Glomerulonefritas - Informacijos apžvalga

Glomerulonefritas yra ligų grupė, kuriai būdingi uždegiminiai pokyčiai, daugiausia inkstų glomeruluose, ir susiję glomerulonefrito simptomai – proteinurija, hematurija, dažnai natrio ir vandens susilaikymas, edema, arterinė hipertenzija, sumažėjusi inkstų funkcija.

Glomerulų pažeidimas derinamas su įvairaus laipsnio kanalėlių intersticiniais pokyčiais, ypač esant ilgalaikei masyviai proteinurijai. Tai sustiprina klinikines apraiškas (pirmiausia arterinę hipertenziją) ir pagreitina inkstų nepakankamumo progresavimą.

Glomerulonefritas gali būti pirminis (idiopatinis), kurio klinikiniai požymiai apsiriboja tik inkstais, arba antrinis – sisteminės ligos (dažniausiai sisteminės raudonosios vilkligės arba vaskulito) dalis.

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad nors glomerulonefritą galima įtarti remiantis klinikiniais ir laboratoriniais duomenimis, galutinė diagnozė įmanoma tik atlikus histologinį inkstų audinio tyrimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kas sukelia glomerulonefritą?

Glomerulonefrito priežastys nežinomos. Nustatytas infekcijos vaidmuo kai kurių glomerulonefrito formų vystymesi – bakterinės, ypač nefritogeninės A grupės beta-hemolizinio streptokoko padermės (ūminio poststreptokokinio glomerulonefrito epidemijos vis dar aktualios), virusinės, ypač hepatito B ir C virusai, ŽIV infekcija; vaistai (auksas, D-penicilaminas); navikai ir kiti egzogeninės ir endogeninės kilmės veiksniai.

Infekciniai ir kiti dirgikliai sukelia glomerulonefritą sukeldami imuninį atsaką, susidarant ir nusėdant antikūnams bei imuniniams kompleksams inkstų glomeruluose ir (arba) sustiprindami ląstelių tarpininkaujamą imuninį atsaką. Po pradinio sužalojimo aktyvuojamas komplementas, pritraukiami cirkuliuojantys leukocitai, sintetinami įvairūs chemokinai, citokinai ir augimo faktoriai, išsiskiria proteolitiniai fermentai, aktyvuojama krešėjimo kaskada ir susidaro lipidų tarpininkai.

Kas sukelia glomerulonefritą?

Glomerulonefrito histopatologija

Išsamus inkstų biopsijos diagnostinis tyrimas apima šviesos mikroskopiją, elektronų mikroskopiją ir imuninių sankaupų, nudažytų imunofluorescencija arba imunoperoksidaze, tyrimą.

Glomerulonefritas: šviesos mikroskopija

Sergant glomerulonefritu, dominuojantis, bet ne vienintelis, histologinis pažeidimas yra lokalizuotas glomeruluose. Glomerulonefritas apibūdinamas kaip židininis (jei pažeidžiami tik kai kurie glomerulai) arba difuzinis. Bet kuriame glomerule pažeidimas gali būti segmentinis (pažeidžiantis tik dalį glomerulo) arba visiškas.

Tiriant inkstų biopsiją, gali pasitaikyti klaidų:

• susijęs su audinio mėginio dydžiu: mažo dydžio biopsijose proceso mastas gali būti neteisingai nustatytas;
• Pjūviuose, einančiuose per glomerulą, segmentiniai pažeidimai gali būti nepastebėti.

Pažeidimai gali būti hiperląsteliniai dėl endogeninių endotelio arba mezangio ląstelių proliferacijos (vadinamos „proliferacinėmis“) ir (arba) uždegiminių leukocitų infiltracijos (vadinamos „eksudacine“). Sunkus ūminis uždegimas sukelia glomerulų nekrozę, dažnai židininę.

Glomerulų kapiliarų sienelės sustorėja dėl padidėjusios glomerulų pamatinę membraną (GBM) sudarančios medžiagos gamybos ir imuninių nuosėdų kaupimosi. Biopsijos mėginio dažymas sidabru yra naudingas jam aptikti, nes sidabras juodai nudažo pamatines membranas ir kitą matricą. Dažymas atskleidžia, pavyzdžiui, dvigubą glomerulų pamatinės membranos kontūrą dėl ląstelių įsiterpimo arba mezangialinės matricos padidėjimo, kurio kitais metodais neaptinkama.

Segmentinei sklerozei būdingas segmentinis kapiliarų kolapsas, kaupiantis hialininei medžiagai ir mezanginiam matricos dariniui, dažnai kapiliarų sienelė prisitvirtina prie Šumlyanskio-Bowmano kapsulės (susidaro sukibimas arba „sinekija“).

Pusmėnuliai (uždegiminių ląstelių sankaupos Bowmano kapsulės ertmėje) atsiranda, kai dėl stipraus glomerulų pažeidimo plyšta kapiliarų sienelė arba Bowmano kapsulė, todėl plazmos baltymai ir uždegiminės ląstelės patenka į Bowmano kapsulės ertmę ir kaupiasi. Pusmėnulius sudaro proliferuojančios parietalinės epitelio ląstelės, infiltruojantys monocitai/makrofagai, fibroblastai, limfocitai, dažnai su židinine fibrino sankaupa.

