Inkstų hidronefrozė - informacijos apžvalga

Hidronefrozė (iš graikų kalbos žodžių hydor – „vanduo“ ir nephros – „inkstas“) yra inkstų liga, kuriai būdingas inkstų geldelės ir taurelių išsiplėtimas, progresuojanti inkstų parenchimos hipotrofija ir visų pagrindinių inkstų funkcijų pablogėjimas dėl sutrikusio šlapimo nutekėjimo iš inkstų geldelės ir taurelių bei hemocirkuliacijos inkstų parenchimoje. Hidronefrozei lydima šlaptakio išsiplėtimas vadinama ureterohidronefroze.

Sinonimas: hidronefrozinė transformacija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Hidronefrozė yra gana dažna liga. Vaikystėje hidronefrozė dažniau pasireiškia berniukams nei mergaitėms (santykis 5:2); dažniau kairėje nei dešinėje. Dvišalė obstrukcija vaikams stebima 15 % atvejų. 20–40 metų moterims hidronefrozė pasireiškia 1,5 karto dažniau nei vyrams, o suaugusiesiems – 1 % atvejų. Vyresniems nei 40 metų žmonėms hidronefrozė dažnai yra kitų ligų simptomas, o prognozė priklauso nuo pagrindinės ligos gydymo.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priežastys hidronefrozė

Hidronefroze visada išsivysto dėl šlapimo nutekėjimo obstrukcijos, lokalizuotos bet kurioje šlapimo takų dalyje, bet dažniausiai ULJ srityje. Dažnai pastebimas kelių priežasčių, sukeliančių šlapimo nutekėjimo obstrukciją, derinys. Visos hidronefrozės priežastys skirstomos į penkias grupes:

1. šlaplėje ir šlapimo pūslėje esančios kliūtys;
2. kliūtys palei šlaplę, bet už jos spindžio ribų;
3. kliūtys, atsiradusios dėl šlapimtakio padėties ir eigos nukrypimų;
4. kliūtys, esančios pačiame šlapimtakio liumene arba inkstų dubens ertmėje;
5. šlapimtakio ar inkstų dubens sienelių pokyčiai, dėl kurių sunku nutekėti šlapimui.

Pirmosios grupės hidronefrozės priežastys yra ligos, sukeliančios IVO, o jei ji egzistuoja ilgą laiką, taip pat šlapimo nutekėjimo iš viršutinių šlapimo takų pažeidimas:

• šlaplės susiaurėjimai, akmenys, navikai, divertikulai, vožtuvai ir svetimkūniai;
• sklerozė ir prostatos adenoma;
• šlapimo pūslės navikai, akmenys, divertikulai ir svetimkūniai.

Netgi fimozė gali būti ureterohidronefrozės priežastis. Dvišalė ureterohidronefrozė dažnai išsivysto, kai obstrukcija lokalizuota šlaplėje ir šlapimo pūslėje. Į šią grupę sąlyginai galima įtraukti ir ureterocelę, vezikoureterinį refliuksą bei neurogeninį šlapimo pūslės sutrikimą (yra priežasčių derinys!). Pirmųjų gyvenimo metų vaikams dažniausia hidronefrozės priežastis yra šlaplės vožtuvai.

Antrosios grupės hidronefrozės priežastys yra ligos, sukeliančios išorinį šlapimtakio suspaudimą bet kuriame lygyje:

• įvairių etiologijų (įskaitant intersticinį) lėtinis cistitas, pažeidęs šlapimtakio angas;
• prostatos adenoma su retrotrigoniniu augimu (žuvies kabliuko simptomas);
• prostatos vėžys ir tuberkuliozė su angų suspaudimu;
• parapelvinė inkstų cista;
• naviko procesai dubens ir retroperitoniniame audinyje (sarkomos, limfomos, žarnyno navikai ir kt.);
• padidėję limfmazgiai (vėžio metastazės) ir uždegiminiai procesai retroperitoninėje erdvėje (Ormondo liga, dubens lipomatozė);
• žarnyno ligos (Krono liga, opinis kolitas);
• ginekologinių, chirurginių, urologinių intervencijų ir spindulinės terapijos pasekmės dubens organų (gimdos kaklelio, tiesiosios žarnos) navikams ir kt.

Vadinamoji pagalbinė kraujagyslė (kraujagyslė, einanti į apatinį inksto segmentą), kertanti šlapmę toje vietoje, kur ji išeina iš inkstų geldelės – LMS, laikoma viena iš dažniausių hidronefrozės priežasčių. Pagalbinės kraujagyslės reikšmė slypi mechaniniame šlaptakio (LMS) suspaudime ir poveikyje jo neuromuskuliniam aparatui.

Dėl uždegiminės reakcijos aplink pagalbinį indą ir šlapimtakį susidaro perivaskulinės ir periureterinės randinės sąaugos, kurios sukuria fiksuotas įlinkimus arba suspaudžia šlapimtakio jungtį, o pačioje šlapimtakio sienelėje, spaudimo vietoje, susidaro randinė zona su smarkiai susiaurėjusiu spindžiu – stranguliacinis griovelis. Esant šlapimtakio susiaurėjimams, jų priežastis gali būti vadinamoji ovarikovarikocelė. Pagalbinio (susikryžiavusio) indo sukelti pokyčiai yra tipiškas priežasčių, trukdančių šlapimo nutekėjimui, derinio pavyzdys (2 ir 4 hidronefrozės priežasčių grupės).

Trečiosios grupės hidronefrozės priežastys yra šlapimtakių anomalijos, jų išlinkimai, išlinkimai, susisukimai aplink išilginę ašį, retrokavalinė šlapimtakio padėtis. Šios priežastys dažniausiai sukelia vienpusę ureterohidronefrozės vystymąsi.

Ketvirtos grupės hidronefrozės priežastys yra inkstų geldelės ir šlapimtakio akmenys, navikai ir svetimkūniai, vožtuvai ir „spurgos“ ant gleivinės šlapimtakio geldelės srityje. Įgimtos ir uždegiminės šlapimtakio geldelės ir šlapimtakio striktūros, cistinis ureteritas, šlapimtakio divertikulai.

