Piktybiniai kiaušidžių navikai

Pirminis vėžys yra piktybinis navikas, pirmiausia pažeidžiantis kiaušides. Antrinis kiaušidžių vėžys (cistadenokarcinoma) yra dažniausias šio organo piktybinis navikas. Dažniausiai jis išsivysto serozinėmis, rečiau mucininėmis cistadenomomis. Antriniai kiaušidžių pažeidimai yra endometrioidinė cistadenokarcinoma, kuri dažnai išsivysto jaunoms moterims, kenčiančioms nuo pirminio nevaisingumo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Dažnis svyruoja nuo 3,1 atvejo 100 000 moterų Japonijoje iki 21 atvejo 100 000 moterų Švedijoje. Visame pasaulyje kiaušidžių vėžiu kasmet suserga daugiau nei 200 000 moterų, o apie 100 000 miršta nuo šios ligos. Epitelinis vėžys dažniausiai pasireiškia baltaodėms moterims išsivysčiusiose Šiaurės ir Vakarų Europos bei Šiaurės Amerikos šalyse, rečiausiai Indijoje ir Azijoje.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rizikos veiksniai

• menstruacinio ciklo sutrikimai: ankstyvos menarchės, ankstyva (iki 45 metų) arba vėlyva (po 55 metų) menopauzė, gimdos kraujavimas;
• reprodukcinė funkcija (nevaisingumas);
• gimdos fibromos;
• lytinių organų endometriozė;
• endometriumo hiperplaziniai procesai;
• operacijos dėl vidaus lytinių organų navikų, išsaugant vieną ar abi kiaušides;
• pieno liaukų ligos (mastopatija, fibroadenomatozė).

[ 9 ], [ 10 ]

Pathogenesis

Piktybinių kiaušidžių navikų klinikinei eigai būdingas agresyvumas, trumpas naviko dvigubėjimo laikotarpis ir universalus metastazių pobūdis. Kiaušidžių regioniniai limfmazgiai yra klubakauliai, šoniniai kryžkauliai, paraaortiniai ir kirkšnies limfmazgiai. Vyraujantis tolimųjų metastazių implantacijos kelias yra į parietalinį ir visceralinį pilvaplėvę, pleurą, karcinomatozinį ascitą ir hidrotoraksą. Limfogeninės metastazės (į paraaortinį ir klubakaulių kolektorių) stebimos 30–35 % pirminių pacientų. Hematogeninės metastazės plaučiuose ir kepenyse niekada nebūna izoliuotos. Jos dažnai nustatomos esant plačiai implantacijai ir limfogeninei diseminacijai.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomai kiaušidžių piktybiniai navikai

Piktybiniams kiaušidžių navikams būdingi šie simptomai: pilvo skausmas (traukiantis, nuolatinis, stiprėjantis, staigus, paroksizminis ir kt.), bendros būklės pokyčiai (nuovargis, silpnumas, burnos džiūvimas ir kt.), svorio kritimas, pilvo padidėjimas, menstruacijų funkcijos pokyčiai, aciklinių kruvinų išskyrų iš lytinių takų atsiradimas ir kt.

Etapai

Šiuo metu onkologijoje naudojama piktybinių kiaušidžių navikų TNM klasifikacija:

T – pirminis navikas.

• T0 – pirminis navikas neaptiktas.
• T1 – navikas apsiriboja kiaušidėmis.
  • T1A – navikas apsiriboja viena kiaušide, nėra ascito.
  • T1B – navikas apribotas abiem kiaušidėmis, ascito nėra.
  • T1C – navikas apsiriboja viena arba abiem kiaušidėmis, pilvo ertmės skystyje yra ascito arba piktybinių ląstelių.
• T2 – navikas pažeidžia vieną arba abi kiaušides, išplitęs į parametriją.
  • T2A – navikas, išplitęs ir (arba) metastazavęs į gimdą ir (arba) vieną ar abu kiaušintakius, bet nepažeistas visceralinio pilvaplėvės ir be ascito.
  • T2B – navikas plinta į kitus audinius ir (arba) pažeidžia visceralinę pilvaplėvę, bet be ascito.
  • T2C – navikas išplitęs į gimdą ir (arba) vieną ar abu kiaušintakius ir (arba) kitus dubens audinius. Ascitas.
• T3 – navikas pažeidžia vieną ar abi kiaušides, išplinta į plonąją žarną arba taukinę, apsiriboja dubeniu arba yra intraperitoninių metastazių už dubens ribų arba retroperitoniniuose limfmazgiuose.

