Trombofilija. Priežastys. Simptomai. Diagnostika. Gydymas

Trombofilijos - lėtinė liga, kūno, kuriame per ilgą laikotarpį (mėnesius, metus, visą gyvenimą), yra tendencija arba spontaniškai trombozės arba kraujo krešulys nekontroliuojamo plitimo ribų žalą. Paprastai sąvoka "trombofilija" suprantama kaip genetiškai apibrėžta būklė, tačiau yra įgytų būklių, turinčių didesnę polinkį į trombozę. Todėl manome, kad racionaliai yra suskirstyti trombofiliją į įgimtą ir įgytą.

Pagrindinis hemostazės vaidmuo yra išlaikyti skysčio kraujo būklę kraujagyslėse ir sukurti hemostazinį "kištuką", kuris uždaro indo defektą traumos ar patologinio proceso metu, užkertant kelią kraujo netekimui. Hemostazinis kištukas neturėtų trukdyti kraujo tiekimui organams.

Trombo susidarymas yra dinamiškas procesas, kuriame dalyvauja trys pagrindiniai veiksniai: kraujo hemostaziniai komponentai, kraujagyslių sienos būklė ir kraujotakos dinamika (Viršovo trioda). Paprastai komponentai yra dinaminės pusiausvyros, kuri padeda palaikyti hemostazę. Bet kurio Viršovo triados komponento pažeidimas gali sukelti hemostacinio balanso pasikeitimą dėl nepakankamo arba per didelio trombo susidarymo. Trombofilijos atveju dažniausiai sutrinka kelios hemostazės sistemos sudedamosios dalys, todėl dažnai neįmanoma išskirti pagrindinio sutrikimo.

Jūs negalite įdėti lygybę trombofilijos, trombozės ir tromboembolijos, trombofilijos nes tik nustato potencialą, kuris nebūtinai yra realizuotas trombozės forma.

Trombozė - patologinė būklė, susijusi su kraujo tėkmės ir organų išemijos pažeidimu dėl indo liumenų trombo uždarymo. Tromboembolija reiškia arterinio kraujagyslių obstrukciją trombomis, susidarančiomis viršutinės kraujotakos sistemos dalyse ir įstrigusius kraujo tėkmės induose.

Trombozės raida yra trombozės patogenezės veiksnių sąveikos pasekmė. Trombozė gali būti arterinė ir veninė.

Arteriniai ir intracardiaciniai trombai susideda daugiausia iš trombocitų, sujungtų fibrino tiltais, baltais trompais. Arterinės trombai daugiausia pristenochnye. Svarbiausi arterinio trombo susidarymo veiksniai yra įgimta arba įgyta kraujagyslių sienos anomalija ir trombocitų patologinė aktyvacija. Dažniausiai pasitaikanti anomalija yra aterosklerozė. Be to, įmanoma įgimtų kraujagyslių vystymosi sutrikimų, angiomatinių formacijų, infekcinės endotelio pažeidimo, jatrogeninių sutrikimų.

Venų trombai apima didelį kiekį eritrocitų ir fibrino; jie dažnai visiškai užkerta kelią laivo liumenai. Pagrindinis veninio trombo susidarymo mechanizmas yra susijęs su kraujo krešėjimo ir stazės padidėjimu. Vaikystėje svarbiausia yra venų infuzijos kateterizacija.

Trombozė vaikams yra daug rečiau nei suaugusiems. Pirmoje gyvenimo pusėje trombozių epizodų dažnis per metus yra 5,1 100 000 vaikų, o po 6 mėnesių svyruoja nuo 0,7 iki 1,9 už 100 000 vaikų per metus. Vaikų venų trombozė yra maždaug dvigubai didesnė nei arterinės trombozės atveju.

Patologinės trombozės patogenezės veiksniai yra įgimtos ir įgytos. Iš pavienių veiksnių, paveldimų, paprastai siejamų su genetiškai nustatytomis įvairiausių hemosozės baltymų aktyvumo pasikeitimais arba protrombotinio aktyvumo medžiagų koncentracijos padidėjimu, skiriasi nuo įgimtų veiksnių.

Trombofilijos veiksniai, susiję su baltymų gemostazės aktyvumo pasikeitimu, taip pat gali būti suskirstyti į keletą grupių:

• patologinis antikoaguliantų aktyvumo sumažėjimas;
• patologinis prokoaguliančių aktyvumo didėjimas;
• Prokoaguliančių polimorfizmas, kuris apsaugo juos nuo inhibitorių.

