Riebalų embolija

Kai riebalinio audinio ląstelės patenka į kraują laisvųjų kaulų čiulpų, visceralinių ar poodinių riebalų lašelių ar rutuliukų pavidalu, išsivysto patologinė būklė arba klinikinis sindromas, pvz., Riebalų embolija - su daliniu ar visišku kraujagyslių užsikimšimu, sutrikusi mikrocirkuliacija ir homeostazė. 

Epidemiologija

Remiantis klinikine statistika, riebi trauminė embolija atsiranda nuo 67% [1]iki 95%  [2]žmonių, turinčių sunkių skeleto traumų, tačiau simptomai pasireiškia 10–11% atvejų. Gana dažnai lengvos apraiškos lieka neatpažintos, daugelis riebalų embolijos sindromo atvejų nėra diagnozuojami arba diagnozuojami neteisingai.

Riebalų embolija yra beveik neišvengiama ilgų kaulų lūžių pasekmė. Maždaug 0,9–2,2% šių atvejų išsivysto daugialypė riebalų embolijos sindromo (FES) patologija. Klasikinis triada aprašytų FES funkcijų yra hipoksemija, neurologiniai sutrikimai, ir taškinės bėrimas, kuris paprastai atsiranda 12-36 valandas po sužeidimo.[3][4]

Riebalų embolijos dažnis atskiriems vamzdinių kaulų sužalojimams yra 3-4%, o vaikų ir paauglių ilgų kaulų lūžiai - 10%.

40% pacientų riebalinė embolija nustatoma po chirurginio kaulų veleno lūžių fiksavimo. [5], [6]

Priežastys riebalų embolija

Dažniausiai riebalų emboliją sukelia ilgų (vamzdinių) kaulų ir dubens lūžiai. Taigi riebalų embolija klubo lūžiuose pastebima beveik trečdaliui pacientų, ir ši būklė gali atsirasti po bet kokio lūžio, turinčio įtakos šlaunikaulio velenui. 

Riebalų embolija gali išsivystyti su apatinės kojos (peronealinio ir blauzdikaulio), peties ar dilbio kaulų lūžiais, taip pat riebalų embolija su galūnės amputacija.

Taip pat nurodomos kitos galimos priežastys:

• skeleto politrauma su daugybe lūžių ir minkštųjų audinių pažeidimu;
• ortopedinė chirurgija, ypač klubo sąnario endoprotezavimas ir kelio sąnario keitimas;
• kaulų čiulpų transplantacija;
• sunkūs nudegimai;
• difuziniai kasos pokyčiai  su pankreatitu.

Mirtina riebalinių kepenų embolija išsivysto su ūmine nekroze dėl distrofijos ir sunkaus alkoholio nutukimo.

Vienas iš daugelio  pjautuvinių ląstelių anemijos simptomų  yra riebalinė tinklainės kraujagyslių embolija. [7]

Galima riebalinė embolija su injekcijomis, pavyzdžiui, į limfinę kraujagyslę (limfografijos metu) įvedus radioaktyviosios medžiagos Lipiodol; glicerino turintys kortikosteroidų tirpalai; minkštųjų audinių užpildai (užpildai); [8]autologinės riebalų injekcijos (autotransplantacija) su lipofiliniu užpildymu.

Beje, riebalų embolijos sindromas gali būti  komplikacija po riebalų nusiurbimo  (lipoplastikos) - riebalų pertekliaus pašalinimo. [9], [10]

Rizikos veiksniai

Be minėtų priežasčių, riebalinės embolijos išsivystymo rizikos veiksniai yra šie:

• nepakankama pacientų su lūžiais imobilizacija;
• didelis kraujo netekimas;
• galūnių kaulų traumos;
• sulaužytų kaulų ir išstumtų fragmentų chirurginio perstatymo procedūra susmulkintų lūžių atveju, taip pat intraosseous (intramedulinė) osteosintezė diafizės lūžių atveju;
• veido ir žandikaulių operacijos, įskaitant plastiką;
• širdies chirurgija su krūtinkaulio pašalinimu (krūtinkaulio skilimas) ir perėjimas prie dirbtinės kraujotakos;
• dekompresijos (dekompresijos) liga;
• ilgalaikis kortikosteroidų vartojimas.

