Panhypopituitarism: informacijos apžvalga

Pangipopituitarizmas reiškia endokrininės sistemos trūkumo sindromą, dėl kurio iš dalies arba visiškai prarandama hipofizės priekinės skilties liga. Pacientai turi labai įvairų klinikinį vaizdą, kurio pasireiškimas yra specifinių tropinių hormonų trūkumas (hipopiutatrizmas). Diagnozė apima specifinių laboratorinių tyrimų atlikimą, išmatuojant hipofizio hormonų bazinį lygį ir jo lygį po įvairių provokuojančių testų. Gydymas priklauso nuo patologijos priežastys, bet paprastai tai yra chirurginis naviko pašalinimas ir pakaitinis gydymas.

[1], [2], [3],

Priežastys, dėl kurių sumažėja hipofizės funkcija

Priežastys, tiesiogiai susijusios su hipofiziu (pirminis hipopiutatrizmas)

• Navikai:
  • Hipofizio adenomos.
  • Craniopharyngiomas
• Hipofizės infarktas arba išeminė nekrozė:
• Hemoraginis infarktas (apopleksija ar hipofizio plyšimas) - po gimdymo (Šiūnijos sindromas) arba besivystantis cukriniu diabetu ar pjautuvo ląstelių anemija.
• Kraujagyslių trombozė ar aneurizma, ypač vidinė miego arterija
• Infekciniai ir uždegiminiai procesai: meningitas (tuberkuliozinė etiologija, kurią sukelia kitos bakterijos, grybelinė arba maliarinė etiologija). Hipofizės abscesai. Sarkoidoze
• Infiltraciniai procesai: hemokromatozė.
• Langerhanso ląstelių granulomatozė (histiocitozė - Khand-Shuler-krikščionių liga)
• Idiopatiniai, izoliuoti ar daugkartiniai, hipofizinio hormono trūkumas
• Jatrogeninis:
• Radiacinė terapija.
• Chirurginis pašalinimas
• Autoimuninis hipofizio disfunkcija (limfocitinis hipofizitas)

Priežastys, tiesiogiai susijusios su pogumburio patologija (antrinis hipopiutatrizmas)

• Hipotalamos navikai:
  • Epidendimomı.
  • Meningioma.
  • Audinių metastazės.
  • Pinealoma (troškulio kūno patinimas)
• Uždegiminiai procesai, tokie kaip sarkoidozė
• Išskirtinis ar daugybinis trūkumas hipotalamino neurohormonuose
• Chirurgija hipofizės pėdai
• Trauma (kartais siejama su kaukolės pagrindo lūžiais)

Kitos panhypopituitarizmo priežastys

[4]

Simptomai panhypopituitarism

Visi klinikiniai požymiai ir simptomai yra tiesiogiai susiję su neatidėliotiną priežastį, sukeliančią šią patologiją, ir yra susiję su deficito atsiradimu ar visiško atitinkamų hipofizio hormonų nebuvimu. Manifestacijos paprastai jaučiasi palaipsniui ir pacientas negali jų pastebėti; Kartais ligai būdingos ūminės ir ryškios apraiškos.

Paprastai visų pirma sumažinamas gonadotropinų kiekis, tada GH ir galiausiai TTG ir AKTH. Nepaisant to, yra atvejų, kai pirmiausia sumažėja TSH ir AKTH. ADH trūkumas retai pasireiškia dėl pirminės hipofizio patologijos ir yra labiausiai būdingas žaizdoms hipofizio ir hipotalamino kojoms. Visų endokrininių liaukų užmėtų funkcija sumažėja visuotinio hipofizio hormonų trūkumo (panhyipopituitarizmo) sąlygomis.

Liuteinizacijos (LH) ir folikulus stimuliuojančių hipofizės (FSH) hormonų trūkumas vaikams lemia vėlyvą seksualinį vystymąsi. Moterims iki menopauzės atsirado amenorėja, sumažėja lytinis potraukis, antrinės lytinės charakteristikos ir nevaisingumas išnyksta. Vyrai vystosi erekcijos sutrikimų, sėklidžių atrofijos, sumažėjusio lytinio potraukio, antrinės lytinės charakteristikos išnyksta, o spermatogenezė mažėja ir tolesnis nevaisingumas.

