Retas šlapinimasis ir kiti simptomai: skausmas, karščiavimas, patinimas

Tarp sutrikimų, susijusių su šlapimo funkcija, urologai atkreipia dėmesį į tokį simptomą kaip retas šlapinimasis – inkstų gaminamo šlapimo kiekio sumažėjimas (diurezė) ir atitinkamai jo sekrecijos iš šlapimo pūslės sumažėjimas.

Šis nukrypimas vadinamas oligurija (graikiškai oligos – nedaug + uron – šlapimas) ir pagal TLK-10 žymimas kodu R34.

Sunku tiksliai nustatyti išskiriamo šlapimo normą, nes šis biocheminis procesas priklauso nuo skysčių suvartojimo, fizinio aktyvumo ir daugelio kitų veiksnių. Tačiau vidutinis sveiko suaugusiojo paros šlapimo kiekis laikomas 1,4–1,7 litro, o šlapinimosi per dieną skaičius gali svyruoti nuo penkių iki septynių. O pirmieji oligurijos požymiai yra šių rodiklių sumažėjimas trečdaliu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Remiantis Ligų kontrolės ir prevencijos centrų (JAV) ekspertų vertinimais, oligurija paveikia įvairaus amžiaus žmones, tačiau dažniau ji nustatoma naujagimiams ir ankstyvoje vaikystėje dėl gretutinių ligų ir didelio sergamumo, dėl kurio atsiranda dehidratacija. Ji diagnozuojama 11,5 % dažniau vyrams.

Pagal dažnį „anurijos ir oligurijos“ diagnozė užima septintąją vietą simptomų, susijusių su šlapinimosi problemomis, sąraše ir yra antroje vietoje tarp pavojingiausių nefrologinių ir urologinių ligų požymių.

Remiantis Tarptautinės nefrologijos draugijos paskelbtais duomenimis, oligurijos ir sumažėjusio šlapimo išsiskyrimo dažnis labai skiriasi priklausomai nuo klinikinės situacijos. Šiaurės Amerikoje šis simptomas užfiksuojamas maždaug 1 % urologų gydytų suaugusių pacientų ir iki 5 % hospitalizuotų pacientų.

Ūminis inkstų nepakankamumas su oligurija nustatomas beveik 10% pacientų naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje, o po širdies operacijos siekia 15–30%. Be to, daugiau nei du trečdaliai pacientų, kuriems anksčiau buvo retas šlapinimasis, neatitiko kreatinino kiekio serume kriterijų. Ir tik sumažėjęs šlapimo išsiskyrimas, kuris pastebimas daugiau nei pusei kritinės būklės pacientų, nulėmė žymiai didesnę mirties riziką.

Remiantis oficialia statistika, 2015 m. Jungtinėse Valstijose du pacientai mirė nuo ūminės oligurijos, o 683 pacientams, sergantiems sunkia klinikine ligos eiga, mirtina baigtis tapo neišvengiama dėl būklės pablogėjimo dėl sumažėjusio šlapimo išsiskyrimo kiekio ir dažnio.

[ 5 ]

Priežastys retas šlapinimasis

Iškart atkreipkime dėmesį, kad retas šlapinimasis karštyje neturi nieko bendra su patologija: tiesiog, kai oro temperatūra per aukšta, organizmas nuo perkaitimo apsaugo save padidėjusiu prakaitavimu, o siekdamas išvengti dehidratacijos ir vandens-druskos homeostazės sutrikimo, autonominė nervų sistema duoda inkstams „komandą“ sumažinti vandens išsiskyrimo aktyvumą ir padidinti jo reabsorbciją kanalėliuose.

