Piktybinė odos melanoma

Piktybinė odos melanoma (sin.: melanoblastoma, melanokarcinoma, melanosarkoma) yra labai piktybinis navikas, susidedantis iš netipinių melanocitų.

Pastebėtas genetinis polinkis į melanomos vystymąsi – mažiausiai 10 % visų melanomos atvejų yra šeimyniniai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priežastys odos melanomos

Šiuo metu genetinis defektas nežinomas, tačiau daugeliui tokių šeimų pacientų nustatytos 9p21 regiono delecijos. Melanomos išsivystymo rizika padidėja žmonėms, turintiems daug (daugiau nei 50) įprastų melanocitinių apgamų; turintiems įgimtų apgamų, ypač milžiniškų; turinčių daugybinių displazinių apgamų. Vienas iš svarbiausių provokuojančių veiksnių yra neigiamas saulės spindulių poveikis odai. Didelė reikšmė teikiama bendrajai saulės spindulių dozei, gautai per pirmuosius 5 gyvenimo metus, ir nudegimų saulėje istorijai vaikystėje. Santykinė melanomos išsivystymo rizika yra susijusi su odos fototipu. Rizikos grupei daugiausia priklauso baltaodžiai žmonės su šviesiais arba raudonais plaukais, mėlynomis akimis ir daugybe strazdanų, kurie prastai įdega ir lengvai nudega saulėje.

Piktybinė odos melanoma daugiausia išsivysto suaugusiesiems, tačiau aprašyti įgimtos melanomos atvejai ir jos atsiradimas vaikystėje; ji gali pasireikšti bet kurioje odos vietoje, įskaitant nagų guolį.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomai odos melanomos

Navikas asimetriškas, iš pradžių plokščias, šiek tiek iškilęs, rečiau kupolinės formos, stipriai ir netolygiai pigmentuotas, išskyrus amelanozines formas. Kartais jis pasiekia labai didelius dydžius, augant paviršius tampa nelygus, pasidengia šašeliais, lengvai pažeidžiamas, kraujuoja. Pigmentacija sustiprėja, spalva tampa beveik juoda su melsvu atspalviu. Spontaniškai regresuojant navikui, išryškėja depigmentacijos sritys. Gali atsirasti naviko išopėjimas ir irimas. Aplink jį atsiranda mažų, pigmentuotų dukterinių elementų.

Dažniausias tipas yra paviršutiniškai plintanti melanoma, kuriai būdingos gana ilgai išliekančios rudos spalvos dėmės arba plokštelės su rausvai pilkais ir juodais intarpais, dažniausiai lokalizuotos ant nugaros odos, ypač vyrams, o moterims – daugiausia ant apatinių galūnių. Galimas ir amorfinis variantas.

Lentigo melanoma dažniausiai lokalizuojasi ant veido, kaklo, galūnių galo, išsivysto senatvėje ilgalaikio piktybinio lentigo (ikivėžinės Dubreuil melanozės) fone. Prasidėjus invaziniam augimui, netolygiai pigmentuotoje dėmėje atsiranda iškilimų arba pavienių mazgelių. Galimas ir pigmentuotas variantas. Akralinės lokalizacijos lentigininė melanoma ir gleivinių melanoma turi panašų histologinį vaizdą ir skiriasi būdinga lokalizacija – ant gleivinių, delnų, padų odos, nago guolio srityje.

Mazginė melanoma išsikiša virš odos paviršiaus kaip egzofitinis, dažnai simetriškas, tamsiai rudas arba juodas darinys arba kaip polipas ant kotelio. Iš pradžių paviršius lygus, blizgus ir gali būti karpytas. Navikas greitai didėja ir dažnai išopėja. Jis lokalizuotas daugiausia ant nugaros, galvos, kaklo, bet gali būti ir kitose vietose. Galimas pigmentuotas variantas. Nustačius mazgelinę melanomą, reikia turėti omenyje metastazių iš kitos pirminės vietos galimybę.

Desmoplastinė neurotropinė melanoma dažniausiai pasireiškia galvos ir kaklo srityje, paprastai būna nepigmentuotos, suspaustos apnašos prie pagrindo arba tankus, į naviką panašus darinys, kartais piktybinio lentigo fone. Jai būdinga didelė pasikartojimo rizika.

Piktybinis mėlynasis apgamas yra piktybinis ląstelinis mėlynasis apgamas, kuriam būdinga agresyvi eiga, nors aprašyti vėlyvos metastazės atvejai. Kartais jis pasireiškia Oga apgamo fone. Jis stebimas daugiausia vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonėms, daugiausia ant veido ir galvos odos, krūtinės, sėdmenų.

