Ūminis pankreatitas suaugusiesiems

Ūminis pankreatitas yra kasos (o kartais ir aplinkinių audinių) uždegimas, kurį sukelia aktyvuotų kasos fermentų išsiskyrimas. Pagrindiniai ligos sukėlėjai yra tulžies takų ligos ir lėtinis piktnaudžiavimas alkoholiu.

Ligos eiga varijuoja nuo vidutinio sunkumo (pilvo skausmas ir vėmimas) iki sunkaus (kasos nekrozė ir sisteminis uždegimas su šoku ir daugelio organų nepakankamumu). Ūminio pankreatito diagnozė pagrįsta klinikiniais simptomais, amilazės ir lipazės kiekio serume nustatymu. Ūminio pankreatito gydymas yra simptominis, įskaitant intraveninius skysčius, analgetikus ir badavimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kas sukelia ūminį pankreatitą?

Tulžies takų ligos ir alkoholizmas sudaro daugiau nei 80 % ūminio pankreatito etiologinių veiksnių. Likę 20 % yra įvairių kitų priežasčių pasekmė.

Tikslus pankreatito mechanizmas, kai Oddi sfinkteris užsikemša tulžies akmenimis arba yra mikrolitiaze (nuosėdomis), nėra gerai suprantamas, tačiau greičiausiai jis susijęs su padidėjusiu intraduktaliniu slėgiu. Ilgalaikis alkoholio vartojimas (> 100 g per dieną > 3–5 metus) gali sukelti pagreitėjusį kasos fermentų baltymų nusėdimą mažų kasos latakų spindyje. Latakų užsikimšimas šiais baltymų kamščiais gali būti ankstyvo kasos fermentų aktyvavimo priežastis. Piktnaudžiavimas alkoholiu tokiems pacientams gali būti ūminio pankreatito dėl kasos fermentų aktyvavimo priežastis.

Nustatyta daug mutacijų, kurios predisponuoja pankreatitą. Pirmoji yra autosominė dominantinė katijoninio tripsinogeno geno mutacija, kuri 80 % atvejų sukelia pankreatitą; yra šeimos anamnezė. Kitos mutacijos yra mažiau paplitusios ir ne visada aptinkamos kliniškai, išskyrus atliekant genetinius tyrimus. Genetiniai sutrikimai yra atsakingi už cistinę fibrozę, kuri padidina pasikartojančio ūminio pankreatito riziką.

Nepriklausomai nuo etiologijos, kasos fermentai (įskaitant tripsiną, fosfolipazę A2 ir elastazę) yra tiesiogiai aktyvuojami liaukoje. Šie fermentai pažeidžia audinius, aktyvuoja komplementą ir inicijuoja uždegiminę kaskadą, gamindami citokinus. Tai sukelia uždegimą, edemą ir kartais nekrozę. Esant vidutinio sunkumo pankreatitui, uždegimas apsiriboja kasa; mirtingumas yra mažesnis nei 5 %. Esant sunkiam pankreatitui, yra ryškus uždegimas su nekroze ir kraujavimu į liauką bei sistemine uždegimine reakcija; mirtingumas siekia 10–50 %. Po 5–7 dienų prie kasos audinio nekrozės gali prisijungti žarnyno infekcija.

Į pilvaplėvės ertmę išsiskiriantys aktyvuoti fermentai ir citokinai sukelia cheminį peritonitą ir skysčių nutekėjimą į pilvaplėvės ertmę; į sisteminę kraujotaką patekę fermentai sukelia sisteminį uždegiminį atsaką, kuris gali sukelti ūminį kvėpavimo distreso sindromą ir inkstų nepakankamumą. Sisteminis poveikis pirmiausia atsiranda dėl padidėjusio kapiliarų pralaidumo ir sumažėjusio kraujagyslių tonuso. Manoma, kad fosfolipazė A2 pažeidžia plaučių alveolių membranas.

Maždaug 40 % pacientų kasoje ir aplink ją susidaro fermentų turtingo kasos skysčio ir audinių fragmentų sankaupa. Puse atvejų procesas išnyksta savaime. Likusiais atvejais šis patologinis substratas užsikrečia arba susidaro pseudocistos. Pseudocistos turi skaidulinę kapsulę be epitelio gleivinės. Pseudocistas gali komplikuotis kraujavimu, plyšimu ar infekcija.