Pastarosios grupės hidronefrozės priežastys yra susijusios su inkstų geldelių ir šlapimtakio funkciniais sutrikimais, vienpuse ar dvipuse šlapimtakio hipotenzija ar atonija. Šiai grupei taip pat priklauso pacientai, sergantys šlapimtakio neuromuskuline displazija, pirminiu megaureteriu, taip pat su vadinamąja „aukšta“ šlapimtakio kilme iš dubens, nors sergant šiomis ligomis pastebimas hidronefrozės išsivystymo priežasčių derinys.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Remiantis šiuolaikiniais hidronefrozės mokymais, jos eiga skirstoma į tris etapus.

• I etapas - tik inkstų dubens išplitimas (pielektazė) su nedideliu inkstų funkcijos sutrikimu.
• II etapas - ne tik inkstų dubens, bet ir taurelių išsiplėtimas (hidronefrozė), sumažėja inkstų parenchimos storis ir žymiai sutrinka jos funkcija.
• III etapas – sunki inkstų parenchimos atrofija, inksto transformacija į plonasienį maišelį.

Nepriklausomai nuo hidronefrozės obstrukcijos priežasties (anatominės, funkcinės, mišrios), sutrinka šlapimo nutekėjimas iš inkstų, o inkstuose ir viršutiniuose šlapimo takuose pradeda vystytis tipiški patofiziologiniai procesai, todėl patofiziologai šią būklę pavadino „obstrukcine uropatija“. Sergant hidronefrozėmis, šlapimo sekrecijos ir reabsorbcijos procesai išlieka, tačiau reabsorbcija atsilieka nuo sekrecijos, todėl šlapimas kaupiasi inkstų geldelėje. Tai suteikia teisę laikyti inkstą funkcionuojančiu organu bet kurios stadijos hidronefrozės atveju. Radioizotopų tyrimai rodo, kad esant obstrukcijai inkstų geldelės lygyje, natrio, jodo ir koloidinio aukso izotopai reabsorbuojami iš inkstų geldelės į kraują.

Pradinėje hidronefrozinės transformacijos stadijoje, kai šlapimas stazuoja dubenyje, išsivysto taurelių-dubens sistemos raumenų hipertrofija. Laipsniška taurelių stuburo raumenų hipertrofija lemia staigų šlapimo slėgio padidėjimą ant spenelių ir fornikos zonos, palyginti su sekreciniu slėgiu šlapimo kanalėliuose; tai trukdo normaliam šlapimo išsiskyrimui. Tačiau esant tokiai santykinei pusiausvyrai, inkstas ilgai nefunkcionuoja. Mažųjų taurelių ir dubens raumenų elementų darbinę hipertrofiją pakeičia jų retėjimas, dėl kurio sutrinka šlapimo nutekėjimas iš jų ir išsiplečia inkstų geldelės bei taurelės, o vėliau atrofuojasi speneliai ir inkstų parenchima (II stadija).

Vienas iš svarbių hidronefrozės vystymosi momentų yra šlapimo patekimo iš funkciškai aktyvių inkstų sričių uždelsimas, kuris stebimas net ir trumpalaikiam intraplevicinio slėgio padidėjimui, kai dubuo dar nėra išsiplėtęs. Didelį slėgį inkstų dubenyje sukelia ne tik į jį patenkantis šlapimas, bet ir taurelių raumenų, ypač fornikalinio ir taurelės sfinkterių, susitraukimas. Šių hipertrofuotų sfinkterių susitraukimas prisideda prie taurelių skliautų vientisumo sutrikdymo, o tai palengvina šlapimo tekėjimą atgal iš dubens į inkstų parenchimą (inkstų dubens refliuksas).

Jau praėjus 24 valandoms po šlapimtakio obstrukcijos, dėl transforninės edemos suspaudimo išsivysto inkstų piramidžių hipotrofija ir atrofija; speneliai palaipsniui suplokštėja. Po 6–10 dienų piramidžių hipotrofija ir atrofija pasiekia reikšmingą laipsnį; speneliai palaipsniui tampa įgaubti. Iki antros savaitės pabaigos kakleliai išnyksta, taurelės sienelės kaklelio srityje tampa nuožulnesnės ir suapvalėjusios. Bertino stulpeliai išlieka nepakitę. Henlio kilpos sutrumpėja arba lėtai išnyksta. Didėjantis skysčio slėgis inkstų dubenyje lemia laipsnišką piramidžių obliteraciją ir Bertino stulpelių suspaudimą.

Šiuo metu inkstų glomerulų pažeidimas dar nereikšmingas. Vieni glomerulai funkcionuoja esant dideliam filtracijos slėgiui, kiti – mažam, todėl glomerulų filtratas, kurį išskiria ta parenchimos dalis, kurioje glomerulų filtraciją vis dar užtikrina aukštas kraujospūdis, pasiekia taurelės dubenį. Iš ten dėl kanalėlių refliukso filtratas patenka į tos parenchimos dalies, kurioje glomerulai vis dar funkcionuoja, bet yra sumažėjęs kraujospūdis, surinkimo latakus. Didelis kraujospūdžio skirtumas tarp šių dviejų glomerulų grupių skatina atvirkštinę šlapimo filtraciją į žemo slėgio glomerulus.

Dėl kaklelių išnykimo išsiplečia surinkimo latakų spindis, palengvindamas šlapimo nutekėjimą iš inkstų geldelių į kanalėlių sistemą. Šlapimo tekėjimas nesustoja, o pieloveninį refliuksą ir limfos reabsorbciją pakeičia atvirkštinė glomerulų filtracija. Dėl plačios kanalėlių aparato atrofijos inkstuose cirkuliuojantis šlapimas yra identiškas glomerulų filtratui. Papildomas protarpinis pilvo ertmės slėgio padidėjimas palaipsniui sukelia kraujotakos sutrikimą inkstų glomeruluose ir jų irimą (paprastai 6–8 savaitę nuo obstrukcijos pradžios). Vėliau, esant visiškam užsikimšimui, atsiranda daugybiniai taurelių skliautų plyšimai, dėl kurių šlapimas laisvai patenka į inkstų intersticines ertmes, kraujotakos ir limfinės sistemos.

