Ūminis paranefritas

Ūminis paranefritas (iš graikų k. para – arti, pro šalį, išorėje ir nefritas, iš nephrоs – inkstas) yra ūminis pūlingas tarprenalinio riebalinio audinio uždegimas. Jį sukelia tie patys mikroorganizmai kaip ir inkstų abscesą, tačiau dažniausiai aptinkama Escherichia coli, plintanti kylančiu būdu, rečiau – Staphylococcus spp., plintanti hematogeniniu būdu.

[ 1 ], [ 2 ]

Rizikos veiksniai

Paranefrito rizikos veiksniai yra šlapimo stazė, šlapimo takų obstrukcija, urolitiazė, neurogeninė šlapimo pūslės disfunkcija ir cukrinis diabetas. Šiuo metu dėl plačiai paplitusio antibiotikų vartojimo paranefritas pasireiškia daug rečiau.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomai ūminis parainefritas

Ūminio paranefrito simptomai pradinėje ligos stadijoje neturi būdingų simptomų ir prasideda kaip ir bet kuris ūminis uždegiminis procesas, kai kūno temperatūra pakyla iki 39–40 ° C, atsiranda šaltkrėtis, bendras negalavimas.

Vietinių ūminio paranefrito simptomų iš pradžių nebūna. Šiuo laikotarpiu ūminis paranefritas dažnai painiojamas su infekcine liga. Po 3–4 dienų, o kartais ir vėliau, atsiranda vietinių simptomų: įvairaus intensyvumo skausmas juosmens srityje, jautrumas palpuojant atitinkamos pusės šonkaulio kampe, apsauginis juosmens raumenų susitraukimas ir jautrumas palietus šią sritį.

Kartais pažeistos pusės juosmens srityje pasireiškia odos hiperemija ir patinimas. Šiek tiek vėliau dėl apsauginio juosmens raumenų susitraukimo, būdingos paciento padėties lovoje su koja priglausta prie pilvo ir aštraus skausmo ją ištiesus (vadinamasis juosmens juosmens stuburo simptomas arba „įstrigusio kulno“ simptomas) nustatomas stuburo iškrypimas pažeistos pusės kryptimi. Ūminį paranefritą ligos pradžioje atpažinti sunku, nes vietiniai simptomai silpnai išreikšti arba klinikinį vaizdą užmaskuoja ligos, kurios komplikacija yra paranefritas, pasireiškimas. Dažnai ligos eiga primena infekcinę ar pūlingą ligą su neaiškia židinio lokalizacija. Ir neatsitiktinai tokie pacientai dažnai hospitalizuojami infekcinių ir terapinių ligų skyriuose, daug rečiau – chirurgijos ir urologijos skyriuose.

Ūminio paranefrito simptomai labai priklauso nuo pūlingo proceso lokalizacijos. Esant priekiniam paranefritui, palpuojant pilvą atitinkamos hipochondrijos srityje, dažnai atsiranda skausmas; kai kuriais atvejais pastebimas pilvo sienos raumenų įtempimas. Kartais hipochondriume arba šiek tiek žemesnėje srityje galima apčiuopti tankų, skausmingą, nejudrų, į naviką panašų uždegiminį infiltratą.

Ūminio viršutinio paranefrito atveju dažnai pastebimi pleuros simptomai ir skausmas pažeistos pusės peties srityje, ribotas diafragmos kupolo judrumas. Tokiu atveju inkstas gali pasislinkti žemyn, todėl jį galima pasiekti palpuojant.

Apatiniam ūminiam paranefritui būdinga žema uždegiminio infiltrato vieta, apčiuopiama per pilvo sienelę, taip pat ryškus juosmens raumens simptomas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Formos

Pagal atsiradimo mechanizmą skiriamas pirminis ir antrinis paranefritas. Pirminio paranefrito atveju nėra paties inksto ligos. Mikroorganizmai į tarpvietinį audinį patenka hematogeniniu būdu iš kitų uždegimo židinių (furunkulų, osteomielito, folikulinio tonzilito). Dažniausiai tai įvyksta dėl imunodeficito, hipotermijos ar organizmo perkaitimo. Paranefritas taip pat gali atsirasti po juosmens traumos arba dėl inkstų operacijos. Kai kuriais atvejais paranefritą sukelia uždegiminiai procesai kaimyniniuose organuose – gimdoje, kiaušidėse, tiesiojoje žarnoje, apendikse.

Antrinis paranefritas dažniausiai yra pūlingo-uždegiminio proceso pačiame inkste (absceso, inkstų karbunkulės, pionefrozės) komplikacija. Šiuo atveju inkstų parenchimos uždegiminis procesas plinta į tarprenalinį riebalinį audinį.

Priklausomai nuo pūlingo-uždegiminio proceso lokalizacijos paranefriniame audinyje, skiriamas viršutinis, apatinis, priekinis, užpakalinis ir totalinis paranefritas. Viršutinio paranefrito atveju pūlingas procesas yra viršutinio inksto segmento srityje, apatinio – apatinio segmento srityje, priekinio – išilgai priekinio inksto paviršiaus, užpakalinio – išilgai jo užpakalinio paviršiaus, totalinio paranefrito atveju uždegiminiame procese dalyvauja visi paranefrinio audinio skyriai. Nors ir itin retai, pasitaiko abipusio paranefrito atvejų. Pagal klinikinę eigą paranefritas gali būti ūminis ir lėtinis.