GH trūkumas gali prisidėti prie padidėjusio nuovargio išsivystymo, tačiau jis dažniausiai būna besimptomai ir nėra kliniškai nustatytas suaugusiems pacientams. Prielaida, kad GH trūkumas pagreitina aterosklerozės vystymąsi, nėra įrodyta. Trumpas TTG sukelia hipotirozę, kai yra tokie simptomai kaip veido paraudimas, balso užkimimas, bradikardija ir padidėjęs jautrumas šaltai. ACTH trūkumas sumažina antinksčių žievės funkciją ir atitinkamų simptomų atsiradimą (padidėjęs nuovargis, impotencija, sumažėjęs atsparumas stresui ir atsparumas infekcijoms). Hiperpigmentacija, būdinga pirminio antinksčių nepakankamumui, nėra aptiktas AKTH trūkumas.

Hipotalamino pažeidimas, kurio rezultatas yra hipopiutatrizmas, taip pat gali sukelti apetito kontrolės centro pažeidimą, kuris pasireiškia sindromu, panašiu į nervų anoreksiją.

Skien sindromas, kuris išsivysto moterims per gimdymo yra hipofizės nekrozė, kuri pasirodė kaip hipovolemija ir šokas rezultatas pasekmė, staiga sukurta darbo etape. Po gimdymo moterys neturi žindymo, o pacientai gali skųstis dėl padidėjusio nuovargio ir plaukų slinkimo gaktos srityje ir pažastuose.

Hipofizės apopleksija yra simptomas, arba kaip susirgti hemoraginis infarktą jungtį ar hipofizės audinių fone sveika arba dažniau, suspaudimo hipofizės naviko audinio rezultatas. Ūminiai simptomai yra stiprus galvos skausmas, standus kaklas, karščiavimas, regos lauko defektai ir akių motociklo raumenų paralyžius. Tokiu atveju besivystanti edema gali išspausti hipotalamį, dėl ko gali atsirasti sumišęs sąmonės sutrikimas ar koma. Skirtingos laipsnio sutrikusios hipofizės funkcijos gali staigiai išsivystyti, o pacientas gali išsivystyti kolapoidinės būklės dėl AKTH ir kortizolio trūkumo. Smegenų skystyje dažnai būna kraujo, o MRT - kraujavimo požymiai.

Panhypopituitarizmo diagnozė

Klinikiniai požymiai dažnai yra nespecifiniai, o diagnozė turi būti patvirtinta prieš pacientui rekomenduojant pakaitinę terapiją.

Hipofizės disfunkcija gali būti pripažinta klinikinių požymių paciento nervinė anoreksija, lėtine kepenų liga, raumenų distrofija, autoimuninė liga polyendocrine sindromo ir kitų endokrininių organų buvimo. Ypač gali būti klaidinanti klinikinė įvaizdis, kai tuo pačiu metu sumažėja daugiau kaip vieno endokrininio organo funkcija. Būtina įrodyti, kad yra hipofizio ir neurohormono trūkumo struktūrinė patologija.

[5], [6], [7],

Parodos, reikalingos vizualizacijai

Visi pacientai turi turėti teigiamus KT rezultatus (esant aukštam skiriamosios gebos lygiui) arba MRI, naudojant specialius metodus naudojant kontrastinius preparatus (siekiant pašalinti struktūrinius pakitimus, tokius kaip hipofizio adenomos). Pozitronų emisijos tomografija (PET), naudojama kaip tyrimo metodas keliuose specializuotuose centruose, vis dar labai plačiai klinikinėje praktikoje atliekama labai retai. Tuo atveju, kai nėra galimybės atlikti esamą neuroradiological egzaminą, naudokite paprastą smailas pusė craniography Sella, kuris gali būti naudojamas siekiant aptikti macroadenomas hipofizės skersmuo didesnis nei 10 mm. Cerebrinė angiografija skiriama tik tuo atveju, jei kitų diagnostinių tyrimų rezultatai rodo, kad parazelarinės kraujagyslių anomalijos ar aneurizmos yra.

