Ūminis tubulointersticinis nefritas

Tubulointersticinis nefritas nėra labai dažnas, tačiau ši liga dažnai lieka nediagnozuota dėl santykinio nespecifiškumo klinikinių ūminio inkstų nepakankamumo simptomų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Priežastys ūminis tubulointersticinis nefritas

Ūminiam tubulointersticiniam nefritui būdingi ryškūs uždegiminiai inkstų intersticio struktūros pokyčiai, infiltruojami daugiausia limfocitais (iki 80 % visų ląstelių), taip pat polimorfonukleariniais leukocitais, rečiau aptinkamos granulomos. Kanalėlių epitelyje nustatoma edema, ląstelių distrofija ir nekrozės židiniai. Imunohistocheminiai tyrimai paprastai nerodo imunoglobulinų sankaupų intersticyje.

Išsami anamnezė leidžia nustatyti ūminio tubulointersticinio nefrito priežastį. Daugiau nei 60 % pacientų ligos išsivystymą lemia vaistų vartojimas. Šiuo metu infekcinių agentų indėlis į ūminio tubulointersticinio nefrito vystymąsi mažėja.

Group	Dažniausios priežastys
Medicines	Antibacterial drugs Penicillin derivatives, cephalosporins, sulfonamides, rifampicin, ciprofloxacin, erythromycin, vancomycin Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Diuretics Thiazides, furosemide, triamterene Acyclovir, allopurinol, captopril, clofibrate, fenofibrate, H2 blockers, omeprazole, interferon alpha, phenothiazine derivatives, warfarin Other
Infections	Bakterinės: streptokokinės, bruceliozės, legioneliozės, mikoplazmozės, sifilio, tuberkuliozės, riketsiozės Virusinės: sukelia citomegalovirusas, Epšteino-Baro virusas, hantavirusai, parvovirusas B19, ŽIV Parazitinės invazijos: toksoplazmozė, leišmaniozė
Systemic diseases	Sarkoidozė, sisteminė raudonoji vilkligė, Sjogreno liga ir sindromas
Various	Idiopatinis Susijęs su vienpusiu arba dvipusiu uveitu

Ūminis tubulointersticinis nefritas išsivysto reaguojant į daugumą šiuo metu vartojamų vaistų, tačiau daugelis atvejų gali būti siejami su sunkiai prognozuojama individualia netolerancija. Kai kurios vaistų klasės (antibakteriniai vaistai, NVNU) ūminį tubulointersticinį nefritą sukelia ypač dažnai.

Ūminis tubulointersticinis nefritas, kurį sukelia NVNU, paprastai išsivysto praėjus keleriems metams po nuolatinio šių vaistų vartojimo. Rizikos grupę daugiausia sudaro vyresnio amžiaus pacientai. Proteinurijos, dažnai pasiekiančios nefrozinį lygį, išsivystymo mechanizmai nėra iki galo išaiškinti; labiausiai tikėtina laikoma tiesioginė glomerulų struktūrų žala.

Infekcijos ir parazitinės invazijos, kurios yra pagrindinė ūminio tubulointersticinio nefrito priežastis vaikystėje, suaugusiesiems vaidina žymiai mažesnį vaidmenį. Infekcinis ūminis tubulointersticinis nefritas išsivysto septinėmis sąlygomis, kartais intersticiume susidaro mikroabscesai. Ūminio infekcinio tubulointersticinio nefrito išsivystymo rizikos grupė yra ŽIV infekuoti asmenys, vyresnio amžiaus žmonės, sergantys cukriniu diabetu, taip pat vartojantys citostatikus ar imunosupresantus.

Ūminis tubulointersticinis nefritas stebimas sergant sisteminėmis ligomis: Sjogreno liga ir sindromu, sistemine raudonąja vilklige ir ypač dažnai sergant sarkoidoze.

Ypatingas ūminio tubulointersticinio nefrito variantas, kartais pasireiškiantis itin greitu inkstų funkcijos pablogėjimu, yra būdingas intrarenalinių arterijų embolijai, kurią sukelia cholesterolio kristalai, atsiskyrę nuo aterosklerozinės plokštelės lipidinio branduolio nuosėdų, lokalizuotų pilvo aortoje arba inkstų arterijose. Cholesterolio kristalai į kraują patenka, kai endovaskulinių intervencijų, įskaitant angiografines, metu, taip pat traumos ir antikoaguliantų perdozavimo atveju, pažeidžiamas aterosklerozinės plokštelės skaidulinio dangtelio vientisumas.

Tais atvejais, kai ūminio tubulointersticinio nefrito priežastis nenustatyta, liga vadinama idiopatiniu. Aprašomas specialus idiopatinio tubulointersticinio nefrito variantas kartu su ūminiu uveitu (vienpusiu arba dvipusiu). Liga dažniausiai išsivysto paauglėms mergaitėms ir jaunoms moterims.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomai ūminis tubulointersticinis nefritas

Ūminio tubulointersticinio nefrito simptomai yra ūminio inkstų nepakankamumo požymiai (pirmiausia oligo- ir anurija) ir nespecifiniai simptomai – karščiavimas.

Vaistų sukeltas ūminis tubulointersticinis nefritas

Diagnozuojant vaistų sukeltą ūminio tubulointersticinio nefrito etiologiją, labai svarbu nustatyti vadinamąją alerginę triadą:

• karščiavimas;
• makulopapulinis bėrimas;
• artralgija.

Vaistų sukelto ūminio tubulointersticinio nefrito simptomai priklauso nuo vaisto, kuris pažeidė inkstus.

