Bendras požiūris į paciento apžiūrą

Padėtis gerai žinoma: gydytojas retai kada gali išgydyti, dažniau palengvinti kančias ir pailginti gyvenimą, bet visada privalo paguosti pacientą, ypač jei liga nepagydoma.

Suprasti patologinio proceso pobūdį (pavyzdžiui, infekcinį-uždegiminį, autoimuninį, navikinį ir kt.), ligos priežastį (jei įmanoma), organų morfologinius pokyčius, jų funkcijos sumažėjimo laipsnį – visa tai įtraukta į „ligos atpažinimo“ sąvoką ir yra glaudžiai susijusi su išsamiu paciento ištyrimu.

Esami paciento tyrimo metodai yra skirti ugdyti gydytojo įgūdžius tiriant pacientus tam tikroje sekoje ir ypač išsamumą. Jie grindžiami principais: nuo bendro prie konkretaus, nuo paviršutiniškesnio iki gilesnio, nuo paprastesnio iki sudėtingesnio.

Bendras paciento tyrimas

Taigi, bendras paciento tyrimas apima ūgio, kūno svorio, sąmonės, veido išraiškos, konstitucijos, kūno temperatūros, padėties nustatymą; specifinis – atskirų sistemų ir organų tyrimas. Seka numato paciento tyrimą, pradedant nuo odos ir gleivinių, tada poodinių riebalų, limfmazgių, raumenų ir kaulų sistemos (sąnarių, kaulų, raumenų) ir tik tada tiriami kvėpavimo, kraujotakos, virškinimo, kepenų, tulžies latakų, šlapimo, endokrininės, nervų sistemos ir jutimo organai. Šiuo atveju kiekvienas organas ar sistema tiriami tam tikra seka: pavyzdžiui, limfmazgiai tiriami pradedant pakaušiniu, tada pažandiniu, kaklo, antraktikauliniu, pažasties, alkūnės ir galiausiai kirkšnies limfmazgiais; kvėpavimo sistema – nuo nosies takų, prienosinių ančių, gerklų iki bronchų ir plaučių; virškinimo sistema – nuo burnos ertmės (įskaitant liežuvį, dantis), tonzilių iki stemplės, skrandžio, plonosios žarnos, storosios žarnos, įskaitant tiesiąją žarną.

Tirdamas kiekvieną sistemą, gydytojas pirmiausia taiko paprastesnius fizinius metodus – apklausą, apžiūrą, o vėliau – sudėtingesnius – palpaciją, perkusija, auskultaciją. Žinoma, tyrimo metodų paprastumas ir sudėtingumas yra labai santykiniai. Tačiau turėdamas omenyje šį sąrašą, gydytojas, tirdamas kvėpavimą, nepamirš paklausti, pavyzdžiui, apie kraujavimą iš nosies, o tirdamas virškinimo sistemą, išsiaiškinti apie rijimo sunkumus ar maisto (skysto ir kieto) praėjimą per stemplę ir kt.

Šių metodų reikšmė ir jų pagalba atskleidžiami ligos požymiai gali skirtis. Dažniausiai pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis, ligą galima atpažinti jau apklausus ir studijuojant ankstesnių ligos istorijų išrašus. Tačiau dažnai lemiamą reikšmę gali įgyti paciento tyrimas naudojant tuo metu naudojamus fizinius, taip pat laboratorinius ir (ar) instrumentinius metodus.

Praktinėje gydytojo veikloje prielaida apie konkretų klinikinį simptomą, sindromą ar net ligą apskritai kartais kyla jau pačioje pažinties su pacientu pradžioje, tiriant anamnezę nuo nusiskundimų patikslinimo momento, o kai kuriais atvejais – vos pažvelgus į pacientą: pavyzdžiui, esant plaučių edemai ar sunkiai stuburo deformacijai dėl ankilozinio spondilito, kai tokiems pacientams būdinga „pareiškėjo“ poza ( Bechterevo liga ). Tačiau dažnai tik atliekant specialų pakartotinį tyrimą, susijusį su prielaida apie ligą, galima aptikti tam tikrus simptomus ir gerokai priartėti prie teisingos diagnozės. Šiuo atžvilgiu ypač svarbūs simptomai, kurie tampa prieinami aptikti palaipsniui stiprėjant tik tam tikrame paciento dinaminio stebėjimo etape, pavyzdžiui, uždelsta gelta ( sergant ūminiu hepatitu), blužnies padidėjimas ir diastolinis ūžesys aortoje (sergant infekciniu endokarditu ). Akivaizdu, kad toks simptomas kaip „klumpantys pirštai“ (Hipokrato pirštai) gali išsivystyti stebint pacientą ilgą laiką, o etapas, kuriame gydytojas pastebi šį požymį, priklauso ne tiek nuo gydytojo gebėjimo vizualiai įvertinti pirštų išvaizdą, kiek nuo to, ar jis apskritai kreipia dėmesį į pirštų išvaizdą, t. y. ar ieško šio konkretaus simptomo.