Padidėjęs intraparenchiminis slėgis sutrikdo kraujotaką inkstų šerdyje, dėl to atsiranda piramidės atrofija. Dėl užsitęsusios transforninės edemos inkstų parenchimos atrofija ypač pastebima piramidėse, o žievės ir Bertiny stulpeliuose ji yra mažiau ryški. Sutrikusi kraujotaka žievės ir šerdies kapiliaruose sukelia bendrą kraujotakos sutrikimą parenchimoje, hipoksiją ir audinių metabolizmo sutrikimą, o tai prisideda prie visiškos inkstų žievės atrofijos.

Taigi, hidronefrozės vystymuisi būdingos dvi fazės: pirmojoje atrofuojasi smegenų branduoliai, antrojoje – žievė.

Inksto kraujagyslių aparatas hidronefrozinės transformacijos sąlygomis patiria reikšmingų pokyčių. Tiek žievinės, tiek tarpląstelinės kraujagyslės hidronefrozinės restruktūrizacijos metu tampa plonesnės ir ilgesnės. Tuo pačiu metu pažeidžiama intrarenalinių kraujagyslių elastinė membrana ir proliferuoja endotelis.

Šlapimo gamyba ir jo patekimas į inkstų geldelę, taip pat tam tikra glomerulų filtrato reabsorbcija, vyksta net ir esant pažengusiai hidronefrozinei transformacijai: išnykus kaklelėms, glomerulų filtratas reabsorbuojamas kanalėlių veninio refliukso būdu. Todėl inkstų geldelių ir inkstų refliuksas vaidina svarbų vaidmenį organo hidronefrozinės transformacijos patogenezėje.

Šie kompensaciniai mechanizmai sumažina slėgį inkstų dubenyje ir taurelėse, taip skatindami inkstų sekrecijos išsaugojimą.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomai hidronefrozė

Hidronefrozes simptomai dažnai nebūna ir aptinkami tik infekcijos, inkstų pažeidimo atveju arba atsitiktinai aptikus pilvo ertmės palpacijos metu kaip svyruojantis navikas. Gydytojai atskirai hidronefrozės simptomų neskiria. Dažniausiai skausmas jaučiamas inkstų srityje, būna įvairaus intensyvumo arba nuolatinio skaudančio pobūdžio, o ankstyvosiose stadijose skausmas būna inkstų dieglių priepuolių pobūdžio. Pacientai dažnai pastebi sumažėjusį šlapimo kiekį prieš priepuolius, taip pat jų metu, ir padidėjusį šlapimo kiekį priepuoliui pasibaigus.

Esant pažengusiai hidronefrozės formai, ūminis skausmas išnyksta. Kūno temperatūra skausmo priepuolių metu, sergant hidronefrozėmis, gali padidėti esant šlapimo takų infekcijai ir pielonefritui dėl pieloveninio refliukso. Vienas iš hidronefrozės simptomų yra naviko tipo darinys, apčiuopiamas hipochondrijoje, o esant didelei hidronefrozės formai – išplitęs už jos ribų. Hematurija yra dažnas, kartais vienintelis hidronefrozės simptomas. Ji atsiranda dėl staigaus ir greito dubens vidinio slėgio sumažėjimo, kai trumpam atsistato šlapimo nutekėjimas iš inksto. Kraujavimo šaltinis yra dubens kaktos venos.

Aseptinė vienpusė hidronefrozė gali vykti latentiškai, pacientai ilgą laiką laiko save sveikais, nepaisant progresuojančio proceso. Net ir esant pažengusiai vienpusei hidronefrozės eigai, inkstų nepakankamumo simptomų paprastai nepastebima, nes priešingas inkstas kompensuoja pažeisto inksto funkciją.

Dvipusė hidronefrozė palaipsniui veda prie lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimo ir mirties nuo uremijos. Tarp hidronefrozės komplikacijų yra ūminis arba lėtinis pielonefritas, antrinių akmenų susidarymas ir hidronefrozinio maišelio plyšimai traumos metu; sergant dvišale hidronefroze, būdingas lėtinis inkstų nepakankamumas ir nefrogeninė arterinė hipertenzija.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Formos

Remiantis šiuolaikinėmis teorinėmis hidronefrozės koncepcijomis, liga skirstoma į dvi formas.

• Pirminė arba įgimta hidronefrozė, kuri išsivysto dėl tam tikrų viršutinių šlapimo takų anomalijų.
• Antrinė arba įgyta hidronefrozė kaip bet kurios ligos komplikacija (pavyzdžiui, urolitiazė, inkstų, dubens ar šlapimtakio navikai, šlapimo takų pažeidimas).

Hidronefrozė gali būti vienpusė arba dvipusė. Tiek įgimta, tiek įgyta hidronefrozė gali būti aseptinė arba infekcinė.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika hidronefrozė

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Klinikinė hidronefrozės diagnozė

Hidronefrozė dažnai būna besimptomė. Dažniausi hidronefrozės simptomai yra šie:

• skausmas juosmens srityje;
• apčiuopiamas darinys hipochondrijoje, o jei didelis, atitinkamoje pilvo pusėje;
• hematurija;
• hipertermija;
• dizurija.

Anamnezės rinkinį sudaro:

• minėtų simptomų buvimas ir jų atsiradimo laikas nuo tyrimo momento
• ankstesnės operacijos ir kitos dubens organų, pilvo ertmės ir retroperitoninių organų ligos.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Fizinė apžiūra apima:

• palpacija - darinio aptikimas hipochondrijoje;
• perkusija - būgninis garsas, jei darinys yra retroperitoniškai, nuobodus garsas, jei inkstas didelis, o pilvo organai išstumti;
• tiesiosios žarnos arba makšties tyrimas – prostatos ir išorinių lytinių organų būklės įvertinimas.

