Nefroptozė (inkstų iškritimas)

Nefroptozė (inksto iškritimas) yra patologinio inksto paslankumo būklė, kai jis pasislenka iš savo guolio, o jo paslankumas užimant vertikalią kūno padėtį viršija fiziologines ribas. Normalus inksto paslankumo diapazonas stovint svyruoja nuo 1 iki 2 cm, o gilaus įkvėpimo aukštyje – nuo 3 iki 5 cm. Šių parametrų viršijimas lėmė kitą ligos pavadinimą – patologinis inksto paslankumas (ren mobile). Sergant nefrotoze, inkstas lengvai užima tiek normalią, tiek neįprastą padėtį.

Daugiau nei prieš keturis šimtus metų Mesus (1561) ir Fr. de Pedemontium (1589) padėjo pamatus nefrotozės tyrimams, tačiau susidomėjimas ja tęsiasi iki šiol.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Nefrotozės dažnis daugiausia susijęs su konstitucinėmis kūno ypatybėmis, gyvenimo sąlygomis, atliekamo darbo pobūdžiu ir kt. Šios urologinės ligos paplitimas tarp moterų (1,54 %) yra dešimt ar daugiau kartų didesnis nei tarp vyrų (0,12 %). Tai galima paaiškinti moters kūno struktūros ir funkcionavimo ypatumais: platesniu dubeniu, pilvo sienos tonuso susilpnėjimu po nėštumo ir gimdymo. Vidutiniškai nefrotozė nustatoma 1,5 % moterų ir 0,1 % vyrų nuo 25 iki 40 metų amžiaus, o vaikams – nuo 8 iki 15 metų amžiaus. Dešiniojo inksto patologinis paslankumas stebimas daug dažniau, o tai susiję su žemesne jo vieta ir silpnu raiščių aparatu, palyginti su kairiuoju inkstu. Šimtmečio viduryje buvo iškelta prielaida, kad patologinis inksto poslinkis gali būti netinkamo organo kraujotakos vystymosi pasekmė, dėl kurios kraujagyslinė kojelė susiformuoja ilgiau. Be to, tokių pacientų tarprenalinis audinys yra mažiau išsivystęs, o tai prisideda prie papildomo inksto poslinkio.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priežastys nefroptozė

Nemažai patogeninių veiksnių prisideda prie inkstų raiščių aparato pokyčių ir predisponuoja nefroptozės vystymąsi. Pagrindinės nefroptozės (inkstų prolapso) priežastys yra infekcinės ligos, mažinančios mezenchimo aktyvumą, taip pat staigus svorio kritimas ir sumažėjęs pilvo sienos raumenų tonusas. Pastaruoju atveju nefroptozė gali būti splanchnoptozės dalis.

Pilvo raiščiai, inkstų guolis, kurį sudaro fascija, diafragma ir pilvo sienos raumenys, bei fascinis ir riebalinis aparatas atlieka svarbų vaidmenį palaikant inkstą normalioje padėtyje. Dešinį inkstą fiksuoja pilvaplėvės raukšlės, dengiančios jį iš priekio ir sudarančios raiščių eilę – hepatorenalinį ir dvylikapirštį raukšles. Kairįjį inkstą fiksuoja pankreatitinės ir sereninės raukšlės. Didelį vaidmenį organo fiksavime atlieka skaidulinė kapsulė, tvirtai susiliejusi su inkstų geldele ir, pereidama į inkstų kojytę, susiliejanti su jos membrana. Kai kurios inkstų kapsulės skaidulinės skaidulos yra fascijos, dengiančios diafragmos kryželį, dalis. Ši kapsulės dalis – lig. suspensorium rents – atlieka pagrindinį fiksavimo vaidmenį.

Riebalinė inkstų kapsulė – capsula adiposa renis – atlieka svarbų vaidmenį palaikant taisyklingą organo padėtį. Jos tūrio sumažėjimas prisideda prie nefroptozės vystymosi ir inksto sukimosi aplink inksto kojytės kraujagysles. Be to, taisyklingą organo padėtį palaiko inkstų fascija ir skaidulinės juostos viršutinio inksto poliaus srityje, taip pat tankus riebalinis audinys tarp jos ir antinksčio. Pastaraisiais metais nemažai autorių išreiškė nuomonę, kad nefroptozės priežastis yra generalizuotas jungiamojo audinio pažeidimas kartu su hemostazės sutrikimais.

Nepaisant šimtmečius trukusių nefrotozės tyrimų, vis dar nėra sutarimo dėl atskirų anatominių struktūrų svarbos fiksuojant inkstą lovoje, išlaikant jo fiziologinį mobilumą, kuris yra būtinas normaliam funkcionavimui.