Kiekvienos veiksnių grupės reikšmė nėra tokia pati: įrodžius pirmosios ir antros kategorijos veiksnių vaidmenį, antros kategorijos veiksniai yra akivaizdžiai mažiau reikšmingi.

Šiai veiksnių grupei taip pat galima priskirti įvairias kraujagyslių vystymosi anomalijas, žymiai padidindama patologinės trombozės riziką, kurios negalima priskirti paveldimiems.

Įgyti veiksniai yra įvairūs. Vaikams jie retai tampa vienintele patologinės trombozės priežastimi, tačiau dažnai tai yra "paskutinis šiaudai", sukeliantis trombozę ar emboliją. Tarp įgytų vaisingumo veiksnių, pirmaujanti vieta užima intraveniniai kateteriai.

Paveldimieji trombozės rizikos veiksniai vaikams:

• antitrombino III trūkumas;
• Baltymo C trūkumas;
• protenino S trūkumas;
• faktoriaus V geno polimorfizmas (V Leideno veiksnys);
• protrombino geno polimorfizmas (vienintelis nukleotidų pakeitimas G20210A);
• glikoproteino IIIa trombocitų receptoriaus polimorfizmas;
• dysfibrinogenija;
• giberipoproteinemija;
• Hiperhomocisteinemija (vaikams dažniausiai yra paveldima);
• talasemija (kepenų venų po spleenektomijos trombozė);
• pjautuvinė ląstelių anemija.

Įgyti vaikų trombozės rizikos veiksniai:

• venų kateterizacija, ypač ilgėjęs kateterio įdėjimas venoje;
• kraujo klampos padidėjimas (polycistemija, skysčių netekimas, mažėjantis kreivė);
• chirurgija ar trauma;
• infekcija (ŽIV, vėjaraupiai, gilus tromboflebitas);
• autoimuninės ligos (vilkligės antikoaguliantai, antifosfolipidinis sindromas, cukrinis diabetas, Behceto liga ir tt);
• nefrozinis sindromas;
• įgimtos širdies ir kraujagyslių anomalijos;
• onkologinės ligos;
• chemoterapija: asparaginazė (L-asparaginazė), prednizolonas;
• kepenų liga;
• baltymų koncentratų paskyrimas C.

Veiksniai, kurių vaidmuo trombozės vystymuisi yra neaiškus:

• VIII, XI, XII krešėjimo faktorių aktyvumo lygis, von Willebrand faktorius, plazminogeno aktyvatoriaus inhibitorius;
• faktorių XII, cofactor heparin II, plazminogeno, plazminogeno aktyvatorių, trombomodulino trūkumas.

Svarbus veiksnys, atsižvelgiama į nenormalių kraujo krešulių rizika - paciento amžiaus. Vaikams, trombozės rizika yra didžiausias naujagimių laikotarpį. Manoma, kad naujagimių rizikos padidėjimą thrombogenesis dėl mažo fibrinolizės veiklos natūralių antikoaguliantų (antitrombino III, S ir C baltymai (III, IIC) ir santykinai didelio aktyvumo VIII faktoriaus ir von Willebrando faktoriaus. Tikriausiai teisinga kalbėti mažesniu atsparumo hemostazinės balanso, kuris yra prijungtas su santykinai žemos koncentracijos daug baltymų hemostazės, pirmaujančių į trombozinių ar hemoraginių sutrikimų atsiradimo reljefo.

Trombozinių komplikacijų rizika vaikams, kuriems yra netobulų ar vaisiaus augimo sulėtėjimas, didėja.

Kad trombozė atsirastų vaikystėje, reikia daugelio veiksnių sąveikos. Su izoliuotais rizikos veiksniais, kaip taisyklė, trombozės pasireiškia suaugusiesiems. Tačiau pacientams, sergantiems sunkiu ATIII, IIC ir ns trūkumu, spontaninių ar provokuotų minimalių trombozės pasireiškimų atsiradimas ankstyvame amžiuje.

Tarp įgytų trombozės rizikos veiksnių visų pirma visų amžiaus vaikų yra centrinių venų kateterizacija. Šis faktorius yra 90% tromboze sergančių vaikų iki vienerių metų amžiaus ir 66% vaikų, sergančių tromboze, per metus. Be to, vaikai, kuriems yra didelė trombozė dėl centrinių venų kateterizavimo, kelia rimtą ilgalaikių komplikacijų, įskaitant posttrombinį sindromą, riziką. Daugeliu atvejų trombozės, susijusios su kateterių montavimu, atsiranda vėlyvosios venos kava ir širdyje. Kai kateteris įkišamas į bambos veną, gali pasireikšti prasta vena cava sistema.