Hidronefrozės laboratorinė diagnostika

Atliekant bendrą kraujo tyrimą, atkreipiamas dėmesys į leukocitų kiekį, baltųjų kraujo kūnelių skaičių ir ESR. Leukocitozė su formulės poslinkiu į kairę ir ESR padidėjimu rodo infekcijos pridėjimą. Dvišalės hidronefrozės atveju sumažėjęs hemoglobino kiekis gali rodyti inkstų nepakankamumą.

Bendras šlapimo tyrimas atskleidžia leukocituriją, kanalėlių proteinuriją, hematuriją, o esant abipusiams pažeidimams – sumažėjusį santykinį šlapimo tankį. Esant nefrostominiam drenažui, šlapimo analizė iš dreno leidžia netiesiogiai įvertinti inkstų funkciją.

Šlapimo analizė pagal Nechiporenko leidžia spręsti apie uždegiminio proceso aktyvumą.

Bakteriologinė šlapimo analizė, nustatant mikrofloros jautrumą antibakteriniams vaistams, leidžia nustatyti viršutinių šlapimo takų infekcijos sukėlėją ir paskirti tinkamą antibakterinį gydymą. Leukociturija su daugybiniais neigiamais šlapimo bakteriologiniais tyrimais dėl nespecifinės mikrofloros yra indikacija specifiniams tyrimams, siekiant atmesti urogenitalinės sistemos tuberkuliozę.

Biocheminiame kraujo tyrime būtina nustatyti kreatinino ir karbamido kiekį, taip pat elektrolitus: kalį ir natrį. Dvišalėje hidronefrozėje dažnai stebimas kreatinino ir karbamido koncentracijos padidėjimas.

Įtarus antrinę hidronefrozės formą, laboratorinė diagnostika apima tyrimus, būtinus pagrindinei ligai diagnozuoti [kraujo tyrimas prostatos specifiniam antigenui (PSA) nustatyti, šlapimo citologija].

Instrumentinė hidronefrozės diagnostika

Ultragarsas naudojamas kaip atrankos tyrimas; jis leidžia įvertinti inkstų geldelių ir taurelių išsiplėtimo laipsnį, šlapimtakį, akmenų buvimą ir kontralateralinio inksto būklę.

Doplerografija leidžia įvertinti inkstų aprūpinimą krauju ir nustatyti papildomo ar susikertančio indo buvimą ar nebuvimą.

Apklausos urografija leidžia nustatyti akmenis, hidronefrozės priežastį ar komplikaciją.

Ekskrecinė urografija naudojama inkstų ir viršutinių šlapimo takų anatomijai ir funkcijai įvertinti, viršutinių šlapimo takų obstrukcijos vietai ir jos mastui nustatyti. Atliekant ekskrecinę urografiją, kontralateralinio inksto būklė įvertinama ankstyvaisiais vaizdais (7 ir 10 minučių), o taurelės ir dubens sistema bei šlaplė vizualizuojama. Pažeisto inksto ir viršutinių šlapimo takų būklė ipsilateralinėje pusėje įvertinama vėlyvaisiais vaizdais (valandą ar ilgiau). Ekskrecinė urografija baigiama, kai šlaplė kontrastuojama žemiau obstrukcijos lygio; tokiu būdu galima nustatyti obstrukcijos mastą.

Šlapinimosi cistouretrografija yra vezikoureterinio refliukso nustatymo metodas, kuris 14% atvejų derinamas su šlaptakio susiaurėjimu arba megaureteriu.

Spiralinė KT su boluso kontrastinės medžiagos sustiprinimu yra indikuotina šiais atvejais:

• nepakankamas ekskrecinės urografijos informacijos kiekis;
• įtariami pilvo organų, retroperitoninės erdvės, inkstų ir viršutinių šlapimo takų navikai.

Skirtingai nuo ekskrecinės urografijos, spiralinė KT leidžia įvertinti ne tik susiaurėjimo vietą ir mastą, bet ir aplinkinių audinių (kraujagyslės, periureterinės fibrozės laipsnio) būklę.

Dinaminė nefroscintigrafija ir radioizotopinė renografija daugiausia suteikia informacijos apie inkstų ir viršutinių šlapimo takų funkciją. Šis tyrimas būtinas norint įvertinti pažeisto inksto disfunkcijos laipsnį, radiofarmacinio preparato pašalinimo iš viršutinių šlapimo takų pobūdį ir kontralateralinio inksto būklę.

Jei nustatoma hidronefrozės diagnozė, pagal indikacijas naudojami specialūs tyrimo metodai.

• Antegradinė pieloureterografija, esant nefrostominiam drenažui, leidžia vizualizuoti viršutinius šlapimo takus ir nustatyti obstrukcijos vietą bei mastą.
• Retrogradinė ureteropielografija naudojama prieš operaciją; šis metodas leidžia nustatyti obstrukcijos mastą. Retrogradinės ureteropielografijos indikacija yra šlapimtakio vizualizacijos žemiau obstrukcijos lygio nebuvimas atliekant kitus tyrimo metodus (ekskrecinę urografiją, antegradinę pieloureterografiją, KT).
• Diapeutinė ureteropyeloskopija yra invazinė endoskopinė intervencija, naudojama nesant aiškių duomenų apie šlapimtakio būklę po neinvazinių tyrimo metodų taikymo arba kaip pirmasis etapas atliekant endoskopinę operaciją, siekiant ištaisyti viršutinių šlapimo takų susiaurėjimą.
• Endoluminalinė ultragarsinė diagnostika yra brangus tyrimo metodas, reikalaujantis apmokymų naudoti ir interpretuoti gautą informaciją. Metodo privalumas yra galimybė išsamiai įvertinti šlaplės sienelės ir aplinkinių audinių būklę.
• Perfuzinė pielomanometrija (Whitakerio testas) naudojama diferencinei diagnostikai tarp obstrukcinio ir neobstrukcinio inkstų geldelių ir šlapimtakio išsiplėtimo. Šiam tyrimo metodui reikalingas nefrostominis drenažas, speciali urodinaminė įranga ir elektroninis-optinis keitiklis. Skystis į dubenį per drenažą teka 10 ml/min. greičiu. Matuojamas slėgis dubenyje ir šlapimo pūslėje, skirtumas mažesnis nei 15 mm Hg laikomas normaliu, skirtumas didesnis nei 22 mm Hg – obstrukcijos buvimo faktas laikomas patvirtintu. Kai slėgio skirtumas didesnis nei 15 mm Hg, bet mažesnis nei 22 mm Hg, perfuzijos greitis padidėja iki 15 ml/min.; skirtumas didesnis nei 18 mm Hg laikomas obstrukcijos požymiu.

