Vaistų sukeltas pankreatitas

Pastaraisiais dešimtmečiais, dėl reikšmingos farmakologijos pažangos ir vis plačiau naudojamų labai aktyvių vaistų klinikinėje praktikoje, vis dažniau pradedama pranešti apie jų šalutinį poveikį, ypač apie žalingą poveikį kasai kai kuriais atvejais. Pirmieji tokio pobūdžio pranešimai pradėjo pasirodyti šeštajame dešimtmetyje, o vėliau jų skaičius didėjo. Rusų literatūroje dėmesį į vaistų sukeltą pankreatitą atkreipė V. M. Laschevkeris (1981), paskelbęs didelę apžvalgą šia tema.

Pirmieji pranešimai apie vaistų šalutinį poveikį kasai buvo susiję su kortikosteroidais, skiriamais įvairioms, gana sunkioms ir skausmingoms ligoms: bronchinei astmai, reumatoidiniam artritui, pemfigus, trombocitopeninei purpurai, aplazinei anemijai ir kt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vaistų sukelto pankreatito priežastys

Pacientams, vartojantiems kortikosteroidus, išsivystė „steroidinis“ pankreatitas, dažnai sunkus, pasireiškiantis kasos nekroze, kai kuriais atvejais pasibaigiančia mirtimi. Nemažai pirmųjų mirtinos kasos nekrozės aprašymų buvo užfiksuoti vaikams, gydytiems kortikosteroidais, kuriems pankreatitas yra labai retas.

Be ūminio pankreatito atvejų, kai kuriems pacientams buvo sutrikusi kasos egzokrininė ir dažniau endokrininė funkcija („steroidinis“ cukrinis diabetas). Kasos pažeidimo patogenezė šiais atvejais nėra pakankamai aiški ir, matyt, skirtingiems pacientams turi skirtingą pagrindą. Kai kuriems pacientams pasireiškia savotiška alerginė reakcija į vaisto vartojimą, kitais atvejais – židininis audinių pažeidimas, ilgai vartojant vaistą, pastebėtas intersticinis uždegimas ir fibrozė.

Kiti vaistai, pažeidžiantys kasą, yra AKTH, estrogenai ir estrogenų turintys kontraceptikai, diuretikai (furosemidas, hipotiazidas, uregitas ir kt.). Nutraukus diuretikų vartojimą, kai kuriems pacientams pankreatito simptomai greitai palengvėjo. Manoma, kad viena iš pankreatito priežasčių gydant diuretikais yra hipokalemija. Tačiau P. Banks (1982) neatmeta galimybės, kad pagrindinė pankreatito priežastis gydant diuretikais gali būti jų sukelta hipovolemija.

Pankreatitas taip pat išsivysto perdozavus vaistų, kurių sudėtyje yra kalcio ir vitamino D. Prieskydinės liaukos ir kasos patologijos ryšį anksčiau išsamiai ištyrė V. M. Lashchevker.

Tarp antibakterinių vaistų, kurie kai kuriais atvejais sukėlė ūminį pankreatitą, minimi rifampicinas, tetraciklinas ir kai kurie sulfanilamidų grupės vaistai. Gydymo salicilatais, indometacinu, paracetamoliu, imunosupresantais (azatioprinu ir kt.), meprobamatu, klonidinu ir daugeliu kitų vaistų metu aprašyti kasos pažeidimai, įskaitant ūminį pankreatitą ir kasos nekrozę.

Taigi, daugelis vaistų gali turėti šalutinį žalingą poveikį kasai. Tačiau šis šalutinis poveikis dažniausiai pasireiškia gydant antinksčių žievės preparatais ir jų analogais, taip dažnai, kad šis šalutinis poveikis („steroidinis“ pankreatitas, „steroidinis“ diabetas) netgi būtinai nurodomas informacinėje medžiagoje apie šiuos vaistus ir žinynuose [Mashkovsky MD, 1993 ir kt.].

Tačiau, neabejojant ūminio ir lėtinio pankreatito galimybe vartojant šiuolaikinius veiksmingus vaistus nuo įvairių kitų ligų, reikėtų atsižvelgti į „ankstesnį foną“ – lėtinio pankreatito buvimą ar ūminio (arba lėtinio paūmėjimo) epizodus praeityje, lėtinio cholecistito ar tulžies akmenligės buvimą, kurie, kaip žinoma, dažnai derinami su uždegiminėmis kasos ligomis, alkoholizmu ir kai kuriais kitais veiksniais. Taigi kiekvienu konkrečiu atveju būtina tiesiogiai nesieti, galbūt visiškai nepriklausomų reiškinių:

1. tam tikrų vaistų vartojimas ir lėtinio pankreatito atsiradimas dėl kitų priežasčių;
2. išprovokuoti esamos ligos paūmėjimą vaistu;
3. vaisto poveikis nepažeistai kasai, tiesiogiai arba dėl alerginės reakcijos ar individualaus netoleravimo, kai „silpniausias“ organas tam tikrų egzogeninių toksinių veiksnių žalingo poveikio požiūriu yra būtent kasa.

