Ūminis alkoholinis hepatitas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Alkoholinis hepatitas nustatomas maždaug 35 % pacientų, sergančių lėtiniu alkoholizmu. Klinikiniu požiūriu siūloma atskirti ūminį ir lėtinį alkoholinį hepatitą.

Ūminis alkoholinis hepatitas (AAH) yra ūminė degeneracinė ir uždegiminė kepenų liga, kurią sukelia alkoholio intoksikacija, morfologiškai apibūdinama daugiausia centripetaline nekroze – uždegimine reakcija, kai vartų laukus daugiausia infiltruoja polinukleariniai leukocitai, ir alkoholinių hialininių ląstelių (Mallory kūnelių) aptikimu hepatocituose.

Liga daugiausia išsivysto vyrams, kurie piktnaudžiauja alkoholiu mažiausiai 5 metus. Tačiau vartojant didelius alkoholio kiekius, ūminis alkoholinis hepatitas gali išsivystyti labai greitai (per kelias dienas po persivalgymo, ypač jei tai kartojasi kelis kartus). Ūminį alkoholinį hepatitą lemia nepakankama, nesveika mityba, taip pat genetinis polinkis sirgti alkoholizmu ir alkoholine kepenų liga.

Paprastai alkoholinis hepatitas prasideda ūmiai po ankstesnio persivalgymo, greitai atsiranda skausmas kepenų srityje, gelta, pykinimas ir vėmimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Histologinės apraiškos

Ūminis alkoholinis hepatitas pasižymi šiomis histologinėmis apraiškomis:

• perivenulinis centrilobulinis hepatocitų pažeidimas (hepatocitų balioninė distrofija, pasireiškianti jų patinimu, padidėjimu, citoplazmos išvalymu ir kariopiknoze; hepatocitų nekrozė daugiausia kepenų skiltelių centre);
• Alkoholinio hialino (Mallory kūnelių) buvimas hepatocituose. Daroma prielaida, kad jį sintetina granuliuotas endoplazminis tinklas ir jis aptinkamas centrilobuliniu būdu, naudojant specialų trijų spalvų dažymą pagal Mallory. Alkoholinis hialinas atspindi kepenų pažeidimo sunkumą ir turi antigeninių savybių, apima imuninius mechanizmus tolesniam alkoholinės kepenų ligos progresavimui;
• alkoholiniam hepatitui slūgstant, alkoholinis hialinas nustatomas rečiau;
• uždegiminė infiltracija segmentuotais leukocitais ir, mažesniu mastu, kepenų skiltelių limfocitais (nekrozės židiniuose ir aplink hepatocitus, kuriuose yra alkoholio hialino intarpų) ir portalinių takų;
• Pericelulinė fibrozė – skaidulinio audinio vystymasis palei sinusoidus ir aplink hepatocitus.

Ūminio alkoholinio hepatito simptomai

Skiriami šie ūminio alkoholinio hepatito klinikiniai variantai: latentinis, ikterinis, cholestazinis, žaibinis ir variantas su sunkia portine hipertenzija.

Latentinis variantas

Latentinis ūminio alkoholinio hepatito variantas yra besimptomis. Tačiau daugelis pacientų skundžiasi prastu apetitu, lengvu kepenų skausmu, padidėjusiomis kepenimis, vidutiniu aminotransferazių aktyvumo padidėjimu kraujo serume ir galimu anemijos bei leukocitozės išsivystymu. Norint tiksliai diagnozuoti latentinį ūminio alkoholinio hepatito variantą, būtina atlikti punkcinę kepenų biopsiją ir histologinę biopsijos analizę.

Geltos variantas

Ikterinis variantas yra labiausiai paplitęs ūminio alkoholinio hepatito variantas. Jam būdingi šie klinikiniai ir laboratoriniai simptomai:

• pacientai skundžiasi dideliu bendru silpnumu, visišku apetito praradimu, gana stipriu nuolatinio pobūdžio skausmu dešinėje hipochondrijoje, pykinimu, vėmimu ir dideliu svorio kritimu;
• atsiranda sunki gelta, be odos niežėjimo;
• kūno temperatūra pakyla, karščiavimas trunka mažiausiai dvi savaites;
• Kai kuriems pacientams nustatoma splenomegalija ir delnų eritema, o kai kuriais atvejais išsivysto ascitas;
• sunkiais ligos atvejais gali pasireikšti kepenų encefalopatijos simptomai;
• Laboratoriniai duomenys: leukocitozė, padidėjusi neutrofilinių leukocitų skaičius ir juostos poslinkis, padidėjęs ESR; hiperbilirubinemija, kurioje vyrauja lydima frakcija, padidėjęs aminotransferazių (daugiausia asparto), šarminės fosfatazės, γ-glutamiltranspeptidazės aktyvumas kraujo serume, sumažėjęs albuminų kiekis ir padidėjęs γ-globulinų kiekis.