Kaip rašė žymus šiuolaikinis kardiologas P. White'as, „negalima būti tikram dėl simptomų ir požymių nebuvimo, nebent jie būtų specialiai identifikuoti ir ieškomi“.

Objektyvus tyrimas modifikuojamas atsižvelgiant į gautus duomenis ir kylančias prielaidas. Taigi, jei jaunam žmogui nustatoma nuolatinė arterinė hipertenzija, būtina matuoti arterinį spaudimą ne tik ant abiejų rankų, bet ir ant kojų (ko paprastai nereikia esant normaliam arteriniam spaudimui). Jei, esant hemoptizei ir infiltratui plaučiuose, įtariama plaučių embolija, būtina išmatuoti abiejų blauzdų apimtį, kad būtų atmesta gilus tromboflebitas kaiptromboembolijos priežastis.

Natūralu, kad norint atlikti racionalią diagnostinę paiešką, gydytojas turi turėti pakankamai plačių žinių, gautų iš literatūros ir patirties. Iš esmės, nesvarbu, koks simptomas aptariamas, galimos kelios prielaidos apie jo atsiradimo priežastį ir mechanizmą. Sistemingas organų ir sistemų tyrimas, naujų svarbių faktų gavimas (kartais netikėtai gydytojui) leidžia mums sukonkretinti diagnostinę idėją, tačiau tuo pat metu labai svarbu nuolat išlaikyti objektyvumą, sprendimų nešališkumą, pasirengimą suvokti ir įvertinti naujus faktus ir simptomus, palyginti su jau nustatytais.

Papildomi paciento tyrimo metodai

Diagnostinio proceso metu paciento tyrimas paprastai tikslingai planuojamas naudojant laboratorinius ir instrumentinius metodus, atsižvelgiant į anksčiau atlikto tyrimo duomenis, nors nereikėtų (ypač abejotinais atvejais) per daug pasikliauti anksčiau nustatytomis diagnozėmis.

Tuo pačiu metu pagarba kolegų, kurie anksčiau prižiūrėjo pacientą arba šiuo metu dalyvauja jo tyrime, nuomonei yra esminė etikos taisyklė. Visais sudėtingais ar neaiškiais atvejais nereikėtų pamiršti galimybės gauti papildomų konsultacijų, patarimų, įskaitant ir bendros diskusijos konsiliumo metu.

Šiais laikais rimti patologiniai pokyčiai vis dažniau nustatomi žmonėms, kurie jaučiasi sveiki arba kreipiasi į gydytoją dėl kitų sveikatos problemų. Tai galima nustatyti naudojant papildomus metodus.

Taigi, atliekant įprastinį rentgeno tyrimą, plaučiuose gali būti aptiktas periferinis infiltratas (navikas?), atliekant laboratorinį tyrimą – proteinurija, mikrohematurija (latentinis glomerulonefritas?), atliekant bendrą kraujo tyrimą – hiperleukocitozė su limfocitoze (limfocitinė leukemija?). Šie pokyčiai gali pasireikšti ir žmonėms, kurie save laiko sveikais, dažnai tokiais atvejais reikalinga skubi pagalba (įskaitant operaciją), kuri kartais leidžia išgelbėti paciento gyvybę. Todėl ligoninėje ar medicininės apžiūros metu (t. y. profilaktinės paciento apžiūros metu), be fizinių metodų, būtinai naudojamas vadinamųjų įprastinių, papildomų tyrimų (bendrųjų kraujo ir šlapimo tyrimų, krūtinės ląstos rentgenogramos, elektrokardiografijos ) rinkinys. Dabar šį rinkinį tam tikroms žmonių kategorijoms papildo daugybė kitų tyrimų, įskaitant, pavyzdžiui, reguliarų skrandžio rentgeno tyrimą arba gastroskopiją ir kt., kuri yra ypač svarbi ankstyvam tam tikrų ligų nustatymui.