Ypatingą vietą nefrotozės atsiradime ir vystymesi užima trauma, kai dėl raiščių plyšimo ar hematomos viršutinio inksto segmento srityje pastarasis yra išstumtas iš savo guolio.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomai nefroptozė

Normaliam inkstų funkcionavimui būtinas slėgio stabilumas retroperitoninėje erdvėje ir organo judrumas pirmojo juosmens slankstelio ribose. Kai šios sąlygos yra įvykdytos, palaikoma tinkama kraujotaka inkstuose ir vyksta visiškas šlapimo nutekėjimas. Nedidelis inkstų judesių, tiek ortostatinių, tiek kvėpavimo, amplitudės padidėjimas tam tikru mastu pakeičia organo hemodinamiką ir sudaro sąlygas šlapimui nutekėti iš dubens esant padidėjusiam slėgiui. Šie pokyčiai paprastai būna silpni ir dažnai nesukelia nefroptozės simptomų.

Štai kodėl nustatytas didelis neatitikimas tarp sergančiųjų nefrotoze ir šia liga sergančiųjų skaičiaus.

Šis faktas rodo dideles inkstų kompensacines galimybes, leidžiančias kalbėti apie besimptomę nefrotozės eigą. Dažnai gydytojas padidėjusį inkstų judrumą aptinka atsitiktinai, apžiūrėdamas pacientą dėl kitos ligos. Kartais šis atsitiktinis radinys tampa chronologine nefrotozės ligos pradžia, nes pacientai, o dažnai ir gydytojai, visus paciento pasireiškiančius ar išsivystančius nefrotozės simptomus pradeda aiškinti tik nustatyta nefrotoze ir, turėdami šią iliuziją, nusprendžia dėl nepagrįstos operacijos.

Judriojo inksto simptomai, nesant hemo- ir urodinamikos pokyčių, yra neryškūs ir vos pastebimi. Paprastai nefrotozės simptomai apsiriboja vidutinio stiprumo buku skausmu juosmens srityje, kuris sustiprėja fizinio krūvio metu ir išnyksta ramybės būsenoje arba kai kūnas yra horizontalioje padėtyje. Skausmas yra refleksinio pobūdžio ir atsiranda dėl inkstų vagos ir jos guolio nervinių šakų įtampos. Tuo pačiu metu atsiranda bendras silpnumas, apetito praradimas, žarnyno sutrikimai, svorio kritimas, depresija ir neurastenija.

Nefrotozės progresavimas toliau veda prie naujų ar reikšmingo jau esamų nefrotozės simptomų sustiprėjimo. Skausmas gali įgyti inkstų dieglių pobūdį. Iki to laiko paprastai išsivysto nefrotozės komplikacijos: pielonefritas, inkstų venų hipertenzija, arterinė hipertenzija, hidronefrozinė transformacija. Daugelyje stebėjimų pirmieji nefrotozės simptomai yra pielonefrito priepuolis, visiška makrohematurija ir arterinė hipertenzija.

Etapai

• I etapas: įkvėpus, per priekinę pilvo sienelę aiškiai jaučiamas apatinis inksto segmentas, kuris, iškvepiant, vėl patenka į hipochondriją;
• II etapas: žmogui esant vertikalioje padėtyje, visas inkstas išnyra iš hipochondriumo, tačiau horizontalioje padėtyje grįžta į įprastą vietą arba palpuojanti ranka jį lengvai ir neskausmingai ten įkiša;
• III etapas: inkstas ne tik visiškai išeina iš hipochondrio, bet ir lengvai pasislenka į didelį arba mažą dubenį.

Dėl retroperitoninės erdvės ypatumų, skirtingo raiščių aparato stiprumo ir ilgio inkstas nenusileidžia griežtai vertikalia kryptimi. Organas, slinkdamas žemyn retroperitoninėje erdvėje, sukasi aplink skersinę ašį (indų-vartų-kūno inksto), dėl ko jo apatinis polius artėja prie vidurinės kūno ašies, o viršutinis pasislenka į šoninę pusę, t. y. inkstas yra atmestas atgal. Jei I nefroptozės stadijoje šie pokyčiai yra nereikšmingi, tai II stadijoje inksto sukimasis aplink ašį pasiekia reikšmingą laipsnį. Tuo pačiu metu inkstų kraujagyslės smarkiai išsitempia, o jų skersmuo sumažėja. Inksto atmetimas atgal ir sukimasis sukelia kraujagyslių susisukimą, o inkstų arterijos skersmuo sumažėja 1,5–2 kartus (atitinkamai padidėjus jos ilgiui). Veninis nutekėjimas iš nuleisto inksto yra dar labiau priskaičiuojamas, o tai susiję su pagrindinės venos susisukimu aplink arteriją. Didėjant patologiniam organo poslinkiui, padidėja šlapimtakio, kuris paprastai yra ilgas, išlinkimo laipsnis, todėl III nefroptozės stadijoje šis išlinkimas gali užsifiksuoti ir sukelti nuolatinį inkstų geldelės ir taurelių išsiplėtimą dėl lėtinės šlapimo nutekėjimo iš dubens obstrukcijos, t. y. pielektazės susidarymą.

