinis tyrimas atskleidžia kepenų audinio hiperechogeniškumą („ryškumą“) dėl difuzinės riebalinės infiltracijos.

Histologinis vaizdas

Būdingi nealkoholinio steatohepatito požymiai kepenų biopsijos mėginiuose yra vidutinio sunkumo arba sunkus riebalinis degeneravimas (dažniausiai stambialapis), difuzinis arba lokalizuotas daugiausia centrinėse skiltelių zonose; ląstelinė uždegiminė infiltracija (neutrofilinė, limfocitinė, mišri), dažniausiai skiltelių centre, tačiau uždegimas gali išplisti į portalo ir periportalines zonas; gali būti aptikti Malorijos hialininiai kūneliai, tačiau paprastai jų yra nedaug, jie yra mažesnio dydžio ir mažiau pastebimi nei sergant alkoholiniu hepatitu. Sunkiais ligos atvejais ateityje gali išsivystyti kepenų fibrozė arba cirozė.

Apskritai daugumai pacientų, sergančių nealkoholiniu steatohepatitu, eiga yra gerybinė ir netgi besimptomė. Svorio metimas gali lemti nealkoholinio steatohepatito panaikinimą.

Nealkoholinio steatohepatito diagnozė

Dažniausias laboratorinių tyrimų pokytis yra padidėjęs aminotransferazių kiekis. Skirtingai nuo alkoholio sukeltos kepenų ligos, AST/ALT santykis pacientams, sergantiems nealkoholine riebaline kepenų liga, paprastai yra mažesnis nei 1. Kartais padidėja šarminės fosfatazės ir gama-glutamiltranspeptidazės (GGT) kiekis. Hiperbilirubinemija, protrombino laiko pailgėjimas ir hipoalbuminemija yra reti.

Diagnozei nustatyti svarbūs įrodymai (anamnezė, draugų ir giminaičių duomenys), patvirtinantys, kad nėra piktnaudžiavimo alkoholiu (pvz., < 20 g per parą). Serologiniai tyrimai turėtų patvirtinti infekcinio hepatito B ir C nebuvimą (t. y. hepatito B paviršiaus antigeno ir hepatito C antikūnų tyrimai turi būti neigiami). Kepenų biopsijoje turėtų būti nustatyti alkoholiniam hepatitui būdingi pokyčiai, paprastai dideli riebaliniai sankaupos (makrovezikulinė riebalinė infiltracija). Kepenų biopsijos indikacijos taip pat apima nepaaiškinamus portalinės hipertenzijos požymius (splenomegalija arba citopenija) ir nepaaiškinamą aminotransferazių kiekio padidėjimą, kuris išlieka ilgiau nei 6 mėnesius pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, nutukimu ar hiperlipidemija. Vaizdavimo tyrimai, įskaitant ultragarsą, KT ir ypač MRT, gali nustatyti kepenų steatozę. Tačiau šie tyrimai negali aptikti nealkoholiniam steatohepatitui būdingo uždegimo ir padėti diferencijuoti diagnozę su kitomis kepenų steatozės formomis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostiniai kriterijai

1. Vidutinio sunkumo arba sunkus makroglobulino riebalinis degeneravimas ir uždegimas (lobulinis arba portalinis) su arba be Maljorio hialininių kūnelių, fibrozės ar cirozės požymiai (remiantis kepenų biopsijos duomenimis).
2. Nėra piktnaudžiavimo alkoholiu (<40 g etanolio per savaitę). Neigiami kelių atsitiktinių imčių kraujo tyrimų dėl alkoholio kiekio kraujyje rezultatai ir alkoholio vartojimo žymens – transferino, kurio sudėtyje nėra sialo rūgšties, – buvimas serume.
3. Hepatito B ir C virusų infekcijos požymių nėra.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Nealkoholinio steatohepatito gydymas

Vienintelė visuotinai pripažinta gydymo koncepcija yra pašalinti galimas priežastis ir rizikos veiksnius. Šis metodas gali apimti vaistų ar toksinių medžiagų vartojimo nutraukimą, svorio metimą ir hiperlipidemijos bei hiperglikemijos gydymą. Daugelio kitų gydymo būdų (pvz., ursodeoksiholio rūgšties, vitamino E, metronidazolo, metformino, betaino, gliukagono, glutamino infuzijų) veiksmingumas reikalauja tolesnių tyrimų.

Prognozė

Nealkoholinio steatohepatito prognozė prieštaringa. Paprastai jis yra palanki, daugumai pacientų neišsivysto kepenų nepakankamumas ar cirozė. Tačiau tam tikri vaistai (pvz., citostatikai) ir medžiagų apykaitos sutrikimai yra susiję su pagreitėjusia nealkoholinio steatohepatito progresavimu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]