Diferencialinė diagnozė apibendrintam hipopiutitarizmui su kitomis ligomis

Patologija	Diferencialinės diagnostikos kriterijai
Neurogeninė anoreksija	Moterų, išsekimo dominuojantis, patologinis polinkis į maistą ir nepakankamo įvertinimo organizmo, konservavimo antrinių lytinių požymių, išskyrus amenorėja, padidėjęs bazinių lygių GH ir kortizolio
Alkoholinis kepenų pažeidimas arba hemokromatozė	Patikrinta kepenų liga, tinkami laboratoriniai parametrai
Dystrofinė miotonija	Progresinis silpnumas, ankstyvas nuplikimas, katarakta, išoriniai paspartinto augimo požymiai, tinkami laboratoriniai rodikliai
Polielendokrininis autoimuninis sindromas	Tinkamas hipofizio hormonų lygis

[8], [9]

Laboratorinė diagnostika

Visų pirma, bandymai turėtų būti įtraukti į diagnostikos arsenalą, siekiant nustatyti TGG ir AKTH trūkumą, nes abu šie neurohormoniniai sutrikimai visą gyvenimą reikalauja ilgalaikio gydymo. Toliau pateikiami kitų hormonų nustatymo bandymai.

Turi būti nustatyti CT4 ir TSH lygiai. Apibendrinto hipopiutatrizmo atveju abiejų hormonų kiekis paprastai yra mažas. Gali būti atvejų, kai TGH lygis yra normalus, o T4 lygis yra mažas. Priešingai, didelis TSH lygis su mažu T4 kiekiu rodo pirminę skydliaukės patologiją.

Karto suleisti sintetinio tiritropiną atpalaiduojančio hormono (TRH), esant 200-500 xg 15-30 sekundžių dozės gali padėti nustatyti ligonius su pogumburio patologiją sukelia disfunkcija hipofizės, nors šis bandymas nėra labai dažnai naudojamas klinikinėje praktikoje. TSH kiekis plazmoje paprastai nustatomas po 0, 20 ir 60 minučių po injekcijos. Jei hipofizės funkcija neturi įtakos, plazmos TSH lygis turėtų padidėti daugiau kaip 5 IU / L, o didžiausia koncentracija 30 minučių po injekcijos. Pacientams, sergantiems hipotalemine patologija, gali atsirasti TSH koncentracijos plazmoje padidėjimas. Tačiau kai kuriems pacientams, sergantiems pirminiu hipofizės liga, nustatomas TGH lygio pakėlimo vėlavimas.

Tik vienas serumo kortizolio lygis nėra patikimas hipoglikemijos ir antinksčių ašies funkcijos sutrikimo nustatymo kriterijus. Todėl reikėtų apsvarstyti vieną iš kelių provokuojančių pavyzdžių. Vienas naudojamas įvertinti AKTH rezervą testas (kaip patikimai galima spręsti apie GH ir prolaktino rezervą) - tai tolerancijos insulinui testas. Trumpo veikimo insulino 0,1 U / kg kūno svorio dozę į veną per 15-30 sekundžių ir tada tiriamas siekiant nustatyti venų kraujyje GH, kortizolio ir bazinio gliukozės lygio (insulinui) ir per 20,30,45, 60 ir 90 minučių po injekcijos. Jei venų gliukozės kiekis kraujyje nukrenta žemiau 40 mg / ml (mažiau nei 2,22 mmol / l) arba hipoglikemija išsivysto simptomai, hidrokortizono turi pakilti iki maždaug> 7 ug / ml lygiu arba tol, kol> 20 mikrogramų / ml.

(DĖMESIO. Šis bandymas atliekamas rizikinga sergantiems pacientams įrodytas arba panhypopituitarism su cukriniu diabetu ir pagyvenusiems žmonėms, ir laikydami jį draudžiama į paciento širdies vainikinių arterijų liga ar sunkia formų epilepsija akivaizdoje. Bandomąją būtinai turi būti atliekami pagal gydytojo priežiūra.)