Ekstrarenalinė oligurija siejama su tokiomis reto šlapinimosi priežastimis kaip šlapimo takų obstrukcija – jei juos iš dalies užblokuoja šlapimo pūslės navikas arba inkstų akmenys. Nors, visų pirma, tarp ligų ir patologinių būklių, kurioms pasireiškia reto šlapinimosi simptomai, urologai įtraukia:

• organizmo dehidratacija (dehidratacija) dėl skysčių netekimo dėl ilgalaikio vėmimo ar viduriavimo, taip pat hiperhidrozė dėl karščiavimo ir infekcinės intoksikacijos;
• glomerulų filtracijos greičio sumažėjimas esant ūminiam inkstų nepakankamumui (hepatorenaliniam sindromui) ir lėtiniam inkstų nepakankamumui;
• ūminis tubulointersticinis nefritas;
• pielonefritas;
• glomerulonefritas (inkstų glomerulų uždegimas);
• paveldima policistinė inkstų liga;
• inkstų amiloidozė;
• cirozė;
• lėtinis širdies nepakankamumas, koronarinė širdies liga, infarktas;
• miokarditas (širdies raumens uždegimas);
• sunki arterinė hipertenzija (kuri gali sukelti arteriolių nefrosklerozės su daline inkstų disfunkcija išsivystymą). Be to, hipertenzija paprastai lydi ūminį glomerulonefritą, t. y. ji gali būti antrinė dėl kraujagyslių tonuso pokyčių;
• hipotirozė arba autoimuninis tiroiditas;
• autoimuninės ligos, tokios kaip sisteminė vilkligė arba Goodpasture'o sindromas.

Šlapimo išsiskyrimas smarkiai sumažėja, kai išsivysto būklės, kurioms reikia skubios medicininės pagalbos: peritonitas ir sepsis; kardiogeninis ir anafilaksinis šokas; hemoureminis sindromas; kraujavimas ir hipovoleminis (hemoraginis) šokas.

[ 6 ]

Rizikos veiksniai

Be visų išvardytų ligų, oligurijos rizikos veiksniai yra padidėjusi hipofizės hormono vazopresino (antidiuretinio hormono, ADH) – fiziologinio vandens išsiskyrimo per inkstus reguliatoriaus – sekrecija. Jo gamybos sutrikimas gali atsirasti dėl pagumburio ir hipofizės pažeidimų: naviko susidarymo, galvos smegenų traumos, infekcinio uždegimo (meningito ar encefalito), įgimtų anomalijų (hidrocefalijos, smegenėlių atrofijos ir kt.), periferinės nervų sistemos patologijų.

Taip pat didelė tikimybė, kad šis šlapinimosi sutrikimas pasireikš sergant onkologinėmis ligomis, pažeidžiančiomis plaučius, skydliaukę, vyrų ir moterų urogenitalinius organus, virškinamąjį traktą ir kasą; vaikams ir paaugliams sergant Ewingo sarkomą ir leukemiją.

Vartojant tokius vaistus kaip anticholinerginiai ir antihipertenziniai vaistai, kilpiniai diuretikai, aminoglikozidų ir chinolonų grupės antibiotikai, nitrofurano dariniai, priešnavikiniai vaistai (metotreksatas, cisplatina, alvocidibas ir kt.), diurezė gali sumažėti.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) slopina kraujagysles plečiančių prostaglandinų sintezę inkstuose, todėl jų vartojimas karščiuojantiems ir tarp jų dehidratuotiems vaikams sukelia ūminę oliguriją.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenesis

Esant per didelei ADH sekrecijai ir atitinkamai žymiai padidėjus jo koncentracijai kraujo plazmoje, suaugusiųjų diurezė gali sumažėti iki 0,4–0,5 litro per dieną, o tai daugeliu atvejų paaiškina šlapinimosi skaičiaus sumažėjimo patogenezę.

Taigi, per didelė ADH gamyba stebima organizmo dehidratacijos metu – kai smarkiai sumažėja tarpląstelinio skysčio tūris ir sumažėja šlapinimosi dažnis – esant ūmioms būklėms ir sunkioms ligų formoms. Tas pats nutinka ir smarkiai sumažėjus cirkuliuojančio kraujo tūriui (hipovolemijai) – kraujavimo atvejais.