II–III stadijos nefroptozė gali sukelti reikšmingus inkstų hemo-, urodinamikos ir limfos nutekėjimo sutrikimus. Inkstų arterijos susiaurėjimas dėl jos įtempimo ir sukimosi sukelia inkstų išemiją, o limfos nutekėjimo per inkstų veną sutrikimas dėl tų pačių priežasčių sukelia veninę hipertenziją. Tai kartu su limfos nutekėjimo sutrikimu prisideda prie uždegiminio proceso – pielonefrito – vystymosi, daugiausia lemiančio jo lėtinę eigą. Pielonefritas gali sukelti sąaugų susidarymą aplink inkstą (paranefritą), fiksuojantį organą patologinėje padėtyje (fiksuota nefrotozė)! Nuolatiniai patologinio inkstų judesių diapazono pokyčiai veikia organo vartų nervinius rezginius (paraaortinius) ir jų inervaciją.

Hemodinamikos ir urodinamikos pokyčiai yra pagrindiniai veiksniai, sudarantys prielaidas pielonefrito arba vazorenalinės hipertenzijos išsivystymui, o tai savo ruožtu formuoja visą ligos klinikinį vaizdą. Be to, hemodinamikos sutrikimai sergant nefroptoze yra būdingesni nei viršutinių šlapimo takų urodinamikos sutrikimai. Reikėtų pažymėti, kad veninė hipertenzija ir išemija, atsirandanti sergant nefroptoze, gali sukelti tikrąją nefrogeninę hipertenziją. Pastaroji dažnai būna trumpalaikė ir priklauso nuo kūno padėties. Ji dažnai nediagnozuojama arba diagnozuojama neteisingai (vegetacinė-kraujagyslinė hipertenzija ir kt.). Tuo pačiu metu tokių pacientų arterinė hipertenzija yra atspari gydymui vaistais.

Anksčiau buvo manoma, kad inkstų morfologiniai ir funkciniai pokyčiai, sergant nefrotoze, yra silpnai išreikšti. Tačiau tiriant patologiškai judraus inksto biopsijos medžiagą, tai nepasitvirtino. Dažniausi morfologiniai pokyčiai sergant nefrotoze laikomi kanalėlių tiroze ir jų epitelio atrofija, infiltracija limfoidinėmis-histiocitinėmis ląstelėmis ir neutrofilais. Rečiau pasitaiko intersticinė, periglomerulinė ir perivazalinė sklerozė, glomerulosklerozė. Esant nefrotozės ir lėtinio pielonefrito deriniui, dažniau stebimi stromos-ląsteliniai ir kanalėlių-stromos pokyčiai, rečiau – stromos-kraujagyslių pokyčiai. Jie aptinkami net I ligos stadijoje ir per trumpą klinikinių apraiškų laikotarpį ir laikomi chirurginio nefrotozės gydymo indikacija.

Veiksniai, lemiantys maksimalų inkstų judrumą ir jo intraorganinės hemodinamikos pokyčius:

• kraujagyslės kojytės kilmės anatominis ir topografinis kintamumas ir jos kryptis (kylanti, horizontali, besileidžianti);
• ribotas struktūrinis ir fiziologinis kraujagyslių išsiplėtimas (av renalis).

Štai kodėl inkstas retai pasislenka į dubenį, bet kai pasislenka, jis sukasi aplink kraujagyslės kojelę, o tai yra lemiamas veiksnys, lemiantis hemodinamikos sutrikimų atsiradimą. Pastarieji priklauso nuo sukimosi kampo visose plokštumose, siekiant 70° ar daugiau. Hemodinamikos sutrikimai, atsirandantys inkstui sukant, yra ryškesni nei jam leidžiantis žemyn.

I ir II nefrotozės stadijos dažniau diagnozuojamos 8–10 metų vaikams, o III stadija – vyresniame amžiuje.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Dažniausia nefrotozės komplikacija yra pielonefritas.

Lėtinis pielonefritas pastarojo eigą apsunkina 45 % atvejų, ūminis pūlingas pielonefritas – 3 %, o ūminis neobstrukcinis pielonefritas – 8,7 % atvejų. Užblokuotas veninis nutekėjimas ir sutrikęs šlapimo pasišalinimas per viršutinius šlapimo takus sukuria palankias sąlygas infekcijai vystytis inkstų intersticiniame audinyje. Pielonefritas smarkiai pablogina ligos eigą. Atsiranda galvos skausmas, padidėjęs nuovargis, pilvo skausmas, karščiavimas, trumpalaikė hipertenzija.