Laboratorinė trombofilijos diagnozė

Laboratorinė analizė aptikti patogeninių veiksnių trombozės privalo nedelsdamas vyksta po diagnozės nustatymo iki gydymo pradžios. Rekomenduojama bandymo komplekto apima: DATL, protrombino laikas, fibrinogeno, kraujo krešėjimo faktorių V kraujo, VII, VIII, IX, XI, XII, PV, atsparumo tyrimas į aktyvintą IIC ATIII veiklos, IIC, NS, plazminogeno, D-dimerų, lizės laiko euglobulin krešulys, bandymai aptikti raudonąja antikoagulianto - testą su Russell viper nuodai, neutralizavimo testus fosfolipidų arba trombocitų, tyrimų veiklos veiksnių nuosekliai praskiedžiant plazmos, mišrios testai, siekiant nustatyti inhibitoriaus pobūdžio. Aktyvumas nustatomas ir plazminogeno aktyvatoriaus antigeno ir plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriaus-1 buvimą. Būtina, siekiant nustatyti homocisteino koncentraciją kraujyje, taip pat genetinio polimorfizmo iš V faktoriaus Leideno, methyltetrahydrofolate reduktazės protrombino (pavienių nukleotidų pakeisti G20210A).

Trombofilijos ir trombozės gydymas vaikams

Šiuo metu vaiko gydymo problema nėra gerai suprasta. Gali būti, kad vyresnio amžiaus vaikams trombozės gydymas, priimtinas suaugusiesiems, yra priimtinas. Nepaisant to, yra duomenų, leidžiančių suaugusiems ir vaikams (ypač iki 6 mėnesių amžiaus) reaguoti į antikoaguliantų ir trombolizinių reakcijų skirtumus. Nustatant gydymą reikia atsižvelgti į hemostazės sistemos būklę.

Pagrindinis trombozės vaikų gydymo taktikas yra nustatyti pirmuoju heparino terapijos etapu ir vėliau pereiti prie ilgalaikio netiesioginių antikoaguliantų vartojimo. Rekomenduojama praėjus ne mažiau kaip 3 mėnesiams po trombozės patogenezės pasekmių palaikyti palaikomąjį gydymą antikoaguliantais. Dalyvaujant netyazholyh paveldimas trombofilijos veiksnių antikoaguliacinį poveikį, turi būti pratęstas iki 6 mėnesių, o toliau rimtą pavojų pasikartojimo trombozės netiesioginiai antikoaguliantai gali būti naudojamas daugelį metų.

Keitimas programa SZII arba baltymo C koncentratai (IIC), AT III gali būti atliekamas gydyti trombinių epizodus, susijusius su rimtą trūkumą IIC, NS, AT III, už trombozės profilaktikai, jei reikia invazinio gydymo ar prisijungdamas papildomų trombozės rizikos veiksniai (pvz, infekcija) , ypač mažiems vaikams. Naujagimiams ir jauniems kūdikiams antikoaguliantas ir trombo gydymas gali būti neveiksmingas dėl mažo lygio amžiaus AT III ir plazminogeno. Šiuo atveju nurodomas SZII infuzija.

Tromboliziniame arterinių ir venų trombozių gydyme sėkmingai naudojamas rekombinantinis audinių plazminogeno aktyvatorius (alteplazė). Vaikams yra veiksminga ir palyginti saugi prourokinazės ir natrio heparino (heparino) derinys.

Kiti antikoaguliantai yra sintetiniai hirudino blokatoriai, kurie blokuoja aktyvias trombino vietas, įskaitant tuos, kurie yra susiję su fibrinogenu. Neišskirkite APTT ir nesijungi su trombocitais, retai sukelia hemoraginius komplikacijas. Yra duomenų apie jų veiksmingą vartojimą vaikams.

Ancrodas - apsaugo nuo fibrino kryžminių jungčių susidarymo ir palengvina jos skaidymą plazminais. Jis pasirodė esant heparino sukeltai trombocitopenijai su tromboze. Vaisto veiksmingumas gydant trombofiliją dar nėra ištirtas.