Ūminis pankreatitas suaugusiesiems

Ūminis pankreatitas yra kasos (ir kartais aplinkinių audinių) uždegimas, sukeltas aktyvuotų kasos fermentų išsiskyrimo. Pagrindinės ligos priežastys yra tulžies pūslės ligos ir lėtinis alkoholio vartojimas.

Ligos eiga priklauso nuo vidutinio sunkumo (pilvo skausmas ir vėmimas) iki sunkios (kasos nekrozė ir sisteminis uždegiminis procesas su šoku ir daugelio organų funkcijos nepakankamumu). "Ūminio pankreatito" diagnozė grindžiama klinikiniais simptomais, amilazės ir lipazės koncentracijos serume nustatymu. Ūminio pankreatito gydymas yra simptominis, įskaitant IV skysčių perpylimą, skausmą ir badą.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Kas sukelia ūminį pankreatitą?

Biliardo trakto ir alkoholizmo ligos sudaro daugiau kaip 80% eryminio pankreatito etiologinių veiksnių. Likę 20% yra įvairių kitų priežasčių pasekmė.

Tikslus mechanizmas plėtros pankreatito atveju obtiuracija sfinkterio iš Oddi tulžies akmuo ar microlithiasis (dumblo) nėra aišku, tačiau tai tikriausiai yra dėl to, kad padidinti intraductal spaudimą. Ilgalaikis alkoholio vartojimas (> 100 g per dieną> 3-5 metų) gali paskatinti kasos fermentų baltymų nusėdimą mažų kasos kanalų liumenoje. Kanalo su šiais baltos kamšteliais aptikimas gali būti ankstyvo kasos fermentų aktyvavimo priežastis. Alkoholio vartojimas šiems pacientams gali sukelti ūminį pankreatitą dėl kasos fermentų aktyvavimo.

Nustatyta keletas nustatomų miokardo pankreatito polinkių. Pirmasis yra autosominė dominuojanti katijoninio trypsinogeno geno, kuris 80 proc. Atvejų yra pankreatito priežastis, mutacija; taigi yra ir šeimos istorija. Kitais atvejais mutacijos turi mažiau skverbimosi ir ne visada yra kliniškai atsektos, išskyrus genetinius tyrimus. Genetiniai sutrikimai yra susiję su cistine fibroze, todėl padidėja ūminio pankreatito pasikartojimo pavojus.

Nepriklausomai nuo etiologijos, kasos fermentai (įskaitant tripsiną, fosfolipazę A2 ir elastą) tiesiogiai suaktyvėja liaukoje. Fermatai pažeidžia audinius, aktyvina komplementą ir sukelia uždegiminį kaskadą, gaminančių citokinus. Tai sukelia uždegimą, patinimą ir kartais nekrozę. Su vidutinio sunkumo pankreatitu uždegimas apsiriboja kasa; mirtingumas yra mažesnis nei 5%. Sunkus pankreatitas yra pažymėtas uždegimas su nekrozė ir kraujavimas iš liaukos ir sisteminis uždegiminis atsakas; mirtingumas yra 10-50%. Po 5-7 dienų nekrotinis kasos audinys gali būti susijęs su žarnyno infekcija.

Aktyvinti fermentai ir citokinai, patenkantys į pilvo ertmę, sukelia cheminį peritonitą ir skysčio išleidimą į pilvo ertmę; fermentai, patenkantys į sisteminę kraujotaką, sukelia sisteminį uždegiminį atsaką, kuris gali sukelti ūminį kvėpavimo distreso sindromą ir inkstų nepakankamumą. Sisteminis poveikis daugiausia yra padidėjęs kapiliarinis pralaidumas ir kraujagyslių tonas. Manoma, kad fosfolipazė A2 pažeidžia plaučių alveolines membranas.

Maždaug 40% pacientų kaupiasi fermentų turtingi kasos skysčių ir audinių fragmentai susidaro tiek kasoje, tiek aplink jį. Per pusę atvejų procesas išsprendžiamas spontaniškai. Kitais atvejais šis patologinis substratas tampa užkrėstas arba formuojasi pseudocistai. Pseudocistai turi pluoštinę kapsulę be epitelio pamušalo. Pseudocistai gali būti sudėtingi dėl kraujavimo, plyšimo ar infekcijos.