Ūminio alkoholinio hepatito ikterinį variantą reikia diferencijuoti nuo ūminio virusinio hepatito.

Cholestatinis variantas

Šiam ūminio alkoholinio hepatito variantui būdingi klinikiniai ir laboratoriniai intrahepatinės cholestazės požymiai:

• stiprus odos niežėjimas;
• gelta;
• tamsus šlapimas;
• šviesios spalvos išmatos (acholija);
• Kraujyje žymiai padidėja bilirubino kiekis, daugiausia dėl konjuguotos frakcijos, cholesterolio, trigliceridų, šarminės fosfatazės ir γ-glutamiltranspeptidazės; tačiau aminotransferazių aktyvumo padidėjimas yra nedidelis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fulminantinis variantas

Žaibiškas ūminio alkoholinio hepatito variantas pasižymi sunkia, greita, progresuojančia eiga. Pacientus neramina ryškus bendras silpnumas, visiškas apetito praradimas, stiprus skausmas kepenyse ir epigastriume, aukšta kūno temperatūra, sparčiai didėjanti gelta, besivystantis ascitas, hepatinė encefalopatija, inkstų nepakankamumas ir galimi hemoraginiai reiškiniai. Laboratoriniai duomenys atspindi ryškų hepatocitų citolizės sindromą (padidėjęs aminotransferazių, fruktozės-1-fosfato albdolazės, ornitino karbamoiltransferazės aktyvumas serume), hepatocelulinį nepakankamumą (sumažėjęs albumino kiekis kraujyje, pailgėjęs protrombino laikas), uždegimą (reikšmingas ESR padidėjimas, leukocitozė su leukocitų formulės poslinkiu į kairę).

Žaibiškas ūminio alkoholinio hepatito variantas gali baigtis mirtimi per 2–3 savaites nuo pradžios. Mirtis ištinka dėl kepenų arba kepenų ir inkstų nepakankamumo.

Ūminio alkoholinio hepatito diagnozė

• Bendras kraujo tyrimas: leukocitozė (10–30x109/l) su padidėjusiu neutrofilų skaičiumi, juostinės juostos poslinkiu, padidėjusiu ESR; kai kuriems pacientams išsivysto anemija;
• Biocheminis kraujo tyrimas: padidėjęs bilirubino kiekis kraujyje iki 150–300 μmol/l, vyraujant konjuguotai frakcijai; padidėjęs aminotransferazių aktyvumas, vyraujant asparto ir γ-glutamiltano peptidazei; hipoalbuminemija; hipoprotrombinemija.

Serumo transaminazių aktyvumas yra padidėjęs, bet retai viršija 300 TV/l. Labai didelis transaminazių aktyvumas rodo hepatitą, komplikuotą paracetamolio vartojimu. AST ir ALT santykis viršija 2/1. Šarminės fosfatazės aktyvumas paprastai yra padidėjęs.

Ligos sunkumą geriausiai rodo serumo bilirubino kiekis ir protrombino laikas (PT), nustatomi po vitamino K vartojimo. Serumo IgA kiekis yra ženkliai padidėjęs; IgG ir IgM koncentracijos didėja daug mažiau; IgG mažėja, gerėjant būklei. Serumo albumino kiekis sumažėja, o gerėjant paciento būklei – didėja, cholesterolio kiekis paprastai būna padidėjęs.

Kalio kiekis serume yra mažas, daugiausia dėl nepakankamo baltymų suvartojimo su maistu, viduriavimo ir antrinio hiperaldosteronizmo, jei yra skysčių susilaikymas. Sumažėjęs su albuminu surišto cinko kiekis serume yra susijęs su maža cinko koncentracija kepenyse. Šis požymis nenustatytas pacientams, sergantiems nealkoholine kepenų liga. Padidėjęs šlapalo ir kreatinino kiekis kraujyje rodo būklės sunkumą. Šie rodikliai yra hepatorenalinio sindromo išsivystymo prognozavimo rodikliai.