Šio hormono sintezė padidėja sergant hipertenzija – reaguojant į padidėjusį aldosterono (antinksčių žievės hormono) ir angiotenzino II kiekį, kurį gamina inkstai. Būdami sistemos, palaikančios vandens ir druskų pusiausvyrą (renino-angiotenzino-aldosterono), dalimi, abu šie neurohormonai sukelia vandens susilaikymą organizme, sustiprindami vazopresino antidiuretinį poveikį.

Sergant lėtiniu širdies nepakankamumu ir kepenų ciroze, ADH išsiskyrimas gali būti vadinamojo osmosinio trigerio rezultatas, kai neurotransmiteriai reaguoja į intravaskulinio kraujo tūrio trūkumą taip, tarsi tai būtų hipovolemija.

Skydliaukės hormonų trūkumas, kurį sukelia hipotireozė arba autoimuninis tiroiditas, sistemingai slopina medžiagų apykaitą ir sukelia retą šlapinimąsi.

O sergant glomerulonefritu ir pradine ūminio inkstų nepakankamumo stadija, sulėtėja kraujo plazmos filtravimo nefronų glomeruluose procesas, dėl kurio sumažėja diurezė ir sumažėja šlapinimosi skaičius.

Onkologinių ligų atveju oligurijos patogenezė siejama su naviko ląstelių lizės sindromu ir padidėjusiu kalio, fosfato bei azoto bazių kiekiu kraujyje. Vėliau jų skaidymas šlapimo rūgštimi sukelia hiperurikemiją ir hiperfosfatemiją, dėl kurios didelė šlapimo rūgšties ir kalcio fosfato koncentracija inkstų kanalėliuose padidina ūminio inkstų pažeidimo ir sumažėjusios šlapimo gamybos riziką.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomai retas šlapinimasis

Be kitų simptomų, retas šlapinimasis su edema pasireiškia sergant lėtiniu širdies nepakankamumu ir kepenų ciroze, glomerulonefritu ir inkstų uždegimu vaikams. Trečiojo laipsnio arterinės hipertenzijos klinikiniai simptomai gali būti edema kartu su oligurija, padidėjęs troškulys ir retas šlapinimasis gausiai geriant.

Inkstų parenchimos edema – sumažėjęs šlapinimosi skaičius, proteinurija ir hematurija – stebima amiloidinės distrofijos atvejais, kai reguliariai atliekama hemodializė.

Pacientams, patyrusiems ūminį smegenų kraujotakos sutrikimą, retas šlapinimasis po insulto (hemoraginio ar išeminio) yra neurologinių sutrikimų dalis. Tai gali būti dar vienas patvirtinimas apie didelę smegenų struktūrų (hipotalamo, smilkininės ir kaktinės sričių) žalą dėl trumpalaikės hipoksijos.

Retas šlapinimasis su bet kokios lokalizacijos skausmu paaiškinamas refleksiniu diurezės sumažėjimu: simpatinė nervų sistema reaguoja į skausmo sindromą išskirdama adrenaliną ir norepinefriną, o tai padidina vazopresino kiekį, kuris veikia šlapimo susidarymą inkstuose.

Pacientai, sergantys glomerulonefritu, arterioline nefroskleroze ir policistine inkstų liga, skundžiasi retu šlapinimusi ir nugaros skausmu. Sutrikusi šlapimo nutekėjimo iš inkstų forma – įgimta hidronefrozė vaikams, taip pat inkstų ir šlapimtakių edemos atsiradimas nėščioms moterims sukelia šlapinimosi sumažėjimą, lydimą nugaros, šono ar pilvo ertmės skausmo, taip pat pykinimo ir vėmimo. Acetoneminio sindromo atveju pastebimi galvos skausmai ir skausmingi pojūčiai pilvo srityje.

Atkreipkite dėmesį: rudas šlapimas ir retas šlapinimasis yra skysčių trūkumo organizme požymis, kurį įrodo per didelis urochromo (medžiagos, kurioje yra tulžies pigmentų) kiekis šlapime.