Hidronefrotinė transformacija ne visada lydi nefrotozę, nes šlapimo nutekėjimo obstrukcija sergant šia liga yra laikina. Ši komplikacija labiau būdinga fiksuotai nefrotozei su fiksuotu šlaplės linkiu. Hidronefrozes išsivystyti galima esant papildomam indui, šlaplės susiaurėjimui, tačiau hidronefrotinė transformacija ar megaureteris pasitaiko retai.

Makro- ir mikrohematurija sergant nefrotoze dažniausiai yra inkstų veninės hipertenzijos pasekmė. Jas išprovokuoja fizinis krūvis, jos dažniau pasireiškia darbo dienos pabaigoje ir gali visiškai išnykti pacientui atsigulus į ramybę arba horizontalią padėtį. Inkstų veninė hipertenzija, būdinga nefrotozei, sukuria būtinas sąlygas forninių zonų venoms išsiplėsti ir veniniam forniniam kanalui susidaryti.

Arterinė hipertenzija kaip nefroptozės simptomas yra vazorenalinio pobūdžio, t. y. atsiranda dėl inkstų arterijos susiaurėjimo dėl jos įtempimo ir sukimosi. Pirmiausia pasireiškia ortostatinė arterinė hipertenzija. Ilgai trunkant nefrotozei, dėl jos sienelės mikrotraumos, esant reguliariam įtempimui ir sukimuisi, išsivysto fibromuskulinė inkstų arterijos stenozė.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika nefroptozė

Nefrotozės (inkstų prolapso) diagnozė nustatoma apklausus pacientą. Jį apklausus galima nustatyti, kad bukas skausmas atitinkamoje pilvo pusėje arba juosmens srityje yra aiškiai susijęs su fiziniu krūviu, sustiprėja vertikalioje padėtyje (dažniausiai antroje dienos pusėje) ir išnyksta horizontalioje padėtyje bei ramybės būsenoje. Esant hematurijai, susijusiai su nefrotoze, taip pat galima nustatyti panašų modelį. Būtina išsiaiškinti, kokiomis ligomis pacientas sirgo, ar neseniai patyrė traumų, ar neteko svorio.

Apžiūros metu atkreipiamas dėmesys į asteninį kūno tipą, prastą riebalinio audinio išsivystymą ir sumažėjusį priekinės pilvo sienos raumenų tonusą. Paciento apžiūros ir pokalbio su juo metu ypatingas dėmesys skiriamas jo neuropsichiatrinei būklei, galvos skausmo pobūdžiui, išsiaiškinama, ar nėra žarnyno funkcijos pokyčių. Paprastai pacientui, ypač vertikalioje padėtyje, galima apčiuopti nukritusį inkstą! Kiekvienam pacientui, įtariamam nefrotoze, kraujospūdis matuojamas dviejose padėtyse – sėdint ir gulint. Pavyzdžiui, ryte (ramybės būsenoje) kraujospūdis matuojamas horizontalioje paciento padėtyje, o vėliau – vertikalioje padėtyje po vidutinio krūvio (vaikščiojimo, lengvo šokinėjimo). Tiksliausiu arterinės hipertenzijos diagnozavimo metodu sergant nefrotoze laikomas kasdienis arterinio slėgio stebėjimas.

Chromocistoskopija nefrotozės atveju palyginti retai leidžia nustatyti indigokarmino išsiskyrimo sulėtėjimą. Skubi cistoskopija reikalinga tik pacientams, sergantiems makrohematurija, kuriems galima tiksliai nustatyti, iš kurio šlapimtakio kraujas išsiskiria į šlapimo pūslę.

Šiuo metu nefrotozės diagnostika daugiausia apima neinvazinių ir minimaliai invazinių metodų naudojimą: ultragarsą, ultragarsinį inkstų kraujagyslių doplerio vaizdinimą (hemodinaminiams sutrikimams nustatyti), KT, MRT ir skaitmeninę subtrakcinę angiografiją. Daugeliu atvejų šie metodai leidžia tiksliai diagnozuoti. Svarbi išlieka ekskrecinė urografija, atliekama pacientui esant horizontalioje ir vertikalioje padėtyje. Inksto poslinkis nustatomas slankstelių atžvilgiu, lyginant jo vietą rentgenogramose, padarytose nurodytose pozicijose. Normalus inksto paslankumas yra vieno–pusantro slankstelių aukštis. Didesnis inksto paslankumas rodo nefrotozę, kurią galima patvirtinti ultragarsu.