Atliekant papildomą paciento tyrimą, būtina atsižvelgti į naudojamų metodų specifiškumą, tikslumą ir informatyvumą. Galimos klaidos ar objektyvūs sunkumai gaunant medžiagą, pavyzdžiui, skreplius bakteriologiniam tyrimui. Kartais gautų duomenų reikšmę galima išsiaiškinti tik stebėjimo metu (ir gana ilgai), įskaitant ir bandomojo gydymo fone (diagnozė ex juvantibus).

Griežtai konkrečios ligos patognomoniniai simptomai yra labai reti. Kai kurie simptomų deriniai gali būti specifiškesni konkrečiai patologijai. Taigi, sistolinis ūžesys širdies viršūnėje, ilgą laiką laikytas būdingu mitralinio vožtuvo nepakankamumui, pasirodė esąs įmanomas ir esant grynai mitralinei stenozei, kuri anksčiau visada buvo laikoma kartu esančio vožtuvo nepakankamumo pasireiškimu.

Dažniausiai gydytojui pavyksta nustatyti beveik visus svarbius ligos požymius, kurie leidžia priartėti prie diagnozės, tačiau kartais prireikia paskutinio požymio („insulto“), kuris suteikia visam vaizdui išsamumo ir aiškumo. Tai gali būti toks požymis kaip paciento lytis, amžius ar tautybė. Pavyzdžiui, periodiški pilvo priepuoliai, lydimi karščiavimo armėnui ar arabui, leidžia užtikrintai atpažinti vadinamąją periodinę ligą arba Viduržemio jūros karštinę. Jaunai moteriai plaučių hipertenzijos simptomus galima paaiškinti tik po to, kai ji pranešė, kad ilgą laiką vartojo kontraceptikus.

Kai kuriais atvejais būdingus ligos požymius galima nustatyti naudojant papildomus, įskaitant invazinius, tyrimo metodus. Pastarieji gali būti susiję su tam tikra rizika pacientui, todėl turėtų būti atliekami tik esant pakankamai įtikinamoms indikacijoms. Tai taikoma angiografijai, kepenų biopsijai, inkstų biopsijai, miokardo tyrimams, kurių morfologinio tyrimo informacijos turinys dabar tapo didesnis.

Visų gautų duomenų analizė leidžia suformuluoti diagnozę. Šiuo atveju pirmiausia įvardijama pagrindinė ligos nozologinė forma, t. y. patologija, kuriai būdingas klinikinis vaizdas ir morfologiniai pokyčiai, susiję su tam tikrais etiologiniais veiksniais. Kadangi dauguma ligų pasireiškia paūmėjimais ir remisijomis, nurodoma atitinkama ligos fazė. Formuluojama funkcinė diagnozė. Nustatomi šiai nozologinei formai priskiriami sindromai ir komplikacijos. Jei atsiranda vaistų komplikacijų, ypač esant vadinamiesiems pagrindiniams sindromams ( opinis skrandžio kraujavimas, hipertenzija ir kt.), jos turėtų atsispindėti diagnozėje.

[ 1 ], [ 2 ]

Fizinės apžiūros algoritmas ir taisyklės

Daugiapakopės diagnostinės paieškos rezultatas ir, svarbiausia, bandymas suprasti nustatytų klinikinių požymių atsiradimo mechanizmus ir jų ryšį su paciento vidinės ir supančios aplinkos veiksniais, pateikti visą sudėtingą pokyčių sistemą, reaguojant į šių veiksnių veikimą, iš esmės atitinka pirmaujančių klinikų pateiktą ligos idėją. Vienas išsamiausių ligos apibrėžimų priklauso E. M. Tarejevui: „Liga yra organizmo reakcija į pasikeitusias aplinkos sąlygas, specifinių organizmo prisitaikymo formų pažeidimas. Sprendžiant bet kokios ligos priežastį, kilmę, visada reikia atsižvelgti į aplinkos ir organizmo sąveiką su kintančiu jo reaktyvumu.“

Studentams ir pradedantiesiems gydytojams rekomenduojama diagnozei pagrįsti nuosekliai naudoti apklausos, objektyvių tyrimų ir papildomų tyrimo metodų rezultatus. Ši seka gali būti pažeista, jei papildomų tyrimų duomenys yra informatyviausi. Būtina nepamiršti atsitiktinio simptomų derinio galimybės.

Štai kodėl būtina atlikti tiek sindrominį pagrindimą, tiek diferencinę diagnostiką; kiekvienu atveju turėtų būti pateikti faktai, kurie patvirtina ir paneigia iškilusią hipotezę; suprantant klinikinius duomenis, būtina nuspręsti, kurie simptomai yra pagrindiniai, o kurie – abejotini.

