Refrakcijos tyrimų metodai

Dažniausias subjektyvus refrakcijos tyrimo metodas yra metodas, pagrįstas maksimalaus regėjimo aštrumo nustatymu su korekcija. Paciento oftalmologinis tyrimas, nepriklausomai nuo įtariamos diagnozės, pradedamas naudojant šį diagnostinį testą. Šiuo atveju nuosekliai sprendžiamos dvi užduotys: klinikinės refrakcijos tipo nustatymas ir klinikinės refrakcijos laipsnio (dydžio) įvertinimas.

Maksimalus regėjimo aštrumas turėtų būti suprantamas kaip lygis, pasiekiamas teisingai ir visiškai ištaisius ametropiją. Tinkamai ištaisius ametropiją, maksimalus regėjimo aštrumas turėtų artėti prie vadinamojo normalaus ir būti laikomas pilnu arba atitinkančiu „vienetą“. Reikėtų prisiminti, kad kartais, dėl tinklainės struktūros ypatumų, „normalus“ regėjimo aštrumas gali būti didesnis nei 1,0 ir siekti 1,25; 1,5 ir net 2,0.

Įgyvendinimo metodika

Tyrimui atlikti reikalingas vadinamasis akinių rėmelis, bandomųjų lęšių rinkinys ir tiriamieji objektai regėjimo aštrumui įvertinti. Metodo esmė – nustatyti bandomųjų lęšių poveikį regėjimo aštrumui, o lęšio (arba tų, astigmatizmo atveju), kuris užtikrins maksimalų regėjimo aštrumą, optinė galia atitiks klinikinę akies refrakciją. Pagrindinės tyrimo atlikimo taisyklės gali būti suformuluotos taip.

• Esant regėjimo aštrumui, lygiam 1,0, galima daryti prielaidą apie emmetropinę, hipermetropinę (kompensuojamą akomodacijos įtempimu) ir silpną trumparegystės refrakciją. Nepaisant to, kad daugumoje vadovėlių rekomenduojama pradėti tyrimą uždedant prie akies +0,5 D lęšiuką, patartina pirmiausia naudoti -0,5 D lęšiuką. Esant emmetropijai ir hipermetropijai, toks lęšiukas cikloplegijos metu pablogins regėjimą, o natūraliomis sąlygomis regėjimo aštrumas gali išlikti nepakitęs dėl šio lęšiuko galios kompensavimo akomodacijos įtempimu. Esant silpnai trumparegystei, nepriklausomai nuo akomodacijos būsenos, galima pastebėti regėjimo aštrumo padidėjimą. Kitame tyrimo etape į bandomąjį rėmelį reikia įdėti +0,5 D lęšiuką. Esant emmetropijai, regėjimo aštrumo sumažėjimas bus pastebėtas bet kokiu atveju; esant hipermetropijai, pagerėjimas bus pastebėtas išjungus akomodaciją; o išsaugous akomodaciją, regėjimas gali išlikti nepakitęs, nes lęšiukas kompensuoja tik dalį latentinės hipermetropijos.
• Jei regėjimo aštrumas yra mažesnis nei 1,0, galima daryti prielaidą apie trumparegystę, toliaregystę ir astigmatizmą. Tyrimą reikėtų pradėti nuo -0,5 D lęšio uždėjimo prie akies. Esant trumparegystės, bus pastebima tendencija didėti regėjimo aštrumui, o kitais atvejais regėjimas arba pablogės, arba nepakims. Kitame etape, naudojant +0,5 D lęšį, bus nustatyta hipermetropinė refrakcija (regėjimas arba išliks nepakitęs, arba, kaip taisyklė, pagerės). Jei korekcijos sferiniais lęšiais fone nėra regėjimo aštrumo pokyčių tendencijos, galima daryti prielaidą apie astigmatizmą. Diagnozei patikslinti būtina naudoti specialius lęšius iš bandomojo rinkinio – vadinamuosius cilindrus, kuriuose tik viena iš sekcijų yra optiškai aktyvi (ji yra 90° kampu cilindro ašies, nurodytos ant astigmatinio lęšio, atžvilgiu). Reikėtų pažymėti, kad tikslus subjektyvus astigmatizmo tipo ir ypač laipsnio nustatymas yra gana daug darbo reikalaujantis procesas (nepaisant to, kad šiam tikslui buvo pasiūlyti specialūs tyrimai ir metodai). Tokiais atvejais diagnozės nustatymo pagrindas turėtų būti objektyvių refrakcijos tyrimų rezultatai.
• Nustačius klinikinės refrakcijos tipą, nustatomas ametropijos laipsnis, o keičiant lęšius pasiekiamas maksimalus regėjimo aštrumas. Nustatant ametropijos dydį (laipsnį), vadovaujamasi šia pagrindine taisykle: iš kelių lęšių, kurie vienodai veikia regėjimo aštrumą, esant trumparegystės refrakcijai, parenkamas lęšiukas, kurio absoliutinė galia yra mažiausia, o esant hipermetropinei refrakcijai – lęšiukas, kurio absoliutinė galia yra didžiausia.

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad maksimaliam regėjimo aštrumui nustatyti gali būti naudojama bandomoji kontaktinė korekcija standžiu kontaktiniu lęšiu, kuris koreguoja ne tik ametropiją, bet ir priekinio ragenos paviršiaus aberacijas. Ambulatorinėse sąlygose vietoj šio tyrimo rekomenduojama atlikti tyrimą su diafragma. Šiuo atveju, atliekant subjektyvų refrakcijos tyrimą, regėjimo aštrumas nustatomas bandomaisiais akinių lęšiais ir 2,0 mm skersmens diafragma, kurios vienu metu dedamos į bandomąjį rėmelį. Tačiau aprašytas metodas turi nemažai trūkumų, kuriuos sunku pašalinti. Pirma, tyrimo metu reikia sutelkti dėmesį į regėjimo aštrumo lygį, kurio sumažėjimą gali sukelti ne tik ametropijos buvimas, bet ir patologiniai optinės terpės bei neuroreceptorių aparato pokyčiai. Be to, metodas netaikomas nesant kontakto su pacientu (pavyzdžiui, mažiems vaikams), taip pat imituojant ir paūminant. Šiais atvejais informatyvesni yra objektyvūs refrakcijos tyrimo metodai, ypač skiaskopija, įprastinė ir automatinė refraktometrija bei oftalmometrija.

Tikslesnius duomenis apie klinikinę refrakciją galima gauti naudojant specialius prietaisus – refraktometrus. Supaprastinta forma šių prietaisų veikimo principas gali būti pateiktas kaip nuo tinklainės atsispindinčių šviesos signalų registravimas, kurių fokusavimas priklauso nuo klinikinės refrakcijos tipo ir laipsnio.

Įprastuose refraktometruose („Hartinger“, „Rodenstock“) prietaiso reguliavimas, reikiamos padėties nustatymas ir bandymo žymės tipas atliekami rankiniu būdu. Pastaraisiais metais šie prietaisai klinikoje praktiškai nenaudojami.

Pažangesni tyrimo objektyvizavimo požiūriu yra automatiniai refraktometrai, kuriuose nuo tinklainės atsispindėjusio infraraudonųjų spindulių pluošto analizė atliekama automatiškai naudojant specialų elektroninį bloką. Šių prietaisų refrakcijos tyrimo technikos ypatybės išsamiai aprašytos kiekvieno iš jų instrukcijose. Svarbiausia, kad automatinius refraktometrus refrakcijos tyrimais paprastai užsiima vidutinio lygio medicinos personalas, o rezultatai išduodami kaip spaudinys specialioje formoje pagal šiuos pagrindinius parametrus: sferinės ametropijos vertę, astigmatizmo vertę, vieno iš pagrindinių meridianų padėtį. Nepaisant santykinai didelės automatinių refraktometrų kainos, pastaraisiais metais jie pamažu tapo neatsiejama oftalmologo kabineto standartinės įrangos dalimi.

Dažnas įvairių tipų refraktometrų trūkumas yra vadinamoji instrumentinė akomodacija – reiškinys, dėl kurio tyrimo metu gauti duomenys gali pasislinkti trumparegystės refrakcijos link. To priežastis – akomodacijos įtampos impulsas, kurį sukelia prietaiso optinės dalies vieta nedideliu atstumu nuo tiriamos akies. Kai kuriais atvejais, norint objektyvizuoti refraktometrinius duomenis, reikalinga cikloplegija. Naujausi automatinių refraktometrų modeliai aprūpinti įtaisais, kurie sumažina instrumentinės akomodacijos tikimybę.

Aukščiau aprašyti metodai skirti akies klinikinei refrakcijai nustatyti.

Oftalmometrija

Pagal užsienio terminologiją, keratometrija yra objektyvus metodas, skirtas tik ragenos refrakcijai tirti. Metodo esmė – matuoti veidrodinius vaizdus, projektuojamus ant ragenos prietaiso (oftalmometro) bandymo žymėmis, kurių matmenys, esant vienodoms kitoms sąlygoms, priklauso nuo ragenos priekinio paviršiaus kreivumo spindulio. Tyrimo metu nustatoma pagrindinių ragenos meridianų padėtis (laipsniais), taip pat optinė galia (dioptrijomis) ir ragenos priekinio paviršiaus kreivumo spindulys (mililitrais) nurodytuose meridianuose. Reikėtų pažymėti, kad tarp pastarųjų rodiklių yra aiškus ryšys: kuo mažesnis ragenos kreivumo spindulys, tuo didesnė jos optinė galia.

Kai kuriuose automatinių refraktometrų modeliuose yra įrenginys, kuriuo tyrimo metu, lygiagrečiai su klinikine refrakcija (t. y. bendra akies refrakcija), įvertinama ir ragenos refrakcija.

Nors oftalmometrijos rezultatai negali būti naudojami vertinant visos akies klinikinę refrakciją, kai kuriais atvejais jie gali būti svarbios ir netgi esminės reikšmės.

• Diagnozuojant astigmatizmą, kaip atspirties taškas gali būti naudojami oftalmometrijos rezultatai. Bet kokiu atveju, juos reikėtų patikslinti, jei įmanoma, refraktometrijos metodu ir būtinai subjektyviai ištyrus refrakciją. Pastaroji aplinkybė susijusi su galima kristalinio astigmatizmo įtaka bendrojo astigmatizmo parametrams.
• Oftalmometrijos metu gauti duomenys (ypač apie ragenos refrakciją) kartu su anteroposteriorinės ašies ilgiu naudojami įvairiose formulėse, naudojamose refrakcijos operacijų (pvz., radialinės keratotomijos) parametrams ir akies lęšių (IOL) optinei galiai, naudojamai įvairios kilmės ametropijai (pvz., hiperopijai, kuri paprastai atsiranda po kataraktos pašalinimo ) koreguoti, apskaičiuoti.
• Tikslus priekinio ragenos paviršiaus kreivumo spindulio nustatymas yra būtinas renkantis tokį svarbų kontaktinių lęšių parametrą kaip jų užpakalinio (į akį nukreipto) paviršiaus bazinis spindulys. Šis matavimas, santykinai kalbant, yra būtinas norint pasiekti priekinio ragenos paviršiaus ir užpakalinio kontaktinio lęšio paviršiaus sutapimą.
• Oftalmometrijos informacijos kiekis yra gana didelis netaisyklingo ragenos astigmatizmo atvejais, kuris dažniausiai įgyjamas – susidaro dėl įvairių ragenos pažeidimų (trauminių, uždegiminių, distrofinių ir kt.). Šiuo atveju tyrimo metu galima aptikti reikšmingą ragenos refrakcijos padidėjimą arba, atvirkščiai, susilpnėjimą, abipusiai statmeno jos pagrindinių meridianų išsidėstymo pažeidimą ir ragenos testo žymių veidrodinio atspindžio formos iškraipymą.

Oftalmometrija gali būti naudojama ragenos refrakcijai tirti tik centrinėje zonoje (2,5–3 mm skersmens). Tačiau net ir nesant astigmatizmo, viso ragenos paviršiaus forma skiriasi nuo sferinės ir gali būti geometriškai pavaizduota kaip sukimosi paraboloidas. Praktiškai tai reiškia, kad net ir viename meridiane ragenos kreivumo spindulys kinta: jis palaipsniui didėja kryptimi nuo centro link ragenos periferijos, o ragenos refrakcija atitinkamai mažėja. Žinios apie ragenos parametrus paracentrinėje ir net periferinėje srityse yra būtinos daugelyje klinikinių situacijų: renkantis kontaktinius lęšius ir atliekant keratorefrakcines operacijas, nustatant įvairių ragenos ligų įtakos jos refrakcijos savybėms laipsnį ir kt.

Keratotopografiniai metodai viso ragenos paviršiaus refrakcijai tirti

Tyrimo metodai, apimantys viso ragenos paviršiaus kreivumo ir refrakcijos vertinimą, vadinami keratotopografiniais, nes juos naudojant galima susidaryti vaizdą apie skirtingų ragenos sričių refrakcijos ryšį (įprastai topografija).

Apytikslį viso ragenos paviršiaus refrakcijos įvertinimą galima atlikti tokiu paprastu metodu kaip keratoskopija, kurios metu ant ragenos, naudojant paprastą prietaisą (keratoskopą), projektuojamas koncentriškai išdėstytų apskritimų vaizdas. Keratoskopas yra diskas su apšviestais pakaitomis baltais ir juodais koncentriniais apskritimais. Jei ragena yra artima sferinei formai, vaizdas susidaro iš reguliariai išdėstytų apskritimų. Esant astigmatizmui, šie vaizdai yra ovalo formos, o esant netaisyklingam astigmatizmui, jų tvarkingas išsidėstymas yra sutrikdytas. Naudojant keratoskopą, galima gauti tik kokybišką ragenos sferiškumo įvertinimą.

Fotokeratografinis tyrimas

Ragenos topografijos fotokeratografinis tyrimas apima matematinį fotokeratogramų (apskritimų veidrodinių atspindžių nuotraukų) apdorojimą. Be to, įvairių ragenos sričių refrakcijos matavimas gali būti atliekamas naudojant įprastą oftalmometrą su specialiu antgaliu paciento žvilgsnio fiksacijai keisti (vadinamoji fiksacijos holometrija).

Tačiau informatyviausias ragenos refrakcijos tyrimo metodas yra kompiuterinė keratotopografija. Specialūs prietaisai (keratotopografai) suteikia galimybę atlikti išsamią objektyvią refrakcijos ir kreivumo analizę įvairiose ragenos srityse. Keratotopografai turi keletą kompiuterinių programų tyrimo rezultatams apdoroti. Ypač vizuali duomenų apdorojimo galimybė taip pat suteikiama naudojant vadinamąjį spalvų žemėlapių sudarymą: įvairių ragenos sričių spalvos ir intensyvumas priklauso nuo pastarosios refrakcijos.

Svarbus subjektyvių ir objektyvių refrakcijos tyrimų metodų taikymo sekos klausimas. Akivaizdu, kad atsiradus automatiniams refraktometrams, objektyvi refraktometrija gali vykti prieš subjektyvų refrakcijos vertinimą. Tačiau būtent subjektyvūs tyrimai turėtų būti esminės svarbos ne tik nustatant galutinę diagnozę, bet ir parenkant tinkamą ametropijos korekcijos metodą.