Radioizotopinė nefroptozės diagnostika yra būtina norint nustatyti inkstų funkciją ir jos pokyčius stovint, kai galima užfiksuoti ir išmatuoti sumažėjusios sekrecijos laipsnį ir sulėtėjusį šlapimo išsiskyrimą. Šiuo atveju nustatytas inkstų sekrecinės funkcijos pažeidimas, didėjantis dinaminio stebėjimo metu, laikomas papildoma indikacija chirurginiam nefroptozės gydymui.

Retrogradinė pielografija nefrotozei atlikti atliekama itin retai ir labai atsargiai.

Diagnozuojant nefrotozę (inkstų prolapsą), ypač komplikuotą arterinės hipertenzijos ar kraujavimo iš fornikos, inkstų arteriografija ir venografija vertikalioje paciento padėtyje neprarado savo svarbos. Šie tyrimai leidžia diferencijuoti diagnozę su inkstų distopija (pagal inkstų arterijos kilmės lygį) ir nustatyti organo arterinės ir veninės sistemos pokyčius.

Norint pasirinkti gydymo metodą, nustatyti chirurgijos indikacijas ir diagnozuoti splanchnoptozę, atliekamas virškinamojo trakto (GIT) rentgeno tyrimas.

Laboratoriniai kraujo ir šlapimo tyrimai yra labai svarbūs nustatant nefroptozės komplikacijas, leidžiančius diagnozuoti latentinį pielonefritą (bakteriuriją, leukocituriją) arba inkstų venų hipertenziją. Pastaruoju atveju stebima ortostatinė hematurija ir (arba) proteinurija.

[ 21 ]

Diferencialinė diagnostika

Pirmiausia atliekama diferencinė nefroptozės ir inkstų distopijos diagnostika. Šiuo tikslu naudojama palpacija, ekskrecinė urografija, retai – retrogradinė ureteropielografija, tačiau absoliučiai tikslią diagnozę galima nustatyti tik naudojant KT ir angiografiją. Inkstų distopijai būdingas organų poslinkio nebuvimas hipochondrijoje, pacientui pasislinkus iš vertikalios į horizontalią padėtį, tačiau tai galima pastebėti ir esant fiksuotai nefrotozei.

Ekskrecinėse urogramose distopinis inkstas, dar nebaigęs fiziologinio sukimosi vertikalia ašimi, turi sutrumpintą, ištemptą šlaplę, besitęsiančią nuo inkstų geldelės, esančios priekyje arba šone. Tik angiografija gali nustatyti distopijos buvimą ir jos tipą, ką rodo arterijos, besitęsiančios nuo aortos žemiau normalaus lygio. KT ir angiografija padeda aptikti patologinį distopinio inksto judrumą (pavyzdžiui, esant juosmens distopijai) ir nustatyti reikiamą inkstų fiksacijos lygį atliekant nefropeksiją ateityje.

Palpuojant inkstą, dažnai įtariamas pilvo organų navikas, tulžies pūslės vandenligė, splenomegalija, kiaušidžių cistos ir navikai, o jei yra hematurija, gydytojas turi atmesti galimą inkstų naviką. Pagrindiniai diagnostikos metodai, naudojami nefrotozės ir išvardytų ligų diferencinei diagnostikai, yra ultragarsas, KT ir aortografija.

Inkstų kolikų atveju atliekama nefrotozės diferencinė diagnostika su ūminėmis pilvo organų ir moterų lytinių organų ligomis.

Gydymas nefroptozė

Nefrotozei taikomas konservatyvus ir chirurginis gydymas. Konservatyvus nefrotozės (inkstų prolapso) gydymas apima individualiai parinkto elastinio tvarsčio naudojimą, kurį pacientai užsideda ryte horizontalioje kūno padėtyje, iškvepiant prieš išlipant iš lovos. Tvarsčio nešiojimas derinamas su specialiu gydomųjų pratimų rinkiniu, skirtu stiprinti priekinės pilvo sienos ir juosmens-kryžkaulio raumenis. Dauguma šių pratimų atliekami gulint arba ant specialaus treniruoklio su pakelta pėda. Pratimai su svoriais stovint, tam tikros sporto šakos, susijusios su bėgimu, šokinėjimu, svarmenų kėlimu, kritimais, yra smarkiai ribojami arba laikinai draudžiami.

Išimtis yra plaukimas, kuris teigiamai veikia kompleksiškai gydant nefroptozę. Kai kuriems pacientams tenka keisti darbą, susijusį su ilgais vaikščiojimais, sunkių daiktų nešiojimu, vibracija. Jei pacientas dar prieš pasireiškiant klinikiniams nefroptozės simptomams neteko daug svorio, nefroptozės (inksto prolapso) gydymas derinamas su pagerinta mityba, siekiant padidinti riebalinio audinio sluoksnį aplink inkstą. Šių rekomendacijų laikymasis, viena vertus, padeda sumažinti nefroptozės laipsnį. Kita vertus, tai padeda išvengti komplikacijų, kurias sukelia patologinis inkstų išnirimas.