Mirtis per pirmąsias kelias dienas dažniausiai ištinka dėl širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumo (su sunkiu šoku ir inkstų nepakankamumu) arba kvėpavimo nepakankamumo (su hipoksemija ir kartais suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromu). Kartais mirtis ištinka dėl antrinio širdies nepakankamumo, kurį sukelia nenustatytas miokardo slopinamasis faktorius. Mirtis po savaitės ligos gali ištikti dėl kasos infekcijos arba pseudocistos plyšimo.

Ūminio pankreatito simptomai

Ūminio pankreatito simptomai yra nuolatinis, skaudantis viršutinės pilvo dalies skausmas, paprastai pakankamai stiprus, kad prireiktų didelių parenteralinių opiatų dozių. Maždaug 50 % atvejų skausmas plinta į nugarą; retais atvejais skausmas pirmiausia pasireiškia apatinėje pilvo dalyje. Sergant tulžies latakų pankreatitu, skausmas kairėje pusėje paprastai atsiranda staiga; sergant alkoholiniu pankreatitu, skausmas pasireiškia per kelias dienas. Skausmo sindromas paprastai išlieka kelias dienas. Sėdint ir lenkiantis kūną į priekį, skausmas gali sumažėti, tačiau kosulys, aktyvūs judesiai ir gilus kvėpavimas gali jį sustiprinti. Būdingas pykinimas ir vėmimas.

Paciento būklė sunki, oda aptaškyta prakaitu. Pulsas paprastai būna 100–140 dūžių per minutę. Kvėpavimas padažnėjęs ir paviršutiniškas. Kraujospūdis gali būti padidėjęs arba sumažėjęs, pasireiškia ryški ortostatinė hipotenzija. Temperatūra gali būti normali arba net subnormali, tačiau kelias valandas gali pakilti nuo 37,7 iki 38,3 °C. Sąmonė gali būti sutrikusi, besiribojanti su somorija. Kartais stebima odenos gelta. Gali sumažėti plaučių diafragmos judėjimas, atsirasti atelektazės požymių.

Maždaug 20 % pacientų pasireiškia ūminio pankreatito simptomai, tokie kaip: viršutinės pilvo dalies išsipūtimas, kurį sukelia skrandžio išsipūtimas arba skrandžio išstūmimas dėl kasos uždegiminio proceso. Kasos latako pažeidimas gali sukelti ascitą (kasos ascitą). Palpacija yra jautri, dažniausiai viršutinėje pilvo dalyje. Apatinė pilvo dalis gali būti vidutinio jautrumo, tačiau atlikus piršto tyrimą tiesioji žarna neskausminga, o išmatos be kraujo. Viršutinėje pilvo dalyje gali būti jaučiamas vidutinio sunkumo ar stiprus raumenų įsitempimas, tačiau apatinėje pilvo dalyje įtampa jaučiama retai. Kartais stiprus pilvaplėvės dirginimas sukelia įsitempimą ir lentos pavidalo pilvo formą. Peristaltika susilpnėjusi. Grey-Turner ir Cullen požymiai yra atitinkamai ekchimozės pilvo šoniniuose paviršiuose ir bambos srityje, kurios rodo ekstravazinį hemoraginį eksudatą.

Infekcijos atsiradimą kasoje arba peripankreatiniame skystyje rodo bendro apsinuodijimo reiškiniai, padidėjus temperatūrai ir raudonųjų kraujo kūnelių kiekiui, arba jei būklė pablogėja po pradinio ligos eigos stabilizavimo laikotarpio.

Ūminio pankreatito diagnozė

Ūminį pankreatitą reikia įtarti esant stipriam pilvo skausmui, ypač asmenims, kurie piktnaudžiauja alkoholiu, arba pacientams, kuriems diagnozuoti tulžies akmenys. Panašūs ūminio pankreatito simptomai gali būti stebimi esant perforuotai skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opai, mezenteriniam infarktui, smaugiančiai žarnyno nepraeinamumui, disekuojančiai aortos aneurizmai, tulžies takų diegliams, apendicitui, divertikulitui, užpakaliniam miokardo infarktui, pilvo sienos raumenų hematomai ir blužnies pažeidimui.

Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniu tyrimu, serumo žymenų (amilazės ir lipazės) tyrimais ir kitų simptomų priežasčių nebuvimu. Be to, atliekama daugybė tyrimų, paprastai įskaitant bendrą kraujo tyrimą, elektrolitų, kalcio, magnio, gliukozės, šlapalo azoto,kreatinino, amilazės ir lipazės kiekio nustatymą. Kiti įprastiniai tyrimai apima EKG ir serijinius pilvo ertmės tyrimus (krūtinės ląstos, nugaros ir vertikalios pilvo ertmės). Šlapimo tripsinogeno-2 jautrumas ir specifiškumas ūminiam pankreatitui nustatyti yra daugiau nei 90 %. Ultragarsas ir KT paprastai nėra labai specifiški pankreatito diagnozei, tačiau dažnai naudojami ūminiam pilvo skausmui įvertinti ir yra indikuotini diagnozavus pankreatitą.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ūminio pankreatito laboratorinė diagnostika

Serumo amilazės ir lipazės kiekis padidėja pirmąją ūminio pankreatito dieną ir normalizuojasi per 3–7 dienas. Lipazė yra specifiškesnė pankreatitui, tačiau abiejų fermentų kiekis gali būti padidėjęs esant inkstų nepakankamumui ir kitoms pilvo ertmės ligoms (pvz., perforuotai opai, mezenterinei kraujagyslių okliuzijai, žarnyno nepraeinamumui). Kitos padidėjusio serumo amilazės kiekio priežastys yra seilių liaukų disfunkcija, makroamilazemija ir amilazę išskiriantys navikai. Amilazės ir lipazės kiekis gali išlikti normalus, jei acinarinis audinys buvo sunaikintas ankstesnių ligos epizodų metu, dėl to sumažėjo pakankama fermentų sekrecija. Pacientų, sergančių hipertrigliceridemija, serume gali būti cirkuliuojančių inhibitorių, todėl prieš padidėjant serumo amilazės kiekiui, jį reikia praskiesti.

Amilazės/kreatinino klirensas nėra jautrus ar specifinis pankreatito diagnozei. Jis dažniausiai naudojamas makroamilazemijai diagnozuoti, kai nėra pankreatito. Makroamilazemijos atveju serumo imunoglobulino surišta amilazė duoda klaidingai teigiamą rezultatą dėl padidėjusio serumo amilazės kiekio.

Bendro serumo amilazės kiekio frakcionavimas į kasos tipo (p tipo) ir seilių tipo (s tipo) izoamilazę padidina serumo amilazės kiekio diagnostinę vertę. Tačiau p tipo kiekis taip pat padidėja esant inkstų nepakankamumui, taip pat sergant kitomis sunkiomis pilvo organų ligomis, kurių metu amilazės klirensas yra pakitęs.

Leukocitų skaičius paprastai padidėja iki 12 000–20 000/μl. Skysčio nutekėjimas į pilvaplėvės ertmę gali reikšmingai padidinti hematokritą iki 50–55 %, o tai rodo sunkų uždegimą. Gali būti pastebėta hiperglikemija. Kalcio koncentracija serume sumažėja jau pirmąją ligos dieną dėl antrinio Ca „muilo“ susidarymo dėl per didelės laisvųjų riebalų rūgščių gamybos, ypač veikiant kasos lipazei. Bilirubino kiekis serume padidėja 15–25 % pacientų dėl kasos edemos ir bendrojo tulžies latako suspaudimo.

Instrumentinė ūminio pankreatito diagnostika

Paprasta pilvo ertmės rentgenograma gali atskleisti kalcifikacijas kasos latakuose (rodančias ankstesnį uždegimą ir dėl to lėtinį pankreatitą), kalcifikuotus tulžies akmenis arba židininę žarnyno obstrukciją kairiajame viršutiniame kvadrante arba mezogastrijoje („išsiplėtusi plonosios žarnos kilpa“, išsiplėtusi skersinė gaubtinė žarna arba dvylikapirštės žarnos obstrukcija). Krūtinės ląstos rentgenograma gali atskleisti atelektazę arba pleuritą (dažniausiai kairėje arba abiejose pusėse, bet retai apsiriboja dešiniąja pleuros ertme).

Jei tyrimai nėra diagnostiniai, reikia atlikti ultragarsinį tyrimą, kad būtų galima diagnozuoti tulžies akmenligę arba bendrojo tulžies latako išsiplėtimą (rodantį tulžies takų obstrukciją). Gali būti matomas kasos patinimas, tačiau žarnyne esančios dujos dažnai uždengia kasą.