Paprastai tyrimo metu pastebimi tik trumpalaikiai dusulys, tachikardija ir nerimas. Jei pacientai skundžiasi širdies plakimo, sąmonės praradimo ar užpuolimo atvejų, mėginius reikia nedelsiant nutraukti, greitai įšvirkščiant 50 ml gliukozės 50% tirpalo pacientui. Vien tik insulino tolerancijos bandymo rezultatai nesuteikia galimybės atskirti pirminę (Addisono ligą) ir antrinį (hipopituitarizmą) antinksčių nepakankamumą. Toliau apibūdinti Diagnostikos testai, leidžiantys atlikti tokią diferencinę diagnozę ir įvertinti hipotalaminės-hipofizės-antinksčių ašies funkciją, aprašant Addisono ligą. Ankstesnio provokuojančio testo alternatyva yra kortikotropiną atpalaiduojančio hormono (CRF) tyrimas. CRF švirkščiamas į veną 1 μg / kg dozėje. AKTH ir plazmos kortizolio koncentracijos yra išmatuotos 15 minučių iki injekcijos ir 15, 30, 60, 90 ir 120 minučių po injekcijos. Šalutinis poveikis yra laikino veido odos hiperemijos pasireiškimas, metalo skonis burnoje ir trumpalaikė hipotenzija.

Paprastai visada išmatuojamas prolaktino lygis, kuris dažnai padidėja 5 kartus lyginant su normaliomis vertėmis, jei yra didelis hipofizinis navikas, net jei naviko ląstelės nesukuria prolaktino. Vėžys mechaniškai suspaudžia hipofizę, užkerta kelią dopamino atpalaidavimui, kuris slopina prolaktino gamybą ir išleidimą iš hipofizio. Pacientams, kuriems yra tokia hiperprolaktinemija, dažnai pasireiškia antrinis hipogonadizmas.

Matavimas bazinių lygių LH ir FSH yra optimalus būdas, siekiant įvertinti jo buvimo gipopituitarnyh sutrikimų moterims po menopauzės, netaikant egzogeninį estrogenų, kuriame cirkuliuojančių gonadotropinais paprastai didelis (daugiau nei 30 MTV / ml) koncentracija. Nors lygiai gonadotropinais ir linkę mažėti kitų pacientų, turinčių panhypopituitarism, jų lygis yra vis dar sutampa sklaida (m. E. Perdangos) normalių reikšmių. Turėti nuo 100 mg dozės būti padidintas reaguojant į į veną gonadotropiną atpalaiduojančio hormono (GnRH), su LH smailės maždaug 30 minučių ir FSH maksimumu prie 40 minučių po vaistinio preparato GnRH abiejų hormonų lygių. Vis dėlto, atsižvelgiant į pogumburio-hipofizės funkcijos sutrikimo atveju gali būti normalus arba sumažintas atsakas ar jokio atsakymo į GnRH įvedimo nebuvimas. Vidutinės padidėjusio LH ir FSH koncentracijos vertės, reaguojant į stimuliaciją gonadoliberinu, labai skiriasi. Todėl, egzogeninį skatinimo bandymų su GnRH negali tiksliai atskirti pirminius hipofizės-pogumburio sutrikimai pirminės patologijos.

Atranka AH trūkumas nerekomenduojama suaugusiųjų, jei nėra ketinimą paskirti gydymas augimo hormonu (pavyzdžiui, į nepaaiškinamos mažėja raumenų jėga ir gyvenimo kokybę pacientams su susilpnėjusia hipofizės, kuri yra priskirta visą pakeičiamosios terapijos atveju). GH trūkumas yra įtariamas, jei pacientui trūksta dviejų ar daugiau hipofizio hormonų. Atsižvelgiant į tai, kad GH kraujyje labai skiriasi priklausomai nuo paros ir kitų veiksnių metu, yra tam tikrų sunkumų aiškinant, laboratorijoje naudoja insuliną panašaus augimo faktoriaus (IGF-1) lygių apibrėžimas, atspindintis GH turinį kraujyje . Mažas IGF-1 kiekis rodo GH trūkumą, tačiau jo įprastas lygis to neatmeta. Tokiu atveju gali tekti atlikti provokuojantį GH išleidimo testą.