Ūminis paranefritas iš pradžių pereina eksudacinio uždegimo stadiją, kuri gali regresuoti arba pereiti į pūlingą stadiją. Jei pūlingas procesas tarpvietės audinyje linkęs plisti, tarpfascinės pertvaros paprastai ištirpsta, ir, pasiekusios didelius dydžius, pūliai gali išplisti už audinio ribų, sudarydami didelius pūlingus sankaupas (jie gali nueiti šlaple, palei klubakaulio raumenį į mažąjį dubenį). Gali susidaryti retroperitoninė flegmona. Flegmona gali prasiveržti į žarnyną, pilvo ar pleuros ertmę, į šlapimo pūslę arba po kirkšnies oda ir išplisti per obturatorių į vidinį šlaunies paviršių. Viršutinį ūminį paranefritą komplikuoja podiafragminis abscesas su pūlių proveržiu į pleurą, o kartais ir į plaučius. Išimtiniais atvejais abscesas išsiveržia į juosmens sritį. Diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama su ūminiu apendicitu, podiafragminiu abscesu ir pneumonija.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika ūminis parainefritas

Įtikinamas pūlingo ūminio paranefrito patvirtinimas yra pūlių gavimas punkcijos metu iš tarprenalinio audinio. Tačiau neigiamas tyrimo rezultatas neatmeta pūlingo uždegimo.

Bendroje juosmens srities rentgenogramoje dažnai matomas juosmens stuburo išlinkimas į pažeistą pusę, ryškus juosmens raumenų kontūro krašto išsilyginimas arba nebuvimas šioje pusėje. Inksto kontūrai, priklausomai nuo infiltrato dydžio ir pasiskirstymo, kai kuriais atvejais yra normalūs, kitais – išlyginti arba jų visai nėra. Taip pat galima aukšta diafragmos padėtis ir nejudrumas, išsiliejimas pleuros sinusuose pažeistoje pusėje.

Ekskrecinės urogramos gali atskleisti inkstų geldelės ir taurelių deformaciją dėl pastarųjų suspaudimo uždegiminiu infiltratu. Viršutinė šlapimtakio dalis dažnai pasislenka į sveikąją pusę. Įkvėpimo ir iškvėpimo vaizduose inkstų geldelės ir taurelių kontūrai pažeistoje pusėje yra vienodi, o sveikoje pusėje – neryškūs arba dvigubi. Tai rodo pažeisto inksto nejudrumą arba didelį judrumo apribojimą. KT, ultragarso ir radioizotopų tyrimo metodai gali suteikti vertingos informacijos apie pūlingą ūminį paranefritą. Kai kuriems pacientams atliekama diagnostinė tarprenalinio infiltrato punkcija.

Esant sunkioms paciento septinėms būklėms, galima tikra albuminurija, taip pat cilindrų buvimas šlapime (dėl toksinio nefrito).

[ 13 ], [ 14 ]

Diferencialinė diagnostika

Ūminio paranefrito diferencinė diagnostika atliekama sergant daugeliu ligų, pirmiausia hidronefroze, ūminiu pielonefritu, inkstų tuberkulioze. Paranefrito naudai rodo lėtinio uždegiminio proceso inkstuose buvimas anamnezėje, piurija, bakteriurija, aktyvūs leukocitai šlapime, dubens ir taurės sistemos deformacija, būdinga pielonefritui, kitų inkstų ligų, turinčių atitinkamą klinikinį vaizdą, nustatymas. Reikėtų nepamiršti būtinybės diferencijuoti ūminį paranefritą nuo inkstų naviko.

[ 15 ], [ 16 ]

Gydymas ūminis parainefritas

Ūminio paranefrito gydymas susideda iš plataus spektro antibiotikų skyrimo, jų derinimo su sulfonamidais ir uroantiseptikais. Privalomas detoksikacijos ir bendro stiprinimo gydymas – skiriamos gliukozės, fiziologinio tirpalo ir koloidinių tirpalų, vitaminų, širdies vaistų infuzijos, pagal indikacijas atliekamos kraujo perpylimai. Antibakterinio gydymo ir aktyvių terapinių priemonių taikymas ankstyvoje ūminio paranefrito stadijoje daugeliui pacientų leidžia atvirkštiniu uždegiminio proceso vystymusi, kuris veda prie pasveikimo be chirurginės intervencijos.

Jei susidarė abscesas arba konservatyvus gydymas 4-5 dienas nepadėjo, sustiprėjus klinikiniams simptomams, indikuotinas chirurginis gydymas – retroperitoninio tarpo revizija, absceso atidarymas ir tarpvietės tarpo drenavimas. Įstrižu juosmens pjūviu atidengiama retroperitoninė erdvė ir atidaromas pūlingas židinys. Jei pastarasis yra šalia viršutinio segmento arba palei priekinį inksto paviršių, jį ne visada lengva rasti. Atidarius pagrindinį pūlingą židinį, bukai sunaikinamos fascijos pertvaros, tarp kurių gali būti nedidelių abscesų. Atidarius pūlingą židinį, jį reikia gerai nusausinti. Užpakalinį žaizdos kampą reikia palikti nesiūtą.

Esant ūminiam inkstų kilmės paranefritui (pionefrozei, apostematoziniam nefritui, inkstų karbunkului), jei yra indikacija nefrektomijai ir paciento būklė sunki, operaciją patartina atlikti dviem etapais: pirmasis – atveriamas abscesas ir ištuštinamas retroperitoninis tarpas, antrasis – nefrektomija po 2–3 savaičių, atsižvelgiant į paciento būklę. Ūminio paranefrito gydymas antibiotikais, taip pat bendra stiprinančioji terapija, turi būti tęsiama ilgą laiką, kol paciento būklė stabilizuosis.

Prognozė

Ūminis paranefritas paprastai turi palankią prognozę. Antrinės ligos formos atveju, kadangi tai yra vienos iš urologinių ligų komplikacija, prognozė priklauso nuo pastarosios pobūdžio.