Ūminis tubulointersticinis nefritas, susijęs su beta laktaminių antibiotikų (ypač meticilino, kuris dabar praktiškai nevartojamas) vartojimu, pasižymi vaistų alerginės triados deriniu su sparčiai didėjančio inkstų funkcijos blogėjimo požymiais. Maždaug 1/3 pacientų reikalinga hemodializė.

Ūminio tubulointersticinio nefrito, ypač jau išsivysčiusio ūminio inkstų nepakankamumo atvejais, vaistų etiologiją patvirtina vaistų vartojimas, dažnai ilgą laiką, prieš pat ligos pradžią ir kitų inkstų pažeidimo priežasčių pašalinimas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ūminis tubulointersticinis nefritas sisteminėse ligose

Pacientams, sergantiems sarkoidoze, ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymas aprašytas esant dideliam skaičiui sarkoidinių granulomų inkstų kanalėlių intersticiume. Šis inkstų pažeidimo variantas paprastai stebimas esant ryškiam klinikiniam ligos aktyvumui.

Intrarenalinių arterijų cholesterolio embolija laikoma ypatingu išeminės inkstų ligos variantu. Be reikšmingų intrarenalinių hemodinamikos sutrikimų, cholesterolio embolija sukelia ūminį tubulointersticinį nefritą, kurio ypatumas yra eozinofilų dominavimas uždegiminėje infiltratėje. Būdinga oligo- ir anurija, ryškus kraujospūdžio padidėjimas ir skausmas juosmens srityje. Kartu su inkstų arterijomis, apatinių galūnių arterijos (būdingi tipiški išeminiai skausmai), žarnyno ir kasos arterijos (atitinkamai „pilvo rupūžės“ ir ūminio pankreatito simptomai) ir oda dažnai veikia kaip cholesterolio embolijų taikiniai. Odos arterijų cholesterolio emboliją lydi tinklinė livedo ir trofinių opų susidarymas. Inkstų nepakankamumas, atsirandantis dėl masinės cholesterolio kristalų embolijos, daugeliu atvejų yra praktiškai negrįžtamas.

Būdingiausias klinikinis inkstų kanalėlių intersticinio pažeidimo požymis, susijęs su kiniškų žolelių, kurių sudėtyje yra aristolocho rūgšties, vartojimu, yra įvairaus sunkumo inkstų nepakankamumas.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Idiopatinis ūminis tubulointersticinis nefritas

Klinikinį vaizdą atspindi troškulys, poliurija, palaipsniui prisijungiantys inkstų funkcijos pablogėjimo požymiai, taip pat karščiavimas, svorio kritimas. Priekinis uveitas atsiranda prieš atsirandant inkstų pažeidimo požymiams arba atsiranda kartu su jais.

Diagnostika ūminis tubulointersticinis nefritas

Ūminio tubulointersticinio nefrito laboratorinė diagnostika

Pastebėta proteinurija; jos vertė, kaip taisyklė, neviršija 1–2 g/parą. Nefrozinio lygio proteinurija rodo ryšį tarp ūminio tubulointersticinio nefrito ir NVNU vartojimo. Ūminiam tubulointersticiniam nefritui būdinga hiperkreatininemija, hiperkalemija, padidėjusi C reaktyviojo baltymo koncentracija, o kartais ir padidėjęs ESR.

Vaistų sukeltam tubulointersticiniam nefritui, taip pat cholesterolio kristalų sukeltos intrarenalinių arterijų embolijos atveju būdinga kraujo eozinofilija ir eozinofilurija. Leukocitų atplaišos dažnai randamos šlapime. Esant embolijai, taip pat pastebimas ESR padidėjimas ir C reaktyviojo baltymo koncentracijos kraujyje padidėjimas.

Tipiškas ūminio vaistų sukelto tubulointersticinio nefrito, kurį sukelia beta laktaminiai antibiotikai, požymis yra hematurija, kuri itin reta sergant šia inkstų pažeidimo forma, sukelta kitų etiologijų. Be to, nustatomas padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas serume; dažnai – ryški eozinofilija.

Idiopatiniam ūminiam tubulointersticiniam nefritui būdingas padidėjęs ESR, hipergamaglobulinemija ir kraujo eozinofilija.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ūminio tubulointersticinio nefrito instrumentinė diagnostika

Ultragarsinis tyrimas atskleidžia normalų arba padidėjusį inkstų dydį. Padidėjęs ultragarso signalo intensyvumas iš inkstų žievės rodo intersticinio uždegimo sunkumą. Pilvo kompiuterinė tomografija yra neinformatyvi.

Odos biopsija gali patvirtinti cholesterolio kristalų embolijos diagnozę.

Gydymas ūminis tubulointersticinis nefritas

Ūminio tubulointersticinio nefrito gydymas pirmiausia apima pagrindinės priežasties šalinimą, pavyzdžiui, vaisto vartojimo nutraukimą arba infekcijos gydymą. Gliukokortikosteroidų skyrimo ūminio vaistų sukelto tubulointersticinio nefrito atveju tikslingumas nebuvo įrodytas. Jų vartojimas laikomas pagrįstu tais atvejais, kai inkstų nepakankamumas tęsiasi ilgiau nei 7 dienas po vaisto vartojimo nutraukimo. Pirmenybė teikiama trumpiems didelių dozių prednizolono kursams.

Ūminio tubulointersticinio nefrito prevencija įmanoma tik atsižvelgiant į jo vaisto variantą. Rizikos grupėms (ypač vyresnio amžiaus žmonėms) vaistus, kurie gali sukelti jo vystymąsi, reikia skirti atsargiai. Ilgalaikis šių vaistų vartojimas, ypač didelėmis dozėmis, vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus pacientams yra nepageidautinas.