Diagnozei patikslinti galima atlikti ultragarsinį tyrimą, ekskrecinę urografiją ir dinaminę nefroscintigrafiją su diuretikais, o tai leidžia padidinti šių tyrimo metodų diagnostinę vertę. Hidronofozės diagnozavimo algoritmas pateiktas 19-1 pav.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė hidronefrozės diagnostika atliekama tarp hidronefrozės ir įvairių inkstų bei pilvo organų ligų, priklausomai nuo to, kuris hidronefrozės simptomas vyrauja klinikiniame paveiksle.

Esant skausmui, hidronefrozę reikia diferencijuoti nuo nefrolitiazės ir nefrotozės. Apžiūros urografija arba KT, jei rentgeno spinduliai neigiami, patvirtina arba paneigia nefrolitiazę. Nefrotozės atveju, skirtingai nei hidronefrozės, skausmas atsiranda judesių ir fizinio krūvio metu ir greitai išnyksta ramybės būsenoje. Diagnozę galima nustatyti palyginus ekskrecines urogramas gulint ir stovint. Dažnai pasitaiko nefrotozės ir šlaptakių-šlaptakių jungties striktūros derinys.

Kai retroperitoninėje erdvėje apčiuopiamas darinys, hidronefrozė diferencijuojama nuo naviko, policistinės ligos ir vienišos inkstų cistos.

Esant navikui, inkstas yra mažai paslankus, tankus, gumbuotas, o pielogramoje matyti inkstų geldelės deformacija su taurelių suspaudimu arba „amputacija“. Sergant policistine inkstų liga, abu inkstai yra padidėję ir gumbuoti; pastebimi inkstų nepakankamumo simptomai. Tipinė pielograma: pailgas inkstų geldelė ir išsišakojusios taurelės, pailgos pusmėnulio formos. Esant pavienei inkstų cistai, tipinėje cistogramoje matomas taurelių ir dubens sistemos suspaudimas pagal cistos vietą.

Atlikus KT nuskaitymą, galima patikslinti diagnozę.

Esant hematurijai ir piurijai, hidronefrozę reikia diferencijuoti nuo inkstų geldelės naviko, pionefrozės ir tuberkuliozės (daugiausia radiologiniais metodais).

Kai nustatoma pirelokokektazė, diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama su šiomis ligomis ir ligomis:

• diabetas insipidus;
• diuretikų vartojimas;
• fiziologinė polidipsija ir poliurija;
• „taurelių“ divertikulai:
• polimegakalikozė;
• ekstrarenalinis dubuo;
• Prune-Belli sindromas;
• parapelvinė cista;
• papiliarinė nekrozė;
• nėštumas.

Daugelio šių ligų ir būklių atveju radioizotopinis tyrimas nerodo jokio inkstų funkcijos sutrikimo.

Nustačius ureteropielokalektaziją, reikia atlikti diferencinę diagnostiką tarp vezikoureterinio refliukso (šlapinimosi uretrocistografija), ureterocelės, megaureterio, šlaptakio padėties anomalijų (retrokavinis šlaplė, retroiliakinis šlaplė). „Hidronefrozes“ diagnozė nustatoma atliekant ekskrecinę urografiją, antegradinę ir retrogradinę ureteropielografiją bei spiralinę KT.

Gydymas hidronefrozė

Hidronefrozės gydymas turi tam tikrų tikslų:

• Hidronefrozės atsiradimą sukėlusios priežasties pašalinimas.
• Inkstų išsaugojimas.
• Inkstų dubens dydžio sumažinimas (jei reikia).

Indikacijos hospitalizacijai

Pacientas hospitalizuojamas, jei reikia planinio chirurginio hidronefrozės gydymo. Skubi hospitalizacija reikalinga norint pašalinti hidronefrozės komplikacijas, tokias kaip:

• inkstų diegliai (skausmui malšinti ir diagnozei patikslinti);
• pielonefrito priepuolis (inkstų drenažas, antibakterinis gydymas);
• savaiminis hidronefrozės plyšimas (nefrektomija);
• lėtinio inkstų nepakankamumo paūmėjimas (hemodializė).

Nemedikamentinis hidronefrozės gydymas

Dinaminis stebėjimas taikomas nesant klinikinių ligos apraiškų ir normalios ipsilateralinio inksto funkcijos. Jei vaikų inkstai funkcionuoja normaliai, siekiant išvengti gydymo pasirinkimo klaidos (funkcinės hidronefrozės, inkstų geldelės vystymosi varianto, atveju), dinaminis stebėjimas taikomas 6–12 mėnesių, o vėliau pakartotinai atliekamas išsamus vaiko tyrimas.

Konservatyvus hidronefrozės gydymas nėra pagrindinis ir atlieka pagalbinį vaidmenį ruošiant pacientą chirurginiam gydymui, taip pat šalinant hidronefrozės komplikacijas.

Hidronefrozės chirurginis gydymas

Hidronofozės chirurginis gydymas turi šiuos tikslus:

• normalios šlapimo nutekėjimo iš inkstų atkūrimas;
• inkstų funkcijos išsaugojimas;
• Lėtinio pielonefrito progresavimo ir inkstų parenchimos mirties prevencija.

Rentgeno endoskopinė ir atvira plastinė chirurgija nurodoma vienpusės ir dvipusės hidronefrozės stadijoje, kai parenchimos funkcija yra pakankamai išsaugota ir galima pašalinti ligos priežastį.

Indikacijos chirurginiam hidronefrozės gydymui:

• dažni lėtinio pielonefrito paūmėjimai;
• „antrinių“ akmenų susidarymas;
• sumažėjusi inkstų funkcija;
• skausmas, dėl kurio pacientas negali prisitaikyti prie socialinės aplinkos;
• lėtinis inkstų nepakankamumas.