Laboratorinio atsako į kelių hormonų įvedimą vienu metu vertinimas yra pats veiksmingiausias būdas įvertinti hipofizio funkciją. GH - atpalaiduojančio hormono (1 mg / kg), kortikotropiną atpalaiduojančio hormono (1 mg / kg), tiritropiną atpalaiduojančio hormono (TRH) (200 ug / kg), ir gonadotropiną atpalaiduojančio hormono (GnRH) (100 ug / kg) sušvirkščiami į veną per 15-30 sekundžių. Tada, tam tikrais reguliariais intervalais, 180 minučių matuojamas gliukozės kiekį veninio kraujo kortizolio, GR, HBG prolaktino, LH, FSH ir AKTH. Galutinis jų vaidmuo nustatant hipofizio funkciją yra hipofizio funkcija (hormonai). Visų šio mėginio hormonų lygių verčių interpretavimas yra tas pats, kas anksčiau aprašytas kiekvienam iš jų.

Panhypopituitarizmo gydymas

Gydymas susideda iš pakaitinės terapijos atitinkamų endokrininių liaukų hormonų, kurių funkcija yra mažesnė. Suaugusiesiems iki 50 metų amžiaus GH dažniausiai gydomi GH 0,001-0,012 mg / kg kūno svorio dozėmis po oda vieną kartą per parą. Ypatingas vaidmuo gydant yra gerinti mitybą ir padidinti raumenų masę ir kovoti su nutukimu. Hipotezė, kad GH pakaitinis gydymas užkerta kelią GH trūkumo sukeltai sisteminei aterosklerozei paspartinti, nebuvo patvirtinta.

Kai hipopituitarizmu dėl hipofizės auglys, kartu su pakaitine terapija turėtų būti skiriamas ir tinkama specifinis gydymas naviko. Terapinė taktika tokių navikų vystymuisi yra prieštaringa. Jei navikas yra maža ir nėra prolaktino, dauguma pripažinti specialistai endokrinologai rekomenduoju jį praleisti transsfenoidinė pašalinimas. Dauguma endokrinologai mano, kad dopamino agonistų, tokių kaip bromokriptinas, pergolidą ar kabergolino yra ilgai veikiantis, gana priimtina inicijuoti narkotikų terapija prolaktino, nepriklausomai nuo jos dydžio. Pacientai su hipofizės macroadenomas (> 2 cm) ir gerokai padidinti cirkuliuojančio prolaktino kiekis kraujyje gali reikėti gydyti chirurginiu būdu arba radioterapija papildomai prie dopamino agonistų terapijoje. Aukštos įtampos širdies liaukos apšvita gali būti įtraukta į sudėtingą terapiją arba naudojama atskirai. Didelių navikų su virš turkiškų Fifth wheel augimo, visiško chirurginis pašalinimas naviko kaip transsfenoidinė ir transfrontal atveju gali būti neįmanoma; šiuo atveju aukšto įtampos radiacinė terapija yra pagrįsta. Jei hipofizės apopleksija atveju pateisinamas laikydami skubiai chirurginis gydymas, jei lydytas patologinių sritis arba staiga vystosi paralyžius akies raumenis arba jei mieguistumas didėja, kol koma plėtros, nes pogumburio suspaudimo. Nors gydomasis strategiją, naudojant dideles dozes gliukokortikoidų ir atkuriamojo gydymo kai kuriais atvejais gali pakakti, ji vis dar rekomenduojama nedelsiant gaminti transsfenoidinė dekompresija naviko.

Chirurginis gydymas ir radioterapija gali būti naudojami esant mažam hipofizinio hormono kiekiui kraujyje. Pacientų spindulinės terapijos atveju hipofizio zonų paveiktų sričių endokrininės funkcijos sumažėjimas gali pasireikšti daugelį metų. Nepaisant to, po tokio gydymo dažnai būtina įvertinti hormoninį būklę, pageidautina iš karto po 3 mėnesių, po to 6 mėnesius, o vėliau kasmet. Tokia stebėsena turėtų apimti bent jau skydliaukės ir antinksčių funkcijos tyrimą. Pacientai taip pat gali susidaryti regėjimo defektus, susijusius su regos nervo kryžminio ploto fibroze. Nuotraukos turkų balnelio zonos ir pažeistų hipofizio sričių vizualizavimo turėtų būti atliekami ne rečiau kaip kas 2 metus per 10 metų, ypač jei yra likusio naviko audinio.