Mirties per pirmąsias kelias dienas paprastai yra susijusi su širdies ir kraujagyslių sutrikimų (su sunkus šokas ir inkstų nepakankamumą) ar kvėpavimo nepakankamumu (kartais su hipoksemija ir suaugusiųjų respiracinio distreso sindromo). Kartais mirtis yra antrinio širdies nepakankamumo pasekmė dėl nenustatyto miokardo slopinimo faktoriaus. Mirtis po ligos savaitės gali būti sukelta kasos infekcijos ar plyšimo pseudocistų.

Ūminio pankreatito simptomai

Ūminio pankreatito simptomai yra pastovus skausmas viršutinėje pilvo srityje, dažniausiai gana stiprus, todėl reikia didelių parenterinių opiatų dozių. Skausmas apšviečia nugarą maždaug 50% atvejų; retai skausmas pirmiausia pasirodo apatinėje pilvo dalyje. Su tulžies pankreatitu, skausmas kairėje paprastai vystosi staiga; su alkoholiniu pankreatitu skausmas pasireiškia per kelias dienas. Skausmo sindromas paprastai išlieka kelias dienas. Sėdimoje padėtyje ir priekinio liemens liemens skausmas gali sumažėti, tačiau jis gali stiprinti kosulį, aktyvius judesius ir gilų kvėpavimą. Būdinga pykinimas ir vėmimas.

Paciento būklė yra sunki, oda yra padengta prakaitu. Širdies susitraukimų dažnis paprastai yra 100-140 smūgių per minutę. Kvėpavimas yra dažnas ir paviršutiniškas. AD gali būti padidėjusi arba maža, sunki postūriškai (ortostatinė) hipotenzija. Temperatūra gali būti normali arba Protiškai atsilikusi, bet gali būti padidintas nuo 37,7 iki 38,3 "C keletą valandų. Sąmonė gali būti matinis, ant slenksčio Sopor. Kartais ikterichnost sklerą. Diaphragmatic ekskursija šviesa gali būti sumažintas ir požymių atelektazės .

Maždaug 20% pacientų turi ūminių pankreatito simptomų, tokių kaip: pilvo pūtimas viršutinėje pilvo dalyje dėl pūslėjimo ar skrandžio išsiplėtimo kasos uždegimo procese. Kasos kanalo sunaikinimas gali sukelti ascitą (kasos ascitas). Kai palpacija, švelnumas pastebima, dažniausiai viršutinėje pilvo dalyje. Apatinėje pilvo dalyje gali būti vidutinio sunkumo skausmas, tačiau su piršto ištyrimu tiesioji žarnos dalis yra neskausminga ir išmatos be latentinio kraujo požymių. Viršutinėje pilvo dalyje galima nustatyti raumenų įtempį nuo vidutinio iki sunkaus, tačiau retai apatinėje dalyje nustatoma įtampa. Kartais ryškus pilvo ertmę sukelia įtampa ir pilvo pilvas. Peristaltika yra sumažinta. Pilki Turner ir Cullen simptomai yra atitinkamai ekčiomozės šonuose pilvo srityje ir bambos srityje ir nurodomi ekstravasalio hemoraginio eksudato.

Jei infekcija kasos arba skysto okolopankreaticheskoy plėtros nurodyti reiškinius intoksikacijos didėjant temperatūrai ir raudonųjų kraujo ląstelių lygį arba jei pablogėja už pirminės stabilizuoti ligos laikotarpiu.

Ūminio pankreatito diagnozė

Ūminis pankreatitas reikėtų įtarti, jei yra sunkus pilvo skausmas, ypač žmonėms, kurie piktnaudžiauja alkoholiu, arba pacientams, kuriems diagnozuota tulžies akmenligė. Panašūs simptomai ūminio pankreatito galima pastebėti perforuota skrandžio opa arba dvylikapirštės žarnos opa, mezenterinei infarkto, strangulated žarnų nepraeinamumo, Sekcijiniai aortos aneurizma, tulžies dieglių, apendicitas, divertikulitas, miokardo infarktas galinės sienelės hematoma pilvo raumenis ir blužnis žalos.