Priešoperaciniu laikotarpiu atlikti perkutaninę punkcijos nefrostomiją arba vidinio stento įrengimą nurodoma šiais atvejais:

• lėtinio pielonefrito paūmėjimas;
• lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimas dvišaliu procesu arba vieno anatominio ar funkcionuojančio inksto hidronefrozės atveju;
• skausmo malšinimas pacientams, sergantiems sunkiomis gretutinėmis ligomis;
• hidronefrozės terminalinės stadijos, kai reikia nuspręsti tarp nefrektomijos ir organų išsaugojimo operacijos.

Norint atkurti LMS praeinamumą, hidronefrozei naudojami šie operacijų tipai:

• „Atviros“ rekonstrukcinės plastinės intervencijos:
  • įvairūs ureteropyeloanastomozės variantai su susiaurėjusios srities rezekcija arba be jos;
  • „lopytinio“ plastinės operacijos;
  • ureterokalikoanastomozė;
• endourologinės (rentgeno endoskopinės) intervencijos, naudojant perkutaninius ir transuretrinius metodus;
  • bužienažas;
  • baliono išsiplėtimas;
  • endotomija (endopielotomija, endoureterotomija);
  • „Acucise“ balioninio kateterio naudojimas;
• Laparoskopinės ir retroperitoneoskopinės plastinės intervencijos, naudojant transabdominalinius ir retroperitoninius metodus.

Pasirinktas hidronefrozės gydymo metodas yra rekonstrukcinė plastinė chirurgija, kuria siekiama atkurti šlapimo takų anatominį ir funkcinį vientisumą bei išsaugoti organą. Atviros rekonstrukcinės plastinės chirurgijos efektyvumas hidronefrozės atveju yra 95–100 %.

Atviro chirurginio hidronefrozės gydymo privalumai:

• didelis sėkmės rodiklis;
• ilgametė naudojimo patirtis;
• galimybė atlikti inkstų dubens rezekciją operacijos metu, stebint kraujagyslių buvimą parauretraliniame regione;
• daugumos urologų išmanymas apie šių operacijų techniką.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Trūkumai yra šie:

• didelė operacijų apimtis;
• didelio pjūvio buvimas (skausmas, priekinės pilvo sienos raumenų pažeidimas, kosmetinis defektas);
• ilgas hospitalizavimo laikotarpis, mažas ekonomiškumas;
• organų šalinimo operacijų naudojimas nesėkmės atveju (5–10 % atvejų).

Šlapimtakio jungties susiaurėjimo sukeltos hidronefrozės atveju geriausiai žinomos šios atviros rekonstrukcinės plastinės operacijos.

Fengerio hidronefrozės operacija, pagrįsta Heineke-Mikulich piloroplastikos technika, apima išilginį šlapimtakio užpakalinės sienelės išpjovimą susiaurėjimo srityje ir jos sienelių susiuvimą skersine kryptimi. Tačiau net ir atraumatinių siūlų naudojimas neatmeta vėlesnės naujai susidariusios šlapimtakio jungties deformacijos. Šis metodas buvo naudojamas tik hidronefrozės atvejais, kai šlapimtakio išėjimas yra „žemas“.

Esant „aukštai“ šlaplės kilmei, daugelį metų buvo plačiai taikoma Foley V formos ureteroplastika. Ši operacija, turinti kelias modifikacijas, kartais taikoma ir šiandien, ypač laparoskopiniu ir retroperitoneoskopiniu būdu. Metodo metu sukuriamas platus piltuvo formos šlaplės dubens išplėtimas. Mobilizuojamas viršutinis šlaplės trečdalis ir išplėsto dubens užpakalinis paviršius. Y formos pjūviu, einančiu iš šlaplės per susiaurėjimą į apatinę dubens sienelę, suformuojamas trikampis atvartas, kurio viršūnė nukreipta į šlaplę. Tada dubens atvarto kampo viršūnė prisiuvama prie apatinio šlaplės pjūvio kampo. Naujai suformuoto piltuvo pjūvių šoniniai kraštai susiuvami mazginiu arba ištisiniu siūlu, nesiuvant gleivinės atraumatine adata. Dažna šio plastinės chirurgijos metodo komplikacija yra atvarto viršūnės nekrozė. Atpažinimas

Tarp įvairių šlaplės dubens „atvarto“ plastinės chirurgijos variantų plačiai pripažinta Calp-De Virda operacija pagal Scardino-Prince modifikaciją. Jai atlikti reikalinga kruopšti inkstų dubens ir šlaplės priekinio ir užpakalinio paviršių mobilizacija. Pjūvis šlaplės užpakaliniame paviršiuje pradedamas nuo sveikų audinių, tęsiasi per susiaurėjimą iki dubens užpakalinės sienelės ir toliau išilgai jo vidurinio, viršutinio ir šoninio kraštų iki apatinio-šoninio kampo, išpjaunant iš dubens užpakalinės sienelės 1-2 cm pločio pusmėnulinį atvartą su pagrindu apatiniame dubens krašte. Atvartas sulankstomas žemyn, jo kraštai susiuvami su šlaplės kraštais, dėl ko susidaro naujas šlaplės dubuo su plačiu spindžiu. Ši operacija gali būti taikoma tiek esant „aukštai“, tiek „žemai“ šlaplės kilmei.

Visos minėtos hidronefrozės operacijos, nepaisant tam tikro jų veiksmingumo, šiuo metu atliekamos gana retai, nes visos jos turi daug apribojimų ir trūkumų, iš kurių pagrindinis laikomas susiaurėjusios srities rezekcijos trūkumu.

Esant hidronefrozei, kurią sukelia šlaptakio ir šlaptakio jungties susiaurėjimas, veiksminga Andersono-Hineso operacija, kurios metu pašalinama susiaurėjusi sritis, tarp šlaptakio ir dubens suformuojant anastomozę; esant dideliam dubeniui, galima atlikti ir dubens rezekciją. Ši operacija tapo plačiai paplitusi.