Tai gali būti dėl tam tikro paveldimo polinkio, genetiškai nulemto tam tikrų ląstelių sistemų defekto. Taip pat reikėtų nepamiršti, kad kai kurios ligos, ypač reumatinės grupės (reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė, reumatas, periarteritas nodosa ir kt.), kurios dažniausiai gydomos kortikosteroidų hormonais, jau yra sisteminio pobūdžio, pažeidžiančios daugelį organų, įskaitant kasą. Todėl vargu ar galima visus ūminio pankreatito atvejus, kilusius vaistų vartojimo metu, priskirti šioms (ir daugeliui kitų) ligoms dėl vaistų vartojimo.

Sunku spręsti apie hemoraginio pankreatito atsiradimo mechanizmus pacientams, vartojantiems imunosupresinius vaistus po inkstų transplantacijos: kokiais atvejais kasos nekrozės atsiradimas susijęs su šia labai sudėtinga operacija, o kokiais – su vaistais?

Reikėtų nepamiršti, kad vaistai, ypač steroidiniai hormonai (ir kai kurie kiti vaistai), kurie anksčiau buvo gerai toleruojami, vėl išrašomi, gali staiga, tiesiogine prasme per kelias minutes, sukelti sunkią kasos nekrozę [Baor H., Wolff D., 1957], šiuo ir panašiais atvejais neabejotinai atsekama alerginė kasos pažeidimo kilmė. Reikėtų pažymėti, kad medicininėje literatūroje autoriai paprastai aprašo tik pavienius vaistų sukelto pankreatito stebėjimus, iš kurių sunku daryti apibendrinimus dėl konkrečių vaistų sukelto pankreatito išsivystymo mechanizmų; šis klausimas dėl savo svarbos reikalauja specialių tyrimų.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vaistų sukelto pankreatito simptomai ir diagnozė

Klinikinis vaizdas tipiškiausiais atvejais yra gana ryškus: iš karto po vaisto vartojimo (ar vartojimo) atsiranda aštrūs skausmai epigastriniame regione ir kairiajame hipochondriume. Taip pat dažnai pastebimos kitos vaistų alergijos ar kitų organų toksinių-alerginių pažeidimų apraiškos. Vaistų sukeltas subpankreatinis pažeidimas šiais atvejais dažniausiai pasireiškia kaip ūminis nekrozinis (hemoraginis) pankreatitas. Daugelis autorių nurodo sparčiai besivystančią hiperfermentemiją (padidėjusį kasos fermentų kiekį serume) ir didelį amilazės kiekį. Kitais atvejais patologinis procesas kasoje, reaguojant į vaistų vartojimą ar vartojimą, vystosi palaipsniui ir savo klinikinėmis apraiškomis bei eiga primena poūmį ar lėtinį pankreatitą.

Labai svarbus požymis, patvirtinantis vaistų sukeltą kasos pažeidimą, į kurį atkreipia dėmesį kai kurie autoriai, yra greitas liaukos pažeidimo požymių išnykimas nutraukus vaisto vartojimą ir jų atsiradimas po pakartotinio vartojimo.

Vaistų sukelto pankreatito gydymas ir prevencija

Sunkiais atvejais hospitalizacija yra būtina. Jei yra neabejotina arba net tik įtarimas, kad kasos pažeidimas kažkaip susijęs su vaistų vartojimu (arba parenteriniu vartojimu), jų vartojimą reikia nedelsiant nutraukti. Vaistų sukelto kasos pažeidimo gydymas atliekamas pagal bendruosius ūminio ir lėtinio pankreatito gydymo principus (priklausomai nuo proceso sunkumo); esant alerginei reakcijai – tinkama terapija.

Vaistų sukelto kasos pažeidimo prevencijai didelę reikšmę turi kruopščiai surinkta alergologinė ir „vaistų“ anamnezė, atidus laipsniškas vaistų terapijos stebėjimas, jos veiksmingumas ir savalaikis galimo šalutinio poveikio, ypač pirmųjų kasos pažeidimo požymių, nustatymas.