Pagal alkoholinio hepatito sunkumą stebimas neutrofilų skaičiaus padidėjimas, kuris paprastai siekia 15–20•10 ⁹ /l.

Trombocitų funkcija sumažėja net ir nesant trombocitopenijos ar alkoholio kraujyje.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ūminio alkoholinio hepatito gydymas

• Nustojus vartoti alkoholį
• Sunkinančių veiksnių (infekcijų, kraujavimo ir kt.) nustatymas
• Ūminio alkoholio vartojimo nutraukimo sindromo išsivystymo prevencija
• Vitaminų įvedimas į raumenis
• Ascito ir encefalopatijos gydymas
• Kalio ir cinko pridėjimas
• Azoto turinčių medžiagų suvartojimo palaikymas per burną arba enteraliai
• Kortikosteroidų skyrimas sunkios ligos, susijusios su encefalopatija, bet be kraujavimo iš virškinimo trakto, atveju

Gydant ascitą, reikia būti atsargiems, nes yra funkcinio inkstų nepakankamumo išsivystymo rizika.

Kortikosteroidų vartojimo rezultatai yra itin prieštaringi. Septyniuose klinikiniuose tyrimuose, kuriuose dalyvavo pacientai, sergantys lengvu ar vidutinio sunkumo ūminiu alkoholiniu hepatitu, kortikosteroidai neturėjo įtakos klinikiniam pasveikimui, biocheminiams parametrams ar morfologinių pokyčių progresavimui. Tačiau palankesni rezultatai gauti atsitiktinių imčių daugiacentriame tyrime. Tyrime dalyvavo pacientai, sergantys ir savaimine hepatine encefalopatija, ir pacientai, kurių diskriminantinė funkcija buvo didesnė nei 32. Praėjus septynioms dienoms po priėmimo į ligoninę, pacientams buvo skiriamas metilprednizolonas (30 mg/d.) arba placebas; šios dozės buvo vartojamos 28 dienas, o vėliau palaipsniui mažinamos per 2 savaites, po to vartojimas nutrauktas. Mirtingumas tarp 31 paciento, vartojusio placebą, buvo 35 %, o tarp 35 pacientų, vartojusių prednizoloną, – 6 % (P = 0,006). Taigi, prednizolonas sumažino ankstyvą mirtingumą. Šis vaistas, atrodo, yra ypač veiksmingas pacientams, sergantiems hepatine encefalopatija. Gydytoje grupėje serumo bilirubino kiekio sumažėjimas ir proktamino aktyvumo sumažėjimas buvo didesni. Atsitiktinės imties tyrimai ir visų tyrimų metaanalizė patvirtino kortikosteroidų veiksmingumą ankstyvo išgyvenamumo požiūriu. Šiuos rezultatus sunku suderinti su neigiamais ankstesnių 12 tyrimų rezultatais, tačiau daugelyje iš jų dalyvavo tik nedidelis pacientų skaičius. Juose galėjo būti I tipo (kontrolinė ir kortikosteroidų grupės nebuvo palyginamos) arba II tipo (įtraukta per daug pacientų, kuriems nebuvo mirties rizikos) klaidų. Gali būti, kad pastarųjų tyrimų pacientai sirgo mažiau sunkiai nei ankstesnių tyrimų pacientai. Kortikosteroidai, atrodo, skirti pacientams, sergantiems kepenų encefalopatija, bet be kraujavimo, sisteminių infekcijų ar inkstų nepakankamumo. Tik maždaug 25 % hospitalizuotų pacientų, sergančių alkoholiniu hepatitu, atitinka visus aukščiau nurodytus kortikosteroidų vartojimo kriterijus.

