smegenų embolija

Smegenų kraujotakos patologija, kai kraujotakos nešami embolai įstringa kraujagyslėje ir susiaurėja vidinis spindis (stenozė) arba užsikemša bei visiškai užsiveria (užsikimšimas ir obliteracija), vadinama smegenų embolija.

Epidemiologija

Kasmet užregistruojama beveik 20 000 smegenų arterinių ir veninių kraujagyslių oro embolijos atvejų.

Apie 15–20 % visų insultų ir apie 25 % visų išeminių insultų yra smegenų tromboembolijos pasekmė. [ 1 ]

Smegenų arterijų riebalinės embolijos dažnis yra 1–11 %, o daugybinių vamzdinių kaulų lūžių atveju – 15 %.

Priežastys smegenų embolija

Embolas (iš graikų k. embolo – pleištas arba kamštis), judantis kraujagyslėmis, gali būti oro burbulas, riebalų ląstelės iš kaulų čiulpų, atsiskyręs trombas (kraujagyslėje susidaręs kraujo krešulys), sunaikintų aterosklerozinių plokštelių dalelės ant kraujagyslių sienelių, naviko ląstelės arba bakterijų sankaupa.

Bet kokie embolai gali patekti į smegenų kraujagysles, o smegenų embolijos priežastys yra skirtingos. [ 2 ]

Smegenų kraujagyslių dujų arba oro embolija – jų stenozė arba užsikimšimas oro ar kitų dujų burbuliukų patekimu į kraują – gali atsirasti dėl smegenų pažeidimo arba jatrogeninių priežasčių, ypač dėl intraveninių infuzijų, centrinio veninio kateterio naudojimo, invazinių ir laparoskopinių chirurginių intervencijų komplikacijos.

Vadinamoji paradoksinė smegenų kraujagyslių dujų embolija nustatoma, kai oro embolai patenka į kairįjį prieširdį (atrium sinistrum) iš dešiniojo prieširdžio (atrium dextrum), pripildyto veninio kraujo – dėl esamos prieširdžių pertvaros anatominės nuokrypos atviro ovalo formos širdyje (didžiojo ir mažojo kraujotakos ratų intrakardinė jungtis ovaliosios duobės srityje) arba esant kitiems širdies pertvaros defektams. Toks oro embolų patekimo į arterijas būdas vadinamas paradoksiniu.

Be to, plaučių arterioveninė fistulė gali būti paradoksalus kelias oro burbuliukams iš veninės kraujotakos į arterinę kraujotaką, o po to į kairįjį prieširdį ir smegenų kraujagysles. Tokia anomali fistulė atsiranda sergant įgimta hemoragine telangiektazija.

Embolija, kai kaulų čiulpų komponentai (riebalų lašelių ir ląstelių nuosėdų pavidalu) patenka į didžiąją kraujotaką per veninį sinusą, apibrėžiama kaip kaulų čiulpų embolija arba smegenų kraujagyslių riebalinė embolija. Ji išsivysto praėjus 12–36 valandoms po uždarų arba daugybinių kanalėlių – ilgųjų kaulų (šlaunikaulio, blauzdikaulio ir šeivikaulio), kuriuose yra geltonieji kaulų čiulpai, sudaryti iš adipocitų (riebalinių ląstelių), lūžių. Riebalų embolijos kraujyje taip pat gali atsirasti po ortopedinių operacijų.

Smegenų kraujagyslės embolija dėl atitrūkusio kraujo krešulio – kraujo krešulio, susidariusio bet kurioje kitoje kraujagyslėje – vadinama tromboembolija. Ji dažniausiai pasireiškia pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu ir persistuojančiu prieširdžių virpėjimu, širdies vožtuvų sutrikimais ir miokardo infarktu, dėl kurių sustoja kraujas ir susidaro krešuliai pagrindinėse širdies kamerose. Dalis krešulio gali atšokti ir patekti į didįjį kraujotakos ratą, o per aortą ir miego arteriją prasiskverbti į smegenų kraujagysles. O mažųjų smegenų kraujagyslių tromboembolija gali būti aortos vožtuvo protezo komplikacija.

Kalbant apie smegenų kraujagyslių užsikimšimą ateromatinėmis apnašų fragmentais pacientams, sergantiems ateroskleroze, ypač pavojingomis laikomos aortos ir jos lanko ateromatozė, taip pat apnašos bendrosios miego arterijos išsišakojimo į išorinę ir vidinę miego arterijas vietoje: Vidinė miego arterija, turinti beveik tris dešimtis šakų, tiekia kraują į smegenis, o į smegenų kraujotaką patekę kalcifikuotų apnašų fragmentai gali užblokuoti jos distalines šakas.