Riebalinė plaučių ir smegenų kraujagyslių embolija gali sukelti  parenteralinę  pacientų mitybą. [11], [12]

Pathogenesis

Aiškindami riebalų embolijos patogenezę, mokslininkai pateikia daugybę versijų, tačiau dvi yra laikomos arčiausiai realaus šio sindromo vystymosi mechanizmo: mechaninės ir biocheminės. [13]

Mechaninis yra susijęs su adipocitų (riebalų ląstelių) išsiskyrimu į veninę kraujotaką dėl potrauminio slėgio padidėjimo vamzdinių kaulų ertmėje - kaulų čiulpų kanale, užpildytame kaulų čiulpų ir riebalinio audinio - ir atskirose ląstelinėse ląstelėse. Kaulinio audinio. Riebalinės ląstelės sudaro emboliją (10–100 mikronų skersmens), kurios užkemša kapiliarų sluoksnį. [14]

Biocheminės teorijos šalininkai tvirtina, kad endogeninių riebalų dalelės kraujyje fermentinės hidrolizės metu lipazės būdu virsta gliceroliu ir riebalų rūgštimis ir virsta riebalų embolija. Pirmiausia jie patenka į plaučių kraujagyslių sistemą, todėl sutrinka kraujagyslių pralaidumas ir atsiranda kvėpavimo sutrikimų. Mažesni riebalų rutuliai patenka į bendrą kraujotaką, sukeldami sistemines apraiškas. [15]

Be to, kaulų čiulpų adipocitai gamina adipocitokinus ir chemoatraktyvius citokinus, kurie, patekę į kraują, gali paveikti įvairių organų ir sistemų funkcijas. [16]

Simptomai riebalų embolija

Embolizuoti riebalų lašeliai gali patekti į viso kūno mikro kraujagysles. Taigi FES yra daugelio organų liga ir gali pažeisti bet kokią organizmo mikrocirkuliacijos sistemą. Pranešama, kad riebalai embolizuoja plaučius, smegenis, odą, tinklainę, inkstus, kepenis ir net širdį.[17]

Pirmieji riebalų embolijos sindromo požymiai paprastai atsiranda per 12-72 valandas po sužalojimo. Yra tokių klinikinių simptomų kaip:

• seklus greitas kvėpavimas (tachipnėja) ir dusulys;
• taškinis bėrimas - petechijos - ant krūtinės ir pečių, ant kaklo ir pažastų, ant burnos gleivinės ir apatinių vokų junginės (dėl odos kapiliarų uždarymo riebalinėmis embolijomis);
• tachikardija;
• plaučių edema;
• hipertermija (dėl smegenų kraujotakos sutrikimo);
• sumažėjęs šlapimo išsiskyrimas.

Atsiradusių simptomų intensyvumas ir diapazonas priklauso nuo riebalų embolijos laipsnio (lengvas, vidutinio sunkumo ar sunkus). Yra žaibiškos, ūminės ir poūmės riebalinės embolijos formos. Esant poūmiai būklei, būdingi trys būdingi požymiai:  kvėpavimo distreso sindromas , odos petechijos ir centrinės nervų sistemos funkcijos sutrikimai.

Plaučių kapiliarų tinklo užsikimšimas riebalų rutuliais - riebalinė plaučių embolija - sukelia hipoksemiją, tai yra, deguonies trūkumą kraujyje.

Riebalinė smegenų embolija sukelia daugybę petechinių kraujavimų baltojoje medžiagoje, edemą ir bazinių ganglijų, smegenėlių ir tarpslankstelinių pertvarų pažeidimus, kuriuos daugiau nei 80% pacientų lydi smegenų hipoksija ir CNS depresija su galvos skausmu, dezorientacija, sujaudinimu, traukuliais, sumišimas su kliedesiu.