Nefrozė, atsitiktinai aptikta arba kaip bendrosios splanchnoptozės pasekmė ar sudedamoji dalis, nelaikoma privaloma chirurginės intervencijos indikacija.

Nefroptozė gydoma daugiausia konservatyviais metodais ir tik retais atvejais (1–5 % pacientų) atliekamas chirurginis nefroptozės gydymas. Jo metu inkstas fiksuojamas į normalią guolį. Būtina operacijos sąlyga – tvirta ir patikima fiksacija, išsaugant fiziologinį inksto mobilumą. Kartu su patologinio inksto poslinkio pašalinimu, pašalinamas ir jo sukimasis aplink vertikalią ašį. Be to, operacija neturėtų pakeisti inksto fiziologinės ašies padėties ir sukelti uždegiminio proceso aplink jį atsiradimą (ypač jo kojytės ir LMS srityje).

Indikacijos nefrotozės operacijai:

• skausmas, sukeliantis paciento negalią:
• pielonefritas, atsparus konservatyviam gydymui;
• vazorenalinė hipertenzija, dažniausiai ortostatinė arterinė hipertenzija;
• inkstų venų hipertenzija su kraujavimu iš priekio;
• hidronefrozė;
• nefrolitiazė.

Kontraindikacijos: bendra splenomegalija, senyvo amžiaus pacientai, sunkios gretutinės ligos, kurios nepagrįstai padidina chirurginės intervencijos riziką.

Priešoperacinis pasiruošimas priklauso nuo nefroptozės komplikacijų, kurioms reikalinga nefropeksija. Pielonefrito atveju skiriamas antibakterinis ir priešuždegiminis gydymas; kraujavimo iš varvančios žarnos atveju – hemostazinis gydymas; arterinės hipertenzijos atveju – antihipertenziniai vaistai ir kt. Tris dienas prieš operaciją paciento lovos kojūgalis pakeliamas 20–25 cm, kad pacientas prisitaikytų prie padėties, kurioje bus po operacijos. Koagulogramos tyrimas yra ypač svarbus, nes pacientas po operacijos gana ilgą laiką bus lovos režimo zonoje. Be to, tokia kūno padėtis užtikrina inksto judėjimą į viršų ir padeda sumažinti skausmą arba jį pašalinti. Tuo pačiu metu pacientai turėtų išmokti šlapintis gulėdami lovoje.

Nuo praėjusio amžiaus pabaigos aprašyta daugiau nei 150 nefropeksijos metodų. Iki 1930-ųjų entuziazmą dėl įvairių jos atlikimo metodų pakeitė nusivylimas chirurginiu nefroptozės gydymu, susijęs su dideliu nesėkmingų rezultatų dažniu. Nauji patogenetiniai nefroptozės aspektai, išaiškinti šeštajame dešimtmetyje, vėl pažadino susidomėjimą chirurginio ligos gydymo problema. Iki to laiko daugelis anksčiau aprašytų inkstų fiksavimo metodų prarado savo reikšmę ir nebebuvo naudojami. Kai kurie iš jų išlaikė, jei ne praktinę, tai bent istorinę vertę.

Visus esamus chirurginius nefrotozės gydymo būdus galima suskirstyti į šias grupes:

• inksto fiksavimas siūlėmis, įkištomis į organo skaidulinę kapsulę arba parenchimą;
• fiksacija prie inksto skaidulinės kapsulės jos nesiūvant arba nenaudojant jos atvartų su daliniu organo dekapsuliavimu;
• fiksacija ekstrarenaliniais audiniais (tarpvietės audiniu, raumenimis) be susiuvimo arba susiuvant skaidulinę kapsulę.

Dažniausios pirmosios grupės intervencijos apima:

• operacija pagal SP Fedorovą: inksto fiksacija ketgutu Nr. 5 pluoštinei kapsulei prie 12-ojo šonkaulio;
• panaši technika, pasak Kelly Dodson (1950), kai fiksuojama ne tik prie 12-ojo šonkaulio, bet ir prie juosmens raumenų;
• Domingue metodo (1980 m.) modifikacija, kai pakabos fiksacija papildoma prisiuvant paranefrinius riebalus prie juosmens raumenų, palaikant inkstą po apatiniu poliumi.

Antroji operacijų grupė apima Alberran-Marion, Vogel ir Narath metodus, kurių bendras principas yra inksto fiksavimas prie 12-ojo šonkaulio naudojant perpjautus atvartus arba skaidulinės kapsulės tunelyje.