N – regioniniai limfmazgiai.

• N0 – nėra regioninių limfmazgių pažeidimo požymių.
• N1 – pažeisti regioniniai limfmazgiai.
• NX – nepakanka duomenų regioninių limfmazgių būklei įvertinti.

M – tolimos metastazės.

• M0 – nėra tolimųjų metastazių požymių.
• Ml – yra tolimųjų metastazių.
• MX – nepakanka duomenų tolimoms metastazėms nustatyti.

Praktiškai kiaušidžių vėžio klasifikacija naudojama priklausomai nuo naviko proceso stadijos, kuri nustatoma remiantis klinikiniu tyrimu ir operacijos metu.

I etapas – navikas apsiriboja kiaušidėmis:

• 1a etapas – navikas apsiriboja viena kiaušide, nėra ascito;
• 16 etapas – navikas apribotas abiem kiaušidėmis;
• 1b etapas – navikas apsiriboja viena ar abiem kiaušidėmis, tačiau išplovimo skystyje aptinkama akivaizdaus ascito arba netipinių ląstelių.

II stadija – navikas pažeidžia vieną ar abi kiaušides ir plinta į dubens sritį:

• IIa stadija – išplitimas ir (arba) metastazės gimdos ir (arba) kiaušintakių paviršiuje;
• IIb etapas – išplitimas į kitus dubens audinius, įskaitant pilvaplėvę ir gimdą;
• IIb stadija – išplitimas kaip IIa arba II6 stadijoje, tačiau išplovose aptinkamas akivaizdus ascitas arba netipinės ląstelės.

III stadija – išplitęs į vieną ar abi kiaušides su metastazėmis pilvaplėvėje už dubens ribų ir (arba) metastazėmis retroperitoniniuose limfmazgiuose:

• IIIa stadija – mikroskopinės metastazės pilvaplėvėje;
• IIIb stadija – makrometastazės pilvaplėvėje, mažesnės arba lygios 2 cm;
• IIIb stadija – metastazės pilvaplėvėje, didesnės nei 2 cm, ir (arba) metastazės regioniniuose limfmazgiuose ir taukinėje.

IV stadija – išplitęs į vieną ar abi kiaušides su tolimomis metastazėmis (tolimuose limfmazgiuose, kepenyse, bamboje, pleuroje). Ascitas.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika kiaušidžių piktybiniai navikai

Paciento amžius, kuris lemia įvairių navikų atsiradimo dažnį, ligos progresavimą ir gydymo prognozę.

Paciento profesija, ypač susijusi su nepalankių gamybos ir aplinkos veiksnių poveikiu, gali būti navikinių procesų vystymosi rizikos veiksnys.

Bendras tyrimas: odos spalva, svorio kritimas, kojų patinimas, pilvo padidėjimas, periferinių limfmazgių būklė, pilvo palpacija (dydis, skausmas, judrumas, naviko konsistencija, ascito buvimas).

Ginekologinis ir makšties-tiesiosios žarnos tyrimas: gimdos kaklelio ir gimdos kūno būklė, naviko buvimas ataugose, jo dydis, konsistencija, ryšys su aplinkiniais organais, tiesiosios ir makšties pertvaros, Duglaso maišelio ir parametrijų būklė.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Papildomi tyrimo metodai

Dubens organų ultragarsinis tyrimas, kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija, Douglaso maišelio punkcija su vėlesniu citologiniu skalavimo skysčio tyrimu, diagnostinė laparoskopija (laparotomija) su ekspres biopsija ir tepinėlių-atspaudų paėmimu naviko histotipui patikslinti, bei pilvo organų revizija (piktybinio naviko atveju nustatomas proceso išplitimo mastas).