Dažnai hidronefrozinės transformacijos priežastis yra papildomas kraujagyslių pluoštas prie apatinio inksto segmento. Tokiu atveju pasirinkimo operacija yra susiaurėjusios LMS dalies rezekcija, atliekant amtevasinę pielo-pielo- arba pielo-ureterinę anastomozę. Tai pakeičia kraujagyslės ir LMS zonos santykį, dėl ko kraujagyslė yra už anastomozės ir jos nespaudžia.

Didžiausi sunkumai susiję su hidronefrozės gydymu esant intrarenaliniam geldeliui ir išplėstinei šlaptakio jungties bei viršutinio šlaptakio trečdalio striktūrai. Tokiose situacijose galima taikyti ureterokaliko-anastomozės operaciją – Neuwirto operaciją. Šlapimtakis, nupjautas sveikų audinių ribose, susiuvamas į apatinę taurelę, pritvirtinant jį prie taurelės vidiniais siūlais, o prie inkstų kapsulės – išoriniais siūlais. Metodo trūkumai: sunkumai pritvirtinant šlaptaklį taurelės viduje ir galimas vožtuvo formos struktūros susidarymas anastomozės vietoje. Aprašyti apatinio inksto segmento randėjimo atvejai su šlaptakio restenoze. Šiuo atžvilgiu operacija papildoma plokščia arba pleišto formos apatinio inksto segmento parenchimos rezekcija, kruopščiai izoliuojant taureles anastomozei su šlapimtakiu, arba N. A. Lopatkino 1979 m. sukurta operacija – laterolateralinė uretero-pielo-kaliko-anastomozė.

Hidronefrozei gydyti atliekama kruopšti inksto, jo kraujagyslės kojytės ir šlaptakio mobilizacija. Toliau atliekama medialinė apatinio inkstų parenchimos segmento pusė rezekcija iki vartų, plačiai atveriant apatinę taurelę, kaklelį ir inkstų geldelę, vengiant pažeisti pagrindines kraujagysles. Šlapimtakis išilgai perpjaunamas iki ilgio, atitinkančio atverto dubens, kaklelio ir taurelės ilgį. Kitas žingsnis – per intubuojantį dreną ištisiniu siūlu ant atraumatinės adatos susiūti per išpreparuoto šlaptakio kraštus prie atitinkamų perpreparuoto dubens, kaklelio ir taurelės kraštų, fiksuojant inkstų parenchimos kraštą. Tokia operacija, suformuojant dirbtinį dubenį, sukuria palankias sąlygas palaikyti artimą fiziologinei urodinamikai ir šlapimo pasišalinimui iš inksto, priešingai nei Neuwirth operacijos metu, po kurios šlapimas šalinamas padidinus hidrostatinį slėgį dubenyje.

Ureterolizė – šlaplės ir šlapimtakio jungties atskyrimas nuo sąaugų – šiuo metu beveik niekada netaikoma kaip savarankiška hidronefrozės gydymo operacija, nes pašalinus išorinę obstrukciją ne visada pašalinamos jos spaudimo šlaplės sienelei pasekmės. Dėl ilgalaikio randinės virvelės ar papildomo indo suspaudimo šlaplės sienelės storyje išsivysto skleroziniai procesai, dėl kurių susiaurėja jos spindis. Tokiose situacijose ureterolizę būtina derinti su susiaurėjusios srities rezekcija, ypač jei išpjovus sąaugą ar virvelę ant šlaplės sienelės, aiškiai matomas „sgranguliacijos griovelis“. Ureterolizės metu, nesvarbu, kokiu tikslu ji atliekama, reikia vadovautis griežta taisykle – reikia būti atsargiems, kad nepažeistumėte šlaplę supančių organų, atsargiai elgtis su randiniu audiniu ir nepažeisti paties šlaplės audinio. Reikia dirbti „sluoksniu“, stengiantis kuo labiau „aštriai“ išpjaustyti audinius, o ne juos stratifikuoti. Jei įmanoma, patartina atlikti preliminarią hidropreparaciją. Švelnios manipuliacijos yra prevencinė priemonė nuo randinio proceso pasikartojimo.

Dažniausiai po rekonstrukcinės plastinės hidronefrozės operacijos atliekamas inkstų geldelės drenažas ir šlaptakio jungties srities įtvaras. Įtvaro vamzdelis pašalinamas praėjus 2–3 savaitėms po operacijos. Nefrostominis drenažas iš inkstų geldelės pašalinamas tik tada, kai atsistato laisvas šlapimo tekėjimas šlaple (paprastai po 3–4 savaičių). Šlapimo tekėjimo atsistatymas nustatomas naudojant antegradinę pieloureterografiją.

Laparoskopinės ir retroperitoneoskopinės operacijos, kurių veiksmingumas panašus, neturi „atvirų“ operacijų trūkumų. Pagrindiniai veiksniai, ribojantys šių operacijų paplitimą, yra šie:

• didelės eksploatacinių medžiagų kainos;
• anastomozės techninis sudėtingumas;
• Padidėjusi anestezijos komplikacijų rizika ilgalaikės chirurginės intervencijos metu.

Kontraindikacijos atlikti šio tipo hidronefrozės operaciją:

• chirurginių intervencijų pilvo organuose istorija;
• pakartotinės rekonstrukcinės plastinės operacijos viršutinių šlapimo takų srityje.

Hidronefrozės operacija pradedama atliekant pneumoperitoneumą arba retropneumoperitoneumą. Į pilvo ertmę arba retroperitoniškai įvedamų kelių trokarų pagalba (4–5 trokarai, iš kurių vienas naudojamas prie vaizdo kameros prijungtam endoskopui įvesti, o kiti – įvairūs manipuliatoriai), bukomis ir aštriomis priemonėmis izoliuojami inkstai, inkstų geldelės ir šlaplės, rezektuojama susiaurėjusi sritis (dubuo) ir atliekama anastomozė. Tokioms intervencijoms atlikti reikalinga speciali įranga, taip pat aukštos kvalifikacijos urologas, turintis įgūdžių atlikti tiek atviras, tiek endoskopines intervencijas.