Minimali alkoholizmo sergančių pacientų dienos raciono maistinė ir energinė vertė

Cheminė sudėtis ir energetinė vertė	Kiekis	Pastabos
Voverės	1 g 1 kg kūno svorio	Kiaušiniai, liesa mėsa, sūris, vištiena, kepenėlės
Kalorijos	2000 kcal	Įvairūs maisto produktai, vaisiai ir daržovės
Vitaminai
A	Viena multivitaminų tabletė	Arba viena morka
B grupė		Arba mielės
SU		Arba vienas apelsinas
D		Saulės šviesa
Folatai		Visavertė ir įvairi mityba
K1		Visavertė ir įvairi mityba

Testosteronas neefektyvus. Oksandrolonas (anabolinis steroidas) naudingas pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo liga, tačiau neefektyvus pacientams, kuriems išsekę ir kurių kalorijų suvartojimas mažas.

Didelis baltymų trūkumas prisideda prie imuniteto sumažėjimo ir infekcinių ligų vystymosi, pablogina hipoalbuminemiją ir ascitą. Šiuo atžvilgiu tinkamos mitybos svarba yra akivaizdi, ypač per pirmąsias kelias dienas po gulėjimo ligoninėje. Dauguma pacientų gali gauti pakankamą kiekį natūralių baltymų su maistu. Paciento būklės pagerėjimą galima paspartinti vartojant papildomą mitybą kazeino pavidalu, kuris skiriamas per nosies ir dvylikapirštės žarnos vamzdelį (1,5 g baltymų 1 kg kūno svorio). Tačiau tokių pacientų išgyvenamumo padidėjimas yra tik tendencija.

Kontroliuojami tyrimai, kuriuose buvo papildomai leidžiama aminorūgščių į veną, davė prieštaringų rezultatų. Vieno tyrimo metu kasdien vartojamos 70–85 g aminorūgščių sumažino mirtingumą ir pagerino bilirubino bei albumino kiekį serume; kito tyrimo metu poveikis buvo trumpalaikis ir nedidelis. Vėlesnio tyrimo metu pacientams, gavusiems šį gydymą, padidėjo sepsio ir skysčių susilaikymo dažnis, nors bilirubino kiekis serume sumažėjo. Papildai šakotos grandinės aminorūgštimis neturėjo įtakos mirtingumui. Geriamieji arba intraveniniai aminorūgščių papildai turėtų būti skiriami labai nedideliam skaičiui pacientų, sergančių gelta ir sunkia nepakankama mityba.

Kolchicinas nepagerino ankstyvo išgyvenamumo pacientams, sergantiems alkoholiniu hepatitu.

Propiltiouracilas. Alkoholio sukeltas medžiagų apykaitos sustiprėjimas sustiprina hipoksinį kepenų pažeidimą 3 zonoje. Propiltiouracilas silpnina hipoksinį kepenų pažeidimą gyvūnams, kuriems yra hipermetabolinė būsena; vaistas buvo vartojamas pacientams, sergantiems alkoholine kepenų liga, daugiausia cirozės stadijoje, gydyti. Kontroliuojamas tyrimas patvirtino vaisto veiksmingumą, ypač vėlyvoje stadijoje, pacientams, kurie toliau vartojo alkoholį mažesniais kiekiais. Tačiau propiltiouracilas niekada nebuvo patvirtintas alkoholio kepenų ligos gydymui.

Ūminio alkoholinio hepatito prognozė

Ūminio alkoholinio hepatito prognozė priklauso nuo jo sunkumo, taip pat nuo alkoholio vartojimo nutraukimo griežtumo. Sunkios ūminio alkoholinio hepatito formos gali sukelti mirtį (mirtina baigtis stebima 10–30 % atvejų). Ūminio alkoholinio hepatito recidyvai, esant anksčiau susiformavusiai kepenų cirozei, lemia nuolatinę jo progresiją, dekompensaciją ir sunkių komplikacijų (sunkios portalinės hipertenzijos, kraujavimo iš virškinimo trakto, kepenų ir inkstų nepakankamumo) atsiradimą.

Ūminiam alkoholiniam hepatitui būdingas didelis perėjimo į kepenų cirozę dažnis (38 % pacientų per 5 metus), visiškas pasveikimas nuo ūminio alkoholinio hepatito stebimas tik 10 % pacientų, jei alkoholio vartojimas visiškai nutraukiamas, tačiau, deja, kai kuriems pacientams abstinencija nesustabdo kepenų cirozės išsivystymo. Tikriausiai šioje situacijoje suaktyvėja kepenų cirozės savaiminio progresavimo mechanizmai.

[ 16 ], [ 17 ]