Diagnozė nustatoma klinikiniu tyrimu, serumo žymenų (amilazės ir lipazės) nustatymu ir kitų simptomų atsiradimo priežasčių nebuvimu. Be to, atliekama daugybė tyrimų, paprastai įskaitant bendrą kraujo tyrimą, elektrolitus, kalcio, magnio, gliukozės, kraujo karbamido azoto, kreatinino, amilazės ir lipazės. Kiti standartiniai tyrimai apima EKG ir nuoseklius pilvo tyrimus (krūtinės angina, pilvas horizontalioje ir vertikalioje padėtyje). Trypsinogen-2 nustatymas šlapime turi didesnį kaip 90% jautrumą ir specifiškumą ūminiu pankreatitu. Ultragarsas ir CT, kaip taisyklė, nėra didelio specifiškumo pankreatito diagnozėje, tačiau dažnai naudojami vertinant ūminius pilvo skausmus, o jų veikimas yra nurodytas pankreatito diagnozėje.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Ūminio pankreatito laboratorinė diagnostika

Serumo amilazės ir lipazės koncentracija kraujyje yra padidėjęs pirmą dieną ūminio pankreatito ir grįžti prie normalaus per 3-7 dienas. Lipazės yra daugiau specifinis rodiklis iš pankreatito, bet abiejų fermentų lygis gali būti padidėjusi inkstų funkcijos nepakankamumo, o taip pat kitų ligų, pilvo organų (pvz.,, Perforuotas opos, mezenterinė kraujagyslių okliuzija, žarnyno obstrukcija). Kitų priežasčių yra serumo amilazės kiekis seilių liaukų disfunkcija, makroamilazemiyu ir navikai, išskiria amilazės. Amilazės ir lipazės kiekis gali likti normalaus diapazono sunaikinimo acinarinėse audinio atveju per ankstesnių epizodų ligos, kuri baigėsi tuo, kad į sekrecijos tinkamų fermentų sumažėjimas. Serumai pacientams, sergantiems hipertrigliceridemija gali būti cirkuliuojančių inhibitorius, kad reikia praskiesti nustatyti aukštą serumo amilazės.

Amilazės / kreatinino klirensas nėra pakankamas jautrumas ar specifiškumas pankreatito diagnozei nustatyti. Šis rodiklis dažniausiai naudojamas diagnozuoti makromialemiją, jei nėra pankreatito. Makamilazemija, amilazė, susijusi su imunoglobulinu serume, duoda klaidingai teigiamą rezultatą padidinant amilazės kiekį kraujo serume.

Viso amilazės serumo frakcionavimas kasos tipo (p tipo) ir izoamilazės seilių tipo (s tipo) padidina amilazės koncentracijos serume diagnostinę vertę. Tačiau p-tipo lygis taip pat padidėja inkstų nepakankamumui, taip pat kitoms sunkioms pilvo organų ligoms, kurių metu amilazės klirensas pasikeičia.

Baltųjų kraujo kūnelių skaičius paprastai padidėja iki 12 000-20 000 / μL. Skysčio išleidimas į pilvo ertmę gali žymiai padidinti hematokritą iki 50-55%, o tai rodo sunkų uždegimą. Gali būti hiperglikemija. Kalcio koncentracija serume mažėja pirmąją ligos dieną dėl antrinio Ca "muilo" susidarymo dėl laisvųjų riebalų rūgščių pertekliaus, ypač esant kasos lipazės poveikiui. Serumo bilirubino kiekis padidėja 15-25% pacientų dėl kasos edemos ir bendro tulžies latako suspaudimo.

Ūminio pankreatito instrumentinė diagnozė

Paprasto pilvo rentgenograma gali nustatyti kalcifikacija atsižvelgiant į kasos latakų regione (nurodant ankstesnį uždegimą ir todėl sumažėjo reiškinius lėtinio pankreatito), Kalkėtose tulžies akmenys arba vietiniu žarnyno obstrukcija viršutiniame kairės kvadranto arba mesogaster ( "sutinsta kilpos" plonosiose žarnose, plėtimosi poperechnoobodochnoy ar dvylikapirštės žarnos obstrukcija). Krūtinės ląstos rentgenograma gali atskleisti Atelektazė arba pleuros eksudacija (paprastai kairės pusės arba dvipusiai, bet retai tik dešinėje pleuros ertmėje).

Jei tyrimai nėra informatyvūs, reikia atlikti ultragarso tyrimą cholelitiazės diagnozei arba bendro tulžies latako dilatacijai (tai rodo, kad tulžies takai obstrukuojami). Galima vizualizuoti kasos edemą, tačiau žarnyno dujos dažnai užglaudina kasą.