Retas šlapinimasis vaikui

Normalus šlapinimosi dažnis vaikams labai skiriasi ir priklauso nuo amžiaus. Taigi, dauguma vaikų iki trejų ar ketverių metų šlapinasi apie dešimt kartų per dieną, o paaugliai – tiek pat, kiek ir suaugusieji.

Tačiau vaikai taip pat gali sirgti oligurija. Tiesa, fiziologiškai sąlygotas retas vaiko šlapinimasis per pirmąsias dvi ar tris dienas po gimimo yra motinos laktacijos ir kūdikio negimdinio virškinimo pasekmė. Tačiau ateityje sumažėjusio šlapinimosi ir sodresnės šlapimo spalvos atvejai neturėtų likti nepastebėti: šis simptomas gali būti dehidratacijos, kurią maži vaikai toleruoja itin sunkiai, požymis.

Be to, kūdikiams oligurija su apčiuopiamais inkstais rodo inkstų venų trombozę, policistinę inkstų ligą, multicistinę displaziją arba hidronefrozę.

Patirtis rodo, kad reto šlapinimosi priežastys vaikams iš esmės yra tokios pačios kaip ir suaugusiesiems, tačiau esant bet kokioms infekcijoms ir hipertermijai, sumažėjusios diurezės simptomas vaikams yra ryškesnis.

Pasak pediatrų, šis simptomas dažniausiai pasireiškia sergant infekcinėmis ligomis (įskaitant kvėpavimo takų virusines ligas) ir ūminiu inkstų nepakankamumu vaikams.

Retas šlapinimasis moterims

Be minėtų bendrų priežasčių, dėl kurių moterys retai šlapinasi, yra ir specifinių – tai vyksta organizmo pertvarkymo metu, susijusio su menopauze ir nėštumu.

Retas šlapinimasis nėštumo metu dažniausiai stebimas esant ankstyvai toksikozei (dėl dažno vėmimo) ir gestozei (padidėjus kraujospūdžiui). Be to, nėštumo metu padidėja antidiuretinio hormono (ADH) aktyvumas, kurį skatina padidėjęs neurohormono angiotenzinogeno kiekis kraujyje – reaguojant į padidėjusį moteriškų lytinių hormonų (estrogeno ir estradiolio) kiekį kraujyje, kuris yra natūralus šiai būklei, kurių receptoriai randami šlapimo sistemos organuose.

Menopauzės metu oliguriją išprovokuoja autonominės nervų sistemos funkciniai sutrikimai, kuriuos iš dalies reguliuoja hipofizės ir pagumburio neurohormonai, taip pat endokrininės sistemos veikimo ir bendro metabolizmo pokyčiai.

Retas šlapinimasis vyrams

Paprastai retas šlapinimasis vyrams stebimas esant inkstų nepakankamumui, urolitiazei, uždegiminiams procesams urogenitaliniuose organuose, urogenitalinės sistemos navikams, širdies problemoms, padidėjusiam kraujospūdžiui, smegenų ar nugaros smegenų ligoms.

Pavyzdžiui, retas šlapinimasis su skausmu, pjūvimu ir spazmais apatinėje pilvo dalyje gali būti dėl šlaplės susiaurėjimo, prostatos hiperplazijos, adenomos ar piktybinio naviko. Tačiau dažniausiai šiais atvejais diagnozuojama išchurija – šlapimo susilaikymas dėl nesugebėjimo visiškai ištuštinti šlapimo pūslės.

Netiesioginiai veiksniai, sutrikdantys normalų šlapinimosi procesą, gali būti alkoholizmas (sukeliantis kepenų cirozę), piktnaudžiavimas diuretikais, intensyvus gydymas antibiotikais, nervinė įtampa ir kt.