KT su intraveniniu kontrastiniu tyrimu paprastai leidžia nustatyti nekrozę, skysčių sankaupas ar pseudocistas diagnozuojant pankreatitą. Šis tyrimas ypač rekomenduojamas esant sunkiam pankreatitui arba komplikacijų (pvz., hipotenzijos ar progresuojančios leukocitozės ir karščiavimo) atvejais. Intraveninis kontrastinis tyrimas palengvina kasos nekrozės atpažinimą, tačiau jis gali sukelti kasos nekrozę silpnos perfuzijos srityse (pvz., išemijos). Todėl KT su kontrastiniu tyrimu reikėtų atlikti tik po tinkamos skysčių injekcijos ir dehidratacijos korekcijos.

Įtarus infekciją, atliekama cistos, skysčių susikaupimo srities ar nekrozės perkutaninė punkcija, kontroliuojant KT, su skysčių aspiracija, Gramo dažymu ir bakteriologiniu pasėliu. Ūminio pankreatito diagnozę patvirtina teigiami kraujo pasėlio rezultatai, ypač retroperitoninės pneumatizacijos buvimas pilvo ertmės KT. MR cholangiopankreatografijos (MRCP) įdiegimas praktikoje supaprastina instrumentinį kasos tyrimą.

Ūminio pankreatito gydymas

Svarbu tinkama infuzinė terapija; kartais reikia iki 6–8 l/parą skysčių, kuriuose yra reikiamų elektrolitų. Nepakankama ūminio pankreatito infuzinė terapija padidina kasos nekrozės išsivystymo riziką.

Maisto vartoti nerekomenduojama, kol sumažės uždegimo požymiai (t. y. išnyks skausmas ir jautrumas palpuojant, normalizuosis amilazės kiekis serume, grįžo apetitas ir pagerės subjektyvus būklė). Esant vidutinio sunkumo pankreatitui, gali tekti kelias dienas pasninkauti, o sunkiais atvejais – iki kelių savaičių. Norint kompensuoti enterinio maitinimo trūkumą sunkiais atvejais, pacientus per pirmąsias kelias dienas reikia pereiti prie visiško parenterinio maitinimo.

Ūminio pankreatito sukeltam skausmui gydyti reikia parenteralinių opiatų, kurie turi būti skiriami tinkamomis dozėmis. Nors morfinas gali sukelti Odi sfinkterio spazmą, šio vaisto klinikinė reikšmė abejotina. Vėmimui palengvinti reikia skirti vaistų nuo vėmimo (pvz., prochlorperazino 5–10 mg į veną kas 6 valandas). Jei išlieka stiprus vėmimas arba žarnyno nepraeinamumo simptomai, reikalinga nazogastrinė intubacija.

Parenteraliai skiriami H2 blokatoriai arba protonų siurblio inhibitoriai _. Bandymai sumažinti kasos sekreciją vaistais (pvz., anticholinerginiais vaistais, gliukagonu, somatostatinu, oktreotidu) nėra veiksmingi.

Pacientams, sergantiems sunkiu ūminiu pankreatitu, reikalingas gydymas intensyviosios terapijos skyriuje, ypač esant hipotenzijai, oligurijai, 3 balams pagal Ransoną, 8 balams pagal APACHE II arba kasos nekrozei > 30 % KT tyrimu. Intensyviosios terapijos skyriuje gyvybiniai požymiai ir šlapimo išsiskyrimas turi būti stebimi kas valandą; medžiagų apykaitos parametrai (hematokritas, gliukozė ir elektrolitai) turi būti nustatomi kas 8 valandas; arterinio kraujo dujos turi būti nustatomos pagal poreikį; nestabilios hemodinamikos atveju arba norint nustatyti perpilamo skysčio tūrį, tiesinis centrinis veninis slėgis turi būti matuojamas kas 6 valandas arba įvedamas Swan-Ganz kateteris. Kasdien reikia nustatyti bendrą kraujo tyrimą, trombocitų skaičių, krešėjimo parametrus, bendrą baltymų ir albumino kiekį, kraujo šlapalo azotą, kreatininą, Ca ir Mg.