Embolija gali būti septinė – kai kraujagyslę užkemša užkrėstas trombas, kuris su krauju keliauja iš tolimo infekcinio uždegimo židinio. Daugeliu atvejų septinė smegenų kraujagyslių embolija atsiranda dėl dešinės pusės infekcinio endokardito arba infekcijų, susijusių su implantuojamais širdies prietaisais. Be to, bakteriniai embolai susidaro sergant septiniu tromboflebitu (su pūlingu trombo tirpimu venoje), periodonto abscesu ir infekcija, atsiradusia naudojant centrinio veninio kateterio.

Smegenų kraujagyslių embolija, kurią sukelia naviko ląstelės, yra reta ir dažniausiai sukeliama pirminio naviko – širdies miksomos.

Rizikos veiksniai

Ekspertai padidėjusią smegenų embolijos tikimybę arba polinkį į šio tipo smegenų kraujotakos sutrikimą priskiria tokiems veiksniams kaip chirurginės intervencijos; kanalėlių kaulų lūžiai; aterosklerozė; širdies ligos; infekcijos židinių ir bakteremijos buvimas.

Embolijos rizika didesnė sergant arterine hipertenzija, nutukimu, cukriniu diabetu, taip pat rūkant ir lėtiniu alkoholio vartojimu.

Pathogenesis

Patekę į arterinę sistemą, oro burbuliukai gali užsikimšti kraujagyslėmis ir sukelti išeminį infarktą; taip pat galimas tiesioginis vidinės kraujagyslės sienelės endotelio pažeidimas, dėl kurio išsiskiria uždegimo mediatoriai, suaktyvėja komplemento kaskada ir susidaro trombai, o tai pablogina smegenų kraujotakos nepakankamumą. Apie kraujagyslių oro embolijos išsivystymo mechanizmą taip pat skaitykite leidinyje „ Oro embolija“.

Riebalų embolijos patogenezė paaiškinama tuo, kad pažeidus didelių kaulų vientisumą, geltonųjų kaulų čiulpų adipocitai patenka į veninę sistemą, sudarydami krešulius – riebalų embolus, kurie per plaučių kraują patenka į aortą ir bendrą kraujotaką, o vėliau – į smegenų kraujagysles. Žr. medžiagą – riebalų embolija

Sepsinės embolijos atveju bakterijos kaupiasi ant pažeistos širdies ar aortos vožtuvo, širdies stimuliatoriaus ar kraujo krešulio (susidariusio dėl nuolatinio kraujagyslių kateterio); kraujo srovė atskiria koloniją į gabalėlius, kurie keliauja kraujotaka (t. y. bakteremija), kol įstringa smegenų kraujagyslėje, susiaurindami arba visiškai užblokuodami jos vidinį spindį [ 3 ].

Simptomai smegenų embolija

Smegenų embolijos atveju pirmieji požymiai – jų pobūdis, trukmė ir sunkumas – priklauso nuo embolijos tipo, dydžio ir lokalizacijos.

Maži embolai gali laikinai užkimšti mažas smegenų kraujagysles ir sukelti praeinantįjį smegenų išemijos priepuolį – staigų neurologinės funkcijos praradimą, kuris paprastai išnyksta per kelias minutes ar valandas. Dideli embolai, dėl kurių užsikemša smegenų arterijos, gali sukelti neurologinius simptomus, tokius kaip traukuliai, sumišimas, vienpusis paralyžius, nerišli kalba, abipusis dalinis regėjimo praradimas (hemianopsija) ir kt.

Pacientams, patyrusiems galūnių lūžius, smegenų riebalinė embolija pasireiškia įdubusiu, vadinamuoju petechiniu bėrimu (ant krūtinės, galvos ir kaklo); karščiavimu; kvėpavimo nepakankamumu; ir sąmonės sutrikimu bei netekimu, progresuojančiu iki komos.

Klinikiniai septinio smegenų embolijos požymiai pacientui, sergančiam infekciniu endokarditu (dešinės pusės), yra galvos svaigimas, padidėjęs nuovargis, karščiavimas su šaltkrėčiu, ūminis krūtinės ar nugaros skausmas, parestezijos ir dusulys.

Komplikacijos ir pasekmės

Bet kokia smegenų embolija gali sukelti gyvybei pavojingų komplikacijų ir pasekmių.