Pusmėnuliai savo pavadinimą gavo dėl savo išvaizdos ant inkstų glomerulų pjūvių. Pusmėnuliai sukelia glomerulų irimą, sparčiai didėja ir suspausdami kapiliarų pluoštą, kol jis visiškai užsikemša. Pasibaigus ūminiam pažeidimui, pusmėnuliai tampa fibroziniai, sukeldami negrįžtamą inkstų funkcijos praradimą. Pusmėnuliai yra patologinis greitai progresuojančio glomerulonefrito požymis, kuris dažniausiai išsivysto kartu su nekrozuojančiu vaskulitu, Gudpėstero liga, krioglobulinemija ir sistemine raudonąja vilklige dėl infekcijų.

Glomerulonefrito pažeidimas neapsiriboja glomerulais. Dažnai išsivysto kanalėlių intersticinis uždegimas, kuris yra ryškesnis esant aktyviam ir sunkiam glomerulonefritui. Glomerulonefritui progresuojant ir žūstant glomerulams, atrofuojasi susiję kanalėliai, vystosi intersticinė fibrozė – vaizdas, būdingas visoms lėtinėms progresuojančioms inkstų ligoms.

Glomerulonefritas: imunofluorescencinė mikroskopija

Imunofluorescencija ir imunoperoksidazės dažymas naudojami imuniniams reagentams inkstų audiniuose aptikti. Tai įprastas metodas, skirtas imunoglobulinų (IgG, IgM, IgA), klasikinių ir alternatyvių komplemento aktyvacijos kelių komponentų (dažniausiai C3, C4 ir Clq) bei fibrino, kuris nusėda pusmėnulių ir kapiliarų ląstelėse trombozinių sutrikimų (hemolizinės uremijos ir antifosfolipidinių sindromų) atveju, paieškai. Imuninės sankaupos yra išilgai kapiliarų kilpų arba mezangialinėje srityje. Jos gali būti ištisinės (linijinės) arba netolydžios (granuliuotos).

Granuliuotos nuosėdos glomeruluose dažnai vadinamos „imuniniais kompleksais“, o tai reiškia antigeno-antikūno kompleksų nusėdimą arba vietinį susidarymą glomeruluose. Terminas „imuniniai kompleksai“ kilęs iš tyrimų su eksperimentiniais glomerulonefrito modeliais, kur yra aiškių įrodymų, kad žinomos sudėties antigeno-antikūno kompleksai sukelia glomerulų pažeidimą. Tačiau sergant žmogaus nefritu, tik labai retai galima aptikti potencialų antigeną, o dar rečiau – įrodyti antigeno nusėdimą kartu su atitinkamais antikūnais. Todėl pirmenybė teikiama platesniam terminui „imuniniai nuosėdos“.

Glomerulonefritas: elektroninė mikroskopija

Elektroninė mikroskopija yra būtina norint įvertinti pamatinių membranų anatominę struktūrą (esant kai kurioms paveldimoms nefropatijoms, tokioms kaip Alporto sindromas ir plonos pamatinės membranos nefropatija) ir nustatyti imuninių sankaupų, kurios paprastai atrodo homogeniškos ir tankios elektronų, vietą. Elektronų tankios sankaupos matomos mezangiume arba palei kapiliarų sienelę glomerulų pamatinės membranos subendotelinėje arba poepitelinėje pusėje. Retai elektronų tanki medžiaga yra tiesiškai glomerulų pamatinėje membranoje. Imuninių sankaupų vieta glomeruluose yra vienas iš pagrindinių bruožų klasifikuojant skirtingus glomerulonefrito tipus.

Glomerulonefritas, kurio metu padidėja ląstelių skaičius glomeruluose (hiperceliuliškumas), vadinamas proliferaciniu: jis gali būti endokapiliarinis (kartu su uždegiminėmis ląstelėmis, migravusiomis iš kraujotakos, padidėja endotelio ir mezangialinių ląstelių skaičius) ir ekstrakapiliarinis (padidėja parietalinių epitelio ląstelių skaičius, kurios kartu su makrofagais sudaro būdingus lanko formos glomerulų kapsulės sustorėjimus – pusmėnulius).

Ūminis glomerulonefritas, trunkantis ne ilgiau kaip kelias savaites. Jei liga tęsiasi metus ar ilgiau, ji vadinama lėtiniu glomerulonefritu. Pusmėnulių formos glomerulonefritas per kelias savaites ar mėnesius sukelia inkstų nepakankamumą, t. y. tai sparčiai progresuojantis glomerulonefritas.

Glomerulonefrito formos

Šiandien glomerulonefrito klasifikacija, kaip ir anksčiau, grindžiama morfologinio vaizdo ypatybėmis. Yra kelios histologinio pažeidimo formos (variantai), kurios stebimos tiriant inkstų biopsiją šviesos, imunofluorescencijos ir elektroninės mikroskopijos metodais. Ši glomerulonefrito klasifikacija neatrodo ideali, nes ji neturi vienareikšmio ryšio tarp glomerulonefrito morfologinio vaizdo, klinikinio vaizdo, etiologijos ir patogenezės: tas pats histologinis variantas gali turėti skirtingą etiologiją ir skirtingą klinikinį vaizdą. Be to, ta pati priežastis gali sukelti daug histologinių glomerulonefrito variantų (pavyzdžiui, daug histologinių formų, stebimų sergant virusiniu hepatitu ar sistemine raudonąja vilklige).

Glomerulonefrito formos

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Glomerulonefrito gydymas

Glomerulonefrito gydymas turi šiuos tikslus:

• įvertinti nefrito aktyvumą ir progresavimo tikimybę bei ar jie pateisina tam tikrų terapinių intervencijų naudojimo riziką;
• pasiekti inkstų pažeidimo panaikinimą (idealiu atveju – visišką pasveikimą);
• sustabdyti nefrito progresavimą arba bent jau sulėtinti inkstų nepakankamumo didėjimo greitį.

Glomerulonefrito gydymas