Ūminio pankreatito atveju hipoksemija gydoma drėkinamu deguonimi per kaukę arba nosies vamzdelius. Jei hipoksemija nepraeina arba išsivysto suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromas, rekomenduojama dirbtinė plaučių ventiliacija. Jei gliukozės kiekis viršija 170–200 mg/dl (9,4–11,1 mmol/l), atsargiai poodiniu arba intraveniniu insulinu reikia švirkšti atidžiai stebint pacientą. Hipokalcemijai gydyti nereikia, nebent išsivysto neuromuskulinis dirglumas; per 4–6 valandas suleidžiama 10–20 ml 10 % kalcio gliukonato 1 l intraveninio skysčio. Lėtiniams alkoholikams ir pacientams, kuriems diagnozuota hipomagnezemija, reikia duoti 1 g/l perpilto skysčio magnio sulfato, iš viso 2–4 g, kol elektrolitų kiekis normalizuosis. Jei išsivysto inkstų nepakankamumas, magnio kiekį serume reikia atidžiai stebėti ir į veną magnio leisti atsargiai. Atsistačius normaliam Mg kiekiui, kalcio kiekis serume vėl tampa normalus.

Prerenalinė azotemija reikalauja sustiprintos infuzinės terapijos. Jei išsivysto inkstų nepakankamumas, nurodoma dializė (dažniausiai peritoninė).

Antibiotikų profilaktika imipenemu gali užkirsti kelią sterilios kasos nekrozės infekcijai, nors jos poveikis mirtingumui nėra aiškus. Užkrėstoms kasos nekrozės vietoms reikalingas chirurginis pašalinimas, tačiau užkrėstų skysčių sankaupos aplink kasą gali būti drenuojamos per odą. Pseudocistoms, kurios greitai prisipildo, užsikrečia, kraujuoja arba kurioms gresia plyšimas, reikalingas drenažas. Drenažo metodo pasirinkimas (perkutaninis, chirurginis ar endoskopinis) priklauso nuo pseudocistos vietos ir ligoninės pajėgumo. Pilvaplėvės plovimas aktyvuotiems kasos fermentams ir uždegimo mediatoriams pašalinti neturi įrodyto veiksmingumo.
Chirurginis ūminio pankreatito gydymas per pirmąsias kelias dienas yra pateisinamas esant sunkiai bukai ar prasiskverbiančiai traumai ir progresuojančiai tulžies takų patologijai. Nors daugiau nei 80 % pacientų, sergančių tulžies pankreatitu, akmuo pasišalina savaime, ERCP su sfinkterotomija ir akmens pašalinimu yra indikuotina pacientams, kurių būklė nepagerėja po 24 valandų gydymo. Pacientams, kuriems liga išnyksta savaime, reikalinga planinė laparoskopinė cholecistektomija. Planinė cholangiografija išlieka prieštaringa.

Kokia yra ūminio pankreatito prognozė?

Edeminio ūminio pankreatito mirtingumas yra mažesnis nei 5 %. Nekrozinio ir hemoraginio pankreatito atveju mirtingumas siekia 10–50 %. Infekcijos atveju, neatlikus plataus chirurginio gydymo ar užkrėstos srities drenažo, mirtingumas paprastai siekia 100 %.

KT duomenys koreliuoja su prognoze. Jei KT yra normalus arba rodo tik vidutinio sunkumo kasos edemą (Balthazaro klasė A arba B), prognozė yra palanki. Pacientams, sergantiems peripankreatiniu uždegimu arba skysčių kaupimusi vienoje srityje (C ir D klasė), abscesas išsivysto 10–15 % atvejų; skysčių kaupimuisi dviejose ar daugiau sričių (E klasė), absceso susidarymo rizika yra daugiau nei 60 %.

Ransono prognostiniai požymiai padeda numatyti ūminio pankreatito eigą. Priėmimo metu galima nustatyti penkis Ransono požymius: amžius >55 metų, gliukozės kiekis serume >200 mg/dl (>11,1 mmol/l), LDH serume >350 TV/l, AST >250 U ir leukocitų kiekis >16 000/μl. Likę parametrai nustatomi per 48 valandas nuo priėmimo: Hct sumažėjimas >10 %, BUN padidėjimas >5 mg/dl (>1,78 mmol/l), Ca serume <8 mg/dl (<2 mmol/l), pO2 <60 mmHg (<7,98 kPa), bazių deficitas >4 mEq/l (>4 mmol/l) ir apskaičiuota skysčių sekvestracija >6 l. Ūminio pankreatito mirtingumo rizika kinta ir didėja kartu su teigiamų požymių skaičiumi: jei teigiami mažiau nei trys požymiai, mirtingumas yra mažesnis nei 5 %; jei teigiami trys ar keturi, mirtingumas gali siekti 15–20 %.

APACHE II balai, apskaičiuoti 2 dieną po hospitalizacijos, taip pat koreliuoja su ūminio pankreatito prognoze.