Tobulėjant rentgeno endoskopinei technologijai, atsirado ir pradėjo vystytis endourologiniai minimaliai invaziniai hidronefrozės gydymo metodai: bužinažas, balioninis išplėtimas ir šlaplės gleivinės striktūrų endotomija (endoskopinė disekcija), naudojant antegradinį (perkutaninį) ir retrogradinį (transuretrinį) metodus.

Striktūros išplėtimas susideda iš jos išplėtimo, nuosekliai keičiant vis didesnio kalibro išsiplėtimus išilgai kreipiamojo laido, kontroliuojant rentgeno spindulių televizijos kanalu. Baliono išplėtimas techniškai atliekamas taip pat, kaip ir kraujagyslių išplėtimas balionu: baliono rentgenokontrastiniai žymekliai įrengiami kontroliuojant rentgeno spindulių televizijos kanalu taip, kad susiaurėjimas būtų tarp jų: balionas pripildomas praskiesto kontrastinio preparato, ir, pašalinus baliono „juosmenį“, nusprendžiama dėl susiaurėjimo išplėtimo. Endotomija (endopielotomija, endoureterotomija) atliekama „iš akies“ per specialų endoskopą, įvestą į inkstų dubenį arba šlapmę; išilginiu arba įstrižiniu susiaurėjimo išpjovimu šaltu peiliu arba elektrodu per visus susiaurėjimo sluoksnius iki paranefrinio audinio. Visi rentgenoendoskopinio šlaptakio raiščio ir šlaplės susiaurėjimų gydymo metodai apima susiaurėjimo įtvarą (intubaciją) 4–6 savaitėms (pavyzdžiui, vidinis arba išorinis stentas, intubacinė nefrostomija). Sukurtas specialus „pjaunantis“ balioninis kateteris („Accuсise“), apjungiantis baliono išplėtimo ir endotomijos principus.

Esant šlaptakių ir šlaptakių jungties susiaurėjimo sukeltai hidronefrozei, rentgenoendoskopinių intervencijų, atliekamų perkutaniniu ir transuretriniu būdu, efektyvumas pirminėms intervencijoms yra 75–95 %, o pakartotinėms operacijoms – 65–90 %. Patogenetiškai labiausiai pagrįstas rentgenoendoskopinių intervencijų metodas yra endopielotomija perkutaniniu ir transuretriniu būdu, po kurios 4–6 savaites atliekama susiaurėjimo zonos įtvara. Palankūs rentgenoendoskopinės intervencijos veiksmingumo prognostiniai kriterijai:

• anamnezėje nėra chirurginės intervencijos požymių („pirminė“ striktūra);
• ankstyvosios stadijos (iki 3 mėnesių) atliekant operaciją, kai susidaro „antrinė“ viršutinių šlapimo takų striktūra;
• susiaurėjimo ilgis yra mažesnis nei 1 cm;
• inkstų geldelių išsiplėtimas iki 3 cm; o nedidelis (iki 25 %) arba vidutinio sunkumo (26–50 %) ipsilateralinio inksto sekrecijos nepakankamumas;
• duomenų, rodančių inkstų geldelių ir kraujagyslių konfliktą, trūkumas, reikšminga paraureterinė fibrozė susiaurėjimo zonoje.

Visiškai netekus ipsilateralinio inksto, atliekama nefrektomija (šlapimtakio susiaurėjimo atveju) arba nefroureterektomija, kurios metu pašalinamas šlaptakis žemiau susiaurėjimo zonos (šlapimtakio susiaurėjimo atveju). Netekus inksto dėl vezikoureterinio refliukso ar megaureterio, atliekama nefroureterektomija su endoskopine šlapimo pūslės rezekcija.

Tolesnis valdymas

Praėjus 3–4 savaitėms po atviros ir 4–6 savaitėms po bet kokios endoskopinės hidronefrozės operacijos, pašalinamas intubuojantis drenažas (vidinis stentas); atliekamas ultragarsinis tyrimas (išplečiant inkstų geldį) ir ekskrecinė urografija.

Radioizotopinis tyrimas atliekamas kartą per metus. Kontrolinis laboratorinis tyrimas (bendras kraujo tyrimas, bendras šlapimo tyrimas) atliekamas praėjus mėnesiui po operacijos, prieš pašalinant vidinį stentą, o vėliau kas 3 mėnesius pirmaisiais metais po operacijos.

Praėjus metams po hidronefrozės operacijos ir nesant nusiskundimų, paciento inkstų funkciją reikia stebėti kartą per metus, o inkstų ultragarsinį tyrimą atlikti kartą per 6 mėnesius.

Informacija pacientui

Pacientui, kuriam diagnozuota hidronefrozė, reikia žinoti:

• poreikis atlikti išsamų klinikinį ir laboratorinį tyrimą, kuriuo siekiama nustatyti hidronefrozės išsivystymo priežastis ir inkstų funkcijos sumažėjimo laipsnį;
• ar veiksmingas hidronefrozės gydymas;
• poreikis pašalinti priežastis, kurios sutrikdo šlapimo nutekėjimą iš inkstų;
• inkstų nepakankamumo atsiradimo galimybė esant dvišalei hidronefrozei.

Prevencija

Vaisiaus ultragarsinis tyrimas 16 nėštumo savaitę yra veiksmingas įgimtos hidronefrozės atrankos metodas.

Pirminės ligos formos prevencija nebuvo sukurta. Antrinės hidronefrozės galima išvengti, jei laiku atliekama ligų, dėl kurių ji išsivysto, prevencija.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Prognozė

Hidronefrozei pasveikimo prognozė priklauso nuo išsaugoto šlapimo praėjimo per viršutinius šlapimo takus ir ipsilateralinio inksto funkcijos pablogėjimo laipsnio. Vienpusės hidronefrozės gyvenimo prognozė yra gana palanki. Dvipusės hidronefrozės atveju prognozė yra labai rimta dėl lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymo dėl abiejų inkstų parenchiminės atrofijos progresavimo, pielonefritinių ir nefrosklerozinių procesų.

[ 55 ]