KT su intraveniniu kontrastu paprastai leidžia nustatyti nekrozę, skysčių kaupimąsi arba pseudocistą pankreatito diagnozės atveju. Šis tyrimas ypač rekomenduojamas sunkiu pankreatitu ar komplikacijomis (pvz., Hipotenzija ar progresuojantis leukocitozė ir karščiavimas). Intraveninis kontrastas palengvina pankreatonekrozės pripažinimą, tačiau tai gali sukelti kasos nekrozę srityse su maža perfuzija (t.y., išemija). Todėl CT su kontrasto stiprinimu turėtų būti atliekamas tik tinkamai skysčių terapijos ir dehidratacijos eliminacija.

Jei įtariate, kad infekcija yra perkutaninė punkcija cistos arba skysčių kaupimasis zona nekrozės pagal CT orientavimo su aspiracija skysčio, jos spalvos gramas ir atliekant bakteriologinius sėja. "Ūminio pankreatito" diagnozę patvirtina teigiami kraujo kultūros rezultatai, ypač pneumatizacija retroperitoninės erdvės su pilvo ertmės CT. Įstojus MP cholangiopankreatografijai (MPGHP) praktikoje, galima lengviau atlikti instrumentinį kasos tyrimą.

Ūminio pankreatito gydymas

Svarbi adekvati infuzijos terapija; kartais trunka iki 6-8 litrų per dieną skysčių, kurių sudėtyje yra reikiamų elektrolitų. Nepakankamas ūminio pankreatito infuzinis gydymas padidina kasos nekrozės atsiradimo riziką.

Nustatyta, kad maisto vartojimo neįtraukimas sumažina uždegimo požymius (pvz., Skausmą ir skausmą palpinant, amilazės koncentracijos serume normalizavimą, apetito atsiradimą ir subjektyvų pagerėjimą). Bada gali būti reikalinga keletą dienų, su vidutinio sunkumo pankreatitu, iki kelių savaičių sunkiomis sąlygomis. Kad kompensuotų enteralinio mitybos nebuvimą sunkių ligų atvejais, per pirmas kelias dienas pacientai turi būti perkelti į visą parenteralinę mitybą.

Gydant skausmą ūminiu pankreatitu, reikia parenteraliai vartoti opiatus, kurie turi būti skiriami atitinkamomis dozėmis. Nepaisant to, kad morfinas gali sukelti Oddi sfinkterio spazmą, tai yra abejotina klinikinė reikšmė. Siekiant palengvinti vėmimą, reikia skirti antiemetikų (pvz., Prochlorperazino 5-10 mg IV kas 6 valandas). Jei yra nuolatinis vėmimas ar žarnyno obstrukcijos simptomai, reikia nazogastrinio zondavimo.

Priskirtas parenteraliai H ₂ blokatorių ar protonų siurblio inhibitorių. Bandymai sumažinti kasos sekreciją vaistiniais preparatais (pvz., Anticholinerginiais preparatais, gliukagonu, somatostatinu, oktreotidu) neturi veiksmingo poveikio.

Pacientams, sergantiems sunkia ūminio pankreatito HITD reikia gydyti, ypač kai hipotenzija oligurija, rezultatas 3 Ranson, APACHE II arba 8 pancreonecrosis> 30% pagal CT. DIC gyvybiniai požymiai ir diurezė turi būti stebimi kas valandą; metabolizmo parametrai (hematokritas, gliukozė ir elektrolitai) - turi būti nustatomos kas 8 valandas; arterinio kraujo dujos yra nustatomos pagal poreikį; į nestabilios hemodinamikos atveju arba siekiant nustatyti tūrio matavimą, skysto perpylimo liniją ar centrinės venos slėgio Gulbė-Ganz kateterį atliekamas kas 6 valandas. Kiekvieną dieną nustatomas bendras kraujo kiekis, trombocitų skaičius, krešėjimo rodiklis, bendras baltymas ir albuminas, kraujo karbamido azotas, kreatininas, Ca ir Mg.

Hipoksemija, ūminis pankreatitas gydomas drėkintu deguoniu per kaukę arba nosies vamzdelius. Su hipoksemijos ar suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromo atsiradimu parodoma pagalbinė ventiliacija. Jei padidėjęs gliukozės kiekis yra daugiau kaip 170-200 mg / dl (9,4-11,1 mmol / l), atidžiai stebimas poodinis arba IV insulino vartojimas. Jei nepatraukli nervų ir raumenų nepakankamumas, hipokalcemijos nereikia gydyti; 10-20 ml 10% Ca gliukonato tirpalo 1 litre į veną skysčių yra skiriama ilgiau kaip 4-6 valandas. Lėtiniai alkoholikai ir pacientai, kuriems nustatyta hipomagnezija, turėtų gauti sulfato Mg 1 g / l perpylimo skysčio, iš viso 2-4 g prieš normalizuojant elektrolito lygį. Inkstų funkcijos nepakankamumo vystymuisi reikia nuolat stebėti serumo Mg koncentraciją ir atsargiai Mg injekuoti į veną. Atsižvelgiant į normalų Mg kiekio lygį, serumo Ca koncentracija grįžta į normalų lygį.