Etapai

Histologinių tyrimų duomenimis, melanocitinių apgamų srityje išsivysto ne daugiau kaip 35 % melanomų. Likusios išsivysto de novo ant nepakitusios odos.

Klinikinė ir morfologinė melanomos klasifikacija pagrįsta WH Clark ir kt. (1986) pasiūlytu horizontalios ir vertikalios augimo fazių apibrėžimu. Horizontalios augimo fazės metu plokščios pigmentinės srities šoninis išplitimas nustatomas dėl netipinių melanocitų intraepiderminės proliferacijos. Naviko intraepiderminis komponentas (daugiau jo architektonika ir augimo modelis, mažiau – citologiniai požymiai) skiriasi paviršutiniškai plintančiose, lentigo melanomos ir lentigininės akralinės lokalizacijos melanomos atvejais. Horizontali augimo fazė yra ankstesnė už vertikaliąją, išskyrus mazgelinę melanomą ir kai kuriuos kitus retus melanomos tipus.

Navikui progresuojant, suyra epidermio pamatinė membrana ir prasideda invazinė stadija. Tačiau pavienių melanocitų ar ląstelių grupių invazija į dermos papiliarinį sluoksnį nereiškia, kad navikas perėjo į vertikalią augimo fazę, t. y. įgijo gebėjimą metastazuoti. Vertikali naviko augimo fazė atspindi naviko progresavimą ir nėra anatominio invazijos lygio sinonimas. Ji numato tūrinio darinio buvimą dermoje (naviko atsiradimo fazė) ir paprastai atitinka bent III melanomos invazijos lygį, pasak Clarko:

• I lygis – melanomos ląstelės randamos tik epidermyje (melanoma in situ);
• II lygis – melanomos ląstelės yra dermos papiliariniame sluoksnyje, tačiau jo visiškai neužpildo ir netempia savo mase;
• III lygis - nustatomas naviko mazgas, kuris visiškai užpildo dermos papiliarinį sluoksnį iki jo ribos su retikuliniu sluoksniu, padidindamas jo tūrį;
• IV lygis – nustatomos melanomos ląstelės, infiltruojančios į dermos tinklinį sluoksnį;
• V lygis – poodinio audinio invazija.

DE Elder ir GF Murphy (1994) pagal klinikinius ir morfologinius požymius visas piktybinės odos melanomos formas skirsto į tas, kurioms būdinga horizontali augimo fazė (paviršinė plintanti melanoma; lentigo melanoma; lentigininė priekinio krašto ir gleivinių melanoma; neklasifikuojami tipai) ir tas, kurioms jos nėra (mazginė melanoma; desmoplastinė ir neurotropinė melanoma; melanoma su minimaliu piktybiškumo laipsniu; piktybiniai mėlynieji apgamai; neklasifikuojama vertikali augimo fazė).

[ 13 ]

Formos

Paviršutiniškai plintančiai melanomai būdingas daugybės atskirų melanocitų arba jų „lizdų“ dauginimasis per visą epidermio storį. Melanocitai su šviesia, gausia citoplazma, kurioje yra smulkiai išsisklaidęs (dulkių pavidalo) melaninas ir tamsūs, netipiški branduoliai, primena Paget ląsteles. Vėliau gali būti pažeistas ir odos priedų epitelis. Invaziniam komponentui būdingos gana didelės, kubinės arba daugiakampės formos polimorfinės ląstelės, primenančios epitelio ląsteles, kartais pailgos, verpstės formos. Taip pat yra baliono formos, antspaudo žiedo formos, apgamo formos ląstelės – mažos, apvalios arba ovalios, su hiperchrominiais branduoliais, siauru citoplazmos kraštu, kuriame pigmento nematyti. Visais atvejais pastebimas ryškus ląstelių elementų polimorfizmas, būdingos mitozės, įskaitant patologines.

Sergant lentigo melanoma, intraepiderminiam komponentui būdinga lentiginė netipiškų daugiakampių kontūrų melanocitų, dažnai su labai dideliais branduoliais, proliferacija, dažniausiai esanti baziniame sluoksnyje, kartais „lizdų“ pavidalu. Migracija į viršutinius epidermio sluoksnius yra silpnai išreikšta; melanocitų, primenančių Pageto ląsteles, praktiškai nėra. Būdingas ankstyvas paviršinių odos ataugų, ypač plaukų folikulų, epitelio pažeidimas. Šia forma dažnai stebima epidermio atrofija. Invazinį komponentą dažnai reprezentuoja verpstės formos ląstelės; aptinkamos milžiniškos daugiabranduolės ląstelės. Saulės elastozė paprastai išreiškiama viršutinėse aplinkinių dermos srityse.

Mazginė melanoma yra ypatinga melanomos forma, apie kurią kalbama, kai histologiniame mėginyje su nepažeista epidermiu ir papiliarine derma aptinkama tik vertikali augimo fazė. Manoma, kad mazginė melanoma tokiu būdu atsiranda dermoje de novo, ir šiuo metu nėra duomenų apie greitos horizontalios fazės egzistavimą su vėlesne intraepiderminio komponento regresija, nors kai kurie autoriai svarsto tokią teoriją. Dažniausiai naviką sudaro apvalios arba daugiakampės epitelio ląstelės. Būtina atskirti nuo metastazavusios melanomos.

Akralinė lentigininė melanoma pasižymi netipiškų melanocitų lentiginine proliferacija. Migracija į viršutinius epidermio sluoksnius yra silpna, melanocitų, panašių į Pageto ląsteles, praktiškai nerandama.

Epidermiai būdinga ryški akantozė, turinti būdingą retai kilpuotą struktūrą. Invazijos gylis yra reikšmingas, o epidermio pažeidimas, regis, nedidelis.

Desmoplastinė melanoma paprastai nepigmentuota ir susideda iš pailgų ląstelių, panašių į fibroblastus, pluoštų, atskirtų jungiamojo audinio sluoksniais. Ląstelių elementų pleomorfizmas paprastai silpnai išreikštas, mitozių nedaug. Nustatomos sritys, kuriose ryški diferenciacija link Švano ląstelių ir kurios nesiskiria nuo švanomos. Pastebimos limfocitų ir plazminių ląstelių židininės sankaupos, galimas neurotropizmas. Navikui būdingas didelis invazijos gylis.

Piktybinis mėlynasis apgamas pasižymi tuo, kad navike, turinčiame ląstelinio mėlynojo apgamo struktūrą, yra blogai apibrėžta padidėjusio ląstelių kiekio sritis su piktybiškumo požymiais, tokiais kaip ryškus branduolių polimorfizmas, netipinės mitozės, nekrozės židiniai ir gilus infiltracinis augimas. Skirtingai nuo kitų melanomos formų, naviko viduje yra pigmentuotų, pailgų ląstelių su ilgomis ataugomis, o melanocitų pasienio aktyvumas nėra. Diagnozei patvirtinti kartais naudojama imunohistocheminė reakcija su antiserumu prieš PCNA antigeną, proliferacinio aktyvumo žymenį.

Be išvardytų įvairių melanomos formų požymių, didelis naviko dydis, daugybinių, įskaitant netipines, mitozių buvimas, savaiminės nekrozės sričių su opomis buvimas, ryškus ląstelių elementų atipizmas ir polimorfizmas rodo piktybinį procesą.

Melanomai labiau būdinga tai, kad į stromą įsiskverbia ląstelių sluoksniai ir lizdai, kurie augimo metu tarsi juda link aplinkinių audinių, suspausdami ir sunaikindami gretimas dermos struktūras.

Vadinamoji minimalios deviacijos melanoma, retas histologinis melanomos tipas, pasižymintis palankesne klinikine eiga ir prognoze (minimalios deviacijos melanoma), kelia didelių sunkumų atliekant diferencinę diagnostiką. Šiai grupei priklauso melanomos, panašios į Spitz apgamus, smulkialąstelinės nevoidinės melanomos ir kai kurie aureolės apgamai.

Melanomai su minimaliais piktybiškumo požymiais būdingas naviko buvimas dermoje, kurį sudaro daugiau ar mažiau monomorfinė melanocitų populiacija su lengvu atipizmu ir mažu mitoziniu aktyvumu. Ląstelės gali būti epitelio arba verpstės formos. Kartais epidermyje stebima lęšinė netipinių melanocitų proliferacija, tačiau horizontalios augimo fazės nėra.

Amelanozinės melanomos atvejais melanocitinį naviko pobūdį galima nustatyti melanino dažymu Masso-Fontano metodu, premelanosomų identifikavimu ląstelėse elektroninės mikroskopijos būdu, dažymu S-100, MMB-45 ir NKI/C-3 antigenais imunomorfologiniais metodais. Desmoplastinei neurotropinei melanomai būdinga neigiama reakcija į HMB-45 antigeno nustatymą.

Imunomorfologinių tyrimų su p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) antigenų žymenimis rezultatai, susiję su melanocitiniais odos navikais, skirtingomis sąlygomis nėra vienodi, apskritai yra prastai atkartojami ir nenuoseklūs.

[ 14 ], [ 15 ]

Prognozė

Odos melanomos prognozė grindžiama odos sluoksnių invazijos lygiu, invazijos storiu milimetrais pagal Breslow, mitoziniu indeksu, taip pat histologinės struktūros ypatybėmis ir naviko elementų mononuklearinės infiltracijos laipsniu.

[ 16 ], [ 17 ]