Trečiosios grupės operacijose inkstui pritvirtinti prie XII arba XI šonkaulio naudojamos įvairios aloplastinės medžiagos: kapronas, nailonas, perlonas, teflonas be perforacijos ir su perforacija juostelių, tinklų, hamakų ir kt. pavidalu.

Aukščiau išvardytos operacijos nebuvo plačiai taikomos, nes užtikrina patikimą ir tvirtą inksto fiksaciją, dažnai sukelia recidyvus, atima iš inksto fiziologinį judrumą, taip sutrikdydamos jo hemo- ir urodinamiką. Dažnai po jų atlikimo reikia pakartotinės operacijos. Be to, sintetinės medžiagos sukelia reikšmingą uždegiminį procesą aplink inkstą, dėl kurio susidaro randai, kurie taip pat atima organo judrumą ir pakeičia jo išilginės ašies padėtį.

Šiuo metu fiziologiškiausios operacijos laikomos ketvirtąja grupe, leidžiančia pasiekti nefropeksiją naudojant raumenų atvartus.

Sėkmingiausiu laikomas Rivoir metodas (1954 m.), kai inkstas fiksuojamas raumenų atvartu prie 12-ojo šonkaulio, o tai praktiškai atima organo judrumą. 1966 m. buvo pasiūlyta šios intervencijos modifikacija – plačiai paplitusi Pytel-Lopatkin operacija. Paprastai ji atliekama taikant endotrachėjinę anesteziją, kontroliuojant kvėpavimą.

Buvo pasiūlyta keletas šios intervencijos modifikacijų. Esant papildomam kraujagyslei apatiniame inksto segmente, E. B. Mazo (1966) pasiūlė perskelti raumens atvartą, kad būtų išvengta jo suspaudimo. Yu. A. Pytel (1978) rekomendavo nefropeksiją visada atlikti su perskeltu raumens atvartu ne tik siekiant patikimesnio organo fiksavimo, bet ir siekiant išvengti inksto osciliacinių judesių į šoninę ir medialinę puses. MD Javad-Zade (1976) pasiūlė raumens atvartą atlikti skersiniame subkapsuliniame tunelyje po apatiniu inksto poliumi. Yu. S. Tashiev (1976) inkstui fiksuoti naudojo fascinį-raumeninį atvartą iš skersinio pilvo raumens.

Po operacijos pacientas paprastai praleidžiamas lovoje iki 14 dienos. Per pirmąsias septynias dienas lovos kojūgalis pakeliamas 10–15 cm. Priešuždegiminis gydymas tęsiamas 10–14 dienų. Siekiant išvengti tempimo tuštinimosi metu, pacientams skiriamas vidurius laisvinantis vaistas ir mikroklizstrai. Nustojus tekėti iš žaizdos, drenažas pašalinamas.

Šiuo metu pristatomi keli nauji nefroptozės chirurginio gydymo metodai. Omsko valstybinės medicinos akademijos darbuotojai pasiūlė mini prieinamos nefropeksijos metodą, kurio metu žiedinis atitraukiklis su apšvietikliu naudojamas „statinės“ tipo chirurginiam laukui suformuoti, siekiant sumažinti traumą nefropeksijos metu ir išlaikyti pakankamą funkcinį efektą.

Jekaterinburgo autoriai savo darbe naudoja minimaliai invazinės nefropeksijos metodą, kurio ypatumas yra retroperitoneoskopo ir binokulinės optikos su 4–6 kartų didinimu naudojimas, kuris padeda sumažinti komplikacijų skaičių intra- ir pooperaciniu laikotarpiu, sutrumpinti chirurginės intervencijos laiką ir anksčiau suaktyvinti pacientus pooperaciniu laikotarpiu.

Perkutaninės nefrostomos metodu atliekamos nefropeksijos šalininkai teigia, kad ji veiksminga chirurginiu būdu gydant nefroptozę ir savo rezultatais gali būti palyginama su laparoskopine nefropeksija (88,2 % patenkinamų rezultatų). Metodo esmė – atlikti perkutaninę nefrostomiją nefroptozei gydyti. Nefrostominis drenažas pašalinamas praėjus kelioms dienoms po operacijos. Tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad ši operacija pažeidžia inkstų parenchimą, o tai padidina tokių komplikacijų kaip inkstų kraujavimas, subkapsulinė inkstų hematoma, ilgalaikės negyjančios fistulės, šlapimo nelaikymas, pūlingi-uždegiminiai procesai retroperitoninėje erdvėje ir kt. tikimybę. Dėl plačiai paplitusio minimaliai invazinių chirurginio gydymo metodų diegimo urologinėje praktikoje, šiuo metu plačiai taikomas laparoskopinės nefropeksijos metodas.