Pagrindinių apraiškų pasirinkimas gali būti išreikštas anamnezės – ligos istorijos – grafiniu dizainu. Grafike turėtų būti pateikti gydytojo jau suprasti duomenys (o ne tik atskiri simptomai ir sindromai) ir kurie yra būtini ligos pobūdžiui ir eigai įvertinti. Šiuo atveju reikėtų stengtis atspindėti apraiškų dinamiką, t. y. jų evoliuciją, įskaitant ir gydymo įtaką. Taip pat svarbu atsižvelgti į laiko skalę, t. y. ligos eigą ne tik metais, bet, jei reikia, mėnesiais ir net dienomis, atsižvelgiant į paskutinę hospitalizaciją. Grafike taip pat pateikiami svarbiausi vienkartinio paciento tyrimo rezultatai: pavyzdžiui, angiografijos, ultragarso, endoskopijos duomenys, nes jų rezultatai dažniausiai yra labai svarbūs diagnozei patvirtinti. Iš esmės toks klinikinio vaizdo vaizdavimas tam tikru mastu yra panašus į dailininko paveikslą, kuris turi turėti temą, siužetą, pagrindinę mintį ir naudoti įvairias menines priemones, įskaitant įvairias spalvas, jų atspalvius, derinius ir kt.

Stebint pacientą, pildomas dienoraštis. Jame paprastai trumpai išvardijami nusiskundimai ir organų tyrimų duomenys ta pačia tvarka, kaip ir pačioje ligos istorijoje. Visų pirma, būtina atspindėti nusiskundimų ir organų pokyčių dinamiką, vartojant tokius žodžius kaip „pagerėjo“, „sumažėjo“, „padidėjo“, „atsirado“, „išnyko“, „pastiprėjo“ ir kt., jei įmanoma, vengiant posakių „ankstesnė būklė“, „tie patys nusiskundimai“ ir kt. Dienoraštyje gali būti papildymai anamnezėje, gydytojo įspūdžiai apie vidinį ligos vaizdą, tikėtini veiksniai, darantys įtaką ligos eigai ir jos pokyčiams, gydymo toleravimas, išvada apie vaistų veiksmingumą ir šalutinį poveikį.

Kartu su dienoraščiu patartina vesti temperatūros lapą. Be temperatūros kreivės, kurioje paprastai fiksuojama rytinė ir vakarinė kūno temperatūra, raudonai pažymimas pulsas, o prireikus užrašomas kvėpavimo dažnis, kraujospūdis, paros diurezės kiekis, palyginti su per parą išgeriamo skysčio kiekiu, tuštinimosi dažnis ir kūno svoris. Be to, išvardijami būdingiausi ir dinamiškiausi ligos simptomai bei pagrindiniai receptai. Svarbu parodyti pagrindinio gydymo poveikį ligos apraiškoms.

Po paciento buvimo ligoninėje surašomas išrašymo dokumentas, kuriame pateikiama diagnozė, trumpi duomenys apie paciento anamnezę, apžiūrą ir ištyrimą (daugiausia patologinės apraiškos arba duomenys, svarbūs diferencinei diagnostikai), gydymas, paciento būklės dinamika, gydymo ir prevencinių priemonių rekomendacijos bei darbingumas. Ypatingas dėmesys skiriamas trumpam diagnozės pagrindimui ir diagnozės sunkumų bei klinikinio stebėjimo ypatumų nurodymui.

„Diagnozė sukėlė tam tikrų sunkumų. Skausmas širdies srityje nebuvo visiškai būdingas krūtinės anginai ir labiau priminė kardialgiją. Tačiau aterosklerozės rizikos veiksnių buvimas (arterinė hipertenzija, hipercholesterolemija, rūkymas, antsvoris), teigiamas veloergometrinis testas ir geras nitratų gydymo poveikis rodo išeminę širdies ligą (IŠL). Kraujotakos nepakankamumo požymių nėra. Pacientui reikalingas dinamiškas stebėjimas atliekant EKG monitoravimą su pakartotiniais fizinio aktyvumo tyrimais, taip pat matuojamas arterinis slėgis ir lipidų kiekis kraujyje. Rekomenduojamas ilgalaikis ambulatorinis ligoninėje paskirtų antihipertenzinių vaistų vartojimas. Pacientas gali dirbti pagal savo specialybę dizaineriu.“

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]