Tarp židininių neurologinių simptomų gali būti vienašališka raumenų parezė arba padidėjęs apatinių galūnių tonas, konjuguotas akių nuokrypis (strabizmas), kalbos sutrikimas afazijos forma. [18]

Komplikacijos ir pasekmės

Riebalų embolijos neurologinės pasekmės ir komplikacijos gali būti išeminis / hemoraginis insultas, tinklainės išemija, autonominė disfunkcija, difuzinis smegenų pažeidimas, stuporas ir koma. Dėl tinklainės mikrovaskulinių pažeidimų atsiranda hemoraginis tinklainės pažeidimas, pastebėtas 50% pacientų. [19]Šie pažeidimai praeina savaime ir išnyksta per kelias savaites. [20]Likusieji regos sutrikimai yra reti.

Pastebimas skyriaus sindromo  ir kompleksinio regioninio skausmo sindromo vystymasis .

Uždarius 80% plaučių kapiliarų spindį, padidėja kapiliarų slėgis ir atsiranda ūminis dešiniojo skilvelio nepakankamumas, kuris gali būti mirtinas. Iki 10-15% riebalų embolijos atvejų yra mirtini.

Diagnostika riebalų embolija

Šiuo metu šios būklės diagnozė grindžiama klinikinėmis apraiškomis, todėl yra pagrindinių (pagrindinių) ir nedidelių (nedidelių) simptomų skalė. [21]

Kraujo tyrimai, skirti hematokritui, trombocitų skaičiui, arterinio kraujo dujoms ir deguonies kiekiui nustatyti, ir riebalų rutuliukų aptikimas periferinėje kraujo plazmoje, naudojant infraraudonųjų spindulių spektroskopiją, gali padėti diagnozuoti. Pacientai, turintys ilgus kaulų lūžius, turėtų nuolat stebėti deguonies kiekį kraujyje pulso oksimetrijos metodu.

Ankstyvą riebalų embolijos nustatymą ir patikrinimą palengvina instrumentinė diagnostika: paprasta plaučių ir krūtinės ląstos rentgenografija; EKG; apatinių galūnių venų dupleksinis ultragarsas; [22]Smegenų CT / MRI. [23],  [24],  [25], [26]

Diferencialinė diagnostika

Atliekama diferencinė diagnostika su tromboembolija ir kardiogenine plaučių edema, pneumonija, meningokokine septicemija, smegenų kraujavimu, įvairių etiologijų anafilaksine reakcija.

Gydymas riebalų embolija

Riebalų embolijos sindromo atveju gydymas yra kvėpavimo funkcijos palaikymas ir pakankamas kraujo prisotinimas deguonimi dirbtine ventiliacija per kaukę (esant pastoviam teigiamam slėgiui), o ūminio kvėpavimo distreso sindromo atveju - endotrachinė ventiliacija. [27],  [28], [29]

Atliekamas infuzinis gaivinimas - į veną suleidžiamas skystis - siekiant išvengti šoko išsivystymo, palaikyti kraujotakos tūrį ir atkurti reologines kraujo savybes. [30]

Taip pat naudojami sisteminiai kortikosteroidai (metilprednizolonas). [31]

Sunkiais atvejais, kai priežastis yra riebalinė plaučių embolija, gali prireikti inotropinio dešiniojo skilvelio nepakankamumo palaikymo naudojant  adrenostimuliatorius ir adrenomimetikus .

Pastaraisiais metais reanimatologai pradėjo naudoti  plazmaferezės ir plazmos mainų metodus . [32], [33]

Prevencija

Priimta riebalų embolijos prevencijos strategija yra skirta ankstyvam chirurginiam lūžių, ypač blauzdikaulio ir šlaunikaulio, stabilizavimui.

Prognozė

Anksti fiksavus lūžius ir tinkamai gydant, riebalų embolijos prognozė yra palanki. [34],  [35]Kitais atvejais ši būklė gali būti mirtina.