Mastitas po gimdymo

Laktacinis mastitas apibrėžiamas kaip krūties audinio uždegimas ir dažnai pasireiškia žindančioms moterims ( Amir ir kt., 2007 ). Tai skausminga būklė, pasireiškianti aukšta temperatūra, į gripą panašiais simptomais, tokiais kaip skausmai ir šaltkrėtis, ir paraudusiomis, jautriomis, karštomis ir patinusiomis krūties sritimis (Lawrence, 1989; Pasaulio sveikatos organizacija, 2000). Jis diagnozuojamas simptomiškai ir nėra visuotinai priimto klinikinio apibrėžimo ( Zarshenas ir kt., 2017 ). Mastitas gali pasireikšti įvairiais būdais – nuo lengvo uždegimo iki sunkesnės ligos ( Michie ir kt., 2003 ).

Epidemiologija

Mastitas dažniausiai pasireiškia pirmagimėms moterims, vyresnėms nei 30 metų. 90 % pacientų pažeidžiama viena pieno liauka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priežastys pogimdyminis mastitas

Nėra sutarimo dėl etiologijos, kuri gali būti uždegiminė, infekcinė, dėl bakterijų disbalanso arba daugiafaktorinė (Baeza, 2016). Motinos piene kolonizuojasi daugybė bakterijų, kai kurios iš jų gali būti endogeninės kilmės iš motinos žarnyno ( Marín, 2017 ). Šie komensaliniai organizmai, atrodo, yra svarbūs besivystančiai kūdikių žarnyno mikrobiomai. Iš sveikų žindančių moterų pieno buvo išskirtos potencialiai patogeninės bakterijos, nors yra įrodymų, kad kai kurios bakterijos, ypač Staphylococcus aureus, dažniau pasireiškia moterims, sergančioms mastitu, nei moterims, nesergančioms ( Hager ir kt., 1996; Kvist ir kt., 2008 ). Etiologinės teorijos apima bakterinę infekciją, pavyzdžiui, per įtrūkusius spenelius ( Foxman ir kt., 2002 ), arba disbiozinį procesą, kai kai kurios rūšys išauga, o kitos išnyksta ( Delgado, 2008 ). Be to, manoma, kad vaidmenį atlieka virulentiškumo faktoriai, bioplėvelės formavimasis, atsparumas antimikrobinėms medžiagoms ir sąveika su šeimininko imunine sistema (Contreras, 2011 ).

Simptomai pogimdyminis mastitas

Pacientai skundžiasi šaltkrėčiu ar sustingimu, silpnumu, galvos skausmais, miego sutrikimais, apetito stoka, skausmu pieno liaukoje ir jos padidėjimu. Klinikinis ligos vaizdas priklauso nuo pogimdyminio absceso stadijos.