Taigi, smegenų kraujagyslių obliteracija oro embolijos metu sukelia staigų kraujotakos sumažėjimą (išemiją), smegenų deguonies badą ir smegenų edemą – didelę obstrukcinės hidrocefalijos riziką. Dėl to išsivysto išeminis insultas, apibrėžiamas kaip smegenų infarktas, kurį sukelia smegenų arterijos embolija. [ 4 ]

Smegenų kraujagyslės emboliją dėl kraujo krešulio komplikuoja embolinis insultas, kurio simptomai yra galvos skausmas ir traukuliai, staigi hemiplegija (vienpusis paralyžius), jutimo praradimas ir veido raumenų silpnumas, kognityviniai sutrikimai ar kalbos sutrikimai.

Sepsiniai embolai smegenų kraujagyslėse sergant infekciniu endokarditu kelia grėsmę išeminio ar hemoraginio insulto, smegenų kraujavimo ir smegenų absceso išsivystymui. Be to, embolai taip pat gali užkrėsti ir susilpninti pažeisto kraujagyslės sienelę, dėl to gali susidaryti smegenų arterijos aneurizma.

Diagnostika smegenų embolija

Smegenų kraujagyslių embolijos diagnozė pradedama nuo paciento apžiūros, pulso dažnio nustatymo, kraujospūdžio matavimo ir anamnezės surinkimo. Lūžių atveju riebalinės embolijos diagnozė laikoma klinikine.

Atliekami kraujo tyrimai: bendrieji, biocheminiai, krešėjimo faktoriams nustatyti – koagulograma, dujų kiekiui arteriniame kraujyje nustatyti, bakteriologinis tyrimas.

Instrumentinė diagnostika atliekama naudojant smegenų ir jų kraujagyslių KT ir MRT, echoencefaloskopiją, smegenų kraujagyslių doplerografiją, elektrokardiografiją.

Ir diferencinė diagnozė turėtų nustatyti konkrečią embolijos priežastį ir atskirti ją nuo intracerebrinio kraujavimo.

Gydymas smegenų embolija

Smegenų kraujagyslių embolijos gydymas priklauso nuo susidarymo priežasties ir embolo sudėties.

Pagrindinis oro embolijos gydymo metodas yra hiperbarinė oksigenacija (siekiant pagreitinti oro burbuliukų dydžio sumažėjimą ir sumažinti išemiją), taip pat prieštraukuliniai vaistai.

Tromboembolijos atvejais vartojami antifibrinolitikai (alteplazė, traneksamo rūgšties preparatai); antikoaguliantai varfarinas ir mažos molekulinės masės heparinas;kraujagysles plečiančių vaistų grupės vaistai (pentoksifilinas, pentotrenas).

Smegenų riebalų embolijos atveju pagrindiniu gydymo metodu laikomas simptominis ir palaikomasis gydymas. Tačiau kortikosteroidai (metilprednizolonas arba deksametazonas) gali būti naudojami ląstelių membranų stabilumui palaikyti, kapiliarų pralaidumui ir smegenų audinio edemai mažinti, heparinas, meldoniumas (mildronatas) gali būti naudojami vietinei kraujotakai gerinti, aminokaprono rūgšties preparatai (piracetamas); cerebrolizinas, citikolinas (ceraxonas) gali būti naudojami smegenų ląstelėms nuo išemijos apsaugoti.

Sepsinės embolijos gydymas yra ilgalaikis antibakterinių vaistų, vartojamų infekcinės kilmės perikarditui gydyti, vartojimas.

Prevencija

Ankstyva (per pirmąsias 24 valandas po traumos) lūžio fiksacija reikalinga siekiant sumažinti smegenų riebalų embolijos dažnį.

Kitų tipų embolijos prevencinės priemonės apima aterosklerozės, arterinės hipertenzijos ir širdies ligų rizikos prevenciją ir mažinimą, taip pat kovą su nutukimu ir blogais įpročiais.

Prognozė

Nustatant smegenų embolijos prognozę, reikia atsižvelgti į jos etiologiją, pobūdį, bendrą paciento būklę ir gretutinių ligų sunkumą. Ir, žinoma, medicininės priežiūros tinkamumą.

Taigi, jei anksčiau mirtingumas dėl smegenų oro embolijos siekė iki 85 %, tai taikant hiperbarinę oksigenaciją jis sumažėjo iki 21 % (nors neurologiniai simptomai išlieka visą gyvenimą 43–75 % pacientų).

Tromboembolijos atveju 5–10 % pacientų miršta ūminėje fazėje nuo insulto, tačiau beveik 80 % pacientų pasveiksta be funkcinės negalios.

Iki 10 % riebalų embolijos atvejų ir 15–25 % septinės smegenų embolijos atvejų baigiasi mirtimi.