Siekiant išsiaiškinti gretimų organų būklę ir naviko topografijos ypatybes, nurodoma irrigoskopija, ekskrecinė urografija, fibrogastroskopija, krūtinės ląstos organų rentgeno tyrimas ir kt.

Imunologiniai kiaušidžių vėžio ankstyvos diagnostikos metodai – naviko žymenų CA-125 (serozinei ir blogai diferencijuotai adenokarcinomai), CA-119 (mucinozinei cistadenokarcinomai ir endometrioidinei cistadenokarcinomai), glikoproteinų hormono (granulozinių ląstelių ir mucinoziniam kiaušidžių vėžiui) nustatymas.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Gydymas kiaušidžių piktybiniai navikai

Pagrindiniai pacientų, sergančių įvairiais kiaušidžių navikais, gydymo principai

Gerybiniai navikai – reprodukciniame amžiuje (iki 45 metų) – pažeistos pusės gimdos ataugų pašalinimas. Esant abipusiams jaunų moterų navikams – naviko rezekcija, galimai išsaugant kiaušidžių audinį. Premenopauzėje ir pomenopauzėje – gimdos su ataugomis supravaginalinė amputacija arba pašalinimas.

Piktybiniai navikai – I ir II stadijose gydymas pradedamas chirurginiu būdu (gimdos su ataugomis pašalinimas ir didžiojo taukinės pašalinimas), po to taikoma chemoterapija. III ir IV stadijose gydymas pradedamas polichemoterapija, po kurios atliekama citoredukcinė chirurgija (maksimalus naviko masių ir metastazių pašalinimas, gimdos su ataugomis amputacija arba pašalinimas virš makšties, didžiojo taukinės ir metastazių mazgų pašalinimas). Vėliau kartojami polichemoterapijos kursai.

Ribiniai navikai – indikuotina gimdos su ataugomis pašalinimas ir taukinės pašalinimas. Jaunoms moterims galima organus tausojanti operacija (naviko pašalinimas ir didžiojo taukinės rezekcija), kurią papildo keli adjuvantinės polichemoterapijos kursai (ypač esant naviko kapsulės invazijai arba implantacijos metastazėms).

Šiuo metu laikomas pakankamu kompleksiniu piktybinių kiaušidžių navikų gydymu: chirurgijos deriniu su polichemoterapija ir (arba) nuotoliniu dubens ir pilvo ertmės apšvitinimu. Daugeliu atvejų gydymą geriausia pradėti chirurginiu būdu. Ascito ir hidrotorakso atveju platinos preparatai gali būti suleidžiami į pilvo arba pleuros ertmę. Polichemoterapija apima kelis priešnavikinius vaistus, turinčius skirtingus veikimo mechanizmus. Pooperaciniu laikotarpiu polichemoterapija atliekama gavus pašalintų organų histologinio tyrimo rezultatus.

Standartiniai kiaušidžių vėžio polichemoterapijos režimai

Schema	Kompozicijos kursas
SR	Cisplatina – 75 mg/ m2 ir ciklofosfamidas 750 mg/ m2 į veną kas 3 savaites, 6 kursai
SAR	Cisplatina – 50 mg/ m2, doksorubicinas 50 mg/ m2 ir ciklofosfamidas 500 mg/m2 į veną kas 3 savaites, 6 kursai
Taksanai	Paklitakselis – 135 mg/m2 / 24 val., cisplatina 75 mg/ m2 į veną kas 3 savaites, 6 kursai

Dauguma vaistų turi šalutinį poveikį, susijusį su kaulų čiulpų kraujodaros slopinimu ir leukopenijos, trombocitopenijos išsivystymu, kurios didžiausias sunkumas pasireiškia antrosios savaitės pabaigoje po kurso. Šiuo atžvilgiu būtina stebėti kraujo ląstelių skaičių ir nutraukti gydymą priešvėžiniais vaistais, kai leukocitų skaičius sumažėja žemiau 3 x 106 ^/ l, o trombocitų – žemiau 1 x 106 ^/ l.