• Patologinė laktostazė išsivysto 2–6 dieną po gimdymo. Bendra sveikatos būklė mažai keičiasi. Kūno temperatūra pakyla iki 38–38,5 °C. Pieno liaukose atsiranda vienodas patinimas ir skausmas palpuojant. Mastitas retai išsivysto be laktostazės stadijos, tačiau tarp laktostazės ir pirmųjų serozinio mastito apraiškų gali praeiti 8–30 dienų, t. y. laktostazė yra latentinė mastito stadija.
• Serozinis mastitas prasideda ūmiai. Bendra paciento būklė pablogėja. Atsiranda galvos skausmas, silpnumas, šaltkrėtis ar sustingimas; kūno temperatūra pakyla iki 38 °C. Palaipsniui stiprėja skausmas pieno liaukoje, ypač maitinantis. Pažeistos vietos oda šiek tiek arba vidutiniškai hiperemiška. Pieno liauka padidėja; palpuojant nustatomos sutankintos ovalo formos, tankios, elastingos konsistencijos, vidutiniškai skausmingos sritys. Šios stadijos trukmė – 1–3 dienos. Netinkamai gydant, serozinis mastitas tampa infiltracinis.
• Sergant infiltraciniu mastitu, pacientui nuolat pakyla temperatūra, sutrinka miegas ir apetitas. Pieno liaukoje atsiranda ryškesnių pokyčių: po pakitusia pažeistos pieno liaukos odos sritimi apčiuopiamas tankus, mažai paslankus infiltratas, padidėja regioniniai pažastų limfmazgiai. Šios stadijos trukmė – 4–5 dienos, o jei infiltratas neišnyksta, jis tampa pūlingas.
• Pūlingas mastitas. Bendra paciento būklė sunki. Pastebimas šaltkrėtis, kūno temperatūros padidėjimas iki 39 °C ir daugiau, skundai dėl prasto miego, apetito praradimas. Pažeistos pieno liaukos kontūrai kinta priklausomai nuo proceso lokalizacijos ir išplitimo, liaukos oda smarkiai paraudima, skausminga čiuopant. Pažasties limfmazgiai padidėja ir čiuopant tampa skausmingi.
  • Vyraujanti pūlingo mastito forma yra infiltracinė-pūlinga (60% atvejų). Difuzinei formai būdingas pūlingas audinių įsiskverbimas be akivaizdaus absceso susidarymo. Mazginės formos atveju susidaro izoliuotas apvalus infiltratas be absceso susidarymo.
  • Abscesuojantis mastitas vystosi rečiau.
  • Flegmoninis mastitas yra išplitęs, difuzinis pūlingas pieno liaukos pažeidimas. Jis išsivysto kas 6–7-am pacientui, sergančiam pūlingu mastitu, ir jam būdinga labai sunki eiga. Pastebimas staigus bendros būklės pablogėjimas, pasikartojantys šaltkrėtis, kūno temperatūros padidėjimas virš 40 °C. Galimas infekcijos generalizavimas, pereinant į sepsį.
• Gangreninis mastitas yra itin reta ir labai sunki ligos forma. Kartu su vietinėmis apraiškomis nustatomi sunkios intoksikacijos požymiai (dehidratacija, hipertermija, tachikardija, tachipnėja).

Šiuo metu mastitui būdingas vėlyvas pasireiškimas, po to, kai moteris išrašoma iš motinystės ligoninės. Dažnai nustatomos subklinikinės, latentinės ligos formos, kurioms būdingas individualių simptomų nebuvimas arba jų išraiška.

Etapai

Pogimdyminis mastitas skirstomas į etapus.

• Patologinė laktostazė (latentinė mastito stadija).
• Serozinis mastitas.
• Infiltracinis mastitas.
• Pūlingas mastitas.
  • Infiltracinis-pūlingas (difuzinis, mazgelinis).
  • Abscesai (aureolės furunkuliozė, aureolės abscesas, abscesas liaukos storyje, retromaminis abscesas).
  • Flegmoninis (pūlingas-nekrotinis).
• Gangreninis.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Dauguma krūtų abscesų išsivysto kaip laktacinio mastito komplikacija. Krūtų abscesų dažnis tarp visų žindančių motinų svyruoja nuo 0,4 iki 11 %. [ 11 ] Krūtų abscesai dažniau pasitaiko nutukusiems pacientams ir rūkantiems nei bendrojoje populiacijoje. [ 12 ], [ 13 ]

Pieno liaukos laktacinio absceso išsivystymo rizikos veiksniai yra pirmasis nėštumas, kai motina yra vyresnė nei 30 metų, nėštumas, trunkantis ilgiau nei 41 savaitę, ir mastitas. [ 14 ] Žindančioms moterims gana dažnai išsivysto pieno liaukos abscesas kaip mastito komplikacija. [ 15 ]

Mastitas gali pasireikšti ne vieną kartą, o moterys, žindydamos tą patį kūdikį, gali patirti laktacinį mastitą kelis kartus. Moterys, kurioms išsivysto mastitas, gali per anksti nutraukti žindymą dėl skausmo, kurį sukelia ši liga, baimės, kad antibiotikai gali patekti į pieną, arba netinkamų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų patarimų nutraukti žindymą ( Foxman ir kt., 2002 ). Tai gali sukelti kūdikių infekcijų riziką, taip pat padidinti nutukimo ir medžiagų apykaitos ligų tikimybę vėlesniame gyvenime, ypač mažas pajamas gaunančiose šalyse, kuriose yra didelė ligų našta ir ribota prieiga prie švaraus vandens bei sanitarijos ( Dieterich ir kt., 2013). Taigi, mastitas ne tik kelia motinai rimtesnių sveikatos komplikacijų riziką, bet ir gali lemti galimą kūdikio sveikatos naudos praradimą ( Wambach, 2003 ).

Diagnostika pogimdyminis mastitas

• Bendras kraujo tyrimas: leukocitozė, leukocitų skaičiaus poslinkis į kairę, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis (ESR).
• Bakteriologinis pieno tyrimas, siekiant nustatyti sukėlėjo jautrumą antibiotikams. Tyrimą patartina atlikti prieš pradedant antibakterinį gydymą. Pienas tyrimui imamas iš pažeistų ir sveikų pieno liaukų. Būtina kiekybiškai nustatyti pieno bakterinį užterštumą, nes mastito diagnostinis kriterijus yra 5x102 KSV/ml buvimas ^piene.
• Pieno liaukų ultragarsinis tyrimas: seroziniam mastitui būdingas neryškus audinių modelis, laktostazė; infiltraciniam mastitui – homogeninės struktūros plotai, apsupti uždegimo zonos, laktostazė; pūlingam mastitui – išsiplėtę latakai ir alveolės, aplink juos infiltracijos zona („koris“); abscesuojančiam mastitui – ertmė su nelygiais kraštais ir tilteliais, apsupta infiltracijos zonos.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Dėl pūlingo ir flegmoninio mastito chirurginio gydymo poreikio nurodoma konsultacija su chirurgu ir anesteziologu.

[ 16 ], [ 17 ]

Diferencialinė diagnostika

Retai pogimdyminį mastitą reikia atskirti nuo mastopatijos ir krūties vėžio, kurie, kaip taisyklė, turi ilgą istoriją, priešingai nei laktacinis mastitas, kuris atsiranda iškart po gimdymo.

[ 18 ], [ 19 ]

Gydymas pogimdyminis mastitas

Laktacinį mastitą galima kliniškai apibūdinti kaip „savaime praeinantį“, nes jis paprastai išnyksta be medicininės intervencijos, gydant save, pavyzdžiui, masažuojant pažeistą krūtį, pakankamai dažnai maitinant ar ištraukiant pieną, kad ištuštėtų pažeista krūtis, ir naudojant šaltus kompresus uždegimui numalšinti ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). Tačiau kai kurioms moterims infekcijai gydyti reikalingi antibiotikai, o negydomas ar neapdorotas infekcinis mastitas gali sukelti krūties abscesą arba septicemiją, dėl kurios gali prireikti hospitalizacijos ir galbūt operacijos ( Thomsen ir kt., 1984 ).

Gydymo tikslas:

• Patogeno išnaikinimas, ligos simptomų palengvinimas, laboratorinių parametrų ir funkcinių sutrikimų normalizavimas.
• Ligos komplikacijų prevencija.

Indikacijos hospitalizacijai

Klinikinių ir laboratorinių mastito požymių atsiradimas.

Nemedikamentinis pogimdyminio mastito gydymas

Ligos metu, nepriklausomai nuo klinikinės formos, maitinti vaiką tiek iš sergančios, tiek iš sveikos krūties yra nepriimtina.

Būtina naudoti tvarstį, kuris sustabdo pieno liauką ir sausą šilumą pažeistoje vietoje. Kineziterapija

• Serozinio mastito atveju naudojamos decimetro arba centimetro diapazono mikrobangos, ultragarsas ir UV spinduliai; infiltracinio mastito atveju nurodomi tie patys fiziniai veiksniai, tačiau padidėja šiluminė apkrova.
• Pūlingo mastito atveju po chirurginio gydymo pirmiausia naudojamas UHF elektrinis laukas maža šilumine doze, po to UV spinduliai suberitemine ir maža eritemine dozėmis.

Vaistų terapija

• Žindymą reikia sulėtinti arba slopinti vaistų pagalba.
  • Sergant seroziniu ir infiltraciniu mastitu, laktacija slopinama, o jei per 2–3 dienas gydymo poveikio nėra, ji nuslopinama. Laktacijos slopinimui būtinas motinos sutikimas.
  • Pūlingo mastito atveju laktacija visada turi būti slopinama.
  • Priklausomai nuo ligos klinikinio vaizdo sunkumo ir laktacijos sunkumo, kabergolinas vartojamas po 0,25 mg kas 12 valandų 2 dienas arba bromokriptinas po 2,5 mg 2–3 kartus per dieną 2–14 dienų.
• Antibakterinė terapija.
  • Pasirinkti vaistai yra penicilinai (pavyzdžiui, oksacilinas, leidžiamas į veną, į raumenis arba per burną po 4 g per parą).
  • Pirmos ir trečios kartos cefalosporinai yra veiksmingi.
    • Cefalotinas, leidžiamas į veną arba į raumenis 4–6 g per parą doze.
    • Cefazolinas, leidžiamas į veną arba į raumenis 4–6 g per parą doze.
    • Cefuroksimas, leidžiamas į veną arba į raumenis 4–6 g per parą doze.
    • Cefotaksimas 4–6 g per parą į veną arba į raumenis.
    • Cefaleksinas, leidžiamas į veną arba į raumenis 2 g per parą.
  • Esant alergijai penicilinams ir cefalosporinams, linkomicinas vartojamas 1,8 g/d. doze į veną, į raumenis.
  • Aminoglikozidai yra veiksmingi: gentamicinas – 0,12–0,24 g/d. į raumenis, amikacinas – 0,9 g/d. į veną arba į raumenis, sisomicinas – 3 mg/kg kūno svorio per parą į veną arba į raumenis, tobramicinas – 3 mg/kg kūno svorio per parą į veną arba į raumenis.
• Vaistai, kurie padidina specifinį imuninį reaktyvumą ir nespecifinę organizmo apsaugą.
  • Antistafilokokinis žmogaus imunoglobulinas, 100 TV kas antrą dieną į raumenis, 3–5 injekcijų kursu.
  • Stafilokokinis anatoksinas, 1 ml kas 3–4 dienas, 3 injekcijos per kursą.
  • Žmogaus normalusis imunoglobulinas, kurio dozė yra 0,4–1 g/kg kūno svorio, lašinamas į veną kasdien 1–4 dienas.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Chirurginis pogimdyminio mastito gydymas

Pūlingo mastito atveju taikomas chirurginis gydymas: būtina plačiai atverti pūlingą židinį, minimaliai traumuojant pieno latakus. Nuo areolės krašto iki periferijos daromas radialinis pjūvis. Bukai sunaikinami tilteliai tarp pažeistų skiltelių, išsiurbiami pūliai ir pašalinamas nekrotinis audinys. Į žaizdą įvedamas drenažas. Flegmoninio ir gangreninio mastito atveju nekrotinis audinys išpjaunamas ir pašalinamas.

Pacientų švietimas

Būtina išmokyti mamą, kaip tinkamai prižiūrėti pieno liaukas, ištraukti pieną ir maitinti kūdikį.

Tolesnis paciento gydymas

Klausimas dėl maitinimo krūtimi atnaujinimo po mastito turėtų būti sprendžiamas individualiai, atsižvelgiant į proceso sunkumą ir motinos pieno bakteriologinio tyrimo rezultatus.

Prevencija

Būtina tinkamai prižiūrėti pieno liaukas ir kontroliuoti vaiko maitinimo techniką. Būtina laiku atpažinti ir gydyti įtrūkusius spenelius ir laktostazę.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognozė

Ligos eigai būdingas didelis pūlingų formų skaičius, atsparumas gydymui ir didelis pieno liaukų pažeidimas. Sergant flegmoniniu mastitu, galimas infekcijos generalizavimas su perėjimu prie sepsio.

[ 28 ], [ 29 ]