Prerenalinė azotemija reikalauja didesnės infuzijos terapijos. Kai inkstų funkcijos nepakankamumas vystosi, dializė (dažniausiai peritoninė) yra nurodyta.

Antibiotikų profilaktika imipenemui gali užkirsti kelią sterilios kasos nekrozės infekcijai, nors jos poveikis mirtingumui nenurodytas. Užkrėstos kasos nekrozės sritys reikalauja chirurginės sanitarijos, tačiau užkrėstų skysčių kaupimąsi visoje kasoje galima peršalti. Pseudocistai su greitu užpildymu, infekcija, kraujavimu ar plyšimo pavojumi reikalauja drenažo. Drenažo metodo pasirinkimas (perkutaniškai, chirurgiškai arba endoskopiškai) priklauso nuo pseudocisto lokalizacijos ir ligoninės galimybių. Peritoninis praplovimas aktyvuotų kasos fermentų ir uždegiminių mediatorių pašalinimui nėra įrodytas veiksmingumas.
Chirurginis ūminio pankreatito gydymas per pirmąsias kelias dienas yra pateisinamas sunkia uždara ar prasiskverbiančia trauma ir progresuojančia tulžies pūslelinė. Nors daugiau nei 80% pacientų, sergančių tulžies pankreatitas akmens perėjo spontaniškai ERCP su sfinkterotomija ir pašalinus Concretion skiriama pacientams, kurie neturi pagerėjimą po 24 valandų nuo gydymo. Pacientai, kuriems procesas išsprendžiamas savaime, reikalauja pasirenkamos laparoskopinės cholecistektomijos. Pasirinktinė cholangiografija išlieka prieštaringu metodu.

Kokį progresą turi ūminis pankreatitas?

Epidemiologinis ūminis pankreatitas turi mažesnį nei 5% mirtingumą. Su nekroziniu ir hemoraginiu pankreatitu mirtingumas siekia 10-50%. Infekcijos atveju, be ekstensyvaus chirurginio gydymo ar infekcijos zonos nutekėjimo, mirtingumas paprastai pasiekia 100%.

KT skaitymo metu gauti duomenys koreliuoja su prognoze. Jei CT pokyčiai nenustatyti arba CT rodo tik vidutinio sunkumo kasos edemą (Balthasar A arba B klasė), prognozė yra palanki. Vieno regiono (C ir D klasės) pacientai, serganti peripankreatiniu uždegimu ar skysčių perpildymu, sudaro abscesą 10-15% atvejų; kai skystis kaupiasi dviejose ar daugiau sričių (E klasė), absceso susidarymo rizika yra didesnė kaip 60%.

Ranson prognostiniai žymenys padėti prognozuoti ūminio pankreatito eigą. Penki Ranson charakteristikos gali būti nustatomas remiantis priėmimo: amžius virš 55 metų, gliukozės serumo aukštesnė kaip 200 mg / dl (> 11,1 mmol / l), LDH serumo daugiau nei 350 TV / l, ACT daugiau nei 250 vienetų ir leukocitų skaičius didesnis 16000 / / RTI & gt; Kiti parametrai yra nustatomi 48 valandas po to, kai priėmimas: sumažinimas HCT> 10% padidinti kraujo šlapalo azoto> 5 mg / dl (> 1,78 mmol / l) Serumo Ca <8 mg / dl (<2 mmol / l) pO2 <60 mmHg (<7,98 kPa),, vieta deficitas> 4 mekv / l (> 4 mmol / l) ir numatomą skysčio sekvestravimas> 6 l. Ūminis pankreatitas turi skirtingą mirtingumo rizika, kad padidina su teigiamų ženklų numeris, jei mažiau nei tris teigiamas ženklas, mirtingumas - mažiau kaip 5%; jei trys ar keturi yra teigiami, mirtingumas gali būti 15-20%.

APACHE II, apskaičiuota antrąją dieną po įleidimo, taip pat koreliuoja su ūminio pankreatito prognoze.