Pasak N. A. Lopatkino, jo įgyvendinimo technika skiriasi nuo tradicinės operacijos.

Per pastarąjį dešimtmetį nefropeksija vis dažniau atliekama laparoskopiškai, tačiau kadangi inkstas nėra plačiai izoliuotas, neįmanoma pašalinti organo sukimosi jį sustabdant už viršutinio segmento. Šiuo atžvilgiu nemažai autorių siūlo modifikuotą inksto fiksaciją dirbtinėmis medžiagomis, ypač iš proleno tinklelio pagamintą skeltą atvartą, kuri leidžia išlyginti minėtą laparoskopinės nefropeksijos trūkumą. Tuo pačiu metu pastaroji leidžia gauti gerus ir patenkinamus tolimus rezultatus 98,3% atvejų.

Laparoskopinė nefropeksijos technika

Chirurginė intervencija atliekama iš keturių laparoportų, pacientui gulint ant sveikosios pusės, nuleidus operacinio stalo galvūgalį.

Skirtingai nuo tradicinės operacijos, atliktos pagal N. A. Lopatkiną, perpjautas skaidulinis tiltelis išilgai priekinio inksto paviršiaus yra sukryžminamas per vidurį. Raumenų lopinėlis iš m. iliopsoas, kurio distalinis galas perrištas polisorbo siūlu, uždedamas ant priekinio inksto paviršiaus tarp atšokusios skaidulinės kapsulės lopinėlių ir tvirtai pritvirtinamas siūlu prie riebalinės kapsulės. Atšokę skaidulinės kapsulės lakštai uždedami ant raumenų pluošto ir tvirtinami 4–6 titano spaustukais.

Fiksavus inkstą, užpakalinis parietalinės pilvaplėvės lapelis uždaromas keliais titano spaustukais arba susiuvamas atraumatiniu siūlu, naudojant Endosticho įtaisą arba intraabdominalinę rankinę siūlę. Retroperitoninė erdvė drenuojama plonu vamzdeliu 12–24 valandas.

Pooperaciniu laikotarpiu pacientai šešias dienas laikosi griežto lovos režimo (lovos galvūgalis nuleistas). Šios laparoskopinės nefropeksijos versijos (taip pat ir atviros nefropeksijos) trūkumas laikomas ilgu paciento gulėjimu lovoje.

Inksto fiksavimas polipropileno tinkleliu leidžia pacientui anksti suaktyvinti veiklą: jis gali vaikščioti kitą dieną.

Inksto fiksavimo nefrotozės atveju polipropileno tinkleliu technika yra tokia. Prieiga atliekama per tris laparoportus, esančius pažeistoje pusėje. Ant priekinės pilvo sienos dedami 10 ir 11 mm skersmens trokarai: 10 mm skersmens trokaras – išilgai vidurinės raktikaulio linijos bambos lygyje, 11 mm – išilgai priekinės pažasties linijos (po šonkaulių lanku) ir vienas 5 mm skersmens trokaras – išilgai priekinės pažasties linijos virš klubakaulio sparno.

Patartina įkišti trokarą laparoskopui su įstriža optika išilgai priekinės pažasties linijos bambos lygyje.

2 cm pločio ir 7-8 cm ilgio polipropileno tinklelio juostelė prie juosmens srities raumenų kailinuoklių adata dviem U formos ligatūromis pritvirtinama per 1 cm ilgio odos pjūvį po 12-uoju šonkauliu išilgai priekinės mentės linijos. U formos siūlų mazgai panardinami giliai į poodinį audinį, o vienas nutrauktas siūlas uždedamas ant odos žaizdos. Kitas polipropileno tinklelio galas išilgai perpjaunamas 3-4 cm ir pritvirtinamas išvaržos segtuvu raidės „V“ formos ant priekinio inksto paviršiaus, atitraukikliu pastumiant jį į viršų.

Atliekant laparoskopinę nefropeksiją ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, inkstų judrumo fiziologiniai parametrai atsistato daug anksčiau (palyginti su atviru metodu). Šį faktą galima paaiškinti švelnesne laparoskopine technika. Pacientas anksti po operacijos suaktyvinamas, o tai žymiai pagerina paciento psichoemocinę būseną ir lemia ramią tolesnę pooperacinio laikotarpio eigą.

Prognozė

Nefrotozės prognozė yra palanki. Ligos recidyvai reti. Chirurginės technikos pasirinkimas ir visos ligos prognozė priklauso nuo gretutinių inkstų ligų (hidronefrozės, urolitiazės, pielonefrito), kurių metu chirurginė intervencija atliekama kartu su nustatytos nefrotozės gydymu.