Taip pat didelę reikšmę turi paciento vaistų toleravimas ir reakcijų, pasireiškiančių jų vartojimo metu, sunkumas. Visų pirma, ciklofosfamido vartojimas sukelia pykinimą, vėmimą, alopeciją, kartais raumenų ir kaulų skausmą, galvos skausmą, retais atvejais – toksinį hepatitą ir cistitą.

Chemoterapijos etape būtina siekti visiško ligos regresijos (visų ligos apraiškų išnykimo, CA-125 lygio normalizavimo), o vėliau įtvirtinti poveikį atliekant 2–3 papildomus kursus. Pasiekus dalinę regresiją, chemoterapija turėtų būti tęsiama tol, kol per paskutinius du gydymo kursus bus pastebėtas proceso stabilizavimasis, įvertintas pagal likusių naviko masių dydį ir naviko žymenų vertę. Tokiais atvejais daugumai pacientų gydymo kursų skaičius svyruoja nuo 6 iki 12, bet ne mažiau kaip 6.

Chemoterapinių vaistų dozei nustatyti apskaičiuojamas kūno plotas (m²) ^. Vidutiniškai, kai ūgis 160 cm, o kūno svoris 60 kg, kūno plotas yra 1,6 m² ^, o kai ūgis 170 cm, o svoris 70 kg – 1,7 ^m².

Šiuo metu spindulinė terapija nėra savarankiškas kiaušidžių navikų gydymo metodas ir rekomenduojama kaip vienas iš kombinuoto gydymo etapų pooperaciniu laikotarpiu. Pooperacinė spindulinė terapija skirta pacientėms, sergančioms I ir II klinikinėmis stadijomis, taip pat III stadijoje po citoredukcinių chirurginių intervencijų, kurios sumažina naviko masių tūrį pilvo ertmėje. Dažniausiai pilvo ertmei taikoma tolimoji gama terapija 22,5–25 grėjaus doze, papildomai apšvitinant mažąjį dubenį (iki 45 g). Šiais etapais pooperacinis apšvitinimas papildomas „profilaktine“ chemoterapija 2–3 metus. Pacientų, sergančių piktybiniais IV klinikinės stadijos kiaušidžių navikais, spindulinė terapija išlieka neišspręsta problema, nes didelių naviko masių ir (arba) išsiliejimo serozinėse ertmėse buvimas laikomas kontraindikacija spindulinei terapijai. Tokioms pacientėms renkantis papildomus gydymo metodus prie chirurginio gydymo, reikėtų rinktis chemoterapiją.

Pasak Tarptautinės akušerių ir ginekologų federacijos (RGO), 5 metų išgyvenamumas sergant visų stadijų kiaušidžių vėžiu neviršija 30–35 %, 5 metų išgyvenamumas I stadijoje yra 60–70 %; II – 40–50 %; III – 10–15 %; IV stadijoje – 2–7 %.

Prevencija

1. Periodiniai (2 kartus per metus) moterų, turinčių kiaušidžių vėžio rizikos veiksnių, tyrimai dubens organų ultragarsu (1 kartą per metus): menstruacijų ir reprodukcinės funkcijos sutrikimai, gimdos fibromos, gerybinės kiaušidžių cistos, lėtinės gimdos priedų uždegiminės ligos ir kt.
2. Anovuliacijos ir ovuliacijos hiperstimuliacijos korekcija naudojant steroidinius kontraceptikus (pirminė kiaušidžių vėžio prevencija).
3. Šiuolaikinė gerybinių ir ribinių kiaušidžių navikų diagnostika ir jų chirurginis gydymas (antrinė kiaušidžių vėžio prevencija).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Prognozė

5 metų išgyvenamumas (suapvalintas iki artimiausio sveikojo skaičiaus) sergant epitelio kiaušidžių vėžiu pagal FIGO stadijas yra toks:

• IA etapas - 87%
• IB etapas - 71%
• IC etapas - 79%
• IIA etapas - 67%
• IIB etapas - 55%
• IIC etapas - 57%
• IIIA etapas - 41%
• IIIB etapas - 25%
• IIIC etapas - 23%
• IV etapas - 11%

Apskritai išgyvenamumas yra apie 46%.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]