Formos

Kaip matėte, patologinį šlapinimosi skaičiaus sumažėjimą gali sukelti daugelis priežasčių, ir priklausomai nuo etiologijos, oligurija – kaip šlapinimosi sutrikimo simptomas – skirstoma į tipus: pirminę inkstų, antrinę inkstų ir ekstrarenalinę.

Pirminė inkstų oligurija (inkstų) yra tiesiogiai susijusi su inkstų struktūros pažeidimu arba jos kraujagyslių išemija. Tai apima įgimtas inkstų patologijas ir disfunkcijas, uždegiminius procesus, ūminę kanalėlių nekrozę, pirmines glomerulų ligas ir kraujagyslių pažeidimus (pvz., arteriolių nefrosklerozę).

Antrinė inkstų oligurija (prerenalinė) yra struktūriškai normalių inkstų funkcinė reakcija į nepakankamą kraujotaką (hipoperfuziją) kraujavimo, sepsio, šoko, dehidratacijos (dėl vėmimo, viduriavimo, didelių nudegimų), insulto, širdies ir kraujagyslių ligų ir kt. metu. Normalizuojant intravaskulinį tūrį – dėl renino-angiotenzino-aldosterono sistemos mobilizacijos ir simpatinės nervų sistemos aktyvacijos – sumažėja glomerulų filtracijos greitis, padidėja elektrolitų ir vandens reabsorbcija, sumažėja šlapimo išsiskyrimas. Tai sudaro du trečdalius visų diagnozuotų sumažėjusio šlapinimosi atvejų sergant ūminiu inkstų nepakankamumu.

Ekstrarenalinė oligurija (postrenalinė) – tai retas šlapinimasis dėl mechaninio ar funkcinio šlapimo tekėjimo sutrikimo šlaplėje, šlapimo pūslėje ar šlaplėje.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Apskritai užsitęsęs šlapimo nelaikymas ir ūminis inkstų nepakankamumas gali turėti rimtų trumpalaikių ir ilgalaikių pasekmių bei komplikacijų. Viskas priklauso nuo etiologijos, amžiaus ir kitų organizmo sistemų būklės.

Tačiau ūminis inkstų nepakankamumas išsivysto beveik dviem trečdaliais atvejų, o vaikams iki vienerių metų sunkus ūminis inkstų pažeidimas, kuriam reikalinga inkstų pakaitinė terapija, pasižymi labai dideliu mirtingumu (iki 30 %).

Dėl skysčių, natrio ir kalio susilaikymo organizme sutrinka vandens ir elektrolitų homeostazė bei rūgščių ir šarmų pusiausvyra, dėl kurios atsiranda metabolinė acidozė; širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijos (įskaitant arterinę hipertenziją, širdies nepakankamumą su aritmija ir plaučių edema); hematologiniai ir neurologiniai sutrikimai.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika retas šlapinimasis

Tokį simptomą kaip retas šlapinimasis lengva aptikti: oligurija apibrėžiama, jei šlapimo išsiskyrimas yra mažesnis nei 1 ml vienam kūno svorio kilogramui per valandą vaikams ir mažesnis nei 0,5 ml suaugusiesiems. Tai vienas iš klinikinių inkstų nepakankamumo, susijusio su sumažėjusia diureze, požymių.

Gydytojų pastangos skirtos nustatyti šio simptomo priežastis, kurioms nustatyti būtinas tyrimas. Atliekami kraujo tyrimai: bendrieji, biocheminiai, kreatinino, renino, ADH kiekiui nustatyti, nefrogeninių antikūnų buvimui ir imunoreaktyvumui nustatyti; vyrams – prostatos antigeno buvimui nustatyti.

Ūminės oligurijos metu nustatoma hemodinamika su cirkuliuojančio kraujo tūriu.

Atliekami šlapimo tyrimai: bendrieji (klinikiniai), kasdieniai, bakteriologiniai, natrio kiekiui, savitajam tankiui ir osmoliališkumui nustatyti. Prireikus diagnozei patikslinti skiriami ir kiti laboratoriniai tyrimai.

Instrumentinė diagnostika apima atitinkamų organų vizualizaciją, kuriai naudojamas inkstų ir šlapimo pūslės ultragarsinis tyrimas, šlaplės rentgeno nuotrauka (uretrografija). Nustatomi šlapimo pūslės funkcionavimo ypatumai (prisipildymas, ištuštinimas ir jo greitis), kuriems atliekama uroflometrija ir cistometrija. Retais atvejais reikalingas magnetinio rezonanso tomografija su kontrastine medžiaga.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diferencialinė diagnostika

Atsižvelgiant į ligų, kurioms būdingas šis simptomas, spektrą, diferencinę diagnostiką gali atlikti įvairių specializacijų gydytojai (atlikus papildomą tyrimą). Tačiau visa tai, kas išdėstyta pirmiau, avarinėse situacijose sumažinama iki kraujo ir šlapimo tyrimų.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Gydymas retas šlapinimasis

Klaidinga manyti, kad reto šlapinimosi gydymas gali būti tik simptominis – diuretikų pagalba; arba kad padės gydymas liaudies gynimo priemonėmis (kas šiuo atveju yra nepriimtina, nes dauguma naudojamų žolelių turi diuretikų savybių).

Urologai įspėja, kad diuretikai vartojami antrinei inkstų oligurijai (tai yra, sukeltai hipertenzijos, širdies nepakankamumo ar kepenų cirozės) gydyti – kai inkstų šalinimo funkcija nesutrikusi ir, reaguodami į vaisto veikimą, jie galės užtikrinti plazmos filtraciją ir šlapimo gamybą normaliais kiekiais.

Taigi šio simptomo etiologija ir inkstų būklė lemia oligurijos gydymo metodą ir vartojamus vaistus, o gydymo tikslas – normalizuoti šlapimo funkciją. Daugumai pacientų ūminė būklė pakelia intensyvią terapiją, nes išsivysto sunkus inkstų nepakankamumas.

Antrinės (prerenalinės) oligurijos atveju diurezei padidinti dažniausiai skiriami kilpiniai diuretikai – manitolis (manitolis, diosmolis, renitolis) arba furozemidas (lašinamas į veną); dozė apskaičiuojama pagal kūno svorį. Vartojant šiuos vaistus, reikia stebėti natrio ir kalio kiekį serume.

Ir norint pagerinti intrarenalinę kraujotaką (jei pacientas neturi sunkios dehidratacijos), dopaminas taip pat vartojamas į veną.

Skysčių atstatymui ir diurezės padidėjimui vaikams parenteraliai skiriamas natrio chloridas izotoninio tirpalo pavidalu, taip pat Ringerio tirpalas.

Šlapimo kiekiui padidinti, kai šlapinamasi retai ir yra edema, susijusi su lėtiniu širdies ir antinksčių nepakankamumu, hipertenzija ar hipotireoze, galima vartoti vaistą Tolvaptaną (antidiuretinio hormono inhibitorių), kuris padidina natrio kiekį kraujyje.

Prevencija

Vidutinis suaugęs žmogus su šlapimu išskiria apie 75–80 % per parą suvartojamo skysčio, todėl pagrindinis reto šlapinimosi prevencijos metodas yra optimalus gėrimo režimas ir į organizmą patenkančio vandens kiekio kontrolė.

Gydytojai primygtinai pataria nutraukti alkoholio vartojimą, gydyti esamas ligas ir vartoti vaistus tik laikantis medicininių rekomendacijų.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognozė

Norint pabrėžti realų pavojų, kad smarkiai sumažėja šlapinimosi dažnis ir kritiškai sumažėja šlapimo gamyba inkstuose, pakanka atkreipti dėmesį į labai didelį mirtinų atvejų procentą – laiku nesuteikus skubios (dažnai gaivinimo) medicininės pagalbos. Jei retas šlapinimasis lieka nepastebėtas, šio simptomo atsiradimas